Саркоидоз кожи, лимфоузлов, лёгких, костной ткани и сердца – методы лечения. Саркоидоз - причины, симптомы, лечение, народные средства Как выглядит саркоидоз

30.09.2020

Кожные проявления наблюдаются примерно у 25% пациентов с системным саркоидозом.
На одного пациента с саркоидоподобными высыпаниями на коже без системного заболевания приходится три пациента с полисистемным поражением.
Специфические кожные изменения наблюдаются чаще всего у пожилых женщин африканского происхождения.
К распространенным типам саркоидоза относятся пятнисто-папулезный саркоидоз, ознобленная волчанка (lupus pernio), кожные или подкожные узлы и инфильтративные рубцы.

Неспецифическими проявлениями чаще всего служат высыпания узловатой эритемы (УЭ), которые наблюдаются у 3-34% пациентов.
Узловатая эритема, связанная с саркоидозом, преобладает у лиц с белым цветом кожи, особенно у жителей скандинавских стран. Женщины из Ирландии и Пуэрто-Рико также заболевают чаще.
Узловатая эритема отмечается между 20-40 годами и чаще встречается у женщин.

Неспецифические проявления саркоидоза, кроме узловатой эритемы, включают также многоформную эритему, зуд, кальциноз кожи, пруриго и лимфатический отек. Для изменений ногтей характерны выпуклая деформация по типу «часового стекла», онихолизис, подногтевой кератоз и дистрофия с выраженными изменениями в костях (кисты) или без них.
Саркоидоз является гранулематозным заболеванием неизвестной этиологии с полиорганным системным поражением.

Обычно в саркоидных бляшках выявляются отграниченные гранулемы из эпителиоидных клеток с незначительным неказеозным некрозом, нередко развивается фибриноидный некроз.
Гранулемы в большинстве случаев располагаются в поверхностном слое дермы, но могут поражать дерму на всю толщину и иногда распространяются на подкожно-жировую клетчатку. Такие гранулемы называются «голыми», поскольку их окружает только скудный лимфоцитарный инфильтрат.

Диагностика саркоидоза

Кожные поражения могут быть специфическими, либо неспецифическими.

Специфические поражения при саркоидозе :
- Типичные пеказеозные гранулемы не несут в себе никаких признаков инфекции или чужеродных тел.
- Возможны деформации, однако очаги безболезнен ные и редко изъязвляются.
- Наиболее распространен пятнисто-папулезный тип: красно-коричневые или лиловатые очаги, обычно менее 1 см, локализующиеся, как правило, на лице, шее, верхней части спины и конечностях.
- Ознобленная волчанка имеет наиболее характерные очаги и представлена лиловатыми высыпаниями, напоминающими участки отморожения с блестящей поверхностью кожи, которые обычно расположены в области носа, щек, ушных раковин и губ, а также на дистальных участках конечностей.

Ознобленная волчанка может наблюдаться как синдром, поражающий верхние дыхательные пути с легочным фиброзом или сочетаться с хроническим увеитом и кистами костей.
- Кольцевидный или цирцинарный тип проявляется лентовидными очагами желтовато-красного цвета с незначительным шелушением, которые прогрессируют по периферии с заживлением и депигментацией в центре.
- Бляшечный саркоидоз, очаги которого располагаются над костными выступами, в области лба, рук, ног и лопаток, отличается хроническим течением, но может разрешаться без рубцевания.
- Узловатый кожный и подкожный тип проявляются очагами цвета кожи или фиолетового оттенка без эпидермального поражения, которые, как правило, характерны для прогрессирующего системного саркоидоза.
- Области старых рубцов, поврежденные при травме, облучении, хирургических вмешательствах или нанесении татуировок, могут также инфильтрироваться саркоидными гранулемами. При этом появляется красная или фиолетовая окраска, уплотнение, деформация и иногда болезненность.

Неспецифические поражения при саркоидозе :
- Очаги узловатой эритемы обычно не вызывают деформаций, по они болезненны при пальпации, особенно если сопровождаются лихорадкой, полиартралгией и, иногда, артритом и острым иритом.
- Узловатая эритема появляется внезапно в виде теплых болезненных красноватых узлов на нижних конечностях, наиболее часто на передней поверхности голени, лодыжках и коленях.
- Обычно билатеральные узлы при узловатой эритеме, размер которых варьирует от 1 до 5 см, меняют свой цвет несколько раз: вначале они ярко-красные, затем фиолетовые и наконец, становятся желтыми или зелеными, напоминая синяк.
- Обострения узловатой эритемы сопровождаются усталостью, лихорадкой, симметричными полиартритами и высыпаниями на коже, длящимися обычно 3-6 недель, причем более чем в 80% случаев заболевание разрешается в течение двух лет.

Узловатая эритема встречается на фоне синдрома Лефгрена в сочетании с медиастинальной лимфаденопатией (чаще билатеральной) и иногда передним увеитом и/или полиартритом.
- Синдром Лефгрена сочетается с поражением правых паратрахеальных лимфатических узлов, что заметно при рентгенографии.
- При узловатой эритеме изъязвления обычно не наблюдаются, бляшки и узлы заживают без рубцевания.
- Другие неспецифические проявления саркоидоза включают лимфодему, кальциноз кожи, пруриго, мпогоформную эритему.
- Изменения ногтей, наблюдаемые при саркоидозе, могут проявляться в виде выпуклой деформации типа «часового стекла», онихолизиса и подногтевого кератоза.

Анализы и дополнительное обследование при саркоидозе

Общий анализ крови с подробной лейкоцитарной формулой и количеством тромбоцитов.
- Могут наблюдаться лейкопения (5-10%) и/или тромбоцитопепия.
- Эозинофилия отмечается у 24% пациентов, анемия - у 5% пациентов.
- Гипергаммаглобулинемия (30-80%), положительный ревматоидный фактор и снижение кожной реактивности.
- У некоторых пациентов отмечаются аутоиммунная гемолитическая анемия и спленомегалия.
- В отдельных группах пациентов возникают гипокапния и гипоксемия, усиливающиеся при нагрузке.

