Выполнение мероприятий по восстановлению адекватной спонтанной сердечной деятельности целесообразно разделить на 2 этапа:

1. мероприятия первой срочности (закрытый массаж сердца);
2. интенсивная терапия.

Закрытый массаж сердца является наиболее простым и оперативным способом экстренного искусственного поддержания кровообращения. Его проводят до момента восстановления самостоятельной сердечной деятельности, обеспечивающей минимально необходимый уровень кровообращения. К закрытому массажу сердца следует приступать немедленно, как только поставлен диагноз острой остановки кровообращения, без выяснения ее причин и механизмов. Поэтому закрытый массаж сердца должен немедленно начинать тот, кто первым оказался вблизи умирающего и зафиксировал остановку кровообращения.

В случаях неэффективности сердечных сокращений не следует ждать полной остановки сердца или же самостоятельного восстановления адекватной сердечной деятельности.

Основные правила проведения закрытого массажа сердца:

1. больной должен находиться в горизонтальном положении на твердой основе для предупреждения возможности смещения его тела под усилием рук массирующего (пол или низкая кушетка);
2. зона приложения силы рук реанимирующего располагается на нижней трети грудины, строго по средней линии; реанимирующий может находиться с любой стороны больного;
3. для проведения массажа кладут одну ладонь на другую и производят давление на грудину в зоне, расположенной на 3 - 4 поперечных пальца выше места прикрепления к грудине мечевидного отростка; выпрямленные в локтевых суставах руки массирующего располагаются так, чтобы давление производило только запястье;
4. компрессия грудной клетки умирающего производится за счет тяжести туловища врача. Смещение грудины по направлению к позвоночнику (т. е. глубина прогиба грудной клетки) должно составлять 4 - 6 см;
5. продолжительность одной компрессии грудной клетки - 0,5 с, интервал между отдельными компрессиями - 0,5- 1 с. Темп массажа - 60 массажных движений в 1 мин. В интервалах руки с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах.

При проведении реанимационных мероприятий одним человеком после двух быстрых нагнетаний воздуха в легкие больного производится 10-12 компрессий грудной клетки, т. е. соотношение вентиляция: массаж равняется 2: 12. Если в реанимации участвуют 2 лица, то это соотношение составляет 1:5, т. е. на одно вдувание приходится 5 сдавлений грудной клетки. Обязательным условием проведения массажа сердца является постоянный контроль за его эффективностью. Критериями эффективности массажа следует считать:

1. изменение цвета кожи: она становится менее бледной, серой, цианотичной;
2. сужение зрачков, если они были расширены, с появлением реакции зрачков на свет;
3. появление пульсового толчка на сонной и бедренной артериях, а иногда и на лучевой артерии;
4. определение артериального давления на уровне 60 - 70 мм рт. ст. при измерении на плече;
5. иногда - появление самостоятельных дыхательных движений.

При наличии признаков восстановления кровообращения, но при отсутствии тенденции к сохранению самостоятельной сердечной деятельности массаж сердца проводят либо до достижения необходимого эффекта (восстановление эффективного кровотока), либо до стойкого исчезновения признаков жизни с развитием симптомов мозговой смерти. При отсутствии же признаков восстановления даже редуцированного кровотока, несмотря на массаж сердца в течение 25 - 30 мин, больного следует признать умершим и реанимационные мероприятия можно прекратить.

Следует подчеркнуть, что сроки прекращения реанимационных мероприятий зависят от причины скоропостижной смерти, длительности полной остановки кровообращения и дыхания, а также эффективности реанимационного пособия. Благоприятный исход оживления, исчезновение бледности кожи и вслед за этим - возобновление сердечной деятельности предвещают быстрое восстановление рефлекторной активности. С появлением отчетливой пульсации на артериях массаж сердца прекращают, а продолжают только ИВЛ до восстановления спонтанного адекватного дыхания.

Неэффективность закрытого массажа сердца обусловлена рядом ошибок, нередко встречающихся при выполнении приемов сердечно-легочной реанимации:

1. проведение массажа сердца больному, который лежит на мягкой, пружинящей поверхности;
2. неправильное расположение рук реанимирующего, что приводит к перелому ребер или неэффективному массажу;
3. слишком малая или чрезмерная сила нажатия на грудину; в первом случае массаж будет неэффективен, во втором - возможна травма грудной клетки (перелом грудины и ребер) и ее органов;
4. длительный, более 5-10 с, перерыв в массаже для проведения дополнительных диагностических или лечебных мероприятий. Это способствует постепенному нарастанию гипоксии мозга и миокарда и уменьшает возможность достижения окончательного успеха реанимации;
5. проведение массажа без одновременной ИВЛ. В этом случае массаж бесполезен, так как кровь не оксигенируется в легких.

Под ред. В. Михайловича

"Восстановление адекватной спонтанной сердечной деятельности" и другие статьи из раздела

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности (I46.0)

Кардиология

Общая информация

Краткое описание

Остановка сердца - полное прекращение эффективной деятельности сердца с наличием или отсутствием биоэлектрической активности. Синдром остановки сердца включает фибрилляцию желудочков и асистолию, которые имеют общую клиническую картину.

Различают 3 вида состояний, развивающихся после прекращения деятельности сердца:

1. Обратимое - к линическая смерть: отсутствуют необратимые изменения в жизненно важных органах и системах, в частности в центральной нервной системе.

2. Частично обратимое - с оциальная смерть: при нежизнеспособности коры головного мозга изменения в других тканях еще носят обратимый характер.

3. Необратимое - б иологическая смерть: все ткани оказываются нежизнеспособными и в них развиваются необратимые изменения.

Реанимация в терминальной стадии любой неизлечимой болезни не имеет перспектив и не должна применяться.
Абсолютное противопоказание к оживлению - выраженные гипостатические пятна в отлогих частях тела, являющиеся достоверным признаком биологической смерти.

Клиническая смерть диагностируется на основании признаков смерти .

Основные признаки:
- отсутствие сознания;
- отсутствие дыхания;
- отсутствие пульса на сонной артерии - у взрослых, на бедренной или плечевой артерии - у младенцев;
- ЭКГ-признаки асистолии, фибрилляции желудочков на мониторе.

Дополнительные признаки:
- изменение цвета кожных покровов (очень бледный или цианотичный);
- расширение зрачков.

Наличие любых трех из четырех основных признаков в любой комбинации дает право поставить диагноз "клиническая смерть" и начать проведение сердечно-легочной и церебральной реанимации (СЛЦР).

Классификация

Виды прекращения сердечной деятельности:

1. Фибриллляция желудочков - некоординированные сокращения мышечных волокон сердца. Энергичные фибриллярные сокращения отмечаются при сохранившемся тонусе миокарда, вялые фибриллярные сокращения - при атонии.

2. Асистолия - полное прекращение сокращений желудочков. Она может произойти как внезапно (рефлекторно), при сохранившемся тонусе миокарда, так и постепенно - при развитии его атонии. Наиболее часто остановка сердца происходит в диастоле и очень редко - в систоле.

На основе учета степени и характера нарушения проводимости может быть построена рациональная классификация видов остановки сердца.

Первая группа нарушений проводимости сердца включает нарушения проведения возбуждений между различными отделами сердца, при этом возбудимость и сократимость миокарда внутри каждого отдела сердца сохраняются.

К данной группе относятся:
- асистолия всего сердца вследствие нарушений и полной блокады проводимости между синусовым узлом и предсердиями;
- асистолия желудочков в результате полной поперечной блокады;
- резко выраженная желудочковая брадикардия (меньше 30 сокращений в минуту) при неполной блокаде проводимости между предсердиями и желудочками или при наличии редкого автоматизма идиовентрикулярного происхождения.

Вторая группа нарушений проводимости сердца включает нарушения проведения возбуждения внутри проводящей системы желудочков, из-за чего координированность сокращений миокарда желудочков нарушается.

К данной группе относятся:
- фибрилляция и трепетание желудочков;
- пароксизмальная тахикардия, связанная с нарушением внутрижелудочковой или внутрипредсердной проводимости.

Третья группа нарушений проводимости сердца представляет собой наиболее глубокое нарушение проводимости, распространение которого охватывает все конечные разветвления проводящей системы внутри миокарда. При таком состоянии сердца полностью теряются возбудимость и сократимость, оно характеризуется потерей мышечного тонуса - атонией миокарда.

Этиология и патогенез

Привести к остановке сердца могут как кардиальные, так и некардиальные причины.

Заболевания сердца, способные привести к остановке сердца

I. Ишемическая болезнь сердца

Возможные причины электрической нестабильности миокарда:

Острая или хроническая ишемия миокарда;

Повреждение миокрада;

Постинфарктное ремоделирование сердца с развитием хронической сердечной недостаточности.

II. Другие кардиальные причины:

1. Травма (часто с развитием тампонады).

2. Тяжелый стеноз устья аорты.

3. Прямая кардиостимуляция, катетеризация полостей сердца, коронарография (асистолия является одним из возможных осложнений).

4. Инфекционный эндокардит.

5. Кардиомиопатии (гипертрофическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия, алкогольная кардиопатия, "сердце спортсмена").

6. Синдром низкого выброса.

7. Миокардит (например, при дифтерии, гриппе).

8. Экссудативный перикардит (тампонада сердца с развитием электромеханической диссоциации и асистолии возникает при скоплении большого количества жидкости).

9. Препятствие притоку или оттоку крови от сердца - внутрисердечный тромбоз, миксома или дисфункция протезированного клапана.

III. Экстракардиальные причины, способные привести к остановке сердца.

1. Циркуляторные:

Гиповолемия (в особенности в результате кровопотери);

Анафилактический, бактериальный или геморрагический шок;

Напряженный пневмоторакс, особенно у пациентов с легочными заболеваниями, травмой грудной клетки или находящихся на искусственной вентиляции легких;

Вазо-вагальный рефлекс (остановка сердца при ударе по передней брюшной стенке);

Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии.

2. Респираторные:

Гиперкапния;

Гипоксемия.

3. Метаболические:

Гиперкалиемия;

Острая гиперкальциемия (гиперкальциемический криз при первичном гиперпаратиреозе);

Переохлаждение (снижение температуры тела ниже 28 о С);

Тампонада сердца при уремии;

Гиперадреналинемия (гиперпродукция и усиленный выброс в кровь катехоламинов на высоте сильного психоэмоционального стресса).

4. Побочные эффекты при приеме следующих препаратов:

Барбитураты;

Наркотические анальгетики;

Средства для наркоза;

Бета-адреноблокаторы;

Недигидропиридиновые антагонисты кальция;

Производные фенотиазина;

Препараты, удлиняющие интервал Q-T (дизопирамид, хинидин);

Передозировка сердечных гликозидов.

5. Разные причины:

Электротравма (поражение током, ударом молнии, осложнение электроимпульсной терапии при неадекватном использовании);

Асфиксия (в том числе утопление);

Сепсис, тяжелая бактериальная интоксикация;

Цереброваскулярные осложнения, в частности кровотечения;

Модифицированные диетические программы борьбы с излишней массой тела, основанные на приеме жидкости и белка.

Патогенез остановки сердца

Факторами, вызывающими электрическую нестабильность миокарда, могут выступать его острая или хроническая ишемия, повреждение, постинфарктное ремоделирование сердца с развитием хронической сердечной недостаточности.

Экспериментально выявлены следующие механизмы развития электрической нестабильности миокарда :

1.На клеточно-тканевом уровне появляется гетерогенность сократительного миокарда в результате чередования кардиомиоцитов с различной активностью оксиредуктаз, их диссеминированные повреждения, гипертрофия, атрофия и апоптоз. Наблюдается развитие интерстициального отека и явлений кардиосклероза, нарушающих консолидацию клеток миокарда в функциональный синцитий.

2. На уровне субклеточных структур:

Нарушения Са 2+ -связывающей способности и очаговая диссоциация гликокаликса;

Снижение и зональное насыщение плазмолеммы холестерином;

Изменение плотности бета-адренорецепторов и соотношения активности сопряженных с ними аденилатциклазы и фосфодиэстеразы;

Снижение объемной плотности Т-системы и нарушение ее контактов с цистернами саркоплазматического ретикулума;

Модификация вставочных дисков с разобщением некрусов;

Пролиферация митохондрий и их функциональное ассоциирование на значительной территории наиболее адаптированных кардиомиоцитов.

Выраженность выявленных изменений положительно коррелирует с достоверными нарушениями проведения электрических импульсов в миокарде.

Основные факторы, приводящие к остановке сердца - локальное очаговое замедление и фрагментация волны возбуждения, которая распространяется в электрически неоднородной среде, чьи отдельные участки отличаются различной длительностью потенциалов действия и рефрактерных периодов, скоростью спонтанной диастолической деполяризации и т.п.

Весомое значение имеют также механическое растяжение волокон миокарда вследствие дилатации камер сердца; гипертрофия сердечной мышцы и нарушения нейрогуморальной регуляции сердечного ритма, электролитного обмена, кислотно-основного состояния; гиперкатехоламинемия.

Возможно чередование периодов асистолии и резкой брадикардии с эпизодами фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии.

При заболеваниях сердца асистолия может возникать также как исход брадиаритмий и блокад проведения, главным образом - дисфункции синосового узла и предсердно-желудочковой блокады. Особую опасность представляет дистальная (трифасцикулярная) форма АВ-блокады III степени, которая чаще развивается при обширном переднем инфаркте миокарда с поражением межжелудочковой перегородки и имеет крайне неблагоприятный прогноз (при отсутствии соответствующего лечения летальные исходы могут достигать 80%). Блокада способствует резкому снижению сердечного выброса и развитию отека легких и кардиогенного шока.

При экстракардиальных причинах патогенез умирания различен: при большой кровопотере деятельность сердца угасает постепенно; при гипоксии, асфиксии и раздражении блуждающих нервов возможна мгновенная остановка сердца.

Массивная эмболия сосудов легкого приводит к циркуляторному коллапсу и смерти в течение нескольких минут приблизительно в 10% случаев; некоторые пациенты умирают спустя какое-то время при прогрессирующей правожелудочковой недостаточности и гипоксии.

Использование модифицированных диетических программ, направленных на снижение массы тела с применением белков и жидкости, может приводить к развитию первичной дегенерации атриовентрикулярной проводящей системы с внезапной смертью при отсутствии тяжелого коронарного атеросклероза; часто при этом обнаруживается трифасцикулярная атриовентрикулярная блокада.

При ряде состояний (гипотермия, гиперкалиемия, острый миокардит, неадекватное применение ряда лекарственных препаратов) развитие асистолии может быть опосредовано остановкой или блокадой синусно-предсердного узла с последующим угнетением нижерасположенных пейсмекеров или синдромом слабости синусового узла, сопровождаемым обычно нарушением функции проводящей системы.

Фибромы и воспалительные процессы в области синусно-предсердного или предсердно-желудочкового узлов иногда могут привести к внезапной смерти у людей, не имевших ранее признаков болезни сердца.

При цереброваскулярных расстройствах внезапная остановка сердца чаще опосредована субарахноидальным кровоизлиянием, внезапным изменением внутричерепного давления или поражением ствола мозга.

