Дифференциальная диагностика предлежания плаценты. Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, понрп и разрывом матки. Вопросы, которые нужно задать врачу
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017
Предлежание плаценты (O44)
Акушерство и гинекология
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36
Предлежание плаценты (placenta praevia) - прикрепление плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева. При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
Дата разработки:
2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
ПП | - | предлежание плаценты |
ТВС | - | трансвагинальная сонография |
СД | - | сонография в «серой» шкале |
ТЭД | - | трехмерная энергетическая допплерография |
МРТ | - | магнитно-резонансная томография |
ТВС | - | трансвагинальная сонография |
ПОНРП | _ | преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты |
УЗИ | - | ультразвуковое исследование |
МКБ-10 | - | международная классификация болезней 10 пересмотр |
ПМСП | - | первичная медико санитарная помощь |
Пользователи протокола : акушеры-гинекологи, акушерки, специалисты УЗ диагностики
Шкала уровня доказательности:
Классификация силы рекомендаций | ||
Уровень доказательности | Описание | |
I | Доказательства, полученные по крайней мере из одного качественного рандомизированного контролируемого испытания. | |
II-1 | Доказательства, полученные, из хорошо спланированного контролируемого исследования без рандомизации. | |
II-2 | Доказательства, полученные, из хорошо спланированного когортного исследования или исследования типа «случай -контроль», одно- или многоцентрового. | |
II-3 | Доказательства, полученные из нескольких серий случаев с наличием вмешательства и без вмешательства. | |
Степень рекомендаций | ||
Класс А | требует по крайней мере одного мета-анализа, систематического обзора или РКИ, или доказательства расценены как хорошие и непосредственно применимые для целевой популяции. | |
Класс В | требует доказательств, полученных из хорошо проведенных клинических испытаний, непосредственно применимых для целевой популяции и демонстрирует полную согласованность результатов; или доказательства экстраполированы из мета-анализа, систематического обзора и РКИ. | |
Класс С | требует доказательств, полученных из отчетов экспертных комиссий, или мнений и/или клинического опыта авторитетных лиц, указывает на недостаток клинических исследований хорошего качества. | |
Класс D | экспертное мнение без критической оценки, или основанное на клиническом опыте или лабораторных исследованиях. |
Классификация
Классификация
:
· Полное (центральное) предлежание (placenta praevia totalis s. centralis)- полностью перекрывает внутренний зев.
· Неполное (частичное) предлежание (placenta praevia partialis) - частично перекрывает внутренний зев.
· Краевое ПП (предлежание плаценты) (placenta praevia marginalis) - нижний край плаценты располагается на уровне края внутреннего зева;
· Низко расположенная плацента - такое расположение плаценты, когда между ее нижним краем и внутренним зевом матки расстояние менее 5 см.
Плотно прикрепленная плацента (placenta adhaerens)
Патологически приросшая плацента включает в себя: приросшую плаценту (placenta accreta), врастающую плаценту (placenta increta) и прорастающую плаценту (placenta percreta).
Предрасполагающие факторы к ПП:
· рубец на матке после операции кесарева сечения и других операций на матке;
· предлежание плаценты в анамнезе;
· воспалительные процессы матки (хронический эндометрит);
· большое число родов в анамнезе;
· перенесенные аборты и послеабортные воспалительные заболевания матки;
· субмукозная миома матки;
· беременность после ЭКО;
· возраст первородящей старше 40 лет;
· многоплодие.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы:
· кровянистые выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке во второй половине беременности
· анамнез: повторяющиеся безболезненные кровянистые выделения из половых путей
Физикальное обследование:
· высокое стояние предлежащей части плода;
· неправильные положения или тазовые предлежания плода.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови (гематокрит, тромбоциты, свертываемость крови); коагулограмма;
· определение группы крови и резус-фактора.