Уровни кальция в сыворотке крови и суточной моче:
- В некоторых исследованиях у 49% пациентов отмечалась гиперкальциурия, тогда как у 13% пациентов была выявлена гиперкальцемия.
- Гиперкальцемия развивается при саркоидозе вследствие повышения интестинальной абсорбции кальция, что является результатом избыточной продукции метаболитов витамина Д легочными макрофагами.

Уровень ангиотензин-коивертирующего фермента (АКФ) в сыворотке крови:
- Уровень АКФ в сыворотке крови повышен у 60% пациентов.
- Уровни АКФ помогают при оценке активности заболевания и эффективности терапии. АКФ является производным эпителиодных клеток гранулемы, поэтому его концентрация отражает гранулематозную активность.

Биохимический анализ крови: аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрапсфераза, алканинфосфатаза, мочевина и креатинин. Эти показатели могут быть повышены при печеночной и почечной недостаточности.
Другие данные: следует учесть повышение СОЭ, антинуклеарных антител (30%), несахарный диабет, почечную недостаточность.

Рентгенография органов грудной клетки:
- Рентгенологически поражение наблюдается у 90% пациентов. Рентгенография органов грудной клетки применяется для определения стадии заболевания.
- Стадия I - наблюдается билатеральная прикорневая лимфаденопатия (БПЛ). Стадия II - БПЛ и легочные инфильтраты. Стадия III - легочные инфильтраты без БПЛ. Стадия IV - легочный фиброз.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки:
- При КТ органов грудной клетки можно выявить лимфадепопатию или гранулематозную инфильтрацию.
- Другие признаки могут включать наличие малых узелков с бронховаскулярной или субплевральной локализацией, утолщение междолевой плевры, легочную ткань в виде «медовых сот», бронхоэктазы и альвеолярную консолидацию.

Функциональные легочные тесты позволяют выявить признаки как рестриктивных, так и обструктивных патологических изменений.

Саркоидоз до недавнего времени считался редким заболеванием. Но в наши дни при наличии новейших диагностических методов оно стало диагностироваться чаще. Впервые этот недуг был описан более века назад. Тогда он считался одной из форм туберкулеза. Однако позднее это утверждение официальной медициной было опровергнуто.

Определение

Саркоидоз - системное заболевание. Оно приводит к поражению органических систем и тканей. Наиболее часто регистрируются случаи возникновения и кожи. Иначе этот недуг называют болезнью Бенье-Бека-Шаумана (в честь тех врачей, которые работали над изучением данной патологии). Саркоидоз имеет воспалительный характер. Относится к группе гранулемотозов. В процессе развития патологии образуются скопления воспалительных клеток, которые именуются гранулемами.

Саркоидоз стал объектом внимания терапевтов, пульмонологов и врачей общей практики. Изучение причин возникновения болезни, ее диагностика и лечение является актуальным среди медиков. Саркоидоз теперь можно обнаружить не только исходя из результатов флюорографических исследований, но и по кожным признакам.

Распространение недуга

Чаще всего саркоидоз кожи, симптомы которого будут рассмотрены ниже, диагностируется у людей среднего возраста. Чаще патология встречается у женщин. Крайне редко это заболевание развивается у детей. Самый главный признак болезни - появление гранулем. Они представляют собой узелки, располагающиеся в виде ограниченных очагов. Могут различаться по размерам и форме. Болезнь не относится к инфекционным недугам. Зачастую саркоидоз протекает без каких-либо симптомов и выявляется только при медосмотре пациента.

Этимология заболевания

Причины его возникновения неизвестны до сих пор. По этому поводу существуют две теории. Согласно первой, саркоидоз передается по наследству. Поклонники второго мнения утверждают, что появление недуга связано с индивидуальной иммунной реакцией организма на гормональные изменения. Основной причиной считаются наследственные особенности иммунитета, то есть его определенная реакция на те или иные воздействия. Как правило, для возникновения недуга необходимо несколько причин. Стоит отметить, что у каждого третьего-шестого больного наблюдается поражение кожи саркоидозе.

Основные виды саркоидоза

Как уже говорилось, в первую очередь для болезни характерны высыпания на коже. Это определенные патологические изменения, которые выражаются в образовании узелков красного цвета, пятен и бляшек. При этом заболевании возникает так называемая Чаще всего встречается мелкоузелковый саркоидоз. Для него характерно появление большого количества маленьких красных пятен, преобразующихся со временем в узелки плотной консистенции. Крупноузелковый саркоидоз выражается в появлении одиночных узелков и реже множественных. Поражение кожи в этом случае выражается в наличии достаточно больших шаровидных узлов, характеризующихся резкими границами.

Иные формы болезни

Существуют и другие разновидности болезни. Медики выделяют:

Диффузно-инфильтративный саркоидоз. Высыпания на коже образовываются в виде плотных бляшек. Они локализуются на голове или лице. Границы образований, которые имеют при этом размытые. В диаметре достигают 15 см.
Ангиолюпоид Брока-Потрие. Новообразования наблюдаются на носу и щеках. Как правило, вначале они представляют собой пятна красного или филетового цвета. На их месте затем появляются бляшки коричневого оттенка.
Ознобленная волчанка Бенье-Теннесона. Место распространения - лицо и ушные раковины. Очаги поражения красно-фиолетовые и плоские.
Саркоиды Дарье-Русси. Для этой формы болезни характерны крупные узлы, располагающиеся под кожей и представляющие собой инфильтраты. Локализация - область живота, бедер и подмышечных впадин.
Узловато-подкожный тип. Появляются подкожные узлы на ногах или туловище. Образований немного, они являются безболезненными и подвижными. Саркоиды могут сливаться, образуя инфильтратные бляшки с бугристой поверхностью.