Патогенез остановки сердца может варьировать в пределах действия одного этиологического фактора. Например, рефлекторная остановка дыхания может возникать при механической асфиксии, как результат непосредственного сдавления каротидных синусов. В иной ситуации могут сдавливаться крупные сосуды шеи, трахеи, может наблюдаться перелом шейных позвонков, что обуславливает несколько другой патогенетический оттенок непосредственного механизма остановки сердца. При утоплении вода может быстро залить трахеобронхиальное дерево, выключив альвеолы из функции оксигенации крови; в другом варианте механизм смерти определяют первичный спазм голосовой щели и критический уровень гипоксии.

Наиболее разнообразны причины "наркозной смерти":

Рефлекторная остановка сердца в результате недостаточной атропинизации больного;

Асистолия как следствие кардиотоксического действия барбитуратов;

Выраженные симпатомиметические свойства некоторых ингаляционных анестетиков (фторотан, хлороформ, трихлорэтилен, циклопропан).

В ходе анестезии первичная катастрофа может возникнуть в сфере газообмена ("гипоксическая смерть").

При травматическом шоке главным патогенетическим фактором является кровопотеря. Однако в ряде наблюдений при травматическом шоке на первый план выступают первичные расстройства газообмена (травмы и ранения груди); интоксикация организма продуктами клеточного распада (обширные раны и размозжения), бактериальными токсинами (инфекция); жировая эмболия; выключение жизненно важной функции сердца, головного мозга в результате их прямой травмы.

Эпидемиология

По имеющимся данным, ежегодно из 200000 больных с остановкой сердца, которым проводится сердечно-легочная реанимация, выживают около 70000 (30%). Однако только 10% (или 3,5% всей популяции) выживших способны вернуться к прежнему образу жизни. Такой низкий показатель обусловлен выраженными неврологическими нарушениями, возникающими у больных в период прекращения кровообращения и в процессе реанимации.

Факторы и группы риска

1. Ишемическая болезнь сердца (ИБС).

2. Употребление алкоголя пациентом с ИБС (15-30% случаев остановки сердца).

3. Пожилой возраст.

4. Гиперхолестеринемия Повышенное содержание холестерина в крови.
, атеросклерозАтеросклероз - хроническая болезнь, характеризующаяся липоидной инфильтрацией внутренней оболочки артерий эластического и смешанного типа с последующим развитием в их стенке соединительной ткани. Клинически проявляется общими и (или) местными расстройствами кровообращения
в семейном анамнезе.

5. Артериальная гипертензия.

6. Гипертрофия левого желудочка.

7. Курение.

8. Прием некоторых лекарственных средств: барбитураты, средства для наркоза, наркотические анальгетики, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты, производные фенотиазина, сердечные гликозиды, препараты, удлиняющие интервал Q-T (хинидин, дизопирамид).

9. Анафилактический, бактериальный или геморрагический шок.

10. Переохлаждение (снижение температуры тела ниже 28 о С).

11. ТЭЛАТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии (закупорка легочной артерии или ее ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза)
.

12. Тампонада сердцаТампонада сердца - сдавление сердца кровью или экссудатом, скопившимися в полости перикарда
.

13. Пневмоторакс .

14. Электротравма (поражение током, ударом молнии, осложнение электроимпульсной терапии).

15. Асфиксия.

16. Катетеризация полостей сердца.

17. КоронарографияКоронарография - рентгенологическое исследование венечных артерий сердца после заполнения их контрастным веществом, например через катетер, проведенный в восходящую аорту
.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Отсутствие пульса на центральных артериях, утрата сознания, остановка дыхания, двухсторонний мидриаз

Cимптомы, течение

"Симптомы-предвестники" остановки сердечной деятельности:

1. Внезапная бледность либо цианозЦианоз - синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек, обусловленный недостаточным насыщением крови кислородом.
кожных покровов, особенно лица.

2. Остро возникшая артериальная гипотензияАртериальная гипотензия - снижение артериального давления более чем на 20 % от исходного/обычных значений или в абсолютных цифрах - ниже 90 мм рт. ст. систолического давления или 60 мм рт.ст. среднего артериального давления
(АД ниже 60 мм рт. ст.).

3. Внезапная резкая брадикардияБрадикардия - пониженная частота сердечных сокращений.
(ЧСС менее 40 в мин.).

4. Наджелудочковая или желудочковая тахикардияТахикардия - повышенная частота сердечных сокращений (более 100 в 1 мин.)
(ЧСС более 120 в минуту, возникающая пароксизмамиПароксизм - внезапное, обычно повторяющееся возникновение или усиление признаков болезни на относительно короткий промежуток времени
).

5. Желудочковая экстрасистолияЭкстрасистолия - форма нарушения ритма сердца, характеризующаяся появлением экстрасистол (сокращение сердца или его отделов, возникающее раньше, чем должно в норме произойти очередное сокращение)
: единичные или групповые экстрасистолы, аллоритмии по типу бигеминийБигеминия - форма аллоритмии, при которой экстрасистола (сокращение сердца или его отделов, возникающее раньше, чем должно в норме произойти очередное сокращение) следует за каждым нормальным сердечным сокращением
. Внимание!

Клинические проявления остановки сердца (практически всегда одинаковы вне зависимости от этиологии):

Отсутствие пульса на центральных артериях (сонной или бедренной);

Потеря сознания и развитие судорожного синдрома (через 10 - 20 с.);

Остановка дыхания (через 15 - 30 с.);

Двухсторонний мидриаз Расширение зрачка
(через 60 - 90 с.).

В выявлении перечисленных симптомов помогает наблюдение за пациентом, в особенности - мониторный контроль.

Выполнение пальпации пульса на сонных артериях должно быть методически правильным: производить давление на артерию следует не верхушками пальцев, а подушечками концевых фаланг, которые более чувствительны.

Разогнув голову больного и удерживая ее за лоб одной рукой, врач двумя пальцами другой руки нащупывает верхушку щитовидного хряща. После этого пальцы смещаются в сонный треугольник (между трахеей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей) и сонная артерия прижимается к поперечным отросткам 4-5 шейных позвонков. Надавливание должно быть мягким, негрубым. На эту манипуляцию отводится не более 5 секунд, чтобы не задержать начало реанимации, но и не пропустить брадикардию. При имеющемся, но ослабленном пульсе, нет поводов к началу массажа сердца.

Врачу необходимо уметь отличать собственный пульс от слабого пульса пациента, а также пальпировать пульс на бедренной артерии больного.

Из указанных признаков нужно с осторожностью относиться к оценке размеров зрачка и его реакции на свет в период проведения реанимационных мероприятий. Широкий зрачок является показателем гипоксии мозга. Отсутствие реакции на свет в расширенном зрачке выявляется обычно через 1,0 - 1,5 минуты. Это время следует считать как половину прошедшего времени для потенциальной обратимости постгипоксических изменений в корковых структурах головного мозга.
Если зрачок пациента изначально узкий (за исключением влияния наркотических анальгетиков), это может свидетельствовать о том, что остановка кровообращения случилась менее чем за одну минуту до прибытия врача. В этом случае весьма вероятен благоприятный исход реанимационных мероприятий.

Остановка дыхания или потеря сознания, как первые признаки остановки сердца, нередко остаются незамеченными, в случае если больной был под наркозом, в коме или на искусственной вентиляции легких.

Выслушивание тонов сердца, измерение артериального давления при подозрении на остановку сердца не имеют смысла и, наоборот, могут приводить к потере времени и отсрочке начала реанимационных мероприятий.

Диагностика

Электрокардиография

При реанимации для уточнения характера нарушения сердечной деятельности (асистолии или фибрилляции) может потребоваться запись ЭКГ.

Состояние клинической смерти на ЭКГ проявляется или полным исчезновением комплексов, или фибриллярными осцилляциями постепенно уменьшающейся частоты и амплитуды, моно- и биполярными комплексами с отсутствием дифференцировки между начальной (комплексы QRS) и конечной (зубец Т) частями.

Некоторое время могут отмечаться также более координированные редкие (25-40 в минуту) деформированные, уширенные комплексы QRS (идиовентрикулярный ритм - терминальный ритм умирающего сердца).
При острой тромбоэмболии легочной артерии на фоне остановки кровообращения или при тампонаде сердца, электрическая активность сердца в начальные минуты остается удовлетворительной (электромеханическая диссоциация), постепенно затухая.

Наличие асистолии должно быть подтверждено как минимум в двух отведениях ЭКГ, при регистрации ЭКГ через электроды дефибриллятора необходимо переставить их и снова оценить ЭКГ.

ЭКГ может ошибочно показывать прямую линию, если отсоединились электроды или если была случайно уменьшена чувствительность монитора (данные факторы должны контролироваться). Также возможна обратная ситуация: при слишком высокой чувствительности монитора, помехи могут быть ошибочно приняты за типичную для фибрилляции желудочков хаотическую электрическую активность.

Рис. Периоды асистолии желудочков на фоне ускоренного левопредсердного ритма с нарушенным атриовентрикулярным проведением

Эхо-КГ
При проведении Эхо-КГ асистолия проявляется отсутствием желудочковых сокращений.

Отсутствие сердечных сокращений, несмотря на проведение реанимационных мероприятий, позволяет сформулировать прогноз и определить в какой момент следует прекратить реанимационные мероприятия.
Редкие движения предсердий и/или митрального клапана могут продолжаться даже при наступлении смерти, поэтому важно основывать прогноз на сокращениях желудочка. Необходимо также удостовериться, что на время выполнения УЗИ остановлена искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца, так как респираторная поддержка может вызывать смещение стенок желудочков.

М-режим может помочь при документации отсутствия сердечной деятельности. Необходимо установить линию М-режима через стенку левого желудочка при визуализации в парастернальном сечении по длинной оси или в подмечевидном сечении. При асистолии график движения во времени представляет собой прямую линию.

Дифференциальный диагноз

Чтобы провести адекватное реанимационное пособие крайне важно установить, развилась ли клиническая смерть на фоне фибрилляции желудочков или асистолии (электромеханической диссоциации).

При немедленной регистрации электрокардиограммы, провести экстренную дифференциальную диагностику относительно несложно. При невозможности проведения ЭКГ исходят из характера наступления клинической смерти и реакции на проведение реанимационных мероприятий.

При далеко зашедшей блокаде проведения и наступлении асистолии из-за экстракардиальных причин, кровообращение нарушается обычно постепенно и симптомы могут быть растянуты во времени: вначале наступает помрачение сознания, потом двигательное возбуждение со стоном, хрипом, затем тонико-клонические судороги - синдром Морганьи-Адамса-Стокса (МАС).

При фибрилляции желудочков клиническая смерть всегда наступает внезапно и одномоментно, сопровождается типичным однократным тоническим сокращением скелетных мышц. Дыхание сохраняется в течение 1-2 минут на фоне отсутствия сознания и пульса на сонных артериях.

При острой форме массивной тромбоэмболии легочной артерии клиническая смерть наступает внезапно, как правило, в момент физического напряжения. Первыми проявлениями нередко являются остановка дыхания и резкий цианоз кожи верхней половины тела.

Тампонада сердца, как правило, наблюдается на фоне тяжелого болевого синдрома. Происходит внезапная остановка кровообращения, сознания нет, пульс на сонных артериях отсутствует, дыхание сохраняется в течение 1-3 минут и постепенно затухает, отсутствует судорожный синдром.

У пациентов с синдромом Морганьи-Адамса-Стокса своевременно начатый закрытый массаж сердца способствует улучшению кровообращения и дыхания, начинает восстанавливаться сознание. После прекращения сердечно-легочной реанимации в течение некоторого периода сохраняются положительные эффекты.

При тромбоэмболии легочной артерии реакция на реанимационные мероприятия нечеткая, для получения положительного результата, как правило, необходима достаточно длительная сердечно-легочная реанимация.

У больных с тампонадой сердца достижение положительного эффекта вследствие сердечно-легочной реанимации невозможно даже на короткий период; симптомы гипостаза в нижележащих отделах быстро нарастают.

У больных с фибрилляцией желудочков на своевременнoе и правильное проведение сердечно-легочной реанимации отмечается четкая положительная реакция, при кратковременном прекращении реанимационных мероприятий - быстрая отрицательная динамика.

При остановке сердца в результате экстракардиальных причин и при тяжелых системных поражениях (гипоксемия, гиповолемия, сепсис и т.д.) сердечно-легочная реанимация зачастую неэффективна.

При многих состояниях, приводящих к асистолии (напряженный пневмоторакс, дисфункция протезированного клапана, внутрисердечный тромбоз и др.), достижение стойкого успеха возможно только после экстренного хирургического вмешательства.

Осложнения

Различные осложнения реанимации связаны с отклонениями от методики сердечно-легочной реанимации.

1. Асфиксия и необратимая остановка сердца - могут быть обусловлены затянувшейся интубацией трахеи (дольше 15 секунд).

2. Разрыв паренхимыПаренхима - совокупность основных функционирующих элементов внутреннего органа, ограниченная соединительнотканной стромой и капсулой.
легких, напряженный пневмотораксПневмоторакс - наличие воздуха или газа в плевральной полости.
- возникают в ходе форсированного нагнетания воздуха под давлением и чаще регистрируются у детей раннего возраста.

3. В результате неквалифицированного проведения наружного массажа возможен перелом ребер (более часто отмечается у пожилых людей).
В случае когда при закрытом массаже сердца точка максимального давления на грудину слишком смещена влево, наряду с переломом ребер повреждается ткань легкого; при смещении точки максимального давления вниз, возможен разрыв печени; при смещении вверх - перелом грудины.
Данные осложнения считаются грубыми погрешностями в методике оживления.

4. РегургитацияРегургитация - перемещение содержимого полого органа в направлении, противоположном физиологическому в результате сокращения его мышц.
желудочного содержимого в дыхательные пути - осложнение, особенно часто встречающееся в случаях, когда не была проведена интубация трахеи. Возникновение регургитации связано с попаданием воздуха в желудок во время его форсированного вдувания. Как правило, это может произойти в случае недостаточного запрокидывания головы, когда корнем языка частично перекрывается вход в трахею, и основная часть воздуха поступает не в легкие, а в желудок и перерастягивает его. У пациентов в бессознательном состоянии содержимое желудка вытекает из расслабленного кардиального сфинктера, попадая в легкие.

5. Постреанимационная болезнь. Нарушения функций и патологические сдвиги, возникшие в той или иной стадии терминального состояния, сохраняются в организме и после успешной реанимации. Более того, возможно углубление этих нарушений и даже развитие новых патологических процессов, отсутствовавших при умирании организма.
Главной причиной повторного ухудшения состояния пациентов после успешной реанимации является гипоксияГипоксия (син. аноксия) - состояние, возникающее при недостаточном снабжении тканей организма кислородом или нарушении его утилизации в процессе биологического окисления.
любого происхождения:
- очень глубокая (при клинической смерти);
- очень продолжительная (при тяжелых стадиях травматического, геморрагического, септического шока).

Стадии течения постреанимационной болезни

I стадия
Наступает в первые 6-8 часов после реанимации. Основные функции организма (кровообращение и дыхание) нестабильны. Данная стадия характеризуется пониженным объемом циркулирующей крови (ОЦК), малым притоком крови к правой половине сердца и возникающей в результате этого малой сердечной производительностью (разовой), которая усугубляет дальнейшее понижение ОЦК.
Наблюдаются гипоперфузия периферических тканей (малый кровоток через них), напряженная работа внешнего дыхания и гипервентиляция.
Развивается гипоксияГипоксия (син. аноксия) - состояние, возникающее при недостаточном снабжении тканей организма кислородом или нарушении его утилизации в процессе биологического окисления.
смешанного типа и активируется гликолиз, свидетельством чего является избыток молочной кислоты в артериальной крови.