Инструментальные исследования:
· УЗИ маточно плацентарного комплекса проводимое трансабдоминальным или трансвагинальным доступом;
· доплерография плаценты (цветная, 3D);
· МРТ для диагностики и уточнения степени инвазии вросшей плаценты. МРТ является методом выбора при подозрении на врастание плаценты, расположенной по задней стенке, а также более информативно у пациенток в большом сроке беременности и с ожирением высокой степени. [УД-С]
NB! Для постановки диагноза предлежания плаценты необходимо провести следующее:
· в срок 20 недель беременности при проведении скрининга уточнение локализации плаценты и патологию прикрепления (placenta adherens, рlacenta accretа, placenta percreta) [УД-D];
· в случае низкорасположенной плаценты в 25-26 недель проводится трансвагинальная сонография, которая реклассифицирует 26-60% случаев [УД-С];
· В случае наличия рубца на матке и наличии следующих отягощающих факторов: предлежание плаценты либо локализации плаценты по передней стенке, необходимо повторить УЗИ в 32 недели беременности для исключения приращения плаценты. В случае подтверждения диагноза ведение и организация наблюдения данных беременных проводится как при приращении плаценты [УД-D];
В 36 недель проводят повторное УЗИ в группе беременных женщин высокого риска по приращению плаценты и беременных женщин с частичным предлежанием плаценты для повторной верификации диагноза:
· дородовая сонографическая визуализация может быть дополнена магнитно-резонансной томографией в сомнительных случаях, но окончательный диагноз может быть поставлен только во время операции;
· диагностическая ценность различных методов ультразвукового исследования представлена в таблице 1.
Таблица - 1. Диагностическая ценность методов ультразвукового исследования.
Допплерография | Чувствительность (%) | Специфичность (%) | Положительное прогностическое значение (%) |
серая шкала | 95 | 76 | 82 |
цветная | 92 | 68 | 76 |
трехмерная энергетическая | 100 | 85 | 88 |
NB! В случае предлежания плаценты важное значение имеет информирование беременных о необходимости избегать половых контактов, риске преждевременных родов, кровотечения. Необходимо консультирование о важности близости нахождения к учреждению родовспоможения, постоянное присутствие партнера. [УД-D]
Диагностический алгоритм диагностики ПП
NB! Беременным с низкорасположенной плацентой, если край плаценты к внутреннему зеву находится ближе чем на 2 см в третьем триместре рекомендуется родоразрешение кесаревым сечением, но необходимы дальнейшие исследования в этой области. [D]
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
и обоснование дополнительных исследований
При наличии вышеуказанных клинических симптомов, необходимо провести дифференциальную диагностику со следующими патологическими состояниями (таблица 2)
Таблица -2. Дифференциальная диагностика ПП
Симптомы | Предлежание плаценты |
ПОРНП
|
Предлежание сосудов пуповины |
Ложные схватки
|
Опухоль шейки матки
|
|
Болевой синдром | отсутствует | от незначительной до резкой боли | отсутствует | схваткообразная боль | отсутствует | |
Кровотечение | могут отсутствовать при скрытой форме ПОНРП в 20% | внезапное после амниотомии или излития околоплодных вод | отсутствуют | от незначитель-ных до обильных | ||
Тонус матки | нет | постоянный гипертонус | нет | между схватками расслабляется | нет | |
Гемодинамика | не страдает | страдает | не страдает | не страдает | не страдает | |
Состояние плода | удовлетворительное | при прогрессировании ПОНРП до антенатальной гибели плода | прогрессивно ухудшается | удовлетворительное | удовлетворительное |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение за рубежом
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Во время консультирования беременных женщин с кровотечением из половых путей при подозрении или установленном ПП в условиях ПМСП вагинальное исследование не проводится. Беременная срочно транспортируется в стационар третьего уровня регионализации перинатальной помощи.
В третьем триместре беременности, женщины с предлежанием плаценты должны быть осведомлены о риске преждевременных родов и кровотечении. Их лечение должно быть индивидуально подобранным.
Женщины, наблюдающиеся на дому, должны быть четко информированы о том, что этим женщинам следует избегать половых контактов. При возникновении кровотечения, схваток или боли (в том числе неопределенная надлобковая периодическая боль) им следует немедленно обратиться в стационар. Любой уход на дому требует непосредственную близость к стационару, постоянное присутствие кого-нибудь из дееспособных людей, который может помочь в случае необходимости. Должна быть обеспечена возможность быстрого доступа к родильному дому и полное информированное согласие женщины. [D]
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
При неугрожающем жизни беременной кровотечении возможна выжидательная тактика. Pезус отрицательным женщинам (RhD) для количественной оценки фетоматеринского кровотечения, должен проводиться тест Клейгауэра
Бетке, чтобы рсчитать дозу анти-D иммуноглобулина.