В целом саркоидоз кожи, лечение которого мы рассмотрим в этой статье, носит периодический характер. В то время, когда узелки пропадают, в очагах кожа отличается от здоровой ткани. Она имеет пигментацию и шелушится. Исключением является волчанка Бенье-Теннесона. В этом случае очаги после исчезновения высыпаний ничем не отличаются от здоровой ткани. Саркоидоз кожи, фото которого представлено в статье, демонстрирует большие поражения лица пациента. Далее - о симптомах.

Саркоидоз кожи: признаки заболевания

Специфичные симптомы недуга: бляшки, узлы, рубцовый саркоидоз, макуло-популезные изменения. Среди редких проявлений можно отметить: язвы, псориазоподобные изменения, ихтиоз, алопеция, поражение ногтей. Отмечается, что большинство поражений кожи сопровождаются умеренной симптоматикой. Однако имеются и хронические поражения кожи, которые приводят к обезображиванию человека.

Саркоидоз кожи, фото и симптомы которого представлены в публикации, имеет и другие отличительные черты. Его особенностью является образование плотных бугорков на коже конечностей, лица и в некоторых случаях туловища. Цвет уплотнений изменяется с розовато-красного на синюшный и коричневый оттенок. Часто наблюдается слияние элементов, имеются бурые пятна маленького размера на коже, в некоторых случаях бугорки изъявляются.

Саркоидоз кожи головы может являться одним из первых проявлений болезни. В этом случае необходимо провести диагностику других органов и систем, которые также могут быть воспалены. Поражение волосистой части головы, как правило, сочетается с наличием высыпаний на коже лба. В центре очагов наблюдается уменьшение плотности и диаметра волос, что может стать началом формирования очагов алопеции.

Мелкоузелковый и крупноузелковый саркоидоз

Саркоидоз бывает мелкоузелковым и крупноузелковым. В первом случае узелки чаще всего располагаются на лице, в области локтевых суставов, декольте, лопаток. Их размеры небольшие - около 0,5 см. Они твердые и плотные, по цвету - кирпичного оттенка или красновато-синюшные. Иногда узелки могут распространяться по всему телу. Пальпация - безболезненная. С течением патологического процесса участки кожи в очагах подвергаются пигментации. Вокруг пораженных областей образуются четкие пигментные границы.

Если рассматривать второй вариант, то здесь имеют место возникновение отдельных узлов. По размерам они больше, чем в предыдущем случае: достигают 2 см. По цвету не отличаются от мелких. Чаще всего появляются в области лица, шеи, в паху, иногда - на внешней стороне рук. Могут образовываться угревые высыпания красного или белого цвета. С течением времени узлы зачастую рассасываются и оставляют после себя пигментированную поверхность кожи.

Медикаментозное лечение

Как правило, при саркоидозе пациентам назначаются следующие препараты: нестероидные противовоспалительные средства, гормоны. Предусмотрено комплексное лечение. Наилучшими способами терапии кожных форм этого заболевания являются глюкокортикоиды, метотрексат и противомалярийные препараты. Гормональные мази втираются в пораженную область, также препараты применяются внутрь. Помимо этих средств, больному назначаются седативные медикаменты и в некоторых случаях антидепрессанты.

Изменения кожи, которые портят внешний вид, негативно сказываются на общем состоянии. Больной в этом случае может впасть в депрессию, зациклившись на своей проблеме. Саркоидоз кожи лица особенно оказывает негативное воздействие на психологическое состояние пациента. Получается замкнутый круг: нервное расстройство еще больше провоцирует развитие болезни, стимулируя возникновение новых очагов. Также кроме вышеназванных препаратов, подключаются и физиотерапевтические процедуры: ультразвук, лазеротерапия и электрофорез с гидрокортизоном. В настоящее время болезнь полностью не изучена. Поэтому в некоторых случаях лечение проходит затруднительно. Врачи назначают оперативные методики, которые устраняют симптоматику.

Саркоидоз кожи: лечение народными средствами

Саркоидоз можно лечить и народными средствами. Они способствуют тому, что гранулемы будут рассасываться, к тому же иммунитет в целом укрепится. В качестве народного средства, применяемого при этой болезни, зачастую выступает настойка прополиса. Ее можно приобрести как в аптеке, так и сделать самостоятельно. Для этого 100 г прополиса необходимо настаивать в бутылке водки на протяжении месяца. Применение следующее: 25-30 капель растворить в кипяченой воде или молоке, выпивать один раз в день утром, натощак. Курс - 28 дней.

Зачастую саркоидоз лечат травами. Например, с этой целью применяют настойку радиолы розовой. 15-20 капель микстуры нужно растворить в кипяченой воде. Принимать в первой половине дня: до завтрака и обеда. Средство необходимо пропить двумя курсами, каждый из которых равен 25 дням. Перерыв между ними составляет 2 недели. Также хорошие результаты дает травяной чай, в состав которого входит корень алтея, стебли душицы и шалфея, цветки ноготков, листья и подорожника. Ингредиенты заварки необходимо смешать в равных частях. Затем 1 ст. л. смеси залить кипятком (1,5 стакана). Настаивать в течение часа в закутанном виде. Принимать по 2 ст. л. четырежды в сутки. Курс лечения - 28 дней. Перерыв - неделя. Так необходимо повторить 4 раза.

Очень эффективен и отвар из виноградных черенков. Необходимо отварить 300 г веточек грозди в 1,5 литра воды. Готовить в течение 15-20 минут, остудить и процедить. Пить с медом, как чай, по 100-200 г в день. Седативными свойствами обладает чай из эвкалиптовых листьев, который также применяют при этой болезни. Утром необходимо засыпать 50 г измельченных листьев в термос и залить пол-литром воды. Вечером выпивать 100 г настоя с медом.

Стоит отметить, что рассмотренные отвары при лечении саркоидоза применяются не только внутрь, но и в виде примочек (кроме эвкалиптового чая). В начальной стадии заболевания рекомендуется использовать также луковую мазь. Она готовится так: тертый лук смешивается с подсолнечным маслом и наносится на кожу. Помимо всего прочего, можно делать ванночки с шалфеем, ромашкой, чередой и календулой.