Вследствие гипоксии наблюдаются следующие явления:
- поддерживается повышенный уровень катехоламинов, глюкокортикоидов;
- снижается активность анаболических гормонов;
- нарушения в свертывающей системе крови;
- активация кинин-калликреиновой системы;
- повышенная концентрация в плазме крови протеолитических ферментов;
- высокая токсичность плазмы крови;
- нарушения реологических свойств крови.
Данные изменения приводят к углублению гипоксии, усиленному распаду жировой ткани, тканевых белков, нарушениям обмена воды и электролитов, усилению ацидозаАцидоз - форма нарушения кислотно-щелочного равновесия в организме, характеризующаяся сдвигом соотношения между анионами кислот и катионами оснований в сторону увеличения анионов
.
В I стадии чрезмерно напряжены некоторые компенсаторные реакции, в результате чего часть из них превращается в повреждающие факторы. В частности значительная активация фибринолиза, защищая организм от ДВС-синдрома , может вызывать коагулопатические кровотечения, вследствие которых возможен летальный исход. Другие причины смерти в этой стадии - внезапная остановка сердца, отек легких, отек головного мозга.

II стадия
Во II стадии отмечается относительная стабилизация функций организмапо клиническим данным. Однако углубляются нарушения обмена веществ, пониженный ОЦК и нарушения периферического кровообращения сохраняются, хотя и выражены в меньшей степени.
Как правило, наблюдаются уменьшение объема мочи по отношению к объему инфузий, активное выведение калия с мочой и задержка натрия в организме.
Углубляются нарушения свертывания крови: замедляется фибринолиз в плазме крови, на фоне чего возможно развитие ДВС-синдромаКоагулопатия потребления (ДВС-синдром) - нарушенная свертываемость крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ
. Токсичность плазмы крови увеличивается, возрастает концентрация в ней протеолитических ферментов.

III стадия

Наступает в конце первых - начале вторых суток после реанимации. Характерно поражение внутренних органов. Углубление гипоксии и гиперкоагуляция могут обуславливать развитие острой легочной недостаточности, поражение печени, почек. Возможны психозы, вторичные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

IV стадия
Развивается на 3-5-е сутки после реанимации. В случае благоприятного течения наблюдаются улучшение состояния пациентов и устранение развившихся ранее нарушений функций. При неблагоприятном течении отмечается прогрессирование процессов, возникших в III стадии процессы. Добавляются воспалительные и септические осложнения (пневмония, нагноение ран, гнойный перитонит и др.), развивающиеся из-за снижения сопротивляемости организма на фоне выраженных нарушений клеточного и гуморального иммунитета в условиях длительной гипоксии. Углубляются расстройства микроциркуляции и обмена.

V стадия
Наступает в результате неблагоприятного исхода заболевания (порой спустя много дней, недель) и при продолжительном проведении искусственной вентиляции легких. Характеризуется необратимыми изменениями в органах.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Из этой статьи вы узнаете: почему остановку сердца считают эквивалентом клинической смерти. Какие причины и факторы способны вызвать остановку сердца. Характерные признаки, алгоритм оказания первой помощи, прогноз.

Дата публикации статьи: 22.05.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Во всем мире врачи единодушно считают внезапную остановку сердца одним из первых и явных признаков клинической смерти (небольшой промежуток времени, в течение которого пострадавшего можно вернуть к жизни). В момент, когда орган прекращает сокращаться, скорость кровообращения стремительно падает, в организме начинаются необратимые изменения на фоне нарушений газообмена, обмена веществ, застойных явлений, которые приводят к биологической смерти (вернуть пострадавшего к жизни невозможно).

Для восстановления функции сердца делают , в результате которого иногда удается спасти человеку жизнь. Спустя 7 минут после остановки сердца реанимационные меры теряют смысл, так как повреждение головного мозга достигает критического уровня, и человек может навсегда остаться инвалидом. Хотя всегда есть исключения из правил: при переохлаждении продолжительность промежутка времени, в течение которого можно вернуть человека к жизни, увеличивается в несколько раз.

Процент выживших зависит от того, насколько грамотной и быстрой была первая помощь, для ее оказания вызывают бригаду «Скорой помощи» и срочно госпитализируют человека в больницу. До приезда врачей необходимо сделать прямой массаж сердца и вентиляцию легких. При этом даже своевременные экстренные меры в условиях реанимации не гарантируют благоприятного исхода, так как прекращение сократительной деятельности могли вызвать состояния, несовместимые с жизнью (тяжелые патологии сердца, острая кровопотеря, онкозаболевания).

Так что остановка сердца в полной мере является эквивалентом клинической, а в дальнейшем и биологической смерти. Насколько она опасна? Вылечить ее невозможно, прогнозировать точное наступление достаточно затруднительно, восстановить работу сердца удается в 30% случаев, с благоприятным для пациента исходом (полное восстановление мозговой деятельности) только в 5% случаев.

Оказанием экстренной помощи в таких случаях занимаются врачи-реаниматологи, кардиологи и хирурги.

Причины

Остановка сердца причинами может быть вызвана следующими:

• в 90% случаев – фибрилляцией желудочков (хаотичным, неритмичным, нескоординированным сокращением отдельных пучков мышечных волокон);
• в 5% случаев – асистолией (полным прекращением биоэлектрической активности и сокращений);
• реже – желудочковой пароксизмальной тахикардией (отсутствием пульса в сочетании с усиленной частотой сокращений);
• электромеханической диссоциацией (сохранением биоэлектрической активности миокарда в сочетании с отсутствием сокращений желудочков).

Прогнозировать прекращение деятельности сердца с большой долей вероятности можно у пациентов с тяжелыми сердечными патологиями (фибрилляция, ), с острой кровопотерей, с травмами, несовместимыми с жизнью, у онкобольных и в некоторых других случаях. Во всех остальных случаях остановка более «внезапная».

Факторы риска

Основные причины остановки сердца – функциональные нарушения (сбой в работе органа), которые в большинстве случаев не появляются сами собой, а формируются под влиянием многочисленных факторов. Чаще всего это заболевания и патологии сердца, мозга и внутренних органов, иногда – естественные причины или несчастный случай.

Заболевания, способные вызвать остановку сердца:

Состояния, способные вызвать остановку сердца:

Состояние	Описание
Смертельная кровопотеря	Потеря более 50% крови, развитие ДВС-синдрома (нарушение свертываемости крови).
Удушье	Пневмоторакс (сдавление легкого), острая легочная недостаточность, инородное тело в дыхательных путях, аллергическая реакция.
Шок	Травматический, гиповолемический (потеря жидкости), бактериальный, ожоговый, анафилактический, геморрагический (потеря крови).
Интоксикация	Алкоголь, наркотики, лекарственные препараты (психотропные, антиаритмические, сочетание несочетаемых средств).
Гипотермия, гипертермия	Переохлаждение или перегрев организма.
Травмы	Проникающие ранения, удары, электротравмы.
Нагрузки	Чрезмерные физические нагрузки, тяжелый стресс.
Естественные причины	Пожилой возраст.

Влияние низкой температуры на температуру тела и развитие гипертермии

Прекращение деятельности сердца можно спровоцировать сочетанием нескольких факторов. Например, серьезному риску подвергают себя люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями, лишним весом и пристрастием к алкоголю или табакокурению.

В группу риска обычно попадают женщины после 60 и мужчины после 50 лет. В редких случаях причиной остановки сердца может стать генетическое заболевание, редкий синдром наследственной фибрилляции желудочков (Романо-Уорда).

Осложнения

По протоколу реанимационные мероприятия производят в течение 30 минут, если за это время не удается восстановить деятельность сердца, официально регистрируют биологическую смерть.

В идеале запустить сердце желательно до истечения 7 минуты после остановки, но сделать это в такие сроки удается далеко не всегда, поэтому состояние клинической смерти часто приводит к развитию следующих осложнений:

• различных нарушений мозговой деятельности;
• очагов ишемии (нарушение кровообращения) в почках, головном мозге, печени.

У пациентов, переживших клиническую смерть, в большинстве случаев не восстанавливается память, слух, зрение, вызывает затруднение выполнение элементарных бытовых навыков. Образование очагов ишемии может привести к почечной и печеночной недостаточности и развитию других патологий. Из-за серьезных нарушений мозгового кровообращения часть пациентов впадает в кому и не приходит в сознание даже после того, как сердце начинает работать.

Характерные признаки

О состоянии клинической смерти можно судить по таким проявлениям:

1. В течение 10 или 20 секунд после остановки сердца человек падает без сознания.
2. У него могут начаться непродолжительные судороги.
3. Дыхание сопровождается короткими, судорожными хрипами или не ощущается совсем.
4. На фоне резкой бледности кожи появляется цианоз (синюшность) губ, мочек ушей, кончиков носа и пальцев.
5. Невозможно прощупать пульс даже на крупных сосудах (сонная артерия, бедренная вена в паху).
6. Сердцебиение ниже правого соска не ощущается.
7. Грудная клетка не поднимается (нет дыхания).
8. Через 2 минуты после остановки сердца зрачки расширяются и не способны реагировать на свет.

На восстановление деятельности сердца окружающим отпущено всего 7 минут, после истечения этого срока шансы пациента на спасение падают с катастрофической быстротой – слишком много необратимых изменений происходит в организме.

Поэтому оценить состояние потерявшего сознание нужно очень быстро:

• ударьте его по обеим щекам, потормошите, окликните;
• если человек не приходит в сознание, приложите руку на грудную клетку, это позволит установить есть ли дыхание;
• положите два сложенных вместе пальца (указательный и средний) на любой крупный кровеносный сосуд, если пульс отсутствует – необходимо оказывать экстренную доврачебную помощь.

За период, пока производится оценка состояния пациента, необходимо вызвать «Скорую помощь».

Оказание первой помощи

Поскольку чаще остановка сердца происходит вне больницы, оказывать первую помощь приходится окружающим, именно от их умений и навыков зависит жизнь человека.

Алгоритм оказания первой помощи (актуален для тех, кто рядом с пострадавшим)

1. Уложите пострадавшего на ровную, твердую поверхность лицом вверх.
2. Слегка запрокиньте его голову назад, выдвиньте челюсть, пальцем попытайтесь очистить дыхательные пути от инородного предмета, рвотной массы, западающего языка.
3. Производите вентиляцию легких методом «рот в рот», для этого необходимо зажать нос и вдувать в рот порции воздуха, оценивая, насколько поднимается грудная клетка. Цель вентиляции – простимулировать работу грудной клетки, восстановить циркуляцию воздуха в легких, это может запустить сердце.
4. Сложите кисти друг на друга так, чтобы на грудную клетку можно было надавливать ладонями на вытянутых руках. Положите их на нижнюю треть грудины (на два пальца выше нижнего края), начните совершать ритмичные надавливания.
5. Считайте количество нажатий вслух, на каждом 30 производите два вдоха «рот в рот».
6. должен быть интенсивным, но не травматичным, чтобы избежать повреждений грудной полости или перелома ребер.

Нажмите на фото для увеличения

Ни в коем случае не стоит запускать сердце ударом локтя в грудину, этот способ под силу только специалистам и целесообразен в течение первых 30 секунд после остановки.

Одновременно, если это возможно, постарайтесь оценивать состояние пострадавшего: пульс, дыхание, признаки жизни.

Важно: постарайтесь не производить вентиляцию легких без носового платка, салфетки или куска любой ткани, накинутого на ротовую полость пострадавшего, так как контакт со слюной и другими биологическими жидкостями может привести к заражению (туберкулез).

Оказание первой помощи можно производить до приезда медиков, но не больше 30 минут. Если за это время реанимация не принесла результата, внезапная остановка сердца приводит к биологической смерти.

Оказание профессиональной помощи

После приезда бригады «Скорой помощи» реанимационные меры производят на месте или по дороге в больницу.

Среди мероприятий по оказанию неотложной медицинской помощи:

• непрямой массаж сердца;
• дефибрилляция с помощью специальных электродов;
• вентиляция легких с помощью мешка Амбу или подключение к аппарату искусственного дыхания;
• подача кислорода с помощью маски или трубки, которую вводят в трахею;
• лекарственная терапия (введение атропина, эпинефрина, адреналина).

АВД – автоматический внешний дефибриллятор

Одновременно осуществляют аппаратный мониторинг состояния.

Если сердце заработало, дальнейшее восстановление пациента производят в реанимации, где выявляют причины, которые привели к остановке. При сердечно-сосудистых патологиях пациент «долечивается» в кардиологии, при легочных – в терапии и т. д.

Часто после реанимационного массажа у пострадавших обнаруживаются переломы ребер, повреждение легких (пневмоторакс), мелкие и крупные кровоизлияния, гематомы, которые приходится устранять хирургическими методами.

Жизнь «после смерти»

Выжившие после остановки сердца должны полностью изменить свое отношение к здоровью, образу жизни, режиму дня и питанию:

• отказаться от алкоголя, табакокурения, неконтролируемого приема лекарственных средств без рецепта врача;
• изменить рацион, отдав предпочтение пище с минимальным содержанием быстрых углеводов (кондитерские изделия, конфеты, сдоба) и холестерина (жирное мясо), соли (колбасные изделия);
• избегать тяжелых физических нагрузок и стрессов;
• восстановить сон, придерживаться режима и распорядка дня.

Если причиной клинической смерти стало острое или хроническое заболевание, пациента ставят на учет, назначают лекарства и регулярно контролируют состояние его здоровья.

Прогноз

После остановки сердца выживает всего 30% пострадавших. Спасение жизни и здоровья в прямом смысле зависит от скорости оказания первой помощи: если прямой массаж начинают делать в течение первых 2–3 минут, шансы на выживание увеличиваются в два раза. Через 10 минут – падают почти на 99% процентов (всего 1% успеха).

Остановка сердца и состояние клинической смерти оставляют множество последствий ишемического характера, чем позже начаты реанимационные мероприятия, тем сильнее усугубляется кислородное голодание, быстрее гибнут клетки головного мозга.

Мозговая деятельность полностью восстанавливается лишь в 3,5–5% случаев, с более или менее выраженными нарушениями работы головного мозга и внутренних органов живут 14%, остальные выжившие (из 30%) становятся полными инвалидами или впадают в кому.

Медицинская сестра должна:

знать факторы риска, клинические проявления и профилактику развития острой сердечно-сосудистой недостаточности, острой дыхательной недостаточности, шоковых и коматозных состояний; обязанности сестры в процессе проведения лечебно-диагностических мероприятий;

знать юридические и этические аспекты работы в отделениях интенсивной терапии и реанимации;

уметь осуществлять сестринский процесс: проводить первичную оценку, выявлять проблемы пациента, планировать сестринский уход, проводить текущую и итоговую оценку результатов ухода;

уметь обеспечивать инфекционную безопасность пациента и персонала;

уметь выполнять сестринские манипуляции, осуществлять лекарственную терапию по назначению врача;

уметь осуществлять профилактику внутрибольничной инфекции;

уметь обеспечивать безопасную среду;

уметь осуществлять первую медицинскую помощь.

ОСНОВЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ

1. Основные мероприятия при выведении из состояния клинической смерти

а) дать понюхать нашатырный спирт

б) проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ)

в) проведение закрытого массажа сердца

г) одновременное проведение ИВЛ и закрытого массажа сердца

2. При проведении непрямого массажа сердца компрессию на грудину взрослого человека производят

а) всей ладонью

б) проксимальной частью ладони

в) тремя пальцами

г) одним пальцем

3. Соотношение дыханий и компрессий на грудину при проведении реанимации взрослому человеку одним лицом

а) на 1 вдох - 5 компрессий

б) на 2 вдоха - 4 компрессии

в) на 3 вдоха - 6 компрессий

4. При остановке сердца применяется сочетание препаратов

а) атропин, мезатон, гидрокарбонат натрия

б) эуфиллин, калия хлорид, гидрокарбонат натрия

в) адреналин, атропин, гидрокарбонат натрия, кальция хлорид

г) кальция хлорид, лидокаин, мезатон

5. При проведении закрытого массажа сердца поверхность, на которой лежит пациент, обязательно должна быть

а) жесткой

б) мягкой

в) наклонной

г) неровной

6. Тройной прием для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей включает

а) положение на спине, голова повернута набок, нижняя челюсть выдвинута вперед

б) под лопатки подложен валик, голова отогнута кзади, нижняя челюсть выдвинута вперед

в) положение на спине, голова согнута кпереди, нижняя челюсть прижата к верхней

г) положение на спине, под лопатки подложен валик, нижняя челюсть прижата к верхней

7. Признак эффективности реанимационных мероприятий

а) отсутствие экскурсий грудной клетки

б) зрачки широкие

в) отсутствие пульсовой волны на сонной артерии

г) появление пульсовой волны на сонной артерии, сужение зрачков

8. Соотношение дыханий и компрессий на грудину при проведении реанимации взрослому человеку двумя лицами

а) на 1 вдох - 2 компрессии

б) на 1 вдох - 10 компрессий

в) на 1 вдох - 5 компрессий

г) на 2 вдоха - 15 компрессий

9. ИВЛ новорожденному желательно проводить

а) методом «изо рта в рот»

б) с помощью маски наркозного аппарата

в) методом «изо рта в нос»

г) методом «изо рта в рот и нос»

10. Продолжительность проведения аппаратной ИВЛ при реанимации, если не появляется спонтанное дыхание

а) 20 минут

б) 15 минут

в) 10 минут

г) решается коллегиально, через несколько дней

11. Для предупреждения западения корня языка при проведении реанимации голова пострадавшего должна быть

а) повернута набок

б) запрокинута назад

в) согнута вперед

г) в исходном положении

12. Продолжительность клинической смерти в условиях нормотермии

а) 1-2 минуты

б) 3-5 минут

в) 25-30 минут

г) 8-10 минут

13. Число дыханий в 1 минуту при проведении ИВЛ взрослому человеку

а) 8-10 в 1 минуту

б) 30-32 в 1 минуту

в) 12-20 в 1 минуту

г) 20-24 в 1 минуту

14. Признаки клинической смерти

а) потеря сознания и отсутствие пульса на сонных артериях

б) спутанность сознания и возбуждение

в) нитевидный пульс на сонных артериях

г) дыхание не нарушено

15. Основное осложнение, возникающее при проведении закрытого массажа сердца

а) перелом ключицы

б) перелом ребер

в) повреждение трахеи

г) перелом позвоночника

16. При проведении наружного массажа сердца ладони следует расположить

а) на верхней трети грудины

б) на границе верхней и средней третей грудины

в) на границе средней и нижней третей грудины

г) в пятом межреберном промежутке слева

17. Закрытый массаж сердца новорожденному проводят

а) кистями обеих рук

б) четырьмя пальцами правой руки

в) проксимальной частью кисти правой руки

г) двумя пальцами руки

18. Глубина продавливания грудины при проведении закрытого массажа сердца взрослому человеку

а) 1-2 см

б) 4-6 см

в) 7-8 см

г) 9-10 см

19. Глубина продавливания грудной клетки при проведении закрытого массажа сердца новорожденному

а) 1,5-2 см

б) 4-6 см

в) 5-6 см

г) 7-8 см

20. Показания к прекращению реанимации

а) отсутствие признаков эффективного кровообращения

б) отсутствие самостоятельного дыхания

в) появление признаков биологической смерти

г) широкие зрачки

21. Правило укладывания больного при сердечно-легочной реанимации

а) приподнять ножной конец

б) приподнять головной конец

в) положить на твердую ровную поверхность

г) опустить головной конец

22. Последовательность выполнения действий при проведении сердечно-легочной реанимации

а) ИВЛ, НМС, тройной прием

б) тройной прием, НМС, ИВЛ

в) ИВЛ, тройной прием, НМС

г) тройной прием, ИВЛ+НМС

23. Препарат, применяемый при остановке сердца

а) кордиамин

б) дроперидол

в) адреналин

г) фуросемид

24. Если сердечная деятельность не восстанавливается, реанимационные мероприятия можно прекратить через

а) 30-40 мин.

б) 3-6 мин.

в) 2 часа

г) 15-20 мин.

25. Достоверный признак биологической смерти

а) прекращение дыхания

б) прекращение сердечной деятельности

в) расширение зрачка

г) симптом "кошачьего глаза"

Эталоны ответов

1 г, 2 б, 3 г, 4 в, 5 а, 6 б, 7 г, 8 в, 9 г, 10 г, 11 б, 12 б, 13 в, 14 а, 15 б, 16 в, 17 г, 18 б, 19 а, 20 в, 21 в, 22 г, 23 в, 24 а, 25 г.

Процесс умирания проходит через определенные стадии, характеризующиеся физиологическими изменениями и клиническими признаками. Ученые выделили:

• преагонию;
• агонию;
• клиническую смерть.

Преагония длится от нескольких минут до суток. В организме происходят изменения, связанные с недостатком кислорода во внутренних органах. Образуется много биологически активных веществ, задерживаются отработанные шлаки. Систолическое (верхнее) артериальное давление не поднимается выше 50 – 60 мм ртутного столба. Пульс слабый. Нарастает бледность кожи, цианоз (синий оттенок) губ и конечностей. Сознание заторможено. Дыхание редкое или частое поверхностное.

Агония продолжается до нескольких часов. Сознание отсутствует, давление не определяется, при аускультации прослушиваются глухие тоны сердца, пульс на сонной артерии слабого наполнения, зрачки на свет не реагируют. Дыхание редкое, судорожное или поверхностное. Цвет кожных покровов приобретает мраморный оттенок. Иногда бывают кратковременные всплески сознания и сердечной деятельности.

Клиническая смерть характеризуется полной остановкой дыхания и сердца. Сознание отсутствует, зрачки широкие и на свет не реагируют. Продолжительность этой фазы у взрослых от трех до пяти минут, у детей от пяти до семи минут (при нормальной температуре воздуха).

У взрослых причиной клинической смерти чаще всего является острая сердечная недостаточность. связанная с фибрилляцией (частые несогласованные подергивания сердечной мышцы). В детском возрасте около 80 % летальных исходов наступают от дыхательной недостаточности. Поэтому сердечно-легочная реанимация у детей и взрослых имеет отличия.

Вслед за клиническим наступает биологическое умирание организма, при котором из-за необратимых изменений уже невозможно восстановить работу органов и систем.

Существует термин «социальная или мозговая смерть». Он применим, если в связи с гибелью коры головного мозга человек не может мыслить и считаться членом общества.

Этапы реанимации

Все реанимационные мероприятия подчинены одному принципу: необходимо стремиться продлить жизнь, а не затягивать смерть. Чем быстрее начато оказание первой помощи, тем больше шансов у пострадавшего.

В зависимости от времени начала мероприятий выделяют этапы:

• на месте происшествия;
• при транспортировке;
• в специализированном отделении реанимации или интенсивной терапии.

Оказание помощи на месте происшествия

Любому неопытному человеку сложно определить степень тяжести состояния больного или пострадавшего, диагностировать агональное состояние.

Как установить клиническую смерть на месте происшествия?

Простые признаки умершего:

• человек без сознания, на вопросы не реагирует;
• если не удается прощупать пульс на предплечье и на сонной артерии, нужно попробовать расстегнуть одежду на пострадавшем и приложить ухо слева от грудины, чтобы попытаться услышать сердцебиения;
• отсутствие дыхания проверяется волоском, подведенным к носу или рту. На движения грудной клетки лучше не ориентироваться. Необходимо помнить об ограниченном времени.
• Зрачки расширяются после 40 секунд остановки сердца.

Что нужно сделать в первую очередь?

До прибытия специализированной бригады «Скорой помощи», если вы хотите действительно помочь, то не переоценивайте свои силы и возможности:

• позовите на помощь;
• посмотрите на часы и отметьте время.

Алгоритм последующих действий строится на схеме:

• очищение дыхательных путей;
• проведение искусственного дыхания;
• непрямой массаж сердца.

Полноценные мероприятия сердечно-легочной реанимации невозможно провести одному человеку

Очищение лучше всего произвести пальцем, обернутым тканью. Лицо пострадавшего повернуть в сторону. Можно перевернуть больного на бок и нанести несколько ударов между лопатками для улучшения проходимости дыхательных путей.

Для искусственного дыхания следует выдвинуть нижнюю челюсть максимально вперед. Это правило предотвращает западение языка. Человек, проводящий дыхание должен стоять позади слегка закинутой назад головы пострадавшего, своими сильными большими пальцами выдвинуть челюсть. Сделать глубокий вдох, а выдохнуть воздух в рот пациенту, плотно прижавшись губами. В выдыхаемом воздухе содержится до 18% кислорода, этого достаточно пострадавшему. Нужно пальцами одной руки зажать нос больного, чтобы воздух не выходил наружу. Если найдется носовой платок или тонкая салфетка, можно ее положить на рот больному и дышать через ткань. Показатель хорошего вдоха - расширение грудной клетки пострадавшего. Частота дыханий должна составлять 16 за минуту. Восстановление дыхательных движений стимулирует головной мозг и активизирует остальные функции организма.

Эта работа требует физической силы, через несколько минут потребуется замена

В первые двадцать минут после остановки сердце еще сохраняет свойства автоматизма. Для осуществления непрямого массажа сердца больной должен находиться на твердой поверхности (пол, доски, дорожное покрытие). Техника процедуры заключается в сдавливающих толчках ладонями обеих рук на нижнюю часть грудины. При этом сердце находится между грудиной и позвоночником. Толчки должны быть умеренными по силе. Частота около 60 в минуту. Массаж нужно проводить до приезда специалистов. Доказано, что правильный массаж сердца позволяет удерживать общее кровообращение на уровне 30% от нормы, а мозговое - только 5%.

Оптимальный вариант, когда один человек делает искусственное дыхание, другой - массаж сердца, при этом они согласовывают движения, чтобы давление на грудину не производилось во время вдувания воздуха. Если помочь некому и первичные мероприятия приходится проводить одному человеку, то ему придется чередовать: на один вдох три массажных толчка.

Открытый массаж сердца проводится только при остановке во время операции. Хирург вскрывает сердечные оболочки и рукой делает сжимающие движения.

Показания к прямому массажу очень ограничены:

• множественное повреждение ребер и грудины;
• тампонада сердца (кровь заполняет сердечную сумку и не дает возможности сокращаться);
• возникшая в ходе операции тромбэмболия легочной артерии;
• остановка сердца при напряженном пневмотораксе (воздух попал между листками плевры и вызывает давление на легочную ткань).

Критериями эффективных оживляющих действий являются следующие признаки:

• появление слабого пульса;
• самостоятельные дыхательные движения;
• сужение зрачков и их реакция на свет.

Реанимационные мероприятия при транспортировке

Этот этап должен продолжить доврачебную помощь. Он проводится обученными специалистами. Базовая сердечно-легочная реанимация обеспечена медицинским инструментом и оборудованием. Порядок проведения при реанимации пострадавшего не изменяется: проводится проверка и очищение дыхательных путей, продолжается искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Конечно, техника выполнения всех приемов значительно лучше, чем у непрофессионалов.

Одна из задач «Скорой помощи» — быстрей доставить пострадавшего в стационар

С помощью ларингоскопа осматривают и очищают ротовую полость и верхние дыхательные пути. При перекрытии доступа воздуха делается трахеотомия (через отверстие между хрящами гортани вставляется трубка). Чтобы предотвратить западение языка применяется изогнутый резиновый воздуховод.

Для искусственного дыхания используют маску или больного интубируют (в трахею вставляется пластиковая стерильная трубка и соединяется с аппаратом). Чаще всего используется мешок Амбу с последующим ручным сдавлением для поступления воздуха. Современные специализированные машины имеют более совершенную технику для искусственного дыхания.

С учетом уже начатых мероприятий на предыдущем этапе взрослым пациентам проводят дефибрилляцию специальным аппаратом. Внутрисердечно может вводиться раствор адреналина с повторной дефибрилляцией.

Если появляется слабая пульсация, прослушиваются тоны сердца, то через катетер в подключичной вене вводятся лекарственные препараты и раствор, нормализующий свойства крови.

В «Скорой помощи» есть возможность снять электрокардиограмму и подтвердить эффективность проводимых мероприятий.

Мероприятия в специализированном отделении

Задача реанимационных отделений стационаров: обеспечение круглосуточной готовности к поступлению агонирующих пострадавших и оказание всего комплекса медицинской помощи. Пациенты поступают с улицы, доставляются машиной «Скорой помощи» или на каталке переводятся из других подразделений больницы.

Персонал отделения имеет специальную подготовку и опыт не только физической, но и психологической нагрузки.

Как правило, в дежурную бригаду входят врачи, медицинские сестры, санитарка.

Агонирующего больного сразу подключают к звуковому монитору для контроля над сердечной деятельностью. При отсутствии собственного дыхания проводится интубация и подключение к аппарату. Подаваемая дыхательная смесь должна содержать достаточную концентрацию кислорода для борьбы с гипоксией органов. В вену вводятся растворы, обеспечивающие ощелачивающее действие, нормализацию показателей крови. Для повышения артериального давления, стимулирования сократительной деятельности сердца, защиты и восстановления функционирования мозга добавляются лекарственные препараты немедленного действия. Голову обкладывают пузырями со льдом.

Реанимация детей

Основные принципы одинаковы со взрослыми, но детский организм имеет свои особенности, поэтому приемы оживления могут отличаться.

• Самой частой причиной терминальных состояний у детей служат травмы и отравления, а не заболевания, как у взрослых.
• Для очистки верхних дыхательных путей можно малыша положить животом себе на колено и постучать по грудной клетке.
• Массаж сердца делается одной рукой, а новорожденному первым пальцем.
• При поступлении маленьких пациентов в стационар чаще используют внутрипяточное введение растворов и лекарств в связи с невозможностью терять время на поиск вен. К костному мозгу тоже подходят вены, и они не спадаются в тяжелом состоянии.
• В реанимации детей реже используют дефибрилляцию, потому что основная причина смерти в детском возрасте - остановка дыхания.
• Все инструменты имеют специальный детский размер.
• Алгоритм действий врача зависит от самостоятельного дыхания, прослушивания сердцебиений и цвета кожных покровов ребенка.
• К реанимационным мероприятиям приступают даже при наличии собственного, но неполноценного дыхания.