[УД-D]
В связи с повышенным риском преждевременных родов, следует рассмотреть возможность введения кортикостероидов для профилактики респираторного дистресс синдрома у плода
[УД-
А
]
.
Токолиз при ПП (кроме β-миметиков) и не угрожающем жизни беременной кровотечении возможен в сроки беременности 28-34 недели. При выраженном кровотечении независимо от вида ПП показано родоразрешение кесаревым сечением в любом сроке беременности.
Перед родоразрешением необходимо провести консилиум для обсуждения следующих вопросов: вид лапаротомии, разрез на матке, тактика в случае развития массивного кровотечения. Необходима предварительная заявка на компоненты крови, обязательное присутствие опытных консультантов акушеров-гинекологов и анестезиологов в операционной независимо от экстренности операции.
Рекомендуется производить разрез матки в области, отдаленной от плаценты, и извлекать плод без повреждения плаценты, для того, чтобы рассмотреть возможность проведения консервативного лечения (оставление плаценты при ее приращении и отсутствии кровотечения) или элективной гистерэктомии, в случае подтверждения приросшей плаценты.
Если при кесаревом сечении в случае отсутствия приращения возникает массивное кровотечение, которое не прекращается после ушивания разреза на матке и введения утеротонических лекарственных препаратов, на нижний сегмент накладывают гемостатические швы по B-Lynch, матрасные или другой модификации (Hayman). При отсутствии эффекта осуществляют перевязку маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий. Если кровотечение продолжается - производят гистерэктомию.
При возможности можно использовать в лечебных учреждениях радиологических методов (эмболизация сосудов). При подозрении/подтверждении приращения плаценты на операционном столе, перед чревосечением, осуществляют катетеризацию маточных артерий, а после извлечения плода их эмболизацию, что значительно уменьшает объем кровопотери. Впоследствии можно прошить поверхность матки, где было диагностировано приращение плаценты.
При полном ПП показано родоразрешение только путем кесарева сечения. При неполном, краевом предлежании плаценты можно использовать выжидательную тактику до спонтанного начала родовой деятельности в доношенном сроке беременности или появлении кровянистых выделений из половых путей с информированного согласия женщины. Роды начать вести через естественные родовые пути. В родах показана ранняя амниотомия, непрерывный электронный мониторинг плода. При усилении кровотечения и/или появлении признаков страдания плода роды закончить оперативным родоразрешением.
Хирургическое вмешательство
Название оперативного вмешательства:
· кесарево сечение;
· компрессионные гемостатические швы;
· перевязка маточных, яичниковых, подвздошных артерий;
· гистерэктомия;
· эмболизация маточных артерий.
Показания:
· кровотечение из половых путей после 20 недели беременности при наличии ПП.
Противопоказания: нет
В последние десятилетия при врастании плаценты активно разрабатываются органосохраняющие методики оперативного лечения. Основой для разработки подобных методик послужило внедрение в практику методов, позволяющих снизить объем интраоперационной кровопотери (перевязка, эмболизация, баллонная окклюзия подвздошных, маточных артерий), а также возможность реинфузии аутологичной крови (аппараты Cell-Saver) [УД-С].
Немедикаментозное лечение
при плановой госпитализации: нет.
Режим - общий.
Диета персонализированная.
Медикаментозное лечение
- симптоматическая терапия сопутствующих осложнений, смотрите клинический протокол по соответствующему профилю.
Токолиз при ПП (кроме β-миметиков) и не угрожающем жизни беременной кровотечении возможен в сроки беременности 28-34 недели. Препаратами выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) и антогонисты окситоцина. Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются - через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза - 120 мг/день. После купирования родовой деятельности, проведенной профилактики РДС дальнейший токолиз не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности.
Индикаторы эффективности лечения:
· антенатальная верификация приращения плаценты (отношение антенатально диагностированных случаев приращения плаценты по отношению ко всем случаям, подтвержденным клинически или гистологически);
· частота массивных гемотрансфузий при приращении плаценты.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:
Сроки для плановой госпитализации: госпитализация в медицинские организации третьего уровня регионализации перинатальной помощи
· предлежание плаценты без кровотечения в сроке 37 недель для планового оперативного родоразрешения в 38 недель гестации;
· предлежание плаценты с приращением/подозрением на приращение госпитализация осуществляется в 36 недель беременности с последующим родоразрешением в 36-37 недель. [D]
Показания для экстренной госпитализации: в медицинские организации третьего уровня регионализации перинатальной помощи
·
кровотечени
е
из половых путей
после 20 недель беременности.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–08. The Eighth Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG 2011;118 (Suppl. 1):1–203. 2) McGEOWN P (2000): Practice Recommendations for Obstetric emergencies. British Journal of Midwifery Vol.9 No.2 71-73. 3) Royal College of Obstetrics and Gynaecology (2011) Placenta Praevia: Diagnosis and Management, Clinical Green Top Guideline. London: RCOG. 4) Green-top Guideline No.27, 2011 – Placenta Previa, placenta previa, accrete and vasa previa: diagnosis and management. 5) Green-top Guideline No.63, 2011 - Antepartum Haemorrhage.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Бапаева Гаури Биллахановна - доктор медицинских наук, ассоциированный профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии филиала АО «Национальный научный центр материнства и детства».
2) Сармулдаева Чапен Акановна - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по аудиту ГКП на ПХВ «Центр перинатологии и детской кардиохирургии», г.Алматы.
3) Копобаева Ирина Леонидовна - врач акушер-гинеколог высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
4) Ан Зоя Николаевна - врач акушер-гинеколог высшей категории, национальный эксперт по ЭПУ г. Астана.
5) Калиева Шолпан Сабатаевна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
Указание на отсутствие конфликта интересов : нет.
Рецензенты:
Ион Бологан - доктор медицинских наук, Государственный университет медицины и фармакологии им. Николая Тестемицану, г. Кишинев, Молдова.
Указание условий пересмотра протокола:
пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
4. Этиология и патогенез предлежания плаценты
Основная причина предлежания дистрофические изменения слизистой матки. К факторам предрасполагающим можно отнести:
1) воспалительные процессы матки, послеродовые септические заболевания;
2) большое число родов, абортов;
3) деформация полости матки, аномалии развития;
4) миома матки;
5) дисфункция яичников и коры надпочечников;
6) инфантилизм;
7) курение;
8) низкая протеолитическая активность плодного яйца.
Патогенез (теории):
1) первичная имплантация в области перешейка;
2) миграция плаценты из тела матки;
3) возникновение из placenta capsularis.
5. Симптоматология и клиническое течение предлежания
плаценты
Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. В основе его лежит отслойка плаценты от стенок матки вследствие расположения нижнего сегмента в ходе беременности, а затем быстрого развертывания его во время родов; ворсинки предлежаний плаценты в силу ее недостаточной растяжимости теряют связь со стенками матки, вскрываются интервилезные пространства. В зависимости от вида предлежания плаценты кровотечение может возникнуть на протяжении беременности или вовремя родов. Так, при центральном (полном) предлежании кровотечение нередко начинается рано во II триместре; при боковом и краевом (неполном) в III триместре или в родах.
Частота кровотечений возрастает в последние 2 недели беременности, когда в организме женщины происходит сложная и многообразная перестройка, направленная на обследование родового акта. Сила кровотечения при полном предлежании плаценты обычно значительнее, чем при частичном.
Первое кровотечение чаще начинается спонтанно, без всякой травмы, может быть умеренным или обильным, не сопровождается болью. Тяжесть состояния женщины в большинстве случаев определяется объемом наружной кровопотери. Иногда первое кровотечение столь интенсивно, что может сопровождаться смертельным исходом, а неоднократные повторные кровотечения, хотя и весьма опасны (приводят к анемизации беременной) по исходу могут быть более благоприятными.
Гипоксия плода также один из основных симптомов предлежания плаценты. Степень гипоксии зависит от многих факторов, ведущим из которых является площадь отслойки плаценты и ее темп.
При предлежании плаценты беременность и роды часто осложняются косым и поперечным положением плода, тазовым предлежанием, недонашиванием, слабостью родовой деятельности нарушением течения послеродового периода в связи с врастанием плаценты, гипо- и атоническими кровотечениями в ранний послеродовый период, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восходящей инфекцией.
В отличие от правильно расположенной плаценты предлежащая плацента находится в области внутреннего зева, куда восходящим путем неминуемо распространяется инфекция, для которой сгустки крови являются весьма благоприятной средой. К тому же защитные силы организма значительно ослаблены предшествующими кровотечениями. Восхождению инфекции способствуют диагностические и терапевтические мероприятия, проводимые влагалищно. Поэтому септическим осложнением при предлежании плаценты возникают в несколько раз чаще по сравнению с беременным, у которых плацента расположена нормально.
6. Диагностика предлежаний плаценты
1. анамнез;
2. объективное исследование (осмотр, акушерские приемы, аускультация и т. д.);
3. влагалищное исследование только для уточнения диагноза, при подготовленной операционной
* при закрытом зеве через своды определяется массивная, мягкая губчатая ткань;
* при раскрытии зева на 3 см. и более прощупывается губчатая ткань вместе с оболочками;
4. осмотр шейки матки в зеркалах для диф. диагностики;
5. УЗИ наиболее объективный и безопасный метод.
При выявлении предлежания в сроке свыше 24 недель:
ü госпитализация;
ü повторное УЗИ;
ü полное клиническое обследование;
ü пролонгирование беременности до 36–37 недель в отделении патологии беременности.
При кровянистых выделениях, удовлетворительном состоянии женщины:
ü строгий постельный режим;
ü спазмолитики;
ü токолитики;
ü инфузионно-трансфузионная терапия;
ü профилактика гипоксии, СДР плода;
ü гемостатическая терапия;
ü vit. Е, С, В1, В6.
Выбор метода родоразрешения зависит от:
1. объема кровопотери;
2. времени возникновения кровотечения;
3. состояния беременности и плода;
4. состояния родовых путей;
5. срока беременности;
6. формы предлежания и положения плода.
Роды через естественные родовые пути возможны при:
1) частичном предлежании;
2) незначительной кровопотере;
3) хорошей родовой деятельности;
4) хорошо прижатой головке;
5) при соответствии размеров.
Показано:
1) вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки > или равном 4 см. (ранняя амниотония), если кровотечение продолжается, значит кесарево сечение;
2) усиление сократительной функции матки внутривенным введением утеротоников;
3) спазмолитики;
4) профилактика гипотонического кровотечения;
5) ручное отделение и выделение последа.
Репродукции, предшествующих послеродовому восстановлению овариального цикла и родам, подтверждает концепцию о возможности предупреждения развития осложнений на последующих этапах воздействия на общие механизмы регуляции цикла размножения, что имеет огромное практическое значение для ветеринарного акушерства. Изучение эндокринных взаимоотношений у коров доноров эмбрионов и реципиентов с целью...
Нашел широкое применение в лечении аллергических и аутоиммунных заболеваний, позволяя значительно снизить дозы глюкокортикоидных препаратов и других медикаментов. ГС все чаще используется как метод интенсивной терапии больных с заболеваниями печени, при вирусном и хроническом гепатите, менингококковой инфекции, лептоспирозе, рассеянном склерозе. Возможно использование ГС в комплексном лечении...
Охрана окружающей среды - плановая система государственных мероприятий, направленных на охрану и защиту окружающей среды, рациональное и оправданное ее использование и на восстановление утраченных природных ресурсов. В ЗАО "Нива" Муромского района Владимирской области имеется 5 животноводческих помещений. Здания располагаются на расстоянии 500 - 600 метров от ближайшего населенного пункта - ...
Выдает витамин «Д» на дом или дает его в кабинете, ставит пробу Сулковича по назначению врача, организует кварцевание детей; - совместно с участковым врачом-педиатром и участковой медицинской сестрой проводит индивидуальную подготовку детей к поступлению в дошкольное учреждение; - обучает участковых медицинских сестер вопросам профилактической работы с детьми, методике массажа, гимнастики, ...
Кровотечения во второй половине беременности.
Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:
1. Предлежание плаценты
2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)
3. Разрыв матки.
В настоящее время, после появления УЗИ, и стали ставить диагноз предлежания плаценты до появления кровотечения, то основную группу материнской летальность, составляют женщины с ПОНРП.
Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Предлежание плаценты составляет 0.4-0.6% от общего числа родов. Различают полное и неполное предлежание плаценты. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с пороками развития матки, при истимоцервикальной недостаточности.
В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки. По передней стенке плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой, потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.
Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, ПОНРП и разрывом матки.
Симптомы | Предлежание плаценты | ПОНРП | Разрыв матки |
Сущность | Предлежание плаценты – расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки. Полное предлежание – полное прикрывание внутреннего зева, неполное предлежание – неполное прикрывание внутреннего зева (при влагалищном исследовании можно достичь оболочек плодного яйца). | ||
Группа риска | Женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.). | Женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). В основе гестоза лежит сосудистая патология. Так как гестоз идет на фоне полиорганной недостаточности, то симптом кровотечения протекает более тяжело | Женщины с наличием отягощенного акушерскогинекологического анамнеза, с рубцами на матке – после оперативных вмешательств на матке, при перерастянутой матке, многоводие, многоплодие |
Симптом кровотечения | · При полном предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине беременности. · | Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения вообще нет. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС синдрома. | Кровотечение сочетанное – наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и травматического шока. |
Другие симптомы | Прирост ОЦК чаще небольшой, женщины имеют малый вес, страдают гипотонией. Если развивается гестоз, то как правило с протеинурией, а не с гипертензией. На фоне предлежания плаценты, при повторяющихся кровотечениях снижается свертывающий потенциал крови. | ||
Болевой синдром | Отсутствует | Всегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен при отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при распложении гематомы в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка низкорасположенной плаценты, с более легким доступом крови из гематомы. | Может быть выражен незначительно, например, в родах, если начинается разрыв матки по рубцу, то есть при гистопатических состояниях миометрия. |
Тонус матки | Тонус матки не изменен | Всегда повышен, матка болезненна при пальпации, можно пропальпировать выбухание на передней стенке матки (плацента расположена по передней стенке). | Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части плода. |
Состояние плода | Страдает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей. | Страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода. | Плод погибает. |
4790 0
Предлежание плаценты (ПП) — это неправильное прикрепление плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента над внутренним зевом, частично или полностью перекрывает его и находится ниже предлежащей части плода (т.е. на пути рождающегося плода).
Эпидемиология
Частота ПП составляет 0,2-0,6%.
Материнская смертность при ПП колеблется от 0 до 0,9%. Основная причина смерти - шок и кровотечение. Материнская заболеваемость составляет 23%. Преждевременные роды встречаются в 20% случаев. Перинатальная смертность остается высокой и варьирует от 17 до 26%. Она обусловлена недоношенностью и функциональной незрелостью плода, а также его внутриутробным страданием. Связи гибели плода с числом эпизодов кровотечений на протяжении гестации не выявлено, но имеется четкая зависимость от величины кровопотери.
Классификация
В России используется следующая классификация предлежаний плаценты:
■ центральное предлежание - внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки при влагалищном исследовании в пределах зева не определяются;
■ боковое предлежание - предлежат части плаценты в пределах внутреннего зева, при влагалищном исследовании определяются рядом с дольками плаценты плодные оболочки, обычно шероховатые;
■ краевое предлежание - нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, в пределах зева находятся лишь плодные оболочки;
■ низкое прикрепление плаценты - плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний ее край на 7-8 см не доходит до внутреннего зева.
■ полное предлежание плаценты - внутренний зев полностью перекрыт плацентой;
■ частичное предлежание плаценты - внутренний зев частично перекрыт плацентой;
■ краевое предлежание плаценты -
край плаценты располагается у края внутреннего зева;
■ низкое прикрепление плаценты - плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева.
Этиология и патогенез
Специфическая причина ПП неизвестна. Основной причиной ПП считают наличие дистрофических изменений слизистой оболочки матки. При этом оплодотворенная яйцеклетка (зигота) не может имплантироваться в измененную слизистую оболочку дна и тела матки и спускается книзу.
К предрасполагающим факторам относятся воспалительные процессы (хронический эндометрит), большое число родов в анамнезе, перенесенные аборты, послеабортные и послеродовые септические заболевания, миома матки, деформация полости матки (рубцы после кесарева сечения и других операций, аномалии развития матки), экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона, беременность после стимуляции овуляции, прием наркотиков, пожилой возраст первородящих, дисфункция яичников и коры надпочечников и др.
Предложено несколько теорий, объясняющих механизм развития ПП. Согласно одной из них, ПП возникает вследствие первичной имплантации оплодотворенного яйца в область перешейка - так называемая первичная истмическая плацента. Возможно возникновение и так называемой вторичной истмической плаценты, когда она первично формируется в теле матки, близко к перешейку, а затем распространяется и на перешеек.
Значительно чаще она образуется из так называемой placenta capsularis. При этом сохраняется часть ворсин, расположенных в области decidua capsularis, в результате чего образуется не гладкий хорион, а ветвистый.
Клинические признаки и симптомы
Клиническая картина ПП до появления кровотечения крайне скудная. Отмечаются высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое его положение, часто косое или поперечное положение, тазовое предлежание, часто имеются симптомы угрозы прерывания беременности, гипотрофия плода.
Основным клиническим симптомом при ПП является кровотечение. Кровотечение имеет свои особенности: отсутствие болевого синдрома - безболезненное кровотечение, частое повторное возникновение и прогрессирующая анемизация беременной. Маточное кровотечение в случае ПП наиболее часто возникает при сроке беременности 30- 35 недель.
Диагностика ПП основывается на клинических данных. Основным симптомом является кровотечение алой кровью.
При подготовке к операции (для кесарева сечения) следует произвести осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал и влагалищное исследование. При осмотре с помощью зеркал обнаруживают кровотечение из цервикального канала. При влагалищном исследовании за внутренним зевом определяют ткань плаценты, шероховатые оболочки.
Для уточнения диагноза используют УЗИ, допплерометрию, магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Часто ПП диагностируют до появления клинической картины по данным УЗИ.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику ПП проводят с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом краевого синуса плаценты, разрывом пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении, разрывом матки, эрозией шейки матки.
Выбор метода терапии при ПП зависит от ряда обстоятельств, в т.ч. от времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах), скорости и величины кровопотери, общего состояния беременной (роженицы), состояния родовых путей (степени раскрытия шейки матки), вида ПП, срока беременности, положения плода и др.
Тактика ведения беременности
Если ПП выявлено при УЗИ в ранние сроки беременности и кровяные выделения отсутствуют, то возможно наблюдение беременной в амбулаторных условиях. При наличии кровяных выделений показано лечение в условиях стационара. Проводят терапию, направленную на снятие возбудимости матки, укрепление сосудистой стенки:
Дротаверин, 2% р-р, в/м 2 мл 3 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений
Магния лактат/пиридоксина гидрохлорид внутрь 2 табл. 2 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений
Этамзилат в/м 2 мл 2-3 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений.
При сроке беременности больше 16 недель возможно назначение токолитиков:
Гексопреналин в/в капельно (со скоростью 0,075-0,3 мкг/мин) 0,005 мг в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 500 мл 5% р-ра декстрозы, до угнетения сокращений матки, затем внутрь 0,5 мг 4-8 р/сут, несколько нед или
Фенотерол в/в капельно (15-20 капель/ мин) 0,5 мг в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 500 мл 5% р-ра декстрозы, до угнетения сокращений матки, затем внутрь 5 мг 4-8 р/сут, несколько нед.
При недоношенной беременности с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома плода показано введение больших доз ГКС:
Дексаметазон в/м 4 мг 2 р/сут, 2-3 сут или внутрь 2 мг 4 р/сут в 1-е сут, затем 2 мг 3 р/сут во
2- е сут, затем 2 мг 2 р/сут на 3- и сут.
Тактика ведения родов (выбор метода родоразрешения)
При центральном, боковом и краевом ПП без кровотечения показано родоразрешение кесаревым сечением в плановом порядке при сроке 37 недель.
При выраженном кровотечении независимо от степени ПП показано родоразрешение кесаревым сечением на любом сроке беременности. Если плацента прикрепляется на передней стенке в области нижнего сегмента матки, то методом выбора является корпоральное кесарево сечение. Поперечный разрез на матке в нижнем сегменте можно использовать в том случае, если плацента локализуется на задней стенке матки.
При краевом ПП можно использовать выжидательную тактику до спонтанного начала родовой деятельности; в родах показано раннее вскрытие плодного пузыря.
При низком ПП и в отсутствие кровотечения роды обычно проводят через естественные родовые пути.
При кесаревом сечении по поводу ПП с гемостатической целью показано введение бесцитратной плазмы, при выраженной кровопотере - эритроцитарной массы; кроме того, применяют другие гемостатические средства:
Аминометилбензойная кислота в/в 50-100 мг или в/м 100 мг, затем доза и способ введения подбираются индивидуально по результатам терапии