Существует ряд рекомендаций, соблюдение которых поспособствует более быстрому выздоровлению. Как таковых профилактических мер против рецидива болезни не существует. Однако, имеются определенные советы, которые позволят снизить риск возникновения саркоидоза. В их числе: ведение здорового образа жизни (отказ от никотина), лечение заболеваний, вызывающих ослабление иммунитета, соблюдение нестрогой диеты и рациональный рацион. Пищу нужно употреблять 5-6 раз в день небольшими порциями. Немаловажное значение имеет экология местности, а также необходимо проходить полный врачебный осмотр в клинике.

Необходимо исключить из рациона молочные продукты, сократить употребление сладостей и соли. А вот количество фруктов и овощей, наоборот, увеличить. Следует выбирать плоды с наибольшим содержанием витамина С. Исключить контакт кожи с агрессивными веществами, которые могут вызвать раздражение и аллергию. Если больному оказано адекватное системное лечение, то болезнь быстро отступит. На продолжительность жизни этот недуг не влияет.

Биопсия

Для ранее распознавания саркоидоза наиболее действенным методом является биопсия. Ее используют для ранней диагностики заболевания при помощи малоинвазивной процедуры. При саркоидозе могут поражаться разные органы и системы организма. Одновременно с кожей болезнь может затрагивать лимфоузлы, печень, селезенку, сердце и нервную систему. Если у больного обнаружен саркоидоз кожи, он должен пройти полное обследование. Потому что зачастую при этом недуге бывают поражены и другие органы.

Специфические и неспецифические поражения

Кожные поражения делятся на специфические и неспецифические. Рассмотрим первый вид. Очаги узловатой эритемы протекают без появления деформаций, но характеризуются болезненностью при пальпации. Может сопровождаться артритом, лихорадкой. При обострении болезни имеет место также усталость и высыпания на коже, которые длятся около 3-6 недель. В начале развития недуга появляются теплые болезненные красноватые узлы на нижних конечностях. Билатеральные образования, размер которых составляет от 1 до 5 см, могут менять по несколько раз свой цвет: от ярко-красного и фиолетового до желтого и зеленого. Изъявлений обычно не наблюдается. Узлы в основном заживают без образования рубцов. Неспецифические проявления включают кальциноз кожи и лимфодему.

Саркоидоз кожи, симптомы которого выражаются специфическими поражениями, представляет, как правило, пятнисто-папулезный тип. Имеются очаги красно-коричневого или лилового цвета, в размере достигающие менее 1 см. Распространяются в области лица, шеи, губ, ушных раковин, конечностях и верхней части спины. Типичные гранулемы не несут признаков инфекции. Старые рубцы, которые затем по каким-либо причинам подвергаются повреждениям, могут инфильтроваться саркоидными гранулемами.

Обследование

При заболевании под названием саркоидоз кожи диагностика включает обычно процедуру биопсии и общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и выявлением количества тромбоцитов. При этом недуге в некоторых случаях наблюдается лейкопения, тромбоцитопепия, анемия, наиболее часто - эозинофилия, снижение кожной реактивности, гипергаммаглобулинемия. Кроме этого, пациенты обследуются на содержание кальция в суточной моче и сыворотке крови. У половины пациентов отмечалась гиперкальциурия, у 13 % - гиперкальциемия. Проводится анализ уровня АКФ в сыворотке крови. В более половины случаев он повышен у пациентов. Предусмотрен и биохимический анализ крови. Следует учитывать также повышение СОЭ и антинуклеарных тел.

При саркоидозе выполняют рентгенографию органов грудной клетки и компьютерную томографию, так как зачастую это заболевание сопровождается их поражением. Для более точного диагностирования проводят после которой материал, включающий дерму и подкожно-жировую клетчатку, направляют на

Соблюдение диеты

Для скорейшего выздоровления необходимо придерживаться определенной диеты, в которую включаются продукты, содержащие Омега-3 жирные кислоты. Они стимулируют выработку гормонов, которые направлены на уменьшение воспаления. Помимо рыбьего жира и семян льна, необходимо есть фрукты, овощи и орехи. При этом нужно исключить те продукты, которые повышают риск воспаления. Например, уксус и иные синтетические кислые формы. Необходимо свести к минимуму употребление сахара, мучных изделий, жареных, соленых блюд, острых соусов и приправ, сладких газированных напитков, молочных продуктов.

В этой статье мы рассмотрели довольно редкое заболевание - саркоидоз кожи, фото и симптомы которого наглядно демонстрируют клинические проявления этого недуга. Лечение проводится преимущественно гормональными препаратами. Прогноз при наличии острой формы, как правило, благоприятный. Терапия назначается зачастую в амбулаторных условиях.

Представлены два клинических случая саркоидоза кожи в сочетании с внутригрудным поражением. Показано, что применение противомалярийных препаратов, глюкокортикостероидов и метотрексата эффективно у таких пациентов, что выражается в положительной динамике изменений кожи, внутригрудных лимфатических узлов и легких. Отмечено, что динамика кожных поражений при саркоидозе нередко соответствует динамике внутригрудных изменений и служит индикатором эффективности терапии.

Саркоидоз – эпителиоидноклеточный неказеифицирующийся гранулематоз неизвестной природы – остается предметом обсуждения специалистов различных областей медицины. В России, где это заболевание стало объектом внимания пульмонологов, терапевтов и врачей общей практики, диагностика и лечение саркоидоза весьма актуальны. В Республике Татарстан оказание помощи больным саркоидозом регламентировано приказом республиканского министерства 2010 г., согласно которому диагностический процесс оптимизирован при участии республиканской клинической больницы, онкологической и фтизиатрической служб . Регистр больных саркоидозом в Татарстане на момент написания данной статьи насчитывает 1655 больных. Проводится работа по повышению уровня знаний врачей о саркоидозе, им рекомендуется знакомство с учебным пособием, доступным на сайте Российского респираторного общества . Благодаря повышению уровня грамотности врачей саркоидоз стали выявлять не только по результатам флюорографических исследований (во фтизиатрии и пульмонологии) или по симптомокомплексу синдрома Лёфгрена (лимфаденопатия средостения, узловатая эритема, артрит и лихорадка – в ревматологии), но и по кожным и висцеральным признакам этого гранулематоза.