Противопоказания к проведению оживления

Противопоказания определены стандартами оказания медицинской помощи. Сердечно-легочную реанимацию не начинают при следующих условиях:

• у больного наступил агональный период неизлечимой болезни;
• с момента остановки сердца прошло более 25 минут;
• клиническая смерть наступила на фоне оказания полного набора интенсивной медицинской помощи;
• если имеется письменный отказ взрослого человека или документально подтвержденный отказ родителей больного ребенка.

Лечение заболеваний нужно проводить своевременно

Существуют критерии прекращения реанимационных мероприятий:

• в ходе проведения выяснилось, что имеются противопоказания;
• длительность реанимации без эффекта продолжается полчаса;
• наблюдаются неоднократные остановки сердца, стабилизации достичь не удается.

Приведенные показатели времени соблюдаются при средней нормальной температуре воздуха.

Ежегодно внедряются в практику новые исследования ученых, создаются жизненно важные медикаменты для лечения тяжелых заболеваний. Самое лучшее не доводить до этого. Разумный человек прилагает все усилия для профилактики, пользуется советами специалистов.

Сердечно-легочная реанимация. Методические указания N 2000/104

<*> Разработаны Научно-исследовательским институтом общей реаниматологии РАМН.

Описание метода

Формула метода. В Методических указаниях в форме алгоритмов представлены основные способы проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР), описаны показания к ее применению и прекращению. Указаны основные лекарственные препараты, используемые при осуществлении сердечно-легочной реанимации, их дозировки и пути введения. Алгоритмы действий представлены в виде схем (см. Приложение).

Показания к проведению сердечно-легочной реанимации:

— отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет;

— бессознательное состояние; редкий, слабый, нитевидный пульс; поверхностное, редкое, угасающее дыхание.

Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации:

— терминальные стадии неизлечимых заболеваний;

— биологическая смерть.

Материально-техническое обеспечение

Используемые лекарственные средства: адреналин (N 006848, 22.11.95), норадреналин (N 71/380/41), лидокаин (N 01.0002, 16.01.98), атропин (N 70/151/71), прокаинамид (N 71/380/37), бретидий (N 71/509/20), амиодарон (N 008025, 21.01.97), мексилетин (N 00735, 10.08.93), натрия бикарбонат (N 79/1239/6).

Дефибрилляторы (отечественные): ДФР-1, гос. регистр. N 92/135-91, ДКИ-Н-04, гос. регистр. N 90/345-37.

Дефибрилляторы (импортные): ДКИ-С-05, гос. регистр. N 90/348-32, ДКИ-С-06, гос. регистр. N 92/135-90 (Украина); DMR-251, фирма TEM ED (Польша), N 96/293; M 2475 B, фирма Hewlett-Packard (США), N 96/438; Monitor M 1792 A, фирма Hewlett-Packard CodeMaster XL (США), N 97/353.

Основные задачи сердечно-легочной реанимации — поддержание и восстановление функций мозга, предупреждение развития терминальных состояний <**> и выведение пострадавших из них; восстановление деятельности сердца, дыхания и кровообращения; предупреждение возможных осложнений.

<**> Терминальные состояния — это крайние состояния организма, переходные от жизни к смерти. Все они обратимы, на всех стадиях умирания возможно оживление.

Реанимация должна осуществляться по принятой методике сразу после возникновения угрозы развития терминального состояния, в полном объеме и в любых условиях.

Комплекс реанимации включает: проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), наружного массажа сердца, профилактику рецидива терминальных состояний, иные мероприятия по предупреждению смертельного исхода.

Выделяют 5 этапов реанимации: диагностический, подготовительный, начальный, выведения из терминального состояния (собственно реанимация), предупреждение рецидива терминального состояния.

Диагностический этап реанимации. Во всех случаях перед реанимацией необходимо проверить наличие сознания у пострадавшего. Если пациент без сознания, проверить наличие самостоятельного дыхания, определить пульс на сонной артерии. Для этого:

— сомкнутыми 2, 3, 4-м пальцами на передней поверхности шеи найти выступающую часть трахеи — кадык;

— сдвинуть пальцы по краю кадыка в глубину, между хрящом и грудино-ключично-сосцевидной мышцей;

— нащупать сонную артерию, определить ее пульсацию. Определять состояние пострадавшего по пульсу на предплечье (на лучевой артерии) не нужно из-за значительно меньшей достоверности;

— проверить состояние зрачков: положить кисть на лоб, одним пальцем поднять верхнее веко. Определить ширину и реакцию зрачка на свет: при открытии глаза зрачок в норме сужается. Реакцию можно установить, предварительно закрыв глаза пострадавшему ладонью — после быстрого открытия зрачок сужается.

Проверить, нет ли переломов шейных позвонков (наличие прощупываемого костного выступа на задней поверхности шеи, иногда — неестественное положение головы), тяжелых травм шеи, затылочной части черепа.

Общие затраты времени на диагностику — 10 — 12 с.

Если пульсации на сонных артериях нет, зрачки расширены, на свет не реагируют — немедленно приступить к реанимации.

Подготовительный этап реанимации:

— поместить пострадавшего на жесткое основание;

— освободить грудь и живот от стесняющей одежды.

Начальный этап реанимации:

— проверить проходимость верхних дыхательных путей;

— при необходимости открыть рот;

— восстановить проходимость верхних дыхательных путей.

Проверка и при необходимости восстановление проходимости дыхательных путей. Использовать метод запрокидывания головы (при отсутствии противопоказаний).

Техника. Занять положение сбоку у головы пострадавшего, на коленях (если он лежит на полу и пр.). Положить руку на лоб так, чтобы 1-й и 2-й пальцы находились по обе стороны носа; другую руку подвести под шею. Разнонаправленным движением (одной руки кзади, второй — кпереди) разогнуть (запрокинуть) голову назад; при этом рот обычно открывается.

Очень важно: запрокидывание головы должно осуществляться без какого-либо насилия (!), до момента появления препятствия.

Сделать 1 — 2 пробных вдоха пострадавшему. Если воздух в легкие не проходит — приступить к восстановлению проходимости верхних дыхательных путей.

Повернуть голову набок, раскрыть рот, зафиксировать челюсти перекрещенными 1-м и 2-м пальцами. Ввести в рот сомкнутые выпрямленные 2-й и 3-й пальцы другой руки (можно обернуть пальцы платком, бинтом, куском материи, если это не потребует затрат времени). Быстро, тщательно, круговым движением проверить полость рта, зубы. При наличии инородных тел, слизи, сломанных зубов, протезов и др. захватить их и гребным движением пальцев удалить. Снова проверить проходимость дыхательных путей.

В некоторых случаях из-за спазма жевательных мышц рот может остаться закрытым. В подобных ситуациях следует немедленно приступить к насильственному открытию рта.

Способы открытия рта. При всех вариантах открытия рта необходимо добиваться смещения нижней челюсти кпереди: нижние передние зубы должны несколько заходить кпереди относительно верхних зубов (для освобождения дыхательных путей от запавшего языка, который закрывает вход в трахею).

Следует действовать по одному из двух существующих способов.

Двусторонний захват нижней челюсти. Спасатель размещается сзади или несколько сбоку у головы пострадавшего; второй — пятый пальцы располагаются под нижней челюстью, первые пальцы — в положении упора по соответствующим сторонам подбородка (переднего отдела нижней челюсти). Ладонями и прилежащей частью предплечья запрокинуть голову и зафиксировать ее в этом положении. Противоположно направленным движением кисти с упором на первые пальцы сместить нижнюю челюсть книзу, кпереди и одновременно открыть рот.

Передний захват нижней челюсти. Положить кисть на лоб, запрокинуть голову. Первый палец другой кисти ввести в рот за основание передних зубов. Вторым — пятым пальцами охватить подбородок, движением книзу открыть рот и одновременно несколько подтянуть нижнюю челюсть кпереди.

Если открыть рот с помощью указанных методов не удалось — приступить к ИВЛ методом рот в нос.

Удаление инородных тел из верхних дыхательных путей. Если дыхательные пути закупорены инородными телами (например, пищей):

— при положении пострадавшего стоя — нанести основанием кисти 3 — 5 резких ударов в межлопаточную область или охватить руками верхнюю часть живота (эпигастральную область), сомкнуть кисти в замок и сделать 3 — 5 резких толчков по направлению кнутри и несколько кверху;

— при положении пострадавшего лежа — повернуть его на бок, основанием кисти нанести 3 — 5 резких ударов по межлопаточной области;

— при положении лежа на спине — расположить кисти одна на другой в верхнем отделе живота, произвести 3 — 5 резких толчков по направлению кверху;

— при положении сидя — отклонить корпус пострадавшего кпереди, основанием кисти нанести 3 — 5 резких ударов по межлопаточной области.

Выведение из терминального состояния (собственно реанимация). Первой составной частью реанимации является ИВЛ. Основной принцип ИВЛ — активный вдох, пассивный выдох.

ИВЛ осуществляется экспираторными методами рот в рот, рот в нос (у новорожденных и детей младшего возраста — рот в рот и нос одновременно) и аппаратными методами.

Метод рот в рот осуществляется непосредственно или через маску с клапанным устройством, портативный загубник (в целях защиты от инфицирования спасателя). Использование носового платка, куска материи, марли, бинта лишено смысла, т.к. затрудняет введение необходимого объема воздуха и не предохраняет от инфицирования.

Для проведения ИВЛ методом рот в рот следует запрокинуть голову, при необходимости — использовать один из методов открытия рта. Первым и вторым пальцами руки, фиксирующей лоб, зажать нос. Сделать достаточно глубокий вдох, прижать рот ко рту пострадавшего (обеспечить полную герметичность), сильно и резко выдохнуть воздух в рот пострадавшему. Контролировать каждый вдох по подъему передней стенки грудной клетки. После раздувания легких — вдоха пострадавшего — освободить его рот, следить за самостоятельным пассивным выдохом по опусканию передней грудной стенки и звуку выходящего воздуха.

Периодически осуществлять беспаузную ИВЛ: не ожидая полного пассивного выдоха, проводить в быстром темпе 3 — 5 вдохов.

Метод рот в нос особенно важен, т.к. позволяет проводить ИВЛ в более сложных условиях — при ранениях губ, травмах челюстей, органов полости рта, после рвоты и пр.; в определенной степени этот метод обеспечивает защиту спасателя от инфицирования.

Для выполнения ИВЛ методом рот в нос следует запрокинуть голову пострадавшего, фиксировать ее рукой, расположенной на лбу. Ладонью другой руки охватить снизу подбородок и прилежащие части нижней челюсти, вывести нижнюю челюсть несколько вперед, плотно сомкнуть и фиксировать челюсти, зажать губы первым пальцем. Сделать достаточно глубокий вдох. Охватить нос пострадавшего так, чтобы не зажать носовые отверстия. Плотно прижать губы вокруг основания носа (обеспечить полную герметичность). Сделать выдох в нос пострадавшему. Следить за подъемом передней стенки груди. Затем освободить нос, контролировать выдох.

При правильной ИВЛ в легкие пострадавшего следует вдохнуть 1 — 1,5 л воздуха, т.е. для этого спасателю необходимо сделать достаточно глубокий вдох. При меньшем объеме воздуха нужного эффекта не будет, при большем — не хватит времени на массаж сердца.

Частота ИВЛ (раздуваний легких) должна быть 10 — 12 раз в 1 мин. (примерно 1 раз в 5 с).

При раздувании легких (искусственном вдохе пострадавшего) необходимо постоянно следить за передней стенкой груди: при правильной ИВЛ стенка груди во время вдоха поднимается — следовательно, воздух поступает в легкие. Если воздух прошел, но передняя стенка груди не поднялась — значит, он попал не в легкие, а в желудок: необходимо срочно удалить воздух. Для этого следует быстро повернуть пострадавшего на бок, надавить ему на область желудка — воздух выйдет. Затем повернуть пострадавшего на спину и продолжать оказывать ему помощь.

Ошибки при ИВЛ, которые могут привести к гибели пострадавшего:

— отсутствие герметичности в момент вдувания воздуха — в результате воздух выходит наружу, не попадая в легкие;

— плохо зажат нос при вдувании воздуха методом рот в рот или рот — при вдувании воздуха методом рот в нос — в результате воздух выходит наружу, не попадая в легкие;

— не запрокинута голова — воздух идет не в легкие, а в желудок;

— не обеспечен контроль за подъемом передней стенки грудной клетки в момент осуществления вдоха;

— за восстановление спонтанного дыхания могут быть ошибочно приняты: рвотный рефлекс, спазм диафрагмы и др.

Если ошибки исключаются, следует осуществлять беспаузную ИВЛ: провести 3 — 5 искусственных вдохов в быстром темпе, не ожидая пассивных выдохов; вслед за этим быстро проверить пульс на сонной артерии. Если пульс появился — продолжать ИВЛ до устойчивого улучшения состояния пострадавшего.

Если пульса на сонной артерии нет — немедленно приступить к наружному массажу сердца.

Второй составной частью реанимации является наружный массаж сердца. Массаж сердца необходимо проводить тщательно, ритмично, непрерывно, в полном объеме, но щадяще, с соблюдением всех требований методики — иначе добиться оживления пострадавшего не удастся или будет нанесен большой вред — переломы ребер, грудины, повреждение внутренних органов грудной и брюшной полости.

Массаж сердца осуществляется в комплексе с ИВЛ.

Необходимо, чтобы основание кисти находилось на 2 — 3 см выше мечевидного отростка грудины, ось основания кисти совпадала с осью грудины. Методика должна быть настолько отработана практически, чтобы определение положения основания кисти осуществлялось автоматически.

Основание второй кисти должно находиться на первой (соответственно оси основания этой кисти) под углом 90°. Пальцы обеих кистей должны быть выпрямлены. Сжатие (компрессию) грудины следует проводить толчкообразно, вытянутыми руками, не сгибая их в локтевых суставах; массаж осуществляется всем корпусом.

Частота компрессий грудины в настоящий момент — 100 раз в 1 мин. Каждый элемент должен состоять из 2 фаз — резкого толчка и непосредственно за ним следующей фазы сжатия без снижения давления, составляющей около 50% продолжительности цикла (фаза сжатия — 0,3 — 0,4 с). Силу толчка соразмерять с упругостью грудной клетки.

В особо тяжелых ситуациях частоту толчков целесообразно увеличить до 100 — 120 в 1 мин.

Прекардиальный удар. При внезапном прекращении кровообращения — асистолии, фибрилляции желудочков сердца, желудочковой тахикардии у взрослых, а также при резком учащении пульсации сердечной мышцы положительный эффект возможен после достаточно сильных прекардиальных ударов кулаком в область средней трети тела грудины.

Наружный массаж сердца целесообразно начинать с нанесения 1 — 2 прекардиальных ударов, одновременно контролируя их эффективность по пульсу на сонной артерии.

При отсутствии эффекта от ударов кулаком наружный массаж необходимо проводить в соотношении вдох/массажный толчок: при одном спасателе — 2:15, при двух спасателях — 1:5. В обоих случаях необходимо периодически проводить беспаузную ИВЛ.

Схема оказания реанимационной помощи

Реанимация одним человеком. Опуститься на колени сбоку у головы пострадавшего. При отсутствии противопоказаний приступить к реанимации.

Проверить, при необходимости восстановить проходимость верхних дыхательных путей. По показаниям — открыть рот одним из способов. Повернуть в исходное (среднее) положение, запрокинуть голову, приступить к ИВЛ методом рот в рот, при невозможности — методом рот в нос или одним из аппаратных методов. Не забывать следить за подъемом передней стенки груди! При необходимости — быстро удалить воздух из желудка, продолжать ИВЛ.

Провести в быстром темпе 3 — 5 вдохов пострадавшему — без пауз. Проверить пульс на сонной артерии, зрачок. При отсутствии пульса, реакции зрачка — нанести 1 — 2 прекардиальных удара, тут же проверить пульс. При отсутствии пульса немедленно приступить к наружному массажу сердца по описанной выше методике. Толчки грудины проводить на глубину 3 — 4 см по направлению к позвоночнику. Темп массажа — 70 — 72 толчка в 1 мин. Не забывать о фиксации грудины в конце каждого толчка (в пределах до 0,3 — 0,4 с). Соотношение ИВЛ. массаж сердца — 2:15.

Контролировать эффективность реанимации! После каждой серии прекардиальных ударов, продолжая массаж одной рукой, проверять пульс на сонной артерии. Периодически проверять состояние зрачков.

Реанимация двумя спасателями. Один из оказывающих помощь обеспечивает проходимость дыхательных путей и проведение ИВЛ. Второй — в это же время проводит наружный массаж сердца (соотношение ИВЛ. наружный массаж сердца — 1:5. Компрессии осуществляются в ритме 70 — 72 толчка в 1 мин. глубина прогибания грудины 3 — 5 см). Контроль пульса, зрачков производится постоянно в перерывах между вдуванием воздуха в легкие пострадавшего.

Если сонные артерии пульсируют в такт массажным толчкам, зрачки сужаются (вначале отмечаются анизокория, деформация), кожа носогубного треугольника розовеет, появляются первые самостоятельные вдохи — необходимо добиться устойчивого эффекта.

Если в ближайшие секунды после прекращения реанимационной помощи пульсация сонных артерий исчезает, зрачки опять расширяются, дыхания нет — следует немедленно возобновить реанимацию, продолжать ее непрерывно под постоянным контролем эффективности проводимых мероприятий.

Мероприятия при отсутствии эффекта. Если при проведении реанимации уже в первые 2 — 3 мин. результатов нет (сонные артерии не пульсируют в такт массажным толчкам, зрачки остаются широкими, не реагируют на свет, самостоятельные вдохи отсутствуют), следует:

— проверить правильность реанимации, исключить ошибки;

— осуществить централизацию кровообращения — приподнять ноги на 15° (некоторые авторы рекомендуют подъем ног на 50 — 70°);

— увеличить силу массажных толчков и глубину дыхания, тщательно соблюдать ритм массажа, особенно двухступенчатость массажного толчка.

Прекращение реанимации. Реанимационные мероприятия прекращают, если все действия по оживлению, проводимые своевременно, методически правильно, в полном объеме, не приводят к восстановлению сердечной деятельности в течение не менее 30 мин. и при этом наблюдаются признаки наступления биологической смерти.

В процессе проведения реанимационных мероприятий после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии или реакции зрачков время (30 мин.) отсчитывается каждый раз заново.

Предупреждение рецидива терминального состояния. Основная задача — обеспечить устойчивое физиологическое положение пострадавшего, что осуществляется путем перевода его в положение на правый бок. Все действия должны быть последовательными, проводиться в строгой очередности, быстро, щадяще. Противопоказанием служат переломы шейного отдела позвоночника, тяжелые травмы головы, шеи.

Специализированные мероприятия по поддержанию и восстановлению жизненных функций организма включают: дефибрилляцию сердца, ИВЛ, непрямой массаж сердца, медикаментозную терапию.

Трансторакальная электрическая дефибрилляция сердца. Одной из основных причин остановки сердца является фибрилляция желудочков, которая возникает в результате острой сердечной недостаточности, массивной кровопотери, асфиксии, электротравмы, утопления и других причин. Электрическая дефибрилляция является фактически единственным способом лечения фибрилляции желудочков. Очевидно, что время от момента начала фибрилляции до нанесения первого разряда определяет успех этого лечения. Европейский совет по реанимации настаивает на необходимости ранней дефибрилляции в цепочке действий по спасению жизни.

Техника. Дефибрилляция производится под ЭКГ-контролем, при невозможности проведения ЭКГ-контроля — вслепую, обычно двумя медицинскими работниками.

Обязанности первого медицинского работника: подготовка аппаратуры, электродов, выбор дозы воздействия.

Проверка:

— состояния электродов (наличие тканевых прокладок);

— непрерывности электрической цепи (по специальному индикатору, установленному на панели прибора или на одном из электродов);

— работы дефибриллятора путем нажатия на кнопки, установленные на электродах.

Подготовка электродов: смачивание прокладок гипертоническим раствором натрия хлорида; в экстремальных ситуациях допустимо смачивание обычной водой. При наличии электродной пасты — нанесение ее тонким слоем на металлическую поверхность электродов (в этом случае разряд производится без прокладок).

Положение пострадавшего: пострадавший должен находиться в положении лежа на спине (обязательно изолированно от земли).

Дозы воздействия: первые три разряда должны быть величиной 200 Дж, 200 Дж, 360 Дж последовательно (при использовании дефибрилляторов импортного производства с монополярным импульсом).

При использовании отечественных дефибрилляторов ДФР-1 или ДКИ-Н-04, генерирующих биполярный импульс Гурвича, — дозы «3», «4», «5».

Обязанности второго медицинского работника (обычно того, кто проводит массаж сердца):

— находиться сбоку от пострадавшего; расположить электрод дефибриллятора соответственно верхушке сердца — слева, второй электрод расположить несколько справа от грудины в первом межреберье;

— дать команды: первому медицинскому работнику «Отключить электрокардиограф» (или регистрирующие приборы, если они не имеют специальной защиты); всем присутствующим — «Отойти от больного!»;

— плотно прижать электроды к телу больного;

— провести разряд, снять электроды;

— дать команду: «Включить электрокардиограф (кардиоскоп)».

Первый медицинский работник контролирует эффективность дефибрилляции по данным ЭКГ, при отсутствии электрокардиографа — по восстановлению сердечной деятельности, появлению пульса на сонных артериях, тонов сердца (при аускультации), по сужению зрачков.

При отсутствии эффекта — продолжать массаж сердца, ИВЛ. Готовить дефибриллятор ко второму разряду.

Ошибки. Неплотное прижатие электродов — при этом эффективность разряда резко снижается.

Прекращение реанимационных мероприятий при подготовке дефибриллятора недопустимо, т.к. это приведет к опасной потере времени, быстрому утяжелению состояния пострадавшего.

Осложнения:

— ожог 1 — 2-й степени, если электроды дефибриллятора неплотно прижаты к телу или плохо смочены тканевые прокладки, что создает высокое электрическое сопротивление грудной клетки;

— нарушения сократительной функции сердца, когда дефибрилляцию приходится проводить многократно (в отдельных случаях десятки раз) при рецидивах фибрилляции желудочков с короткими интервалами.

Правила техники безопасности. Ручки электродов должны иметь хорошую изоляцию. В момент разряда нельзя прикасаться к больному, к койке, на которой он лежит. Всю процедуру следует по возможности проводить под контролем ЭКГ.

Если электрокардиограф (кардиоскоп) не снабжен специальным предохранительным устройством, то в момент подачи импульса аппарат необходимо отключить от больного на несколько секунд: отсоединить кабель, идущий к прибору от электродов.

Искусственная вентиляция легких. Для проведения ИВЛ с помощью респиратора интубация трахеи является оптимальной процедурой, несмотря на то, что методика требует специального обучения. Использование ларингеальной маски может быть альтернативой интубации трахеи; хотя эта методика не дает абсолютных гарантий от аспирации, такие случаи редки. Использование фаринготрахеальных и пищеводно-трахеальных воздуховодов требует дополнительного обучения.

При невозможности проведения сердечно-легочной реанимации обычными методами (тяжелые переломы обеих челюстей, костей носа, ожоги, повреждения тканей лица, переломы шейных позвонков, костей затылочной части черепа и др.), а также при невозможности интубации трахеи выполняется коникотомия.

Коникотомия — рассечение трахеи между щитовидным и перстневидным хрящами. Простая, доступная, быстро проводимая операция (осуществляется в течение 1 — 2 мин.) производится любым режущим инструментом. При острой асфиксии осуществляется без анестезии; в других случаях (в основном в стационарных условиях) проводится обезболивание кожи, передней поверхности шеи 0,5 — 1,0% раствором новокаина с 0,1% раствором адреналина (1 капля на 5 мл новокаина).

Непрямой массаж сердца. Описание непрямого массажа сердца. Последовательность мероприятий по сердечно-легочной реанимации — см. Приложение, алгоритмы 1, 2, 3.

Общие принципы медикаментозной терапии

Введение лекарств. Венозный доступ, особенно катетеризация центральной вены, остается оптимальным методом введения препаратов во время сердечно-легочной реанимации (СЛР). Однако риск катетеризации центральной вены означает, что решение о ее выполнении должно приниматься индивидуально, в зависимости от опыта врача и общей ситуации. Если такое решение принято, эта процедура не должна задерживать проведение необходимых реанимационных мероприятий. Если лекарственные вещества вводятся в периферическую вену, то для улучшения их попадания в кровяное русло рекомендуется после каждого введения промывать канюлю и катетер 20 мл 0,9% раствора NaCl. При невозможности использования венозного русла введение препаратов может осуществляться эндотрахеально. Этим путем вводят только адреналин/норадреналин, лидокаин и атропин. При этом рекомендуется стандартные внутривенные дозы увеличивать в 2 — 3 раза и разводить препараты физиологическим раствором до 10 мл. После введения делается 5 вдохов для усиления дисперсии к дистальным отделам трахеобронхиального дерева.

Вазопрессоры. Адреналин/эпинефрин до сих пор является лучшим препаратом из всех симпатомиметических аминов, применяемых во время остановки сердца и СЛР, вследствие его выраженного сочетанного стимулирующего действия на альфа- и бета-рецепторы. Наиболее важным является стимуляция адреналином альфа-рецепторов, т.к. он вызывает увеличение сопротивления периферических сосудов без сужения мозговых и коронарных сосудов, повышает систолическое и диастолическое давление во время массажа, вследствие чего улучшается мозговой и коронарный кровоток, что, в свою очередь, облегчает восстановление самостоятельных сердечных сокращений. Сочетанное альфа- и бета-стимулирующее действие повышает сердечный выброс и артериальное давление в начале спонтанной реперфузии, что обеспечивает увеличение мозгового кровотока и притока крови к другим жизненно важным органам.

При асистолии адреналин помогает восстановить спонтанную сердечную деятельность, т.к. он повышает перфузию и сократимость миокарда. При отсутствии пульса и появлении необычных комплексов на ЭКГ (электромеханическая диссоциация) адреналин восстанавливает спонтанный пульс. Хотя адреналин может вызывать фибрилляцию желудочков, особенно при остановке уже пораженного больного сердца, он также помогает восстанавливать ритм сердца при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии.

Во время СЛР адреналин следует вводить внутривенно в дозе 0,5 — 1,0 мг (для взрослых) в растворе 1 мг/мл или 1 мг/10 мл. Первую дозу вводят, не дожидаясь результатов ЭКГ, повторно ее вводят каждые 3 — 5 мин. т.к. действие адреналина короткое. Если внутривенно адреналин ввести невозможно, его следует ввести эндотрахеально (1 — 2 мг в 10 мл изотонического раствора).

После восстановления самостоятельного кровообращения для повышения и поддержания сердечного выброса и артериального давления адреналин можно вводить внутривенно (1 мг в 250 мл), начиная со скорости 0,01 мкг/мин. и регулируя ее в зависимости от ответной реакции. Для предупреждения желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков во время введения симпатомиметического амина рекомендуют одновременно вливать лидокаин и бретилиум.

Антиаритмические препараты. Лидокаин, обладающий антиаритмическим действием, является препаратом выбора для лечения желудочковых экстрасистол, желудочковой тахикардии и для профилактики фибрилляции желудочков. Однако при развившейся фибрилляции желудочков антиаритмические препараты следует вводить лишь в случае нескольких неудачных попыток дефибрилляции, поскольку эти препараты, подавляя желудочковую эктопию, затрудняют восстановление самостоятельного ритма.

Применение одного лидокаина не стабилизирует ритм при фибрилляции желудочков, но может купировать приступ желудочковой тахикардии. При стойкой фибрилляции желудочков лидокаин следует использовать в сочетании с попытками электрической дефибрилляции, а в случае отсутствия эффекта его следует заменить бретилиумом. Методика применения лидокаина.

Атропин — классический парасимпатомиметик, который понижает тонус блуждающего нерва, повышает атриовентрикулярную проводимость, уменьшает вероятность развития фибрилляции желудочков. Он может увеличивать частоту сердечных сокращений не только при синусовой брадикардии, но и при выраженной атриовентрикулярной блокаде с брадикардией, но не при полной атриовентрикулярной блокаде, когда показан изадрин (изонротеренол). Атропин не применяют во время остановки сердца и проведения СЛР, за исключением случаев стойкой асистолии. При самостоятельном кровообращении атропин показан, если урежение частоты сердечных сокращений ниже 50 в 1 мин. или при брадикардии, сопровождаемой преждевременным сокращением желудочков или гипотензией.

Атропин применяется в дозах 0,5 мг на 70 кг массы тела внутривенно и при необходимости повторно до общей дозы 2 мг, что вызывает полную блокаду блуждающего нерва. При атриовентрикулярной блокаде III степени следует попытаться применить большие дозы. Атропин эффективен при эндотрахеальном введении.

Буферные препараты. Применение буферов (в частности — натрия бикарбоната) ограничивается случаями тяжелого ацидоза и остановкой сердца вследствие гиперкалиемии или передозировки трициклических антидепрессантов. Натрия бикарбонат применяется в дозе 50 ммоль (100 мл 4% раствора), которая может быть увеличена в зависимости от клинических данных и результатов исследования кислотно-основного состояния.

Сердечно-легочная реанимация при фибрилляции желудочков сердца

Фибрилляция желудочков (ФЖ) приводит к практически немедленному прекращению эффективной гемодинамики. ФЖ может возникнуть при острой коронарной недостаточности, интоксикации сердечными гликозидами, развиваться на фоне нарушений электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, гипоксии, наркозе, операциях, эндоскопических исследованиях и др. Некоторые лекарственные препараты, особенно адреномиметики (адреналин, норадреналин, алупент, изадрин), антиаритмические средства (хинидин, кордарон, этацизин, мексилетин и др.) могут вызывать аритмии, угрожающие жизни.

К предвестникам ФЖ, которые могут в ряде случаев играть роль пускового фактора, относят ранние, спаренные, политопные желудочковые экстрасистолы, пробежки желудочковой тахикардии. К особым предфибрилляторным формам желудочковой тахикардии относят: альтернирующие и двунаправленные; полиморфную желудочковую тахикардию при врожденном и приобретенном синдроме удлинения QT-интервала и при нормальной продолжительности интервала QT.

Процесс развития ФЖ носит стадийный характер, и если на начальном этапе ее развития на ЭКГ регистрируются крупноволновые осцилляции, то она хорошо поддается лечению. Но постепенно форма кривой фибрилляции меняется: амплитуда осцилляции снижается, частота их также снижается. Шансы на успех дефибрилляции падают с каждой минутой.

Техника. Дефибрилляция производится под ЭКГ-контролем, при невозможности его — вслепую, обычно двумя медработниками (см. Приложение, алгоритм 3).

Продолжительность остановки кровообращения нередко неизвестна. Реанимационные мероприятия следует начинать с 1 — 2 прекардиальных ударов, наружного массажа сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких. По прошествии этого времени, если на ЭКГ регистрируются крупноволновые осцилляции, проводится трансторакальная дефибрилляция.

Если на ЭКГ регистрируется вялая, низковолновая фибрилляция, с нанесением разряда спешить не следует; надо продолжить ИВЛ и массаж сердца, ввести внутривенно адреналин и продолжить массаж сердца до появления на ЭКГ высокоамплитудных осцилляций. При проведении этих мероприятий вероятность положительного эффекта от дефибрилляции повышается.

Важным моментом для успешной дефибрилляции является правильное расположение электродов. При дефибрилляции для уменьшения электрического сопротивления грудной клетки применяют специальный электропроводный гель или марлю, смоченную гипертоническим раствором поваренной соли. Необходимо обеспечить плотное прижатие электродов к поверхности грудной клетки (сила давления должна составлять около 10 кг). Дефибрилляцию необходимо проводить в фазу выдоха (при наличии дыхательных экскурсий грудной клетки), т.к. трансторакальное сопротивление в этих условиях уменьшается на 10 — 15%. Во время дефибрилляции никто из участников реанимации не должен касаться кровати и больного.

Последовательность мероприятий по восстановлению сердечной деятельности при наличии ФЖ в настоящее время достаточно хорошо известна. Особенности проведения диагностических и лечебных мероприятий изложены в алгоритме 3 (см. Приложение).

Основной критерий потенциально успешной реанимации и полноценного восстановления больных — ранняя дефибрилляция, при условии, если массаж сердца и искусственное дыхание начаты не позднее 1 — 4 мин.

У больных с обширным инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком или отеком легких, а также у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью устранение ФЖ нередко сопровождается ее рецидивированием или развитием электромеханической диссоциации (ЭМД), выраженной брадикардии, асистолии. Чаще это наблюдается в случаях использования дефибрилляторов, генерирующих монополярные импульсы.

После восстановления сердечной деятельности необходимо мониторное наблюдение для проведения последующей своевременной и адекватной терапии. В ряде случаев можно наблюдать так называемые постконверсионные нарушения ритма и проводимости (миграцию водителя ритма по предсердиям, узловой или желудочковый ритмы, диссоциацию с интерференцией, неполную и полную атриовентрикулярную блокаду, предсердные, узловые и частые желудочковые экстрасистолы).

Предупреждение повторного возникновения ФЖ при острых заболеваниях или поражениях сердца является одной из первоочередных задач после восстановления сердечной деятельности. Профилактическая терапия рецидивирующей ФЖ должна быть по возможности дифференцированной. Наиболее частыми причинами рецидивирующей и рефракторной ФЖ являются респираторный и метаболический ацидоз вследствие неадекватной СЛР; респираторный алкалоз, необоснованное или избыточное введение бикарбоната натрия, чрезмерная экзоэндогенная симпатическая или, наоборот, парасимпатическая стимуляция сердца, приводящая соответственно к развитию префибрилляторных тахи- или брадикардии; исходные гипо- или гиперкалиемия, гипомагниемия; токсический эффект антиаритмических препаратов; частые повторные разряды дефибриллятора с монополярной формой импульса максимальной энергии.

Применение антиаритмических препаратов для профилактики и лечения ФЖ. При определении тактики профилактической терапии особое значение следует придавать эффективности препарата, продолжительности его действия и оценке возможных осложнений. В случаях, когда ФЖ предшествует частая желудочковая экстрасистолия, выбор препарата должен осуществляться на основе его антиаритмического эффекта.

Лидокаин. В настоящее время лидокаин рекомендуется назначать: при частых ранних, спаренных и полиморфных экстрасистолах, в первые 6 ч острого инфаркта миокарда, частых желудочковых экстрасистолах, приводящих к нарушению гемодинамики; желудочковых тахикардиях или их пробежках (свыше 3 в 1 ч); рефракторной ФЖ; для профилактики рецидивирующей ФЖ. Схема введения: 50 мг в течение 2 мин. затем каждые 5 мин. до 200 мг, одновременно вводят лидокаин внутривенно капельно (2 г лидокаина + 250 мл 5% глюкозы). Во время рефракторной фибрилляции рекомендуются большие дозы: болюсно до 80 — 100 мг 2 раза с интервалом 3 — 5 мин.

Прокаинамид. Эффективен для лечения и предупреждения устойчивой желудочковой тахикардии или ФЖ. Насыщающая доза — до 1500 мг (17 мг/кг), разводится в физиологическом растворе, вводится внутривенно со скоростью 20 — 30 мг/мин. поддерживающая доза — 2 — 4 мг/мин.

Бретидий. Рекомендуется применять при ФЖ, когда неэффективны лидокаин и/или новокаинамид. Вводится внутривенно по 5 мг/кг. Если ФЖ сохраняется, через 5 мин. вводят 10 мг/кг, затем через 10 — 15 мин. еще 10 мг/кг. Максимальная суммарная доза — 30 мг/кг.

Амиодарон (кордарон). Служит резервным средством для лечения тяжелых аритмий, рефракторных к стандартной антиаритмической терапии и в случаях, когда другие антиаритмические средства оказывают побочное действие. Назначают внутривенно по 150 — 300 мг за 5 — 15 мин. и затем, если необходимо, — до 300 — 600 мг в течение 1 ч под контролем АД; максимальная доза — 2000 мг/сут.

Мексилетин. Используется для лечения желудочковой аритмии: внутривенно 100 — 250 мг за 5 — 15 мин. затем в течение 3,5 ч; максимально — 500 мг (150 мг/ч), поддерживающая доза 30 мг/ч (до 1200 мг в течение 24 ч).

В комплекс терапевтических мероприятий наряду с антиаритмическими средствами необходимо включать препараты, улучшающие сократительную функцию миокарда, коронарный кровоток и системную гемодинамику; большое значение придается лекарственным веществам, нормализующим кислотно-основной и электролитный баланс. В настоящее время в повседневной практике хорошо себя зарекомендовало использование препаратов калия и магния.

Эффективность использования метода

Проблема внезапной остановки кровообращения в госпитальных и внегоспитальных условиях вследствие широкой распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, травматических повреждений, массивной кровопотери, асфиксии и т.п. остается чрезвычайно актуальной во всем мире.

Обструкция дыхательных путей, гиповентиляция, остановка сердца являются основными причинами смерти при несчастных случаях, сердечных приступах и других экстренных происшествиях. При остановке кровообращения более 3 — 5 мин. и некорригированной тяжелой гипоксемии развивается необратимое поражение мозга. Немедленное применение сердечно-легочной реанимации может предупредить развитие биологической смерти организма. Эти методы можно применять в любой обстановке. Отсюда вытекает необходимость знания основных причин, вызвавших внезапную остановку сердечной деятельности, и, соответственно, способы их предотвращения.

Обучение врачей различных специальностей (терапевтов, стоматологов, окулистов и др.), обычно не владеющих методами сердечно-легочной реанимации, позволит избежать внезапной смерти в условиях оказания неспециализированной реанимационной помощи. Методы сердечно-легочной реанимации постоянно совершенствуются, поэтому врачи всех специальностей должны получать свежую информацию о новых взглядах и достижениях в этой области. Овладение элементами экстренной диагностики терминальных состояний и приемами реанимации является важнейшей задачей. Разработка Методических указаний будет способствовать более широкому внедрению в практическую медицину методов сердечно-легочной реанимации.

Приложение

АЛГОРИТМ 1. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПОДДЕРЖАНИЮ ЖИЗНИ

(в отсутствие травмы). ——— Пульсация на крупных Позвать на помощь. ¦ артериях Поддерживать проходимость ¦ ¦ верхних дыхательных путей. ¦ / Наблюдать и часто определять ¦ Отсутствует наличие самостоятельного ¦ (остановка кровообращения) дыхания ¦ Позвать на помощь. ¦ Уложить в положение для Имеется (остановка дыхания) <- реанимации. Уложить в положение для Начать сердечно-легочную реанимации. реанимацию Сделать 10 вдохов. ¦ Позвать на помощь. / Продолжать искусственное Оценить ритм сердца дыхание. Действовать в зависимости Часто определять пульсацию от выявленных нарушений на крупных артериях. Выяснять причину

Сердечно-легочная реанимация

Основы сердечно-легочной реанимации

Понятие о сердечно-легочной и церебральной реанимации

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – комплекс мер медицинского характера, направленных на возвращение к полноценной жизни пациента, находящегося в состоянии клинической смерти.

Клинической смертью называют обратимое состояние, при котором отсутствуют какие-либо признаки жизни (человек не дышит, его сердце не бьется, невозможно выявить рефлексы и другие признаки мозговой активности (ровная линия на ЭЭГ)).

Обратимость состояния клинической смерти при отсутствии несовместимых с жизнью повреждений, вызванных травмой или болезнью, напрямую зависит от периода кислородного голодания нейронов головного мозга.

Клинические данные свидетельствуют, что полное восстановление возможно, если с момента прекращения сердцебиения прошло не более пяти-шести минут.

Очевидно, что если клиническая смерть наступила на фоне кислородного голодания или тяжелого отравления центральной нервной системы, то этот срок значительно сократится.

Потребление кислорода сильно зависит от температуры тела, поэтому при исходной гипотермии (к примеру, утопление в ледяной воде или попадание в снежную лавину) успешная реанимация возможна даже через двадцать и более минут после остановки сердца. И наоборот — при повышенной температуре тела данный период сокращается до одной-двух минут.

Таким образом, клетки коры головного мозга страдают при наступлении клинической смерти больше всего, а их восстановление имеет определяющее значение не только для последующей биологической жизнедеятельности организма, но и для существования человека как личности.

Поэтому восстановление клеток центральной нервной системы является первоочередной задачей. Чтобы подчеркнуть этот тезис, многие медицинские источники используют термин сердечно-легочная и мозговая реанимация (сердечно-легочная и церебральная реанимация, СЛЦР).

Понятия социальная смерть, смерть мозга, биологическая смерть

Запоздалая сердечно-легочная реанимация сильно снижает шансы на восстановление жизнедеятельности организма. Так, если реанимационные мероприятия были начаты через 10 минут после остановки сердца, то в преобладающем большинстве случаев полное восстановление функций центральной нервной системы невозможно. Выжившие пациенты будут страдать от более или менее выраженных неврологических симптомов. связанных с поражением коры головного мозга.

Если же оказание сердечно-легочной реанимации начали проводить спустя 15 минут после наступления состояния клинической смерти, то чаще всего наблюдается тотальная гибель коры головного мозга, приводящая к так называемой социальной смерти человека. В таком случае удается восстановить лишь вегетативные функции организма (самостоятельное дыхание, питание и т.п.), а как личность человек погибает.

Через 20 минут после остановки сердца, как правило, происходит тотальная гибель мозга, когда даже вегетативные функции восстановить невозможно. Сегодня тотальная гибель мозга юридически приравнивается к смерти человека, хотя жизнь организма можно еще некоторое время поддерживать при помощи современной медицинской аппаратуры и лекарственных препаратов.

Биологическая смерть представляет собой массовую гибель клеток жизненно важных органов, при которой восстановление существования организма как целостной системы уже невозможно. Клинические данные свидетельствуют, что биологическая смерть наступает через 30-40 минут после остановки сердца, хотя ее признаки проявляются значительно позже.

Задачи и значение своевременного проведения сердечно-легочной реанимации

Проведение сердечно-легочной реанимации призвано не только возобновить нормальное дыхание и сердцебиение, но и привести к полному восстановлению функций всех органов и систем.

Еще в середине прошлого века, анализируя данные вскрытий, ученые обратили внимание, что значительная часть смертей не связана с несовместимыми с жизнью травматическими повреждениями или неизлечимыми дегенеративными изменениями, вызванными старостью или болезнью.

По современным статистическим данным, своевременная сердечно-легочная реанимация смогла бы предотвратить каждую четвертую смерть, вернув пациента к полноценной жизни.

Между тем сведения об эффективности базовой сердечно-легочной реанимации на догоспитальном этапе весьма неутешительны. Так, к примеру, в США ежегодно от внезапной остановки сердца умирает около 400 000 человек. Основная причина гибели этих людей – несвоевременность или низкое качество оказания первой помощи.

Таким образом, знание основ сердечно-легочной реанимации необходимо не только врачам, но и людям без медицинского образования, если они беспокоятся за жизнь и здоровье окружающих.

Показания к проведению сердечно-легочной реанимации

Показанием к проведению сердечно-легочной реанимации является диагноз клинической смерти.

Признаки клинической смерти разделяют на основные и дополнительные.

Основными признаками клинической смерти являются: отсутствие сознания, дыхания, сердцебиения, и стойкое расширение зрачков.

Заподозрить отсутствие дыхания можно по неподвижности грудной клетки и передней стенки живота. Чтобы убедиться в достоверности признака, необходимо нагнуться к лицу пострадавшего, попытаться собственной щекой ощутить движение воздуха и прослушать дыхательные шумы, исходящие изо рта и носа пациента.

Для того чтобы проверить наличие сердцебиения . необходимо прощупать пульс на сонных артериях (на периферических сосудах пульс не прощупывается при падении артериального давления до 60 мм.рт.ст. и ниже).

Подушечки указательного и среднего пальцев кладутся на область кадыка и легко сдвигаются в бок в ямку, ограниченную мышечным валиком (грудино-ключично-сосцевидная мышца). Отсутствие здесь пульса свидетельствует об остановке сердца.

Чтобы проверить реакцию зрачков . слегка приоткрывают веко и поворачивают голову пациента на свет. Стойкое расширение зрачков свидетельствует о глубокой гипоксии центральной нервной системы.

Дополнительные признаки: изменение цвета видимых кожных покровов (мертвенная бледность, синюшность или мраморность), отсутствие тонуса мышц (слегка приподнятая и отпущенная конечность безвольно падает, как плеть), отсутствие рефлексов (нет реакции на прикосновение, крик, болевые раздражители).

Поскольку временной промежуток между наступлением клинической смерти и возникновением необратимых изменений в коре головного мозга крайне мал, быстрая постановка диагноза клинической смерти определяет успех всех последующих действий.

Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации

Оказание сердечно-легочной реанимации имеет целью возвращение больного к полноценной жизни, а не затягивание процесса умирания. Поэтому реанимационные мероприятия не проводят в том случае, если состояние клинической смерти стало закономерным окончанием длительного тяжелого заболевания, истощившего силы организма и повлекшего за собой грубые дегенеративные изменения во многих органах и тканях. Речь идет о терминальных стадиях онкологической патологии, крайних стадиях хронической сердечной. дыхательной, почечной. печеночной недостаточности и тому подобное.

Противопоказанием к проведению сердечно-легочной реанимации являются также видимые признаки полной бесперспективности любых медицинских мероприятий.

Прежде всего, речь идет о видимых повреждениях, несовместимых с жизнью.

По той же причине не проводятся реанимационные мероприятия в случае обнаружения признаков биологической смерти.

Ранние признаки биологической смерти появляются через 1-3 часа после остановки сердца. Это высыхание роговицы, охлаждение тела, трупные пятна и трупное окоченение.

Высыхание роговицы проявляется в помутнении зрачка и изменении цвета радужной оболочки, которая кажется подернутой белесой пленкой (этот симптом носит название «селедочного блеска»). Кроме того, наблюдается симптом «кошачьего зрачка» — при легком сжатии глазного яблока зрачок сжимается в щелочку.

Охлаждение тела при комнатной температуре происходит со скоростью один градус в час, но в прохладном помещении процесс происходит быстрее.

Трупные пятна образуются вследствие посмертного перераспределения крови под действием силы тяжести. Первые пятна можно обнаружить на шее снизу (сзади, если тело лежит на спине, и спереди, если человек умер лежа на животе).

Трупное окоченение начинается с челюстных мышц и впоследствии распространяется сверху вниз по всему телу.

Таким образом, правила проведения сердечно-легочной реанимации предписывают немедленное начало мероприятий сразу же после установки диагноза клинической смерти. Исключение составляют лишь те случаи, когда невозможность возвращения пациента к жизни очевидна (видимые несовместимые с жизнью травмы, документально подтвержденные невосстановимые дегенеративные поражения, вызванные тяжелым хроническим заболеванием, или выраженные признаки биологической смерти).

Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации

Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации были разработаны патриархом реаниматологии, автором первого международного руководства по сердечно-легочной и церебральной реанимации Питером Сафаром, доктором Питтсбургского университета.

Сегодня международные стандарты сердечно-легочной реанимации предусматривают три стадии, каждая из которых состоит из трех этапов.

Первая стадия . по сути, является первичной сердечно-легочной реанимацией и включает следующие этапы: обеспечение проходимости дыхательных путей, искусственное дыхание и закрытый массаж сердца.

Главная цель этой стадии: предупреждение биологической смерти путем экстренной борьбы с кислородным голоданием. Поэтому первая базовая стадия сердечно-легочной реанимации носит название элементарное поддержание жизни .

Вторая стадия проводится специализированной бригадой реаниматологов, и включает медикаментозную терапию, ЭКГ -контроль и дефибрилляцию.

Эту стадию называют дальнейшее поддержание жизни . поскольку врачи ставят перед собой задачу добиться спонтанного кровообращения.

Третья стадия проводится исключительно в специализированных отделениях интенсивной терапии, поэтому ее называют длительное поддержание жизни . Ее окончательная цель: обеспечить полное восстановление всех функций организма.

На этой стадии производят разностороннее обследование пациента, при этом определяют причину, вызвавшую остановку сердца, и оценивают степень вызванных состоянием клинической смерти повреждений. Производят врачебные мероприятия, направленные на реабилитацию всех органов и систем, добиваются возобновления полноценной мыслительной деятельности.

Таким образом, первичная сердечно-легочная реанимация не предусматривает определение причины остановки сердца. Ее техника предельно унифицирована, а усвоение методических приемов доступно каждому, вне зависимости от профессионального образования.

Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации

Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации был предложен Американской кардиологической ассоциацией (АНА). Он предусматривает преемственность работы реаниматоров на всех стадиях и этапах оказания помощи пациентам с остановкой сердца. По этой причине алгоритм получил название цепочка жизни .

Базовый принцип сердечно-легочной реанимации в соответствии с алгоритмом: раннее оповещение специализированной бригады и быстрый переход к стадии дальнейшего поддержания жизни.

Таким образом, медикаментозная терапия, дефибрилляция и ЭКГ-контроль должны быть проведены в максимально ранние сроки. Следовательно, вызов специализированной медицинской помощи является первоочередной задачей базовой сердечно-легочной реанимации.

Правила проведения сердечно-легочной реанимации

Если помощь оказывается вне стен медицинского учреждения, в первую очередь следует оценить безопасность места для пациента и реаниматора. В случае необходимости больного перемещают.

При малейшем подозрении на угрозу клинической смерти (шумное, редкое или неправильное дыхание, спутанность сознания, бледность и т.п.) необходимо звать на помощь. Протокол сердечно-легочной реанимации требует «много рук», поэтому участие нескольких человек позволит сэкономить время, повысит эффективность первичной помощи и, следовательно, умножит шансы на успех.

Поскольку диагноз клинической смерти необходимо установить в кратчайшие сроки, следует экономить каждое движение.

Прежде всего, следует проверить наличие сознания. При отсутствии реакции на зов и вопросы о самочувствии, пациента можно слегка встряхнуть за плечи (необходима предельная осторожность в случае подозрения на травму позвоночника). Если ответа на вопросы добиться не удается, надо сильно сжать пальцами ногтевую фалангу пострадавшего.

При отсутствии сознания необходимо тут же вызвать квалифицированную медицинскую помощь (лучше это сделать через помощника, не прерывая первичный осмотр).

Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, и не реагирует на болевое раздражение (стон, гримаса), то это свидетельствует о глубокой коме или клинической смерти. В этом случае необходимо одновременно одной рукой приоткрыть глаз и оценить реакцию зрачков на свет, а другой проверить пульс на сонной артерии.

У людей, находящихся в бессознательном состоянии, возможно выраженное замедление сердцебиения, поэтому ожидать пульсовой волны следует не менее 5 секунд. За это время проверяют реакцию зрачков на свет. Для этого слегка приоткрывают глаз, оценивают ширину зрачка, затем закрывают и снова открывают, наблюдая реакцию зрачка. Если есть возможность, то направляют источник света на зрачок и оценивают реакцию.

Зрачки могут быть стойко сужены при отравлении некоторыми веществами (наркотические анальгетики. опиатами), поэтому полностью доверять этому признаку нельзя.

Проверка наличия сердцебиения часто сильно замедляет постановку диагноза, поэтому международные рекомендации по первичной сердечно-легочной реанимации гласят, что если за пять секунд пульсовая волна не обнаружена, то диагноз клинической смерти устанавливается по отсутствию сознания и дыхания.

Для регистрации отсутствия дыхания пользуются приемом: «вижу, слышу, ощущаю». Визуально наблюдают отсутствие движения грудной клетки и передней стенки живота, затем наклоняются к лицу пациента и пытаются услышать дыхательные шумы, и ощутить щекой движение воздуха. Недопустимо терять время на прикладывание к носу и рту кусочков ваты, зеркала и т.п.

Протокол сердечно-легочной реанимации гласит, что выявления таких признаков, как бессознательное состояние, отсутствие дыхания и пульсовой волны на магистральных сосудах – вполне достаточно, чтобы поставить диагноз клинической смерти.

Расширение зрачков часто наблюдается только через 30-60 секунд после остановки сердца, причем максимума этот признак достигает на второй минуте клинической смерти, поэтому не следует терять драгоценное время на его установление.

Таким образом, правила проведения первичной сердечно-легочной реанимации предписывают максимально раннее обращение за помощью к посторонним, вызов специализированной бригады при подозрении на критическое состояние пострадавшего, и начало реанимационных действий в максимально ранние сроки.

Техника проведения первичной сердечно-легочной реанимации

Обеспечение проходимости дыхательных путей

В бессознательном состоянии тонус мышц ротоглотки снижается, что приводит к перекрытию входа в гортань языком и окружающими мягкими тканями. Кроме того, при отсутствии сознания велик риск закупорки дыхательных путей кровью, рвотными массами, осколками зубов и протезов.

Больного следует положить на спину на твердой ровной поверхности. Не рекомендуется подкладывать под лопатки валик из подручных материалов, или придавать возвышенное положение голове. Стандартом первичной сердечно-легочной реанимации является тройной прием Сафара: запрокидывание головы, открытие рта и выдвижение вперед нижней челюсти.

Для обеспечения запрокидывания головы одну руку кладут на лобно-теменную область головы, а другую подводят под шею и осторожно приподнимают.

При подозрении на серьезное повреждение шейного отдела позвоночника (падение с высоты, травмы ныряльщиков, автомобильные катастрофы) запрокидывание головы не производится. В таких случаях также нельзя сгибать голову и поворачивать ее в стороны. Голова, грудь и шея должны быть фиксированы в одной плоскости. Проходимость дыхательных путей достигается путем легкого вытяжения головы, раскрытия рта и выдвижения нижней челюсти.

Выдвижение челюсти обеспечивают двумя руками. Большие пальцы кладут на лоб или подбородок, а остальными охватывают ветвь нижней челюсти, смещая ее вперед. Необходимо, чтобы нижние зубы оказались на одном уровне с верхними, или слегка впереди от них.

Рот пациента, как правило, слегка приоткрывается при выдвижении челюсти. Дополнительного раскрытия рта добиваются одной рукой при помощи крестообразного введения первого и второго пальцев. Указательный палец вводят в угол рта пострадавшего и нажимают на верхние зубы, затем большим пальцем нажимают на нижние зубы напротив. В случае плотного сжатия челюстей, указательный палец вводят с угла рта позади зубов, а другой рукой нажимают на лоб пациента.

Тройной прием Сафара завершают ревизией ротовой полости. При помощи обмотанных салфеткой указательного и среднего пальцев извлекают изо рта рвотные массы, сгустки крови, осколки зубов, обломки протезов и другие посторонние предметы. Плотно сидящие протезы снимать не рекомендуется.

Искусственная вентиляция легких

Иногда самостоятельное дыхание восстанавливается после обеспечения проходимости дыхательных путей. Если этого не произошло, приступают к искусственной вентиляции лёгких методом изо рта в рот.

Рот пострадавшего накрывают носовым платком или салфеткой. Реанимирующий располагается сбоку от пациента, одну руку он подводит под шею и слегка приподнимает ее, другую кладет на лоб, добиваясь запрокидывания головы, пальцами этой же руки зажимает нос пострадавшего, а затем, сделав глубокий вдох, совершает выдох в рот пострадавшего. Об эффективности процедуры судят по экскурсии грудной клетки.

Первичная сердечно-легочная реанимация у детей грудного возраста проводится методом изо рта в рот и нос. Голову ребенка запрокидывают, затем реанимирующий охватывает ртом рот и нос ребенка и совершает выдох. При проведении сердечно-легочной реанимации у новорожденных следует помнить, что дыхательный объем составляет 30 мл.

Метод изо рта в нос применяется при травмах губ, верхней и нижней челюсти, невозможности открыть рот, и в случае реанимации в воде. Сначала одной рукой надавливают на лоб пострадавшего, а второй выдвигают нижнюю челюсть, рот при этом закрывается. Затем совершают выдох в нос пациента.

Каждое вдувание должно занимать не более 1 с, затем следует подождать, когда грудная клетка опустится, и сделать еще один вдох в легкие пострадавшего. После серии из двух вдуваний переходят к компрессии грудной клетки (закрытый массаж сердца).

Наиболее распространенные осложнения сердечно-легочной реанимации происходят на этапе аспирации дыхательных путей кровью и попадания воздуха в желудок пострадавшего.

Для предупреждения попадания крови в легкие пациента необходим постоянный туалет ротовой полости.

При попадании воздуха в желудок наблюдается выпячивание в эпигастральной области. В этом случае следует повернуть в бок голову и плечи пациента, и осторожно надавить на область вздутия.

Профилактика попадания воздуха в желудок включает достаточное обеспечение проходимости дыхательных путей. Кроме того, следует избегать вдыхания воздуха при компрессии грудной клетки.

Закрытый массаж сердца

Необходимое условие эффективности закрытого массажа сердца – расположение пострадавшего на твердой ровной поверхности. Реаниматор может находиться с любой стороны от пациента. Ладони рук кладут одна на другую, и располагают на нижней трети грудины (на два поперечных пальца выше места прикрепления мечевидного отростка).

Давление на грудину производят проксимальной (запястной) частью ладони, пальцы при этом подняты вверх – такое положение позволяет избежать перелома ребер. Плечи реаниматора должны быть расположены параллельно грудине пострадавшего. При компрессии грудной клетки локти не сгибают, чтобы использовать часть собственного веса. Компрессию производят быстрым энергичным движением, смещение грудной клетки при этом должно достигать 5 см. Период расслабления приблизительно равен периоду сжатия, а весь цикл должен составлять чуть меньше секунды. После 30 циклов делают 2 вдоха, затем начинают новую серию циклов компрессии грудной клетки. При этом техника сердечно-легочной реанимации должна обеспечить частоту компрессий: около 80 в минуту.

Сердечно-легочная реанимация у детей до 10 лет предусматривает закрытый массаж сердца с частотой 100 сжатий в минуту. Компрессия производится одной рукой, при этом оптимальное смещение грудной клетки по отношению к позвоночнику – 3-4 см.

Младенцам закрытый массаж сердца производят указательным и средним пальцем правой руки. Сердечно-легочная реанимация новорожденных должна обеспечивать частоту сокращений 120 ударов в минуту.

Наиболее типичные осложнения сердечно-легочной реанимации на этапе закрытого массажа сердца: переломы ребер. грудины, разрыв печени, травма сердца, травма легких обломками ребер.

Чаще всего повреждения происходят вследствие неправильного расположения рук реаниматора. Так, при слишком высоком расположении рук происходит перелом грудины, при смещении влево – перелом ребер и травма легких обломками, при смещении вправо возможен разрыв печени.

Профилактика осложнений сердечно-легочной реанимации также включает наблюдение за соотношением силы компрессии и упругости грудной клетки, так чтобы воздействие не было чрезмерным.

Критерии эффективности сердечно-легочной реанимации

Во время проведения сердечно-легочной реанимации необходим постоянный мониторинг состояния пострадавшего.

Основные критерии эффективности сердечно-легочной реанимации:

• улучшение цвета кожи и видимых слизистых оболочек (уменьшение бледности и цианоза кожи, появление розовой окраски губ);
• сужение зрачков;
• восстановление реакции зрачков на свет;
• пульсовая волна на магистральных, а затем и на периферических сосудах (можно ощутить слабую пульсовую волну на лучевой артерии на запястье);
• артериальное давление 60-80 мм.рт.ст.;
• появление дыхательных движений.

Если появилась отчетливая пульсация на артериях, то компрессию грудной клетки прекращают, а искусственную вентиляцию легких продолжают до нормализации самостоятельного дыхания.

Наиболее распространенные причины отсутствия признаков эффективности сердечно-легочной реанимации:

• больной расположен на мягкой поверхности;
• неправильное положение рук при компрессии;
• недостаточная компрессия грудной клетки (менее чем на 5 см);
• неэффективная вентиляция легких (проверяется по экскурсиям грудной клетки и наличию пассивного выдоха);
• запоздалая реанимация или перерыв более 5-10 с.

При отсутствии признаков эффективности сердечно-легочной реанимации проверяют правильность ее проведения, и продолжают спасательные мероприятия. Если, несмотря на все усилия, через 30 минут после начала реанимационных действий признаки восстановления кровообращения так и не появились, то спасательные мероприятия прекращают. Момент прекращения первичной сердечно-легочной реанимации фиксируют как момент смерти пациента.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Информация ,