Обнажение и перевязка сосудов на шее. Перевязка наружной сонной артерии при носовых геморрагиях Уровень перевязки наружной сонной артерии

19.07.2019

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРЕВЯЗКИ НАРУЖНОЙ

СОННОЙ АРТЕРИИ (обзор литературы).

1.1 Операция - перевязка наружной сонной артерии в клинике, показания к ней.

1.2 Побочные эффекты перевязки наружной сонной артерии.

1.3 Резюме.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ,

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

2.1 Общая характеристика больных.

2.2 Характеристика лечебных мероприятий.

2.2.1 Характер и методика оперативного вмешательства по поводу орофарингеального рака с перевязкой наружной сонной артерии.

2.2.2 Характер и методика оперативного вмешательства по поводу орофарингеального рака без перевязки наружной сонной артерии.

2.3 Методы обследования больных.

Глава 3. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПЕРЕВЯЗКИ НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ КАК ЭТАПА РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

Глава 4. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ БЛИЖАЙШЕ И ОТДАЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ РАКОМ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ С ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ПЕРЕВЯЗКОЙ НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ И БЕЗ ПЕРЕВЫ-ЯЗКИ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-функциональные аспекты перевязки наружной сонной артерии при опухолях орофариригеангельной зоны»

Актуальность проблемы.

Злокачественные опухоли в области головы и шеи в общей структуре онкологической заболеваемости составляют около 20%. Несмотря на последние достижения в диагностике новообразований головы и шеи и проведение мероприятий, направленных на выявление начальных стадий злокачественных новообразований в том числе и наружных локализаций, 7080% пациентов поступают на специальное лечение в III - IV стадии заболевания. При этом лечение носит комбинированный или комплексный характер и операция является основным его этапом [Пачес А.И., 2000; Shah J., 2003].

Одним из распространенных этапов хирургического лечения таких пациентов является перевязка наружной сонной артерии с целью снижения кровопотери во время проведения операции и снижения риска возникновения кровотечения в послеоперационном периоде. Однако существует и точка зрения, согласно которой необходимости в лигировании данного сосуда при радикальном удалении опухолей орофарингеальной зоны нет, поскольку кровотечение возможно контролировать лигированием сосудов в ране [Гремилов В.А., 1962; Ваккер А.В., 1965; Ходжаев В.Г., 1978; 1983, 1997, 2000; Прокофьев В.Е.,2004; Любаев В.Л., 2006; Ampil F. L. et al., 2001; Shah J., 2003].

При паллиативном лечении пациентов с распространёнными опухолями орофарингеальной зоны перевязка наружной сонной артерии применяется как профилактика кровотечения из распадающейся опухоли при проведении лучевой или химиотерапии [Зимонт Д.И., 1953; Огольцова Е.С.,1984; Козлова А.В., 1971; Александров Н.М., 1998; Соколенко С.М.,2003].

Вместе с тем существуют противоречия по вопросу возможного влияния перевязки наружной сонной артерии на состояние головного мозга. Так многие авторы отрицают роль наружной сонной артерии в кровоснабжении головного мозга и тем самым считают, что возможно безбоязненно лигировать эту артерию даже с 2-х сторон [Козлова А.В., 1971; Прокофьев В.Е., Лебедев С.Н., 2004; Martis С., 1978]. Однако другие исследователи подчёркивают существенную роль наружной сонной артерии в кровоснабжении головного мозга, очевидно возрастающую при окклюзии внутренней сонной артерии [Степанов О.П., 2006; Дайхес Н.А. и др., 2005; Mclntyre К.Е. et al., 1985; Feam S J. et al., 2000].

Неоднозначно мнение клиницистов в отношении возможного влияния перевязки наружной сонной артерии на орган зрения. Некоторые авторы не придают значения роли наружной сонной артерии в кровоснабжении органа зрения [Маят Г.Е., 1968; Anzola G.P. et al., 2000]. Вместе с тем другие, опираясь на анатомические сведения, подчёркивают значительную роль данного сосуда в кровоснабжении тканей орбиты [Кунцевич Г.И., 1992; Степанов О.П., 2006; Mclntyre К.Е. et al., 1985; Feam S.J. et al., 2000].

Остается также актуальным вопрос о времени наступления восстановления кровоснабжения по дистальному отрезку НСА выше места перевязки. По данным Умрихиной З.А., при двусторонней перевязке НСА восстановление кровоснабжения тканей происходит через 30-45 дней. По данным Ваккер А.В., при односторонней перевязке НСА кровоснабжение тканей восстанавливается к 5-7 дню, при двусторонней к 15-18 дню. Однако эти исследования осуществлялись на небольшом клиническом материале и с использованием достаточно субъективных методик. Поэтому мы считаем необходимым оценить возможность восстановления кровотока по НСА с помощью современных методов визуализации кровотока в сосудах. В доступной литературе мы не встретили сообщений об исследовании возможной реканализации через перевязанный двумя лигатурами участок НСА в ближайший и отдалённый послеоперационный период [Умрихина З.А., 1963; Ваккер А.В., 1965; Шотемор Ш.Ш. и др., 2001].

В доступной нам литературе существуют различные точки зрения по вопросу влияния перевязки наружной сонной артерии на регионарное метастазирование. Так по данным Гессен Е.Н., Козловой В.А., при перевязке НСА регионарное метастазирование наблюдается реже. По мнению других авторов перевязка данного сосуда наоборот способствует регионарному метастазированию [Гремилов В.А., 1962; Дудицкая Т.К., 1984; Центилло В.Г., 1998]. Последние аргументируют это травматизацией путей лимфооттока во время доступа для перевязки НСА и возникновением имплантационных метастазов в зоне вмешательства. Учитывая вышеизложенное и разные мнения исследователей по вопросу заживления послеоперационной раны и отдаленного метастазирования, имеется настоятельная необходимость уточнения ряда данных по этому вопросу.

Цель: Оценка результативности перевязки наружной сонной артерии у больных орофарингеальным раком.

Задачи исследования:

1. Изучить возможные изменения со стороны головного мозга по данным ультразвуковой, транскраниальной дуплексной допплерографии, электроэнцефалографии, при исследовании неврологического статуса и на орган зрения путём статической квантитивной периметрии у пациентов, перенесших перевязку наружной сонной артерии.

2. Оценить возможное влияние перевязки наружной сонной артерии на степень интраоперационной кровопотери у пациентов орофарингеальным раком.

3. Изучить возможное влияние перевязки наружной сонной артерии на заживление послеоперационной раны и частоту послеоперационных осложнений.

4. Исследовать влияние операции перевязки НСА на продолженный рост и рецидив первичной опухоли, регионарное и отдалённое метастазирование у больных орофарингеальным раком в ближайшем и отдалённом периоде после оперативного лечения.

5. Изучить целесообразность перевязки НСА у пациентов орофарингеальным раком при планировании радикального лечения.

Научная новизна: Впервые комплексно с применением современных методик исследовано влияние перевязки наружной сонной артерии на функциональное состояние головного мозга и органа зрения.

Посредством методики ультразвуковой допплерографии оценена возможность восстановления кровотока по дистальному отрезку НСА выше места перевязки.

Впервые определено влияние перевязки НСА на степень интраоперационной кровопотери, вычисленной по формуле определения объёма циркулирующей крови при операциях по поводу рака ротоглотки и полости рта.

Изучено воздействие перевязки наружной сонной артерии на заживление послеоперационной раны в полости рта и ротоглотке, а также на рецидивирование, регионарное и отдалённое метастазирование у больных орофарингеальным раком.

Оценена целесообразность перевязки наружной сонной артерии у пациентов орофарингеальным раком при проведении радикального лечения.

Положения, выносимые на защиту: 1) Перевязка наружной сонной артерии ухудшает функциональное состояние головного мозга и органа зрения, фиксированное показаниями ЭЭГ, статической квантитивной периметрии и при исследовании неврологического статуса у пациентов, оперированных по поводу орофарингеального рака, при этом не влияя на онкологические результаты лечения.

3) Выполнение превентивной перевязки наружной сонной артерии не уменьшает интраоперационную кровопотерю при выполнении радикальной операции у пациентов по поводу орофарингеального рака.

Практическая значимость: Отказ от выполнения превентивной перевязки наружной сонной артерии у пациентов при радикальных операциях по поводу рака ротоглотки и полости рта позволяет улучшить функциональные результаты лечения данной категории больных, не меняя онкологические результаты и уменьшить продолжительность оперативного вмешательства.

Внедрение результатов: Результаты проведенного исследования, внедрены в клинике Ярославского онкологического центра «Голова-шея» на базе Ярославской областной клинической онкологической больницы, кафедры оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии. Материалы диссертации используются в учебном процессе при проведении практических занятий, семинаров, чтении лекций на кафедре оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии, проведении курсов повышения квалификации врачей-оториноларингологов и онкологов.

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии (заведующий -доктор медицинских наук, профессор A.JI. Клочихин), научные руководители - доктор медицинских наук, профессор A.JI. Клочихин., доктор медицинских наук, профессор Е.И. Трофимов.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Гамиловская, Юлия Владимировна

1. У пациентов орофарингеальным раком после проведённой радикальной операции с перевязкой наружной сонной артерии возможны преходящие функциональные нарушения головного мозга, фиксированные при электроэнцефалографии, исследовании неврологического статуса. Так же после выполнения данной операции у пациентов в 13,3% случаев отмечались функциональные нарушения органа зрения в виде появления относительных скотом, преимущественно на стороне перевязки, зафиксированных методом статической квантитивной периметрии.

2. Перевязка наружной сонной артерии не оказывает существенного влияния на степень интраоперационной кровопотери при выполнении радикальной операции у пациентов по поводу орофарингеального рака.

3. Перевязка наружной сонной артерии существенно не влияет на заживление послеоперационной раны, а так же на. частоту послеоперационных осложнений.

4. Перевязка наружной сонной артерии не оказывает значимого влияния на продолженный рост и рецидив первичной опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование у больных орофарингеальным раком в ближайшем и отдаленном периоде после оперативного лечения.

5. Отказ от перевязки наружной сонной артерии при выполнении радикальных операций у больных орофарингеальным раком сохраняет функциональное состояние головного мозга и органа зрения.

1. При выполнении радикальных операций у пациентов с орофарингеальным раком лигирование наружной сонной артерии ухудшает функциональные показатели головного мозга и органа зрения, при этом степень интраоперационной кровопотери не уменьшается.

2. Перевязка наружной сонной артерии не оказывает влияния на онкологические результаты, но объективно увеличивает продолжительность оперативного пособия у пациентов данной тяжелой категории больных.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гамиловская, Юлия Владимировна, 2009 год

1. Абдулкеримов Х.Т. Наш вариант перевязки наружной сонной артерии / Х.Т. Абдулкеримов, Е.В. Чернядьева // Российская ринология. 2007. - № 2. - С.81.

2. Абызов Р.А. Повышение эффективности диагностики и лечения злокачественных новообразований верхних дыхательных путей: Автореф. дис. . докт. мед.наук / Р.А. Абызов. Киев, 1990. - С.2-3.

3. Александровский Ю.К. О перевязке наружных сонных артерий при злокачественных опухолях носа, придаточных пазух и глотки / Ю.К. Александровский // Здравоохранение Беларуси. 1962. - № 6. - С. 29 -31.

4. Александров Н.М. Перевязка сонных артерий при лечении больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области /Н.М. Александров // Стоматология. 1968. - № 5. - С. 62- 64.

5. Акулич И.И. Возможности эндоназальной эндоскопической хирургии при юношеской ангиофиброме основания черепа / И.И.Акулич, А.С. Лопатин, Д.Н. Капитанов // Российская ринология. - 2007. № 2. -С.82.

6. Бахритдинов Ф.Ш. Неинвазивная диагностика окклюзионных поражений внутренних сонных артерий / Ф.Ш. Бахритдинов, Т.А. Лихачева, Ю.Д. Урманова // Вестник хирургии. 1990. - № 11. С.6 - 9.

7. Белкин А.А. Нейромониторинг церебральной недостаточности. / А.А. Белкин // Материалы международного симпозиума « Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии» Москва - 1999.- С.73.

8. Белкин А.А. Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии: Метод, руководство для врачей / А.А. Белкин, A.M. Алащеев, С.Н. Илюшкин Петрозаводск, 2006. - 105 с.

9. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия / А.Е. Белоусов. С.- Петербург. - 1998. - 657 с.

10. Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология / А.Ф. Бровкина, М.: Медицина, 2002. - с. 248.

11. Бобров В.М. Угрожающие жизни кровотечения в неотложной оториноларингологии / В.М. Бобров // Вестник оториноларингологии. - 1997.-№2- С. 35-37.

12. Брагина JI.K. Особенности экстра и интракраниального кровообращения при окклюзирующем поражении артерий, питающих мозг (ангиографическое исследование): Автореф. дис. . канд. мед. наук./ JI.K. Брагина. - Москва., 1974. - 28 с.

13. Ваккер А.В. Эффективность перевязки наружных сонных артерий при лучевом лечении опухолей лицевого черепа / А.В. Ваккер // Казанский медицинский журнал. 1965. -№ 6 - С. 31 -34.

14. Вилянский М.П. Гастродуоденальные кровотечения: Метод, рекомендации / М.П. Вилянский, В.И. Кружилина, А.Н. Хореев.- Ярославль. 1984.- 106 с.

15. Волков А.Г. Носовые кровотечения / А.Г. Волков, Н.В.Бойков, В.В. Киселев М.: Медицина, 2002. - 189с.

16. Ворлоу Ч.П. Инсульт / Ч.П. Ворлоу, М.С. Денис, Ж.Гейн СПб.: Политехника, 1998. - 106 с.

17. Гардашников Ф.А. О перевязке наружных сонных артерий при злокачественных опухолях лица и челюстей / Ф.А. Гардашников // Клиническая хирургия. 1967. - № 3- С.43 - 45.

18. Гессен Е.Н. Одномоментная двусторонняя перевязка наружных сонных артерий в системе лечения злокачественных новообразований челюстно лицевой области: Автореф. дис. . канд.мед.наук / Е.Н. Гессен.- Иркутск, 1964. - 45 с.

19. Гладилин Ю.А. Корреляция параметров артериального круга большого мозга и главных мозговых артерий и их изменчивость прианомалиях артериального круга / Ю.А. Гладилин, В.Г. Сперанский // Вопросы нейрохирургии им. Н.И. Бурденко. 1992. - № 4 - С.29 - 33.

20. Грачев С.А. Диагностика и хирургическое лечение окклюзирующих поражений брахеоцефальных артерий: Автореф. дис. . канд.мед.наук / С.А. Грачев Ярославль., 1998. - 24 с.

21. Гремилов В.А. Оценка перевязки наружной сонной артерии- при лечении рака полости рта и языка / В.А. Гремилов// Вопросы онкологии. 1982. - № 11 - С. 77 - 89.

22. Доброкачественные опухоли- полости носа, околоносовых пазух и носоглотки у детей / Н.А. Дайхес, Х.Ш. Давудов, С.В. Яблонская и др. М.: Медицина, 2005. - 185 с.

23. Дудицкая Т.К. Парафарингеальные опухоли (клиника, диагностика и лечение): Автореф. дис. . канд.мед.наук / Т.К. Дудицкая, Москва. 1984.-35 с.г / / "

24. Ермолаев И.И. Лечение злокачественных опухолей челюстно - лицевой области / И.И. Ермолаев, Б.Д. Кабаков, И.М. Александров М.: Медицина. 1957. с. 169 - 201.

25. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, B.C. Козлов и др. М.: Медицина, 2003. -204 с.

26. Завгородняя Н.Г. Способы определения показаний к операции непрямой реваскуляризации глаза / Н.Г. Завгородняя // Вестник офтальмологии. 1997 (ноябрь - декабрь). - № 113. - С.36 - 37.

27. Зимонт Д.И. Злокачественные опухоли полости носа, околоносовых пазух и глотки / Д.И. Зимонт. М.: Медгиз. - 1957. - с. 169 - 201.

28. Зотов С.П. Операция Крайля в сочетании с эндартерэктомией из бифуркации сонной артерии / С.П. Зотов, В.И. Сычев, Н.Г. Горохов // Хирургия. 1992. - № 5 - С. 74 - 75.

29. Кашманов А.Е. Онкологические результаты и состояние дыхательных функций больных после расширенных и комбинированных резекцийгортани по поводу рака гортани III IV ст.: Автореф. дис. . канд.мед.наук / А.Е. Кашманов. - Москва, 2003. - 38 с.

30. Клочихин A.JI. Хирургические аспекты лечения лор заболеваний с применением полимерных материалов. Автореф. дис. . докт. мед. Наук / A.JI. Клочихин - Москва, 1996. - 28 с.

31. Клочихин A.JI. Опыт лечения больных раком гортани / A.JI. Клочихин, Б.В. Виноградский: Сб.тр. /Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи. -Москва. -1991. с. 69-70.

32. Козлова А.В. Опухоли лор-органов / А.В. Козлова, В.О. Калина, Ю.Л. Гамбург. -М.: Медицина, 1979. 352 с.

33. Кравцов С.А.Микрохирургическая реконструкция органов орофарингеальной зоны желудочно- сальниковым аутотрансплантатом у онкологических больных: Автореф. дис. . канд. мед. Наук / С.А. Кравцов. Москва, - 2000. - с.25.

34. Краснова М.Л. Руководство по глазной хирургии / М.Л. Краснова, B.C. Беляева. М.: Медицина, 1998. - 474 с.

35. Кропотов М.А. Сегментарная резекция нижней челюсти с одномоментной реконструкцией у больных злокачественными новообразованиями полости рта / М.А. Кропотов, В.А. Соболевский // Современная онкология. -2006. № 3 - т.8 с.12 - 21.

36. Кунцевич Г.И. Изменение кровотока в сонных артериях у больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы. Автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.И. Кунцевич Москва, 1987.- с. 29.

37. Кунцевич Г.И. Оценка кровотока в артериях мозга ультразвуковыми методами исследования на этапах хирургического лечения окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий. Автореф. дис. . докт. мед. наук/Г.И. Кунцевич Москва, 1992. - с. 46 с.

38. Лойт А.А. Хирургическая анатомия головы и шеи / А.А. Лойт, А.В. Каюков. СПб. : Питер - 2002. - 224 с.

39. Малевич О.Е. Состояние мозгового кровотока при операциях, связанных с перевязкой сосудов на шее / О.Е. Малевич, А.П. Стырник // Стоматология. 1981. - № 2 - С. 25 - 27.

40. Мельников М.Н. Эндоскопическая эндоназальная хирургия основания черепа / М.Н. Мельников // Российская ринология. - 2007 № 2 - С.94.

41. Меркулов В.М. К вопросу трансназальной эндоскопической хирургии юношеской ангиофибромы / В.М. Меркулов // Российская ринология2007.-№2.- с.126.

42. Меркулов И.И. Введение в клиническую офтальмологию / И.И. Меркулов. Харьков, 1964. - 220 с.

43. Неробеев А.И. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей / А.И. Неробеев, Н.А. Плотников-М.: Медицина, 1997. 288 с.

44. Немцеев Г.И. Современные способы исследования поля зрения / Г.И. Немцеев // Вестник офтальмололгии. 1990. - № 1 - с.22 - 29.

45. Немцеев Г.И. Актуальные вопросы современной клинической периметрии. Клиническая физиология зрения / Г.И. Немцеев // Сборник научных трудов ННИИГБ им. Геймгольца. М.: Руссомед. - 1993.- 277 с.

46. Никитин Ю.М. Ультразвуковая доплерография в диагностике поражений магистральных артерий головы и основания мозга. Институт неврологии РАМН, Метод.рекомендации / Ю.М. Никитин. -М., 1995,- с. 57.

47. Никитин Ю.М. Диагностика закупорки сонных артерий методом ультразвуковой допплерографии / Ю.М. Никитин, Е.П. Снетков, Е.Н. Стрельцова// Журнал невропатологии и психиатрии. 1980. - № 1.-е. 22-29.

48. Нюер М.Р. Количественный анализ и топографическое картирование ЭЭГ: методики, проблемы, клиническое применение / М.Р. Нюер // Успехи физиологических наук., 1992. т.23 № 1. - с. 20 - 39.

49. Огольцова Е.С. Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей / Е.С. Огольцова. М.: Медицина, 1984. - 223 с.

50. Огольцова Е.С., Матякин Е.Г. Диагностические и тактические ошибки при раке гортани / Е.С. Огольцова, Е.Г., Е.Г. Матякин М.: Медицина., 1989. - 224 с.

51. Панин В.И. Диагностика и лечение злокачественных новообразований носа и околоносовых пазух / В.И. Панин // Российская ринология. - 2007.-№2. с. 127.

52. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи / А.И. Пачес.- М.: Медицина. -1983.-416 с.

53. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи / А.И. Пачес.- М.: Медицина. -1997.-479 с.

54. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи / А. И. Пачес. М.: Медицина. - 2000. - 480 с.

55. Пашкова С.В. Ангиография и эмболизация ветвей внутренней верхнее - челюстной артерии в лечении тяжелых носовых кровотечений / С.В. Пашкова // Российская ринология. - 2007. - № 2 С. 97.

56. Поляков А.П. Микрохирургическая реконструкция челюстно - лицевой зоны реберно мышечным лоскутами у онкологических больных. Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.П. Поляков. Москва., 2002. -24 с.

57. Покровский А.В. Оценка мозговой гемодинамики с помощью транскраниальной допплерографии при каротидной эндартерэктомии / А.В. Покровский, Р.С. Ермолюк, Г.И. Кунцевич // Хирургия.- 1991. № 1-е. 16-23.

58. Покровский А.В. Течение бессимптомных окюпозирующих поражений сонных артерий / А.В. Покровский, П.О. Казанчан, B.JI. Буяновский // Хирургия. 1986. - № 12. - с. 20 - 24.

59. Погосов B.C. Диагностика и лечение юношеской ангиофибромы основания черепа/ B.C. Погосов, М.А. Мирошниченко // Вестник оториноларингологии. 1999. - № 5 - с. 4 - 7.

60. Погосов B.C. Случай профузного носового кровотечения, потребовавшего перевязки наружной сонной артерии / B.C. Погосов,

61. B.C. Архипов, Н.А. Мирошниченко // Вестник оториноларингологии. -2000. № 1- с. 36-7.

62. Погосов B.C. К вопросу гемостаза при электрохирургической и кровавой резекциях верхней челюсти по поводу злокачественных опухолей / B.C. Погосов, В.О. Ольшанский, Р.Т. Акопян // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1984. - № 2 с. 38 - 41.

63. Прокофьев В.Е. Роль перевязки наружной сонной артерии в лечении злокачественных опухолей языка / В.Е. Прокофьев, С.Н. Лебедев // Стоматология. 2004. -№ 2 - с. 37 - 39.

64. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. /Под ред. Кузина М.И, Костюченок Б.М. и др. М.: Медицина, 1990. - 592 с.

65. Решетов И.В. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии / И.В. Решетов, В.И. Чиссов. М: Медицина, 2001. - 200 с.

66. Роен Й.В. Большой атлас по анатомии / Й.В. Роен, К. Йокочи, Э.Лютьен Дреколл. - М.: Медицина, 2003. - 500 с.

67. Рудык А.Н. Результаты лечения местно - распространенных форм рака ротоглотки / А.Н. Рудык, Р.Г. Хамидуллин, В.А. Чернышов // Материалы научно практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» № 1. - Анапа. - 2006. - с. 129 - 130.

68. Рудявский Б.А. Рак языка/ Б.А. Рудявский. М.: Медицина, 1968.- 48 с.

69. Сариуш Залесский Ю.Ф. К вопросу об уменьшении кровотечения при операциях по поводу ангиофибромы носоглотки / Ю.Ф. Сариуш -Залесский, А.Ю. Залесский // Российская ринология. - 2007. - № 2 -с.79.

70. Светицкий П.В. К вопросу о лечении рака органов полости рта и глотки в Ростовской области / П.В. Светицкий // Материалы научно -практической конференции с международным участием « Опухоли головы и шеи.» № 1. - Анапа, 2006.- с. 118 119.

71. Сидоренко Ю.С. Эпидемиология, диагностика и лечение больных раком полости рта, языка и глотки /Ю.С. Сидоренко, П.В. Светицкий-Ростов на - Дону, 1991. - 201 с.

72. Соколенко С.М. Злокачественные опухоли лор органов / С.М. Соколенко.- Днепропетровск, 2003. - 153 с.

73. Султанов Д.Д. Место сосудистой хирургии в лечении онкологических больных / Д.Д. Султанов, Н.Р. Карешрва, Д.З. Закиряходжаев // Ангиохирургия и сосудистая хирургия. 2004. - № 4 - с.76 - 84.

74. Таболиновская Т.Д. Криогенный и фотодинамический методы в лечении рака орофарингеальной области / Т.Д. Таболиновская, Е.Т. Вакуловская, B.JI. Любаев. М.: Медицина, 2005. - 65 с.

75. Умрихина З.А. О некоторых функциональных нарушениях в коже лица и шеи после перевязки наружной сонной артерии /З.А. Умрихина // Здравоохранение Беларусии. 1963. - № 5 - с.24 -26.

76. Ходжаев В.Г. Перевязка наружной сонной артерии при саркоме верхней челюсти / В.Г. Ходжаев, К.Д. Мусаев, З.Р. Рахимов // Стоматология. 1978. - № 3 - с. 41 - 43.

77. Шварц Б.А. Злокачественные новообразования лор-органов / Б.А. Шварц. М.: Медицина, 1961. - 356 с.

78. Центило В.Г. Абластичный доступ к сонным артериям у больных с злокачественными опухолями челюстно лицевой области / В.Г. Центило // Вопросы онкологии. - 2005. - № 1- с.55 - 59.

79. Чиж Г.И. Разработка и усовершенствование диагностики ихирургического лечения рака гортани. Автореф. дис.канд.мед.наук

80. Г.И. Чиж,-М,- 1971,- 26 с.

81. Чиссов В.И. Избранные лекции по клинической онкологии / В.И. Чиссов, С.А. Дарьялова. М.: Москва, 2000 - 736 с.

82. Шамшинова A.M. Функциональные исследования а офтальмологии / A.M. Шамшинова, В.В. Волков М.: Медицина, 1999. - 415 с.

83. Шамшинова A.M. Функциональные методы исследования в офтальмологии / A.M. Шамшинова, В.В. Волков- М.: Медицина, 2004. 245 с.

84. Шотемор Ш.Ш. Путеводитель по диагностическим изображениям: Справочник практического врача / Ш.Ш. Шотемор, И.И. Пурижанский, Т.В. Шевякова- М.: Советский спорт, 2001. 400 с.

85. Шустер М.А. Неотложная помощь в оториноларингологии / М.А. Шустер, В.О. Калина, Ф.И. Чумаков. М.: Медицина, 1989. - 179 с.

86. Хирургия сонных артерий / B.C. Маят, Г.Е. Островерхов, Г.И. Злотник и др.- М.: Медицина,1968. 258 с.

87. Эпштейн Я.З. Кровообращение челюстно лицевой области при перевязке подводящих сосудов в эксперименте. // Стоматология. - 1989. - № 3 с. 70-71.

88. Экстренная помощь при кровотечениях у больных во время комбинированного лечения злокачественных опухолей челюстно - лицевой области и шеи / B.C. Дмитриев, Л.И. Нудельман, А.Н. Алексеев и др. // Вестник хирургии, 1989. № 6 - с.128 - 129.

89. Юношеская ангиофиброма основания черепа / Н.А. Дайхес, С.В. Яблонская, Х.Ш. Давудов и др.- М.: Медицина, 2005.- с. 105-107.

90. Alaani A. Pseudoaneurysm after total pharygolaryngectomy with jejural gratt in sertion: two different presentations / A. Alaani, R. Hogg, SS. Minhas, A.P. Johnson // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2005. Apr; 262 (4): 255-8.

91. Alexander S. Arteriovenous malformation of the mandible - report of a case / S. Alexander, M. Baliga // J. Indian Sol. Pedod Prev. Dent. 1997. Mar; 15 (1): 25 - 7.

92. Redical combined treatment of loccaly extensive head and neck cancer in the elderl / F. L. Ampil, G. M. Mils, F.J. Stucker et al. // Am J/ of otolar., Vol.22 # 1, 2001, pp 65 69.

93. Visual loss from arterial steal in patients with maxillofacial arteriovenous malformation / S. Andracchi, M.J. Kupersmith, P.K Nelson et al. // Ophthalmology. 2000 Apr;107(4):730-6.

94. Transcranial Doppler sonography and magnetic resonance angiography in the assessment of collateral hemispheric flow in patients with carotid artery disease / G.P. Anzola, R. Gasparotti, M. Magoni et al. // Stroke. 1995 Feb;26(2):214-7.

95. Protective effect of posterior cerebral cicculation on carotid body is chemia / M.D. Aydin, U.Ozkan, C. Gundogdu et al. // Actaneurochir (Wieh). 2002 Apr; 144 (4): 369 72.

96. Evolution of different therapeutic strategies in the treatment of cranial dural arteriovenous fistulas-report of 30 cases / G. Bavinski, B. Richling, M. Killer et al. // Acta Neurochir (Wien). 1996;138(2):132-8.

97. Transcranial Doppler: state of the art / M. Bazzocchi, E. Quaia, C. Zuiani et al. // Eur J Radiol. 1998 May;27 Suppl 2:S141-8.

98. Hals-Nasen-Ohren Heilkunde / W. Becker, N.N. Naumann, C.R. Pfaltz et al. // Stuttgart-New-York: Georg Thieme Verlag. 1989. - 646 s.

99. A family exhibiting carotid body tumours. / Z.J. Borowy, L.Probst, M. Dietel et al. // Can J Surg. 1992 Oct;35(5):546-51.

100. Crile G. Landmark article Dec 1, 1906: Excision of cancer of the head and neck. With special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations. By George Crile. // JAMA. 1987 Dec 11; 258(22):3286-93.

101. Primary aneurysms of carotid bifurcation: surgical management / A.D. da Gama, A. Roza, C. Martins et al. // Rev Port Cir Cardiotorac Vase. 2005 Jul-Sep; 12(3): 163-8.

102. Treatment of postoperative "uncontrollable" nosebleed by embolization of the maxillary artery / I. Daniilidis, K. Markou, A. Nikolaou et al. // Laryngorhinootologie. 1996 Sep;75(9):529-32.

103. Carotid chemodectomas. Experience with nine cases with reference to preoperative embolization and malignancy / J.O. Defraigne, N. Sakalihasan, P. Antoine et al. // Acta Chir Belg. 1997 Oct;97(5):220-8.

104. De Divitiis E. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery / E. De Divitiis, P. Cappabianca. Springer, Wien-new York, p. 187.

105. Intraoperative lesions of the maxillary artery and its immediate treatment. Presentation of a clinical case / B. Santis De, E. Fraccari, A. Frior et al // Minerva Stomatol. 2000 Sep;49(9):439-43.

106. Chirurgische Behandlung von Kehlkopfkarzinomen: Uberleben und Organerhalt / H. Eckel, M. Jungehulsing, U. Schroder et al. // Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft fur Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. Aachen. - 1999, P.349.

107. An overview of the management of pseudoaneurysm of the maxillary artery: A report of a case following mandibular subcondylar osteotomy / V J. Elton, I.V. Turnbull, M.E. Foster et al // J Craniomaxillofac Surg. 2007 Jan;35(l):52-6.

108. Postoperative bleeding after laser surgery in head and neck tumors / A. E Esriti, J. Maurer, W. Mann et al // Laryngorhinootologie. 2004 Feb;83(2): 102-7.

109. Fanning NF. External carotid artery ligation for life-threatening hemorrhage in exsanguinating orbital facial congenital hemangiopericytoma / N.F. Fanning, A. Kahn, M.T. Corbelly // J Pediatr Surg. 1997 Aug;32(8): 1252-4.

110. Large arteriovenous high-flow mandibular, malformation with exsanguinating dental socket haemorrhage: a case report / M. Fathi, A. Manafi, H. Ghenaati et al // J Craniomaxillofac Surg. 1997 Aug;25(4):228-31.

111. The surgical treatment of just one thyroid tissue on the tongue due to massive bleeding / T. Gierek, D. Zbrovska Bielska, K. Majzel et al. // Otolaryngol Pol. 1995;49(2): 103-7.

112. Halpern VJ. Management of the carotid artery in paraganglioma surgery / V.J. Halpern, J.R. Cohen // Otolaryngol Clin North Am. 2001 Oct;34(5):983-91, vii.

113. Hofman R. Fulminant post-tonsillectomy haemorrhage caused by aberrant course of the external carotid artery / R. Hofman, C.J. Zeebregts, F.G. Dikkers // J Laryngol Otol. 2005 Aug;l 19(8):655-7.

114. The management of life-threatening haemorrhage following blunt facial trauma / К. Ho, J.J. Hutter, J. Eskridge et al. // J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59(12):1257-62. Epub 2006 Jun 15.

115. Jamal MN. Imaging and management of angiofibroma / M.N. Jamal. // Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994;251(4):241-5.

116. Jahnke V. Surgery for squamous cell carcinoma of the tongue and floor of the mouth / V. Jahnke // Auris Nasus Larynx. 1985;12 Suppl 2:S5-9

117. Clinical therapic procedure of obstinate epistaxis / D. Jian, J. Xiang, J. Chen et al. // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2004 Nov;18(l 1):660-1.

118. Effective bleeding control during resection of giant carotid body tumor / A.K. Korkut, H. Lice, N. Aygutaip et al. // Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2006 Dec;14(6):528-9.

119. Intra- and perioperative complications of the LeFort I osteotomy: a prospective evaluation of 1000 patients / F.J. Kramer, C. Baethge, G.Swennen et al. // J Craniofac Surg. 2004 Nov;15(6):971-7; discussion 978-9.

120. Krapf H. The supratrochlear artery as an indicator of cerebral hemodynamics in carotid occlusion / H. Krapf, B. Widder // Ultraschall Med. 1998 Jun; 19(3): 114-9.

121. Krmpotic-Nemanic J. Surgical anatomy of head and neck / J. Krmpotik Nemanic, W. Draft, J. Helms. // New-York: Springer-Verlag, 1989.-331 p.

122. Ladeinde AL. Malignant haemangio endothelioma (angiosarcoma) concomitant presentation in the mandible and occiput-a case report / A.L. Ladeinde, S.O. Elesha, S.O. Arigbabu // Niger Postgrad Med J. 2003 Mar;10(l):60-3.

123. Anaplastic carcinoma of the parotid gland: a case report of a patient disease free after nine years. Follow-up / A.L. Ladeinde, J.A. Akinwande, M.O. Ogunlewe et al. // Niger Postgrad Med J. 2002 Dec;9(4):243-7.

124. Changing trends in management of carotid body tumors / C.Liapis, A. Gougoulakis, V. Karidakis et al. // Am Surg. 1995 Nov;61(l l):989-93.

125. Liu F, Li Z, Zhou S. The influence of nasal blood flow after ligating external carotid artery and its branches in rabbits. // Lin Chuang Er Bi Yan HouKeZaZhi. 1999 Aug;13(8):361-3.

126. Martis С. Case for ligation of the external carotid artery in composite operations for oral carcinoma. // Int J Oral Surg. 1978 Apr;7(2):95-9.

127. Matticari S, Credi G, Pratesi C, Bertini D. Diagnosis and surgical treatment of the carotid body tumors. // J Cardiovasc Surg (Torino). 1995 Jun;36(3):233-9.

128. Mclntyre KE, Ely RL, Malone JM, Bemhard VM, Goldstone J. External carotid artery reconstruction: its role in the treatment of cerebral ischemia.//Am J Surg 1985; 150:58-64.

129. Michielsen D, Van Нее R, Discart H. Mycotic aneurysm of the carotid artery. A case report and review of the literature. // Acta Chir Belg. 1997 Jan-Feb;97(l):44-6.

130. Miletich DJ, Ivankovic AD, Albrecht RF, Toyooka ET. Cerebral hemodynamics following internal maxillary artery ligation in the goat. // J Appl Physiol. 1975 May;38(5):942-5.

131. Mittal VK, Paulson TJ, Colaiuta E, Habib FA, Penney DG, Daly B, Young SC. Carotid artery injuries and their management. // J Cardiovasc Surg (Torino). 2000 Jun;41(3):423-31.

132. Morrissey DD, Andersen PE, Nesbit GM, Barnwell SL, Everts EC, Cohen JI. Endovascular management of hemorrhage in patients with head and neck cancer. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997 Jan; 123(1): 159.

133. Motamed M, Farrell R, Philpott J, Rea P. Claudication on mastication following bilateral external carotid artery ligation for posterior epistaxis. // J Laryngol Otol. 1998 Jan;l 12(l):73-4.

134. Nicolosi A, Klinger D, Bandyk D, Towne J. External carotid endarterectomy in the treatment of symptomatic patients with internal carotid artery occlusion. // Ann Vase Surg 1988; 2:336-9.

135. Nmadu PT. External carotid artery control in the surgical treatment of advanced malignant scalp and facial tumours in Zaria, Nigeria: report of seven cases. // Trop Doct. 1994 Oct;24(4):181-2.

136. O"Hara PJ, Hertzer NR, Beven EG. External carotid revascularization: review of a ten-year experience. // J Vase Surg 1985; 2:709-14.

137. Orr JA, Wagerle LC, Kiorpes AL, Shirer HW, Friesen BS. Distribution of internal carotid artery blood flow in the pony. // Am J Physiol. 1983 Jan;244(1):H142-9.

138. Papavassiliou V, Liapis C, Kakissis J, Safioleas M, Kaperonis E, Gogas J. Aneurysms of the distal branches of the external carotid artery. // Vasa. 2000 Feb;29(l):87-8.

139. Rodrigo JP, Suarez C. Prognostic significance of postoperative wound infection on head and neck cancer. // Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Feb;118(2):272-5.

140. Regli L, Meyer FB. Reconstruction of previously ligated external carotid arteries for cranial base arteriovenous malformation embolization: technical note.//Neurosurgery. 1994 Jan;34(l): 185-9; discussion 189-90.

141. Riles TS, Berenstein A, Fisher FS, Persky MS, Madrid M. Reconstruction of the ligated external carotid artery for embolization of cervicofacial arteriovenous malformations. // J Vase Surg. 1993 Mar;17(3):491-8.

142. Rosenberg I, Austin JC, Wright PG, King RE. The effect of experimental ligation of the external carotid artery and its major branches on haemorrhage from the maxillary artery. // Int J Oral Surg. 1982 Aug;ll(4):251-9.

143. Rosenkranz К, Langer R, Felix R. Transcranial Doppler sonography: collateral pathways in internal carotid artery obstructions. // Angiology. 1991 0ct;42(10):819-26.

144. Rudert H, Maune S. Endonasal coagulation of the sphenopalatine artery in severe posterior epistaxis. // Laryngorhinootologie. 1997 Feb;76(2):77-82.

145. Samii M., Draf W. Surgery of the skull base. // Springer-Verlag, 566 p., 1999.

146. Satiani B, Das BM, Vasko JS. Reconstruction of the external carotid artery. // Surg Gynecol Obstet 1987; 164:105-10.

147. Schusterman M.A. Microsurgical reconstruction of the cancer patient. // Lippincott-Raven, New York, 348 p, 1992.

149. Shah J. Head and neck surgery and oncology. // Mosby, 2003, p. 731.

150. Shah JP. Patterns of cervical lymph node metastasis from squamous carcinomas of the upper aerodigestive tract. // Am J Surg 1990 Oct; 160(4): 405-9.

151. Shirley J. Fearn, Andrew J. Picton, Andrew J. Mortimer, Andrew D. Parry and Charles N. McCollum. The contribution of the external carotid artery to cerebral perfusion in carotid disease. // J Vase Surg 2000; 31:98993.

152. Spafford P, Durham JS. Epistaxis: efficacy of arterial ligation and long-term outcome. // J Otolaryngol. 1992 Aug;21(4):252-6.

153. Srinivasan V, Sherman IW, O"Sullivan G. Surgical management of intractable epistaxis: audit of results. // J Laryngol Otol. 2000 Sep; 114(9):697-700.

154. Sterpetti AV, Schultz RD, Feldhaus RJ. External carotid endarterectomy: indications, technique, and late results. // J Vase Surg 1988; 7:31-9.

155. Szymanska A, Szymanski M, Krzyzanowski W, Siwiec H. Vascular supply of recurrent juvenile angiofibroma after external carotid artery ligation. // Otolaryngol Pol. 2003;57(5):751-4.

156. Sugasava M, Ishimura K, Nibu K. Cranifacial resection for the advanced squamous cell carcinoma of the paranasal sinus, the authors experience. // Int. skull base Cong. 1996, P. - 130.

157. Takeuchi Y, Numata T, Konno A, Suzuki H, Hino T, Kaneko T. Hemodynamic changes in the head and neck after ligation of the unilateral carotid arteries: a study using color Doppler imaging. // Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994 Jan; 103(1):41-5.

158. Tsuchiya H, Kokubo Y, Sakurada K, Sonoda Y, Saito S, Kayama T. A case of giant cell tumor in atlas. // No Shinkei Geka. 2005 Aug;33(8):817

159. Umapathy N, Quadri A, Skinner DW. Persistent epistaxis: what is the best practice? // Rhinology. 2005 Dec;43(4):305-8.

160. Waldron J, Stafford N. Ligation of the external carotid artery for severe epistaxis. // J Otolaryngol. 1992 Aug;21(4):249-51.1. П9 КУ"

161. Wang Н, Zhan W, Chen H, Xu J. Sinonasal malignant melanoma: 24 cases report. // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2006 Jan;20(l):21-2.

162. Windfuhr JP. An aberrant artery as a cause of massive bleeding following adenoidectomy. // J Laryngol Otol. 2002 Apr;l 16(4):299-300.

163. Windfuhr JP. Indications for interventional arteriography in post-tonsillectomy hemorrhage. // J Otolaryngol. 2002 Feb;31(l):18-22.

164. Windfuhr JP. Excessive post-tonsillectomy hemorrhage requiring ligature of the external carotid artery. // Auris Nasus Larynx 2002 Jul;29(3):317-8.

165. Windfuhr JP, Sesterhenn K. Hemorrhage after tonsillectomy. Analysis of 229 cases. // HNO. 2001 Sep;49(9):706-12.

166. Wurm J, Gode U, Fucak A. Ligature of the carotid arteries performed prophylactically or as an emergency procedure in patients with malignant tumours of the head and neck. // HNO. 2000 Jan;48(l):22-7.

167. Xi GM, Wang HQ, He GH, Huang CF, Wei GY. Evaluation of murine models of permanent focal cerebral ischemia. // Chin Med J (Engl). 2004 Mar;117(3):389-94.

168. Yin NT. Effect of multiple ligations of the external carotid artery and its branches on blood flow in the internal maxillary artery in dogs. // J Oral Maxillofac Surg. 1994 Aug;52(8):849-54.

169. Zhang ZY. Changes in hemodynamics after ligation and embolization of the external carotid artery. // Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 1993 Mar;28(2): 117-9, 128.

170. Zeng ZY. Microwave treatment of 20 patients with oral cancers. // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 1992 Nov;14(6):458-60.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.

Перевязку общей сонной артерии производят при ранениях стенки сосуда или его ветвей – наружной и внутренней сонной артерии в зоне бифуркации, когда наложение сосудистого шва невозможно. Разрез производят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с уровня верхнего края щитовидного хряща длиной 5-6 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с m.platysma, поверхностный листок собственной фасции шеи. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу и наружную ярёмную вену смещают крючком кнаружи с помощью желобоватого зонда вскрывают фасциальное ложе сосудисто-нервного пучка шеи. Сосуд тупо выделяется на протяжении 3 см. Со стороны внутренней ярёмной вены при помощи сосудистой иглы под артерию подводят две лигатуры и завязывают с промежутком в 1,5 см. На центральный конец артерии необходимо накладывать две лигатуры, одна из которых должна быть прошивной. При наложении лигатуры с целью остановки кровотечения по мнению многих авторов (В.Н. Балин и соавт., 1998) пересекать сосуд не обязательно. Затем накладывают послойно швы на рану. Перевязка общей сонной артерии приводит к функциональным нарушениям различных отделов головного мозга, а в 30 % случаев по данным различных авторов к смерти (С.И. Елизаровский, Р.Н. Калашников, 1979, В.А. Козлов, 1988) .

Перевязку наружной сонной артерии производят по жизненным показаниям при повреждении стенки сосуда или его крупных ветвей – язычной, лицевой. Производят разрез длиной 5-6 см по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти вниз. Рассекается кожа, клетчатка, поверхностная и собственная фасции шеи. Смещается в сторону грудино-ключично-сосцевидная мышца, подъязычный нерв, наружная ярёмная вена. На уровне щитовидного хряща ориентируясь на пульсацию сосуда под пальцами, обнаруживают бифуркацию и отходящие от неё стволы внутренней и наружной сонной артерий. Наружная сонная артерия отличается от внутренней наличием отходящих от нее ветвей. Ствол наружной сонной артерии отделяют от внутренней ярёмной вены и блуждающего нерва, с помощью иглы Дешана подводят лигатуру под сосуд и перевязывают её между первой ветвью верхней щитовидной и язычной артерией. Рану послойно ушивают, оставляя в ней дренаж.

Экстреннуюперевязку внутренней сонной артерии производят при аналогичных показаниях по методике изложенной выше. Необходимо отметить, что перевязка этого сосуда может иметь такие же последствия как и при перевязке общей сонной артерии.

Аналогично производится перевязка внутренней ярёмной вены . После предварительной остановки кровотечения путём тампонады, находят центральный конец сосуда, учитывая, что возможно всасывание в него воздуха, лигируют его, а затем также накладывают зажимы на головной конец вены. Перевязка внутренней ярёмной вены у основания черепа и ключицы не всегда удаётся. В таких случаях прибегают к тугой тампонаде раны. Тампоны извлекаются не ранее 5 суток.

Перевязка лицевой артерии. Производится разрез кожи длиной 5 см параллельно нижнему краю тела нижней челюсти, отступя от него на 2 см и 1 см кпереди от угла. Рассекается клетчатка, поверхностная фасция с m. platysma. Артерию находят у переднего края жевательной мышцы, где она перегибается через край нижней челюсти. На выделенный артериальный сосуд накладывается лигатура. Необходимо помнить о возможном повреждении краевой ветви лицевого нерва.

Перевязка язычной артерии. Операция производится путём разреза кожи длиной 5 см в подчелюстной области параллельно нижнему краю нижней челюсти. Рассекается клетчатка, поверхностная фасция. По желобоватому зонду вскрывают влагалище поднижнечелюстной железы, стараясь не повредить лицевую артерию и вену. После смещения железы кверху и кнутри выделяют треугольник Н.И.Пирогова, образованный m. hyoglossus, сухожилием заднего брюшка m. digastricus, и n. hypoglossus, под ним обнаруживается язычная артерия. Сосуд выделяется и лигируется. При выполнении данной операции необходимо помнить о возможности повреждения стенки глотки.

Показания:

1. Ранение артерии или крупных ее ветвей.

2. Травматическая аневризма.

3. Предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области (верхней челюсти, нижней челюсти, языка), удалении метастазов в лимфатические узлы шеи (операция Крайля), некоторых доброкачественных опухолей (артериальные кавернозные гемангиомы челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, огромные адамантиномы нижней челюсти, проросшие в глубокие боковые отделы лица).

Положение больного: на спине с подложенным под плечи валиком. Голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную сторону.

Обезболивание – инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина с адреналином, общее обезболивание.

Этапы операции:

· Разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща.

· Рассечение кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы.

· Перевязка и пересечение или отодвигание лежащей под платизмой в верхнем отделе раны наружной яремной вены.

· Вскрытие по желобоватому зонду передней стенки влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, освобождение его переднего края. После этого мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи. Рассекают заднюю стенку влагалища. Для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии.

· Расслоение клетчатки и фасции, покрывающей сосуды, выделение расположенной над сонной артерией общей лицевой вены с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают.

· Обнаружение бифуркации и отходящей от нее наружной сонной артерии на уровне щитовидного хряща. Наружную сонную артерию узнают по отходящим от нее сосудам. От внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит.

· Отделение артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. Толстую шелковую лигатуру иглой Дюшана осторожно со стороны вены подводят под артерию, оставляя в стороне блуждающий нерв.

При перевязке артерии более надежным является наложение на каждый конец по 2 лигатуры (особенно - на центральный конец).

ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

При неогнестрельных переломах челюстей следует различать три типа инфекционно-воспалительных осложнений: нагноение мягких тканей, нагноение костной раны, травматический остеомиелит.

Нагноение мягких тканей. Наличие богатой сети кровеносных сосудов и нервов в области челюстей и околочелюстном мышечном футляре предопределяет их частое повреждение при огнестрельных и неогнестрельных переломах. Поэтому переломы челюстей сопровождаются ушибами, разрывом мягких тканей, при которых возникают кровоизлияния. Вследствие инфицирования гематом происходит нагноение мягких тканей. При позднем обращении пострадавших в лечебные учреждения и неадекватной терапии развиваются абсцессы и флегмоны околочелюстных тканей.

Клиническая картина нагноения мягких тканей характеризуется острым началом, проявлением местных и общих симптомов воспаления (интенсивные боли, инфильтрация и отечность околочелюстных тканей, гиперемия кожи, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.)

Нагноение мягких тканей при несвоевременном лечении может быть фактором, предрасполагающим к развитию травматического остеомиелита.

Нагноение костной раны - воспалительный процесс, локализованный лишь в зоне первичного поражения кости, легко устранимый при дренировании гнойного очага. При нагноении костной раны отсутствует основной признак травматического остеомиелита – не возникает некроз кости и образование секвестров. Продолжительность этого периода – 7-10 дней.

При нагноении костной раны обычно возникает ограниченный воспалительный процесс в области перелома. Слизистая оболочка альвеолярного отростка часто повреждена, инфильтрирована, отечна, формируется поднадкостничный абсцесс. Нередко возникает отечность околочелюстных тканей. Удаление зуба из щели перелома, разрез в месте наибольшей инфильтрации тканей, обеспечивающие хорошее дренирование костной раны, обычно приводят к абортивному течению воспалительного процесса.

При несвоевременной и недостаточно активной терапии нагноение костной раны может трансформироваться в травматический остеомиелит.

Травматический остеомиелит - гнойно-некротический процесс в зоне повреждения челюсти, сопровождающийся некрозом кости с образованием секвестров и регенерацией костной ткани.

Травматический остеомиелит развивается чаще постепенно, без резко выраженной острой фазы, если ему не предшествовало нагноение мягких тканей. Такая особенность течения заболевания обусловлена возможностью свободного оттока раневого отделяемого и гнойного экссудата из зоны повреждения кости.

Вначале клинические проявления могут быть такими же, как и при нагноении костной раны, но в дальнейшем в области операционного разреза, лунки удаленного зуба, на других участках кожи или слизистой оболочки формируется стойкий свищ, поддерживаемый гнойно-некротическим процессом в кости и не склонный к самозаживлению. Нередко гнойное отделяемое сохраняется в течение многих месяцев после повреждения челюсти.

Большое значение в диагностике травматического остеомиелита челюстей придается рентгенографии. Уже на 3-й неделе после перелома челюсти образуются ограниченные очаги деструкции костной ткани, мелкие секвестры. Повторная рентгенография позволяет выявить нарастание не только гнойно-некротических, но и репаративных процессов в кости.

На основании клинико-рентгенологических данных выделяют три формы хронического травматического остеомиелита нижней челюсти:

1. очаговый гнойно-деструктивный процесс в кости при консолидации отломков;

2. очаговый гнойно-деструктивный процесс раневых поверхностей кости без консолидации отломков;

3. диффузный гнойно-деструктивный процесс в кости с образованием крупных секвестров, без признаков сращения отломков.

Профилактика осложнений заключается:

· в своевременном и правильном оказании медицинской помощи больному. При переломах челюстей, после репозиции костных отломков, необходима своевременная, надежная и достаточно длительная иммобилизация челюсти;

· в решении «судьбы» зуба, находящегося в щели перелома и хирургическая санация полости рта. При этом из линии перелома подлежат удалению;

ـ все зубы с осложненным кариесом и с маргинальным периодонтитом;

ـ вывихнутые и сломанные зубы;

ـ зубы и зачатки зубов, мешающие репозиции отломков кости.

Все зубы, оставшиеся в линии перелома (интактные зубы), проверяют на жизнеспособность пульпы. При необходимости, их трепанируют и пломбируют (чаще однокорневые) или удаляют. После удаления зуба из линии перелома, при отсутствии гнойного воспаления лунку следует ушить наглухо;

· в тщательном уходе за полостью рта (гигиена полости рта). С этой целью, после каждого приема пищи больному следует пользоваться зубочистками и проводить после этого полоскания или ирригацию полости рта растворами антисептиков;

· в назначении противовоспалительной (антибактериальной) терапии. Важно только, чтобы она не подменяла другие, вышеуказанные способы профилактики воспаления;

· в проведении всего комплекса мероприятий, направленных на ускорение регенерации костной ткани (физиотерапия, лечебная гимнастика, сбалансированное питание, витаминотерапия, ранняя функциональная нагрузка, иммунотерапия).

Травматический синусит верхнечелюстной пазухи развивается при скуло-верхнечелюстных переломах, огнестрельных ранениях верхней челюсти в тех случаях, когда при первичной хирургической обработке не производится ревизия пазухи с последующим удалением из нее инородных тел, костных осколков, гематом с обязательным наложением соустья в нижний носовой ход.

Слюнные свищи возникают при неогнестрельных и огнестрельных повреждениях слюнных желез и их протоков. Различают полные и неполные слюнные свищи.

Анкилоз – стойкое сведение челюстей, вызванное срастанием поверхности головки нижней челюсти с суставной впадиной височной кости. По типу ткани, образующей анкилоз, выделяют фиброзный и костный. Заболевание чаще возникает в детском возрасте. Но вследствие огнестрельных ранений челюстно-лицевой области может образоваться фиброзный анкилоз (суставная контрактура). Лечение - хирургическое.

Стойкая контрактура жевательных мышц должна дифференцироваться с нестойкими контрактурами, которые более правильно именовать «сведение челюстей», возникающее при вовлечении в воспалительный процесс жевательных мышц. Контрактуры жевательных мышц подразделяют еще на внесуставные и суставные, которые следует дифференцировать с анкилозом нижней челюсти. Лечение контрактур, как правило, хирургическое.

Под ложным суставом следует понимать несросшийся перелом со стойкой патологической подвижностью отломков. Ложный сустав возникает при несовершенной репозиции и иммобилизации отломков нижней челюсти в случаях интерпозиции мягких тканей, нижнего альвеолярного нерва, при возникновении травматических остеомиелитов с обширной секвестрацией костной ткани. Особенно часто ложный сустав возникает при огнестрельных переломах нижней челюсти с обширными разрушениями костной ткани и огнестрельных остеомиелитах. Лечение ложного сустава нижней челюсти – хирургическое. В случаях больших дефектов костной ткани прибегают к костной пластике.

КОМБИНИРОВАННЫЕ

РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Комбинированные поражения - поражения, вызываемые двумя и более повреждающими факторами.

Комбинированное радиационное поражение – это огнестрельное или неогнестрельное ранение челюстно-лицевой области на фоне поражения радиоактивными веществами, вследствие внешнего облучения g - частицами и жесткими рентгеновскими лучами, а также при поступлении a и b - частиц в организм через рану, дыхательные пути, пищеварительный тракт. Радиоактивные ожоги вызываются b–частицами и мягкими рентгеновскими лучами.

Лучевая болезнь . В патогенезе ведущее значение имеет гибель делящихся клеток и лимфоцитов. Резко угнетаются иммунобиологические свойства организма, что значительно снижает репаративные возможности тканей: переломы срастаются медленно, заживление ран мягких тканей происходит вяло и долго. Лучевая болезнь осложняет заживление ран, а механическая травма утяжеляет течение лучевой болезни (синдром взаимного отягощения).

В зависимости от поглощенной дозы радиации выделяют несколько степеней тяжести лучевой болезни.

· менее 1 Гр – лучевая травма. Лучевая болезнь не возникает;

· 1-2 Гр - лучевая болезнь легкой степени;

· 2-4 Гр – лучевая болезнь средней тяжести;

· 4-6 Гр – тяжелая лучевая болезнь;

· свыше 6 Гр - крайне тяжелая лучевая болезнь;

· 10 Гр и выше - абсолютно смертельная доза;

Тяжесть проявления лучевой болезни во многом зависит от наличия сопутствующих заболеваний.

Периоды лучевой болезни:

I период – первичных реакций (начальный). Развивается в первые 24 часа. Продолжается от нескольких часов до нескольких дней (чаще до 2 суток). Пострадавшие отмечают недомогание, головокружение, головную боль, жажду, сухость во рту, извращение вкуса. Определяются гиперемия кожных покровов, подъем температуры тела, одышка, тахикардия, падение артериального давления. Могут быть двигательное беспокойство, возбуждение, реже – вялость и сонливость. Нерезко выражены менингеальные симптомы, повышение мышечного тонуса. Могут быть схваткообразные боли в животе, вздутие его, признаки динамической кишечной непроходимости. В крови отмечается временный лейкоцитоз, СОЭ увеличена. При легкой степени лучевой болезни первичные реакции клинически не выявляются. При высоких поглощенных дозах состояние больных коматозное.

В этот период проводить первичную хирургическую обработку раны нельзя, так как подвергая организм больного дополнительной травме, можно подорвать его компенсаторные возможности. Допускаются хирургические вмешательства лишь по жизненным показаниям.

II период – скрытый (латентный, или мнимого благополучия). Продолжительность его – 12-14 дней (при легкой и средней тяжести поражения). Эта стадия болезни характеризуется временным клиническим благополучием, исчезновением вышеотмеченных признаков, нормализацией показателей крови. Она является оптимальной для проведения первичной хирургической обработки, а при показаниях – и вторичной (в случае нагноения раны). Таким образом, при комбинированном радиационном поражении тканей лица проводят не раннюю, а отсроченную первичную хирургическую обработку (от 24 до 48 часов с момента ранения).

Особенности отсроченной первичной хирургической обработки при комбинированном поражении:

1. Хирургическая обработка должна быть одномоментной, радикальной и окончательной и завершаться обязательным наложением глухих швов, что позволяет обеспечить условия для заживления раны первичным натяжением до периода разгара лучевой болезни, когда даже небольшая неэпителизированная поверхность может превратиться в долго не заживляющую язву. Особо показана новокаиновая блокада механически поврежденных тканей.

2. Обязательно применение антибиотиков. Поздняя первичная хирургическая обработка (после 48 часов с момента ранения), не предотвращая нагноения в ране, создает более благоприятные условия для ее течения и уменьшает тяжесть инфекционных осложнений.

3. При проведении первичной хирургической обработки ткани следует иссекать менее экономно, чем в обычной ране.

4. Необходимо тщательно удалить все (даже мельчайшие) инородные тела, которые могут быть в последующем причиной пролежней.

5. Кровоточащие сосуды не просто перевязывают, а обязательно прошивают (даже мелкие). При кровотечении из крупного сосуда его перевязывают и в ране, и на протяжении (чаще наружную сонную артерию). Если в разгар лучевой болезни возникает кровотечение, то его очень трудно, а иногда просто невозможно остановить вследствие проявления геморрагического синдрома.

6. Зубы, находящиеся в щели перелома, обязательно удаляют, а острые края отломков сглаживают.

7. При обработке костной раны удаляют все костные осколки и зубы, находящиеся в щели перелома. Костные отломки репонируют и закрепляют (проводят постоянную иммобилизацию) способами хирургического остеосинтеза, позволяющими ушить рану наглухо (костный шов проволокой, спица, скоба, накостные пластинки или рамки и др.). Аппараты с накостными зажимами используют при отсутствии возможности применить указанные способы иммобилизации отломков. Назубные шины использовать нельзя, так как они не исключают травму слизистой оболочки десны. После надежной фиксации отломков челюсти костную рану тщательно изолируют от полости рта, ушивая слизистую оболочку. Затем наглухо ушивают околочелюстные мягкие ткани снаружи.

8. Допустимо использование приемов пластики местными тканями для закрытия дефектов. Рану дренируют резиновыми выпускниками в течение 24-48 часов и обязательно вводят местно антибиотики.

III период – период выраженных клинических проявлений или разгара лучевой болезни. Продолжительность его около 1 месяца. Если не наступает летальный исход, то III период переходит в IV. В разгар лучевой болезни определяется стойкая гипотония, выражен геморрагический синдром, угнетена функция костного мозга, отмечаются агранулоцитоз, неврологические нарушения, изменение трофики кожи, рвота, понос. На слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта образуются эрозии и язвы. Угнетена функция эндокринных желез. Резко снижена сопротивляемость организма. Характерны изменения слизистой оболочки рта. Появляются гиперемия и отек ее, а также миндалин и глотки, болезненные трещины на губах и языке, которые могут кровоточить. Затем появляются афты и язвы, покрытые густой слизью со зловонным запахом. Язвы могут распространяться на всю толщу тканей, может обнажаться костная ткань. При незначительной травме слизистой оболочки рта неизбежно развитие язвенно-некротического стоматита. Поэтому любые назубные шины и аппараты, плохо припасованные съемные протезы, некачественно изготовленные искусственные коронки и неправильно наложенные пломбы могут быть причиной развития некротических язв во рту. Для профилактики этого осложнения необходима санация полости рта, коррекция зубных протезов в скрытом периоде лучевой болезни. Удалять металлические пломбы и несъемные зубные протезы из металла нет надобности, так как они могут быть источником наведенной радиации лишь при общем облучении, несовместимом с жизнью. Никаких хирургических вмешательств, кроме как по жизненным показаниям, не проводят.

IV период – восстановительный, или период выздоровления (при нетяжелых поражениях), переход в хроническую стадию.

Оказание помощи. Немедленная эвакуация из зоны радиоактивного поражения. Удаление радиоактивных изотопов с кожных покровов, из ран, со слизистых оболочек с обязательным дозиметрическим контролем. При попадании радиоактивных веществ в организм показано введение 5% раствора унитиола – 5-10 мл внутримышечно (при попадании внутрь полония); 20 мл 10% раствора тетацин-кальция (кальций-динатриевая соль ЭДТА) в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно в течение 3-4 часов (при попадании тяжелых редкоземельных металлов и их солей); 10% раствора динатриевой соли ЭДТА – 20 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно (при попадании стронция). Показано введение гипертонического раствора глюкозы (40-60 мл 40% раствора), 10% раствора хлорида кальция (10 мл), 5% раствора аскорбиновой кислоты, антигистаминных препаратов, проведение активной дезинтоксикационной терапии. Противопоказано введение барбитуратов, анальгетиков, производных опия и пиразолона, сульфаниламидных и других препаратов, угнетающих кроветворение.

ОЖОГИ ЛИЦА

Среди всех видов повреждений тканей челюстно-лицевой области ожоги лица составляют примерно 2%. Ожоги головы, лица и шеи составляют до 25% от ожогов всех локализаций.

Выделяют ожоги:

· термические;

· химические;

· лучевые.

К термическим ожогам относят также электротравму.

Большинство ожогов лица вызываются термическими факторами (открытое пламя, горячие жидкости и газы и др.). Несколько реже наблюдаются химические ожоги лица и электротравма . Лучевые поражения тканей лица в мирное время возникают исключительно после лучевой терапии опухолей челюстно-лицевой области (например, диффузных гемангиом лица). Ожоги лица, как правило, сочетаются с ожогами головы, шеи, кистей рук и других частей тела. Изолированные ожоги головы и лица наблюдаются лишь в 5% случаев. Ожоги слизистой оболочки полости рта и глотки вызываются чаще всего химическими факторами, в основном кислотами и щелочами. Химические ожоги кожи лица встречаются значительно реже.

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ.

По глубине поражения тканей термические ожоги подразделяют на 4 степени. Глубина повреждения определяется температурой поражающего фактора, длительностью его воздействия и особенностями строения кожи в области поражения.

Ожоги I степени характеризуются выраженной гиперемией кожи, отеком тканей и сильной болью. При ожогах I степени поражается только эпидермис кожи. В связи с этим явления воспаления в коже быстро прекращаются, отек спадает а боль проходит. После ожогов I степени заметных рубцов не остается, лишь иногда изменяется пигментация пораженных участков кожи.

Ожоги II степени характеризуются более глубокими поражениями кожи, но с сохранением сосочкового слоя ее. Помимо симптомов, характерных для ожогов I степени, отмечается образование пузырей, заполненных серозной жидкостью, в результате отслойки эпидермиса. Если при ожогах II степени не происходит инфицирования раны, то экссудат рассасывается, а поверхность ожога через 14-16 дней эпителизируется. При инфицировании происходит гранулирование раны с последующей эпителизацией ее в течение нескольких недель. После ожогов II степени образуются плоские атрофичные рубцы и изменяется пигментация кожи.

Ожоги III А степени характеризуются некрозом верхушек или всего сосочкового слоя кожи, но с сохранением сальных и потовых желез, а также волосяных фолликулов. Ожоги III А степени заживают через стадию гранулирования раны. После этих ожогов образуются рубцовые стяжения кожи.

Ожоги III Б степени сопровождаются некрозом всех слоев кожи. Эти ожоги заживают вторичным натяжением, проходя стадию гранулирования раны и эпителизации ее с краев, что приводит к образованию грубых, деформирующих рубцов.

Ожоги IV степени сопровождаются обугливанием кожи и некрозом более глубоко расположенных тканей. После ожогов III Б - IV степени образуются мощные, неподвижные рубцы келлоидного характера. Ожоги III-IV степени относят к глубоким или тяжелым ожогам. Они всегда инфицированы.

Большое значение для определения тяжести ожоговой травмы (помимо глубины ожога), имеет измерение площади обожженной поверхности кожи. Так, правило «ладони» основано на том, что площадь ладони больного составляет около 1% от общей площади его кожи. Для измерения площади ожога существует правило «девяток»: грудь и живот – это 18% площади кожи; верхние конечности – 9%; голова и шея – 9%; нижние конечности – по 18% и т.д.

Особенности ожогов лица .

Поверхность лица составляет 3,12% общей площади тела.

Ожоги лица, шеи, волосистой части головы сочетаются с поражением дыхательных путей, глазных яблок, что ведет к ожоговому шоку и ухудшает состояние больного.

Хорошая иннервация и васкуляризация лица, неблагоприятное психическое состояние пострадавшего при обезображенном лице обуславливают тяжесть его состояния даже при изолированных ожогах лица II-IV степени.

Рельеф лица неровный, кожа тонкая и неодинаковой толщины в различных областях. В связи с этим на лице даже на близких друг к другу участках при воздействии одного и того же термического агента могут возникать различные по глубине ожоги. Глубокие ожоги чаще возникают на выстоящих участках лица: надбровных дугах, ушах, носе, губах, подбородке, в скуловой области; нередко поражаются ткани лба, веки. При глубоких ожогах на месте бровей образуется тонкий рубец, который усиливает выворот верхнего века, и волосы не растут.

Ожоги ушных раковин часто бывают глубокими, вплоть до обугливания с повреждением хряща. После отторжения погибших участков хряща возникают дефекты и деформации ушных раковин.

При ожогах страдают кончик и крылья носа, иногда вся его поверхность. Нередко повреждаются крыльные и треугольные хрящи, что приводит к развитию хондрита с последующим их некрозом. Возникают дефекты тканей носа, стойкая деформация его. При ожогах тканей скуловой области и щек могут погибнуть ткани до околоушной фасции, обнажается околоушная слюнная железа. Рубцевание тканей этих областей приводит к вывороту нижнего века и смещению угла рта кнаружи. Возможен некроз скуловой кости.

При ожогах губ красная кайма нередко некротизируется и не восстанавливается. При ожогах губ рекомендуется кормить больного при помощи назогастрального зонда. Однако несмотря на это вследствие отека красная кайма выворачивается, образуется «рыбий рот». Ожоги губ могут привести не только к нарушению формы приротовой области, но и к образованию микростомы и затруднению приема пищи через рот.

Глубокие ожоги лба могут привести к повреждению лобной кости с последующим некрозом ее наружной компактной пластинки, развитием фронтита. Не исключена возможность распространения воспалительного процесса на твердую мозговую оболочку.

При воздействии сильного термического агента возможно тотальное поражение век с обнажением склеры и роговицы и даже ожогом их. Неправильное положение сохранившихся ресниц приводит к травме роговицы и развитию кератита. Рубцовый выворот век сопровождается деформацией хрящевой пластинки, даже если она не подверглась термическому воздействию. При ожогах век необходимо оценить состояние глаз. При повреждении тканей лица в лечении больного должен участвовать окулист.

Ожоги шеи нередко сочетаются с ожогами нижней трети лица и грудной клетки. Ожоги шеи сопровождаются развитием глубоких рубцов, приводящих к значительной деформации ее даже при ожогах IIIа степени. В тяжелых случаях возможно сращение подбородка с грудной клеткой, что исключает движения головы. Нижняя губа оттягивается книзу, выворачивается, рот не закрывается, отмечается постоянное слюнотечение.

Ожоговая болезнь возникает в результате теплового воздействия. Она развивается при относительно обширной термической травме: глубоких ожогах, занимающих более 15% поверхности тела у взрослых и 10% - у стариков и детей. Различают четыре периода ожоговой болезни: ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и реконвалесценции.

Ожоговый шок возникает сразу после травмы и характеризуется резкими болями в участке поражения, общим возбуждением, снижением артериального давления. Эректильная фаза шока длится от нескольких часов до 1-4 суток. Затем развивается торпидная форма шока. Первые симптомы в виде резких болей, возбуждения сменяются торможением и угнетением функций сосудистой и дыхательной систем.

Вторая фаза (острая ожоговая токсемия ) длится от 7-8 до 10 дней. Она характеризуется повышением температуры тела, дальнейшим нарушением функций различных органов и систем организма. Это связано с интоксикацией, так как в кровь поступает большое количество токсических веществ. Гипертензия, нарушение ритма сердечных сокращений, глухие тоны сердца, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушения диуреза, печеночная недостаточность сочетаются с заторможенностью пациента, головной болью, тошнотой.

Фаза септикотоксемии начинается после 10-го дня и характеризуется развитием инфекционного процесса на ожоговой поверхности. Микрофлора разнообразна: от стафилококка, стрептококка, синегнойной и кишечной палочек до большого числа анаэробных бактерий. В этот период состояние больного зависит от выраженности воспаления.

Отторжение ожогового струпа может сопровождаться также развитием гнойно-септических процессов в легких, флегмон в местах поражения, а также возникновением сепсиса вследствие выраженной общей септикотоксемии. Если ожог головы и шеи сочетается с поражением других областей тела, то возникают пролежни.

Период реконвалесценции начинается с момента окончательного отторжения ожогового струпа и нормализации общего состояния. Функции органов и систем организма нормализуется. В месте отторжения участка тканей развивается грануляционная ткань и идут процессы ее организации в виде эпителизации, образования поверхностных рубцов или глубоких, чаще келоидных рубцов. Долго сохраняются нарушения функций паренхиматозных органов.

Госпитализации подлежат больные с ожогами I-II степени более 10% поверхности тела, глубокими ожогами, ожогами лица, шеи, органов дыхания, кисти, стопы, крупных суставов, промежности в комбинации с другими повреждениями.

Лечение людей с ожогами, в том числе и лица, проводится в ожоговых центрах и только больные с изолированными, неглубокими и небольшими по площади ожогами лица могут быть госпитализированы в отделение челюстно-лицевой хирургии. Особо следует отметить, что перевязки ожоговых больных и особенно детей, должны проводится под общим обезболиванием. После первичной обработки ожоговой раны на лице дальнейшее лечение ее в стационаре целесообразнее всего вести открытым способом, так как повязки на лице быстро пропитываются слюной, загрязняются при приеме пищи, инфицируются и, тем самым, препятствуют быстрейшему заживлению раны.

При ожогах I степени лечение заключается в местной антисептической обработке ожоговой поверхности (спиртом, фурациллином и др.) и смазыванием ее обезболивающими и (или) антибактериальными мазями, эмульсиями и гелями (5% синтомициновая, 5% стрептомициновая и др.). Местно возможно применение холода (пузырь со льдом).

Больному назначают анальгетики и обильное питье. Через 3-4 дня гиперемия кожи исчезает и начинается шелушение ее, продолжающееся несколько дней.

При ожогах II степени, после антисептической обработки ожоговой поверхности, осторожно вскрывают пузыри и отсасывают из них (в асептических условиях) серозное содержимое, сохраняя эпидермис. Далее ожоговую поверхность обрабатывают эмульсиями, мазями или гелями в течение 10-16 дней. Некоторые рекомендуют обрабатывать ожоговую поверхность 1% раствором марганцевокислого калия. В этом случае ожоговая рана эпителизируется под струпом. Обычно на 3 неделе кожа лица полностью освобождается от струпа. Под ним образуется молодая, нежная кожа, которая еще долгое время чувствительна к холоду и к ультрафиолетовому облучению. Общее лечение заключается в применении анальгетиков, антибиотиков, при необходимости инфузионной терапии. Всем больным вводится противостолбнячный анатоксин.

При ожогах III-IV степени особое внимание уделяется лечению ожоговой болезни (борьба с шоком, интоксикацией и инфекцией). Местно проводится первичная хирургическая обработка ожоговой раны с удалением инородных тел, антисептической обработкой ожоговой поверхности и обработкой ее мазями, эмульсиями или гелями. В дальнейшем лечебные мероприятия направлены на быстрейшее очищение раны от некротических тканей и подготовки ее к свободной кожной пластике. Некрэктомию (удаление струпа) на лице проводят осторожно, щадящее и поэтапно, во время перевязок. Сразу же после покрытия раны грануляциями (в среднем через 3-4 недели) на лице для профилактики образования грубых и келоидных рубцов, применяют свободную пересадку расщепленного кожного лоскута без перфорации его.

После заживления обширных и глубоких ожогов на лице и шее образуются грубые рубцы, приводящие к вывороту век и губ. Грубые рубцы в области подбородка и шеи ведут к контрактуре шеи, препятствуют росту нижней челюсти, ведут к деформации шейного отдела позвоночника. Помимо этого возможно прекращение роста волос в области бровей и ресниц, а также, на волосистой части головы. Гибель хрящевой ткани ведет к потере части носа или ушной раковины. Все это ведет к обезображиванию лица и требует длительного, многоэтапного лечения.

При ожогах обязательна иммунопрофилактика столбняка.

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Химические ожоги возникают от действия химических веществ, способных вызвать местную воспалительную реакцию или некроз тканей (кислоты, щелочи и др.).

Химические ожоги кожи лица (губ, подбородка и др.) и слизистой оболочки полости рта наблюдаются главным образом у детей младшего возраста (до 3-х лет) при попадании в полость рта ребенка употребляемых в быту агрессивных химических веществ. При проглатывании этих химических веществ дополнительно возникают химические ожоги слизистой оболочки глотки и пищевода.

Тяжесть клинической картины химических ожогов кожи и слизистой оценивается, так же как и при термических ожогах, т.е. с учетом общих и местных (глубины и площади поражения) симптомов. В зависимости от вида и концентрации химического вещества, также времени его воздействия на ткани, химические ожоги (как и термические) подразделяют на 4 степени . Однако степень глубины химических ожогов очень тяжело определить в первые часы и даже дни после травмы.

Воздействие на ткани крепких кислот и солей тяжелых металлов приводит к коагуляции белков, т.е. к коагуляционному некрозу тканей с образованием плотного струпа. Он препятствует действию кислоты на глубоко лежащие ткани. Щелочи вызывают колликвационный , а значит и более глубокий некроз тканей. При этом следует учитывать, что некоторые химические вещества, из-за резорбтивного действия их, могут дополнительно вызывать общее отравление организма. Оценивая общее состояние больного можно отметить, что болевой синдром при химических ожогах проявляется с запозданием и не так сильно выражен как при термических ожогах.

Местная клиническая картина химического ожога во многом зависит от вида химического вещества, вызвавшего ожог. Так, при ожогах слизистой оболочки полости рта щелочами, поверхностные слои слизистой как бы растворяются и ослизняются. В рвотных массах могут быть обрывки слизистой оболочки, а сами рвотные массы имеют слизистый или масляный характер.

При ожогах слизистой полости рта парами концентрированных кислот или других агрессивных веществ (аммиак) велика вероятность химического ожога слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Общее удовлетворительное состояние таких больных в первые часы после травмы обманчиво, так как очень скоро появляются тяжелые, угрожающие жизни симптомы – отек гортани, асфиксия и др., что требует оказания больным неотложной помощи. У этих больных, как правило, имеются также ожоги слизистой оболочки глаз, что требует соответствующей специализированной помощи.

Лечение химических ожогов кожи лица и слизистой оболочки полости рта начинается с обильного (струей) промывание кожи лица и полости рта холодной водой. При выяснении природы повреждающего фактора производят его химическую нейтрализацию. Так, при ожогах кислотами для этого используют 1-2% раствор питьевой соды. При ожогах щелочами используют слабые (1-2%) растворы лимонной или уксусной кислот. Далее, для уменьшения боли полость рта обрабатывают (прополаскивают) 1% раствором новокаина или другого местного анестетика. Если у больного имеются признаки ожога пищевода, его следует направить в специализированное отделение. Внутрь можно дать немного сливочного или растительного масла.

Дальнейшее местное лечение химического ожога кожи лица и слизистой полости рта в стационаре в принципе ничем не отличается от лечения термических ожогов. Для обработки слизистой оболочки полости рта применяют местные анестетики, слабые антисептики, кератопластики и др. Лечение химических ожогов слизистой полости рта требует высококалорийной, жидкой диеты.

При глубоких химических ожогах некротизированные участки слизистой отторгаются достаточно быстро с формированием грубых и плотных рубцов, нередко вызывающих функциональные изменения, что требует хирургического лечения. После заживления глубоких химических ожогов кожи лица также образуются грубые малоподвижные рубцы, требующие длительного лечения по функциональным и эстетическим показаниям.

ОТМОРОЖЕНИЯ

Отморожением называется повреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры.

Развитию отморожения способствуют повышенная влажность воздуха, ветер, а также местные и общие расстройства кровообращения. Более 90% всех отморожений локализуются на конечностях, чаще всего в области пальцев стоп.

Выделяют 4 степени отморожения.

I степень характеризуется поражением кожи в виде обратимых расстройств кровообращения. Некроза тканей нет. Кожа имеет синюшный оттенок, возможно шелушение ее. В дальнейшем сохраняется повышенная чувствительность к холоду.

II степень характеризуется дополнительно образованием пузырей в результате некроза поверхностных участков кожи до росткового слоя эпидермиса. Пузыри содержат прозрачное, желтоватое содержимое. После отморожения II степени заживление происходит без грануляции и рубцов.

III степень характеризуется некрозом всей толщи кожи и глублежащих мягких тканей. Заживление после отморожения III степени происходит через гранулирование раны с образованием рубцов.

Сонная артерия – это важнейший кровеносный сосуд, поставляющий насыщенную кислородом артериальную кровь ко всем тканям головы и в частности к мозгу. Поскольку по артериям протекает кровь от сердца, кровотечения из этого вида сосудов самые сильные и опасные. При ранении сонной артерии необходимо срочно принять спасательные меры, поскольку до летального исхода остается не более трех минут. Промедление всего в 1 секунду – и человека уже не спасти.

Общие сведения о сонной артерии

Парный сосуд отходит от грудной аорты и сразу же разветвляется на 2 отдельные артерии, устремляющиеся к противоположным сторонам шеи. Около гортани, на уровне расположения кадыка, каждый канал разветвляется еще на 2 – внутренний и наружный. Именно к наружному прикладывают пальцы, чтобы прослушать пульс у человека.

Внутренняя артерия проходит глубоко в шее, поэтому ранение этой ветви маловероятно. Такое происходит, но крайне редко. В районе височной области внутренняя артерия проникает в череп, где делится на множество ветвей, которые делятся еще на множество ветвей, а те еще на множество… С помощью такой сложно устроенной магистрали все клетки мозга получают кровь от сердца, а вместе с ней необходимые для осуществления своих функций элементы и кислород. Ранение внутренней артерии считается наиболее опасным, чем наружной.

Наружная ветвь расположена в другой области – спереди шеи. Поэтому она более открыта для травмирования. Однако происходит это не так уж и часто. Наружная артерия разветвляется на целую сеть капилляров, поставляющих кровь к глазам и лицу. Во время невыносимой жары или пробежки можно заметить их присутствие в виде легкого румянца.

При наложении лигатур на наружную артерию, уже при оказании профессиональной медицинской помощи, последствия не наблюдаются. А вот при проведении той же операции со всеми остальными участками сонной артерии возможны необратимые последствия.

Что касается общей сонной артерии, чаще всего травмируется одна из ее ветвей – правая или левая. При этом нарушается снабжение кровью всех тканей головы, а главное мозга. Одна уцелевшая артерия не способна доставить к ним нужное количество крови и кислорода, что может повлечь за собой размягчение, гемиплегию мозга или смерть.

Чаще всего, при повреждении одной из артерий человек погибает еще до оказания квалифицированной помощи. Действовать при ранении сонной артерии необходимо срочно! Радует лишь то, что такого рода ранения происходят довольно редко. Ведь случайно порезаться, достав до сонных артерий, просто-напросто невозможно.

Признаки ранения сонной артерии

Как определить, что у пострадавшего рана именно в сонной артерии? Для начала разберемся в отличиях артериального кровотечения от венозного.

Артериальная кровь движется по каналам от сердца, поэтому кровотечение из артерий быстрое и пульсирующее. Кровь имеет ярко-алый цвет, бьет из поврежденных тканей фонтаном. Струйки выплескиваются постепенно – одновременно с каждым ударом сердца. Т.е. синхронно с пульсом. Именно поэтому за очень короткий промежуток времени человек теряет огромный объем крови. А у сонной артерии, плюс ко всему, внушительный размер, что еще больше ускоряет смертельный процесс.

Для венозного кровотечения характерны иные симптомы – кровь вытекает спокойно, а не фонтанами и имеет темный оттенок.

Таким образом, повреждение сонной артерии можно диагностировать по обильным выплескам ярко-алой крови, частота которых соответствует пульсу. Помощь при ранении артерий кардинально отличается от мер, принимаемых при венозном.

Все, что может сделать человек до приезда скорой – это продлить пострадавшему жизнь. А для этого нужно знать, как остановить кровотечение.

Для остановки артериального кровотечения прибегают к нескольким методам:

пальцевое прижатие;
наложение жгута;
тампонада;
перевязка;
наложение давящей повязки.

Самые эффективные для такой анатомически сложной области, как шея – пальцевое прижатие и последующее наложение жгута. Именно из них и должно состоять оказание первой помощи. Перевязывать артерию давящей повязкой нельзя, поскольку человек может скончаться от удушья. К тому же, круговая повязка пережмет и здоровый сосуд с противоположной стороны, что неминуемо приведет к смерти.

Первое, что необходимо сделать при обнаружении человека с кровоточащей сонной артерией – это пальцевое прижатие сосуда к костному выступу (лишь с одной стороны!). Действие производят в той области на шее, в которой хорошо прощупывается пульс от артерии. Это зона, расположенная между гортанью и выпирающей шейной мышцей – переднебоковой. Расположив пальцы в этой области, их опускают на 2 см и нащупывают ямку. Надавив на нее, измеряют пульс. Но это пульс. Действия же при первой помощи должны быть быстрыми, практически моментальными.

Не важно какая из сонных артерий повреждена – внутренняя, наружная или общая – пальцевое прижатие осуществляется именно в описанном месте. Здесь расположена общая артерия, а значит кровь в любом случае не продолжит движение вверх. Давление пальцами осуществляется в сторону позвоночника, необходимо постараться прижать к нему сосуд.

Однако если рана расположена предположительно ниже этой зоны, надавливают ниже раны. Пальцы располагают во впадине между гортанью и большой шейной мышцей.

Сразу после нажатия произойдет остановка кровотечения из сонной артерии. Но ни один человек не в силах продолжать его долее 5 минут, поскольку напряженные руки устают, и сила давления ослабевает. Мешает этим действиям и скользкая вытекающая кровь. Выигранное время необходимо потратить на организацию иного способа, предотвращающего кровопотерю. И лучше, если этим займется второй спасатель.

Наложение жгута

Для наложения жгута необходимо обладать достаточной квалификацией, чтобы не навредить пострадавшему. Но учитывая то, что времени у него немного, в некоторых случаях навык накладывания жгута может пригодиться и любителю.

Вместо шины используют руку пострадавшего, расположенную с противоположной от ранения стороны. Поднимают ее вверх и сгибают в локте. Предплечье должно находиться на своде черепа. Плечо – вдоль уха.

Жгут кладут вокруг шеи, захватывая используемую в качестве шины конечность. Это рука выполняет функцию защиты неповрежденной артерии от сдавливания. Ведь мозг получает питание лишь от нее. Класть жгут на голую кожу нельзя. Под него подкладывают плотный марлевый тампон, обязательно чистый! По возможности его кладу на несколько сантиметров ниже раны, поскольку полностью перерезанная артерия (а такое возможно) может соскользнуть ниже, и остановить кровотечение не удастся.

Если ранение сонной артерии вполне может оказаться не единственной травмой, нельзя использовать руку пострадавшего вместо шины. К примеру, после автомобильной аварии. Если в руке сломана кость, ее осколки могут повредить и другие сосуды. Лучше воспользоваться доской.

Известен и еще один способ наложения жгута – по методу Микулича. Но под рукой должна быть шина Крамера, поэтому такой способ может применяться только в особых условиях. Во время пальцевого прижатия раненого усаживают вертикально, с противоположной повреждению стороны устанавливают шину Крамера. Она должна выступать перед трахеей примерно на 2 см. Под жгут помещают валик, растягивают его руками и обворачивают шею через шину, валик. Завязывают на шине.

После укладки жгута следует написать записку для врачей скорой помощи, отметив в ней время, когда была завершена процедура. Записку можно поместить под бинт, используемый для последующей перевязки шеи. Это необходимо из-за того, что жгут нельзя использовать длительное время.

Если совершить все действия быстро и правильно, появится шанс на спасение жизни. Но остановленный кровоток – лишь первый шаг на пути к спасению.

Медицинская помощь

Как остановить кровь после снятия шины? Медицинская помощь, т.е. окончательная остановка кровотечения, осуществляется следующими методами:

Наложение сосудистого шва.
Перевязка.

Перевязка показана в случаях, когда артерия ранена вблизи с бифуркацией, и нет возможности наложить сосудистый шов. Для тех, кто не знает, бифуркация – это раздвоение главного кровеносного сосуда. В рассматриваемой ситуации, это раздвоение сонной артерии на внутреннюю и наружную.

По статистике в 25% случаев перевязка общей сонной артерии заканчиваются летальным исходом, именно поэтому прибегают к этому методы в самых крайних случаях. Перед проведением перевязки следует подготовить больного и обеспечить максимальное поступление артериальной крови к мозгу. С этой целью пациента укладывают на операционном столе так, чтобы его нижние конечности были приподняты и находились выше, чем голова.

Голову пострадавшего при операции откидывают назад и поворачивают в противоположную ранению сторону. Сосуды обнажают в области сонного треугольника – рассекая слой за слоем ткани от верхнего угла щитовидного хряща и вдоль переднего края шейной мышцы – грудино-ключично-сосцевидной. Длина разреза – 8 см. Подъязычный нерв сдвигают в сторону (кнаружи).

Перевязка наружной сонной артерии проходит более успешно и не влечет за собой последствий. Так происходит потому, что с противоположной стороны шеи располагается вторая наружная артерия. Правда и повредить ее намного сложнее, поскольку она имеет меньшие размеры.

Подготовка пациента к операции такая, как и в предыдущем варианте. Но разрез делают от нижней части челюсти и ведут вдоль передней части той же мышцы. Оканчивают разрез у верхней части щитовидного хряща. Мышцу сдвигают в сторону. Обнажившуюся стенку влагалища нервно-сосудистого пучка медиального шейного треугольника рассекают. Перевязку артерии осуществляют в промежутке между язычной и щитовидной артериями.

Внутренняя ветвь сонной артерии повреждается еще реже, так как пролегает очень глубоко и неплохо защищена. Ее перевязку делают по тем же правилам, что и перевязку наружной. Возможны последствия.

При виде человека с раненой сонной артерией действовать необходимо быстро и решительно. Только при своевременной помощи пострадавший сможет выжить. Не стоит паниковать. Как известно, страх – самый главный враг человека!

Наружную сонную артерию перевязывают при ранении самой артерии или крупных ее ветвей (aa.iingualis, facialis), травматической аневризмы, как предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстнолицевой области (верхней челюсти, нижней челюсти, языка), при удалении метастазов в лимфатические узлы шеи (операция Крайла). Предварительная перевязка наружной сонной артерии предпринимается в ряде случаев и при удалении некоторых доброкачественных опухолей (артериальные кавернозные гемангиомы челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, огромные адамантиномы нижней челюсти, проросшие в глубокие боковые отделы лица).
При профузных кровотечениях из полости рта, при удалении больших злокачественных опухолей челюстно-лицевой области часто перевязывают наружную сонную артерию одновременно с двух сторон. Двусторонняя перевязка и пересечение наружных сонных артерий показаны также у инопе- рабельных больных со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области, так как это является ценным паллиативным мероприятием, уменьшающим болевые ощущения и положительно сказывающимся на течении опухолевого процесса.
Положение больного при перевязке наружной сонной артерии - на спине с подложенным под плечи валиком, голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную сторону.
Обезболивание - инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором новокаина с адреналином.
Разрез проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу. Лежащую в верхнем отделе раны под платизмой наружную яремную вену отодвигают в сторону или перевязывают и пересекают. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ее пepeдний край освобождают анатомическим пинцетом, после чего мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи. Таким же способом рассекают заднюю стенку влагалища, после чего для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии. Осторожно расслаивают клетчатку и фасцию, покрывающие сосуды, выделяют расположенную над сонной артерией общую лицевую вену с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают. Примерно на уровне щитовидного хряща обнаруживают бифуркацию и отходящую от нее наружную сонную артерию (рис. 293). Наружную сонную артерию узнают по отходящим от нее сосудам. Напомним, что от внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит.
Артерию осторожно отделяют от внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. Толстую шелковую лигатуру иглой Дешана осторожно со стороны вены подводят под артерию, оставляя в стороне блуждающий нерв. При
кровотечениях артерию пережимают пальцами, под нее проводят узкую марлевую полоску, которой приподнимают артерию, временно останавливают кровотечение и обследуют вышележащие области.
При наличии воспалительных явлений в области сосудисто-нервного пучка шеи или вблизи него, а также при злокачественных опухолях лица и челюстей после перевязки сонной артерии двумя лигатурами всегда следует ее пересечь; это является лучшей гарантией от пролежней и последующего прорезывания лигатуры. При перевязке артерии более надежным является наложение на каждый конец по 2 лигатуры (в особенности на центральный конец).
Спорным является вопрос о необходимости одновременной перевязки вены, сопутствующей артерии.
А. В. Мельников при септических процессах в ранах считает противопоказанной одновременную перевязку вены с артерией по В. А. Оппелю.
После перевязки грудино-ключично-сосцевидную мышцу укладывают на место, накладывают погружные швы кетгутом и рану зашивают с оставлением в ней резинового дренажа.

Обнажение и перевязка сосудов на шее. Перевязка наружной сонной артерии при носовых геморрагиях Уровень перевязки наружной сонной артерии

Рекомендованный список диссертаций

ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ В ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПОЛОСТИ РТА 2013 год, доктор медицинских наук Брежнев, Владимир Федорович

Ангиохирургические аспекты лечения хемодектом шеи 2003 год, доктор медицинских наук Шубин, Андрей Анатольевич

Оптимизация комплексного лечения плоскоклеточного рака полости рта и ротового отдела глотки 2005 год, доктор медицинских наук Вихлянов, Игорь Владиславович