Поражение кожи встречается почти у каждого 3-го больного системным саркоидозом. Распространенность различных типов поражения кожи варьирует как между расами, так и между отдельными индивидуумами. В России частота поражения кожи при саркоидозе, по данным клиник, где наблюдают больных легочным и системным саркоидозом, составляет 22,5% случаев, тогда как по данным дерматологов – 63,4%. Поражение кожи может быть первым замеченным проявлением заболевания. Специфичны для саркоидоза узлы, бляшки, макуло-папулезные изменения, lupus pernio, рубцовый саркоидоз. К редким проявлениям относят лихеноидные, псориазоподобные изменения, язвы, ангиолюпоид, ихтиоз, алопецию, гипопигментированные пятна, поражение ногтей и подкожный саркоидоз. Саркоидоз также может проявляться аннулярными, индуративными бляшками (granuloma annulare) . Поражение кожи при саркоидозе расценивают как специфическое, если биопсия выявляет неказеифицирующиеся гранулемы, и неспецифическое – при узловатой эритеме. Биопсия кожи позволяет рано диагностировать саркоидоз при помощи малоинвазивной процедуры. Поражения кожи имеют прогностическое значение. Синдром Лёфгрена обычно сопровождается хорошим прогнозом и спонтанной ремиссией. Макуло-папулезные изменения и подкожные узлы наиболее часто сопровождаются спонтанной ремиссией в течение двух лет, тогда как бляшки и особенно «ознобленная волчанка» являются признаками хронической болезни. Большинство поражений кожи имеют умеренную симптоматику и не требуют лечения. Однако хронические поражения кожи, особенно lupus pernio, приводят к обезображиванию человека и имеют сильное психологическое и социальное влияние. Лечение таких изменений является проблемой, поскольку такие пациенты не всегда отвечают на общепринятую терапию . Тем не менее описание отдельных случаев свидетельствует о курабельности саркоидоза кожной локализации. Так, у 28-летней женщины, у которой саркоидоз проявлялся фиолетовыми бляшками на лице, терапия гидроксихлорохином по 200 мг 2 раза в день в течение 3 месяцев не привела к полному разрешению изменений, только преднизолон в дозе 1 мг/кг с последующим снижением дозы в течение 5 недель обеспечил ремиссию и отсутствие рецидива в течение 6 месяцев наблюдения. У 52-летней пациентки с множественными поражениями кожи трехнедельная терапия гидроксихлорохином с низкими дозами преднизолона оказалась достаточной для разрешения изменений. У 15-летнего мальчика с изолированным саркоидозом кожи лица эффективным оказалось сочетание гидроксихлорохина с местным применением флутиказона – отмечено полное разрешение кожных проявлений спустя 4 месяца .

Приводим два клинических случая доказанного на тканевом уровне саркоидоза кожи в сочетании с внутригрудным поражением.

Клинический случай 1

У больного А., 49 лет, служащего, при очередном флюорографическом обследовании была обнаружена двусторонняя диссеминация. У больного не было жалоб. При объективном исследовании были пропальпированы надключичные лимфатические узлы. Дыхание было везикулярным, хрипы не выслушивались. Изменений кожи, поражений глаз и суставов не было обнаружено. Больной был направлен в противотуберкулезный диспансер. Реакция Манту была положительной – папула 16 мм (2 туберкулиновые единицы (ТЕ) туберкулина очищенного (ППД-Л)), кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) в мокроте выявлены не были. Был предположен диссеминированный туберкулез легких и назначен комплексный противотуберкулезный препарат Майрин-П (изониазид + пиразинамид + рифампицин + этамбутол). Спустя 2 месяца клинический эффект от лечения отсутствовал, и после фтизиатрической комиссии противотуберкулезная терапия была отменена, выставлен диагноз «саркоидоз», пациент направлен к пульмонологу. Повторно проведенная туберкулиновая проба была отрицательной, КУМ обнаружены не были. Функция внешнего дыхания не страдала (форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) составила 125%, объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁) – 127% от должных величин), диффузионная способность легких по окиси углерода (DLco) – 125% от должной. В клиническом анализе крови: СОЭ 8 мм/час, лейкоцитов 7 × 10⁹/л, лимфоцитов в лейкоформуле – 31%. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости патологии не выявило. При рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) органов грудной клетки имела место диссеминация в сочетании с интерстициальными изменениями (рис. 1). При тщательном осмотре были выявлены ограниченные изменения кожи головы (рис. 2) и тела. Была проведена биопсия кожи, которая обнаружила хроническое гранулематозное воспаление саркоидного типа. Был выставлен окончательный клинический диагноз: «саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов и легких, периферических лимфатических узлов и кожи». Учитывая большой объем поражения и полиорганность, была запланирована терапия системными стероидами, от которой больной отказался. В качестве альтернативы был назначен пентоксифиллин по 0,2 г 3 раза в день и витамин E по 200 мг 2 раза в день. Спустя 8 месяцев этой терапии больной чувствовал себя удовлетворительно, но кожные изменения оставались неизменными. При проведении РКТ в динамике было отмечено ухудшение картины – увеличение количества очагов в легких, множественные очаги в плевре (рис. 3). Функция дыхания оставалась в пределах нормы, но динамика была отрицательной (ФЖЕЛ 103%, ОФВ₁ 105% от должных, DLco 117% от должной). Был назначен преднизолон в суточной дозе 30 мг (утро – день) и витамин Е. Спустя 6 месяцев терапии кожные проявления прошли, согласно РКТ-картине была достигнута положительная динамика (рис. 4). К этому моменту суточная доза преднизолона оставалась 10 мг. Однако стероидная терапия сопровождалась такими явлениями, как увеличение массы тела (с 79 кг до 94 кг), снижение остроты зрения, разрушение зубов. Через 3 месяца лечение преднизолоном (курс 9 месяцев) было завершено, но в это время появились слабость, изменения на коже головы, свидетельствовавшие о начале обострения после отмены преднизолона. Пациенту было предложено провести терапию метотрексатом, но он отказался, и ему был начат повторный курс стероидной терапии.

Клинический случай 2

Больная К., 41 год, была выявлена при обращении к терапевту по поводу слабости, прогрессирующих изменений кожи лица. Был выставлен диагноз «себорейный дерматит», но изменения кожи стали грубыми (рис. 5); пациентка была направлена к онкологу, который в короткие сроки сделал биопсию кожи и выявил неказеифицирующиеся эпителиоидноклеточные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками. Был диагностирован саркоидоз кожи («ознобленная волчанка»). Жалоб со стороны легких не было, дыхание было жестким, но хрипы не выслушивались. На РКТ были выявлены увеличенные внутригрудные лимфатические узлы больше слева (рис. 6). Параметры спирометрии были в пределах нормы (ФЖЕЛ 87,5%, ОФВ₁ 90,9% от должных). Изменений в гемограмме не было, общий Са крови составлял 2,09 ммоль/л. Функциональные пробы печени были нормальными. Больная страдала сахарным диабетом 2 типа, ожирением, гипертонической болезнью, что делало применение глюкокортикостероидов небезопасным. С пациенткой была обсуждена тактика дальнейшей терапии, она дала согласие на применение цитостатических препаратов, и ей был назначен метотрексат 1 раз в неделю внутрь: в первую неделю 5 мг, во вторую – 10 мг и с третьей недели и далее – 15 мг сроком на 6 месяцев при ежемесячном контроле количества лейкоцитов и лимфоцитов периферической крови, а также активности аланин- и аспартатаминотрансферазы для раннего выявления нежелательных явлений применения метотрексата. Больная лечение переносила хорошо. К пятому месяцу изменения на коже исчезли полностью. На рентгенограммах оставалась умеренная лимфаденопатия средостения.

Заключение

Данные литературы и результаты собственных наблюдений свидетельствовали о большой практической значимости распознавания кожных проявлений саркоидоза и верификации полиорганного поражения с помощью малоинвазивной процедуры – биопсии кожи. Перспективными способами терапии кожных форм саркоидоза остаются противомалярийные препараты, глюкокортикоиды и метотрексат. Отмечено, что динамика кожных поражений при саркоидозе, как правило, соответствует динамике внутригрудных изменений и служит индикатором эффективности терапии.

СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ / SYSTEMIC DISEASES

Клинический случай саркоидоза кожи

Ю.В.Нефедьева1, М.В.Шамгунова2, В.0.Иванова1, И.С.Кокшарова1 ^жно-Уральский государственный медицинский университет М3 РФ, Челябинск Челябинский областной клинический кожно-венерологический диспансер,

Челябинск

Представлено редкое клиническое наблюдение пациентки с саркоидозом кожи. Саркоидоз - системное заболевание с хроническим течением, характеризующееся образованием специфических гранулем в различных органах и тканях. По современным представлениям, саркоидоз является болезнью нарушенной иммунореактивности с особой реакцией организма на воздействие различных факторов. Распространенность данного заболевания изучена недостаточно, но имеются сведения, что саркоидоз чаще встречается у женщин старше 40 лет и более распространен в северных странах, чем в южных. Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует клинические особенности саркоидоза кожи, дифференциальную диагностику и возможные методы терапии. Клинический случай саркоидоза кожи свидетельствует о трудностях диагностики саркоидоза из-за редкой встречаемости в практике врача дерматолога, важности гистологического исследования и необходимости своевременного лечения для достижения положительного клинического эффекта.

Ключевые слова: саркоидоз кожи, диагностика, лечение.

Case Report of Sarcoidosis of the Skin

J.V.Nefedyeva1, M.V.Schamgunova2, V.O.Ivanova1,1.S.Kokscharova1 Chelyabinsk State Medical University, Chelyabinsk Regional Clinical Skin and Venereal Diseases Dispensary, Chelyabinsk

The article presents a rare clinical observation of a patient with sarcoidosis of the skin. Sarcoidosis is a systemic disease with a chronic course characterized by the formation of specific granulomas in various organs and tissues. According to modern ideas, sarcoidosis is a disease of impaired immunoreactivity with a special reaction of the body to the effect of various factors. The prevalence of this disease has not been adequately studied, but there is evidence that sarcoidosis is more common in women older than 40 and more common in northern countries than in southern countries. The purpose of the presented case is to demonstrate the clinical features of skin sarcoidosis, differential diagnosis and possible treatment methods. This clinical case indicates difficulties in diagnosing sarcoidosis due to the rare occurrence in the practice of a dermatologist, importance of histological research and necessity of timely treatment for achievement of a positive clinical effect.

Keywords: sarcoidosis of the skin, diagnosis, treatment.

Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шауманна) -полиэтиологическое заболевание, морфологической особенностью которого является образование эпите-лиоидно-клеточных гранулем в различных органах и тканях, что сопровождается нарушением их структуры и функции. Поражение легких и медиастинальных лимфатических узлов наблюдается у 85-95% больных, глаз - у 60%, кожи - у 30-40%, реже поражаются печень -17%, селезенка, сердце, кости и другие органы .

Распространенность саркоидоза в мире различна, наиболее часто заболевание регистрируется в странах с умеренным и холодным климатом. В Европе распространенность значительно выше в Скандинавских странах, где она достигает 64 случаев заболевания на 100 000 населения. Заболеваемость в Европе в целом составляет 19 на 100 000 населения

Распространенность саркоидоза в России имеет вариации от 22 до 47 на 100 тыс взрослого населения

За последние годы отмечен рост заболеваемости саркоидозом, при этом чаще поражаются люди наиболее работоспособного возраста с общим пиком заболеваемости в 30 и 50 лет, причем женщины страдают саркоидозом чаще, чем мужчины .

Этиология саркоидоза не известна, его расценивают как полиэтиологическое заболевание, в развитии которого значительная роль принадлежит наследственности (ассоциация с HLA-A2, HLA-B7 гаплотипами), иммунологическим нарушениям и профессиональным вредностям (химическим агентам, используемым на деревообрабатывающих, мебельных фабриках, бумажных производствах).

В настоящее время выдвинута иммунологическая концепция развития заболевания как реактивного состояния, при котором ведущую роль играет необычный ответ иммунной системы на неизвестные патогены . К триггерам саркоидоза отнесены миокобактерии, Chlamydophila pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Propionibacterium acnes, вирусы гепатита С и герпеса .

В основе патогенеза саркоидоза при формировании гранулем лежит реакция гиперчувствительности замедленного типа. Несостоятельность фагоцитарного звена иммунитета при гранулематозном воспалении приводит к неполной элиминации этиологического агента, который стимулирует секрецию макрофагами IL-12, после чего подавляется цитокин-секретирующая функция ТЪ2-лимфоцитов и усиливается секреция Thl-лимфоцитами IFN-y, TNF-a, IL-3, GM-CSF, которые активируют макрофаги/ моноциты, способствуя не только стимуляции их продукции, но и их миграции из кровяного русла в очаг воспаления . Неспособность ликвидировать антиген обусловливает дифференцировку макрофагов в эпителиоидные клетки, которые секретируют TNF-a, в дальнейшем некоторые эпителиоидные клетки сливаются, образуя многоядерные гигантские клетки (клетки Лангханса) . Продукты секреции активированных лимфоцитов и макрофагов повышают синтетическую активность фибробластов, что обусловливает исход воспаления в виде отграничения и фиброзирования очага воспаления .

Саркоидные гранулемы образуют четко очерченные островки, состоящие из эпителиоидных гистиоцитов с небольшим количеством лимфоцитов, располагающихся по периферии . Гигантские многоядерные клетки Лангханса встречаются не всегда и, как правило, единичны, в цитоплазме этих клеток можно обнаружить специфичные для саркоидоза кристаллоидные включения и астероидные тельца Шауманна . Гранулемы при саркоидозе состоят

из эпителиоидиых, клеток Лангханса, макрофагов и лимфоцитов в центральной части, затем определяется кольцо фибробластов, а непосредственно за ним расположен лимфоцитарный вал с небольшим количеством макрофагов, плазматических клеток и фибробластов .

Изменения кожи при саркоидозе, встречающиеся с частотой от 25% до 56%, можно подразделить на реактивные - узловатую эритему, возникающую при остром и подостром течении болезни, и собственно саркоидоз кожи - специфические полиморфные нарушения . Узловатая эритема представляет собой васкулит с первичным деструктивно-пролиферативным поражением артериол, капилляров, венул . Саркоидоз кожи клинически проявляется папулами, гладкими или слегка шатушащимися бляшками, их количество варьирует, красновато-фиолетового или бледно-розового цвета, полу шар обидны е, плотные, диаметром 2-7 мм с четкими границами, кожные проявления могут быть первыми симптомами заболевания . Далее высыпания регрессируют, приобретая желто-коричневую окраску, на месте бывших элементов остается атрофический рубчик. При диаскопии положительный феномен «пылинок» . Клинические проявления саркоидоза кожи трудны для визуального распознавания и требуют проведения биопсии.

Ознобленная волчанка (Lupus pernio) - хронические поражения кожи носа, щек, ушей и пальцев, вызывающие серьезные косметические дефекты. Пораженные участки кожи уплотнены, окрашены в красный, пурпурный или фиолетовый цвет вследствие большого чиста сосудов в зоне изменений . Ознобленная волчанка, как правило, является одной из составляющих хронического системного саркоидоза с поражением легких, костей, глаз, она не проходит спонтанно, часто резистентна к терапевтическим и хирургическим воздействиям и может быть использована как маркер эффективности лечения системного саркоидоза .

Клинически дифференциальную диагностику саркоидоза кожи проводят с туберкулоидным подтипом лепры, туберкулезной волчанкой, красным плоским лишаем, кольцевидной гранулемой . Туберкулоидный подтип лепры характеризуется немногочисленными высыпаниями различными по форме и размерам эритематозными пятнами, папулезными элементами, бугорками . Папулы имеют полигональные очертания, красно-синюшный оттенок, плоские, склонны к слиянию в кольцевидные бляшки с четко отграниченным от здоровой кожи валикообразно приподнятым краем, склонны -ек периферическому росту . По мере увеличения бляшки, в центре отмечаются признаки регресса, что приводит к образованию сливающихся «бордюрных» элементов . Преимущественной локализацией является лицо, шея, сгибательная поверхность конечностей, спина, при этом отмечается нарушение температурной, тактильной и болевой чувствительности .

Туберкулезная волчанка: отмечаются бугорки, склонные к периферическому росту и слиянию, выраженной инфильтрации в основании элемента, в процессе регресса часто образуется рубец или рубцовая атрофия, при диаскопии выявляют положительный симптом «яблочного желе» и западение бугорка при надавливании на него пуговчатым зондом .

Красный плоский лишай: мелкие плоские полигональные папулы розово-сиреневого цвета, с гладкой

Рис. 1. Больная Т., 65 лет. Клиншеские проявления саркоидоза кожи до лечен ия

Рис. 2. Больная Т., 65 лет. Клиншеские проявления саркоидоза кожи после лечения

блестящей поверхностью, пупковидным вдавлением в центральной зоне, на поверхности элементов определяется сетка Уикхема, преимущественная локализация высыпаний на разгибательных поверхностях конечностей, сопровождаются интенсивным зудом, в 30% случаев отмечается поражение слизистых в виде белесоватых папул и бляшек . Положительный феномен К ебнера.

Кольцевидная гранулема: множественные ма\кие папулезные элементы розового цвета, локализующиеся на тыльной поверхности кистей, стоп, голеней, предплечий, формирующие кольцевидные очаги размером 5 см, периферический вал которых приподнят и представляет собой сгруппированные папулы, а центральная зона несколько западает, субъективных ощущений нет .

Диагноз саркоидоза кожи устанавливают на основании данных клиники, результатов патоморфологического исследования (биопсии кожи с захватом подкожной клетчатки) и данных рентгенологического исследования (у 80-90% пациентов выявляются изменения на рентгенограмме органов грудной клетки в виде лимфаденопатии средостения, в 40-50% определяют сочетанное поражение внутригруд-ных лимфоузлов и паренхимы легких) .

Клинический случай

Больная Т, 65 лет, впервые обратилась в поликлиническое отделение ГБУЗ «Челябинский областной клинический кожно-венерологический диспансер» (ЧОККВД) 16.01.2018 г с жалобами на высыпания на коже лица, спины, левого плеча, умеренный, периодический зуд, миалгию.

Из анамнеза установлено, что пациентка считает себя больной с 2005 г., когда впервые появились высыпания на коже лица, спины, левого плеча, самостоятельно не лечилась. Обратилась к фтизиатру, выставлен диагноз саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов, активная фаза. Саркоидоз кожи. На рентгенограмме органов грудной клетки от 26.12.2005 г. отметили косвенные признаки увеличе-

Трудный пациент №5,Т0М 16,2018

ния внутригрудных лимфоузлов справа (паратрахе-альная и трахеобронхиальная группы), мелкие каль-цинаты в правом корне, легочный рисунок без патологии. Произведена биопсия кожи 26.12.2005 г. Гистологическая картина: эпидермис обычной толщины, слабый кератоз. В дерме эпителиоидные гранулемы с гигантскими клетками промежуточного типа и участками скопления лимфоцитов. Сосудистый компонент клетки эндотелия - набухшие, в просвете единичные эритроцитарные стазы, стенка сосудов фиб-розирована. Заключение: саркоидоз. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2-й степени, II стадии. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы III степени. Рефлюкс эзофагит. Вторичный гастродуоденит, вне обострения. С 26.01.2006 г. по 29.02.2006 г. получила стационарное лечение в Областном противотуберкулезном диспансере: преднизолон 30 мг/сут, витамин Е 200 мг 3 раза в день, хлорохин 250 мг 2 раза в день, пентоксифиллин 100 мг 3 раза в день, калия и магния аспаргинат (аспаркам) 1 таблетка 3 раза в день, выписана с клиническим улучшением. Стероидная терапия проводилась в течение полугода. Через 6 мес пациентка самостоятельно прекратила прием преднизолона. У фтизиатра и дерматолога не наблюдалась.

Аллергоанамнез отягощен. Лекарственная непереносимость новокаина в виде высыпаний. Наследственный анамнез не отягощен. Не курит. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, ветряная оспа, о.тон-зиллит. Травмы, операции отрицает. Семейный анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез не отягощен, менопауза с 42 лет.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Органы и системы без особенностей. Температура тела 36,7°С. Периферические лимфоузлы не увеличены. Артериальное давление 130/80 мм. рт. ст., пульс 90 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Физиологические отправления в норме.

Локальный статус: дерматологический процесс носит распространенный, симметричный характер, локализуется на коже левой щеки, спины, левого плеча. Представлен эритематозно-инфильтративными очагами багрово-синюшной окраски, неправильной формы, размерами от 3,5x5 см до 9,5x6 см, с четкими границами, склонными к периферическому росту, мелкопластинчатому шелушению на поверхности. В центральной части бляшек атрофия (рис. 1). При диаскопии феномен «пылинок». Дермографизм розовый. Волосы не изменены. Ногтевые пластинки кистей, стоп не изменены. Других патологических высыпаний на коже и видимых слизистых нет. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Данные лабораторных исследований. Общий анализ крови, общий анализ мочи - без патологии. Биохимический анализ крови: общий билирубин -10 мкмоль/л, холестерин - 5,8 ммоль/л, общий белок - 78 г/л, глюкоза - 4,9 ммоль/л, АЛТ -10 ЕД/л, ACT -18 ЕД/л, щелочная фосфатаза - 67 ед/л, креатинин -65 мкмоль/л, мочевина - 6,8 ммоль/л. Иммунофер-ментный анализ - сифилис отрицательный. Антитела антиген ВИЧ 1, 2, HbsAg, HCVAg не обнаружены. Рентгенография грудной клетки: умеренно выраженный диффузный пневмофиброз. Корни заметно

не расширены. Аорта развернута. Сердце: удлинена дуга левого желудочка.

Пациентка с диагнозом: саркоидоз кожи, прогрессирование была направлена на лечение к фтизиатру в поликлиническое отделение Областного противотуберкулезного диспансера. Проведена терапия: преднизолон 30 мг в сутки, хлорохин 250 мг 2 раза в день, калия аспарагинат + магния аспарагинат (панангин) 1 таблетка 3 раза в день, цинк пиритион активированный 0,2% 2 раза в день наружно на высыпания. На фоне лечения отмечалось улучшение со стороны кожного процесса: уменьшение гиперемии, инфильтрации бляшек. Через 4 мес пациентка осмотрена дерматологом амбулаторно: бляшки полностью разрешились, на месте высыпаний пятна бурого цвета, рубцовая атрофия в центре (рис. 2). Пациентка продолжает находиться под наблюдением фтизиатра, рекомендовано постепенное снижение дозы преднизолона на 2,5 мг 1 раз в 2 нед в течение 2 мес.

Заключение

Интерес данной публикации состоит в относительной редкости данной патологии - сочетание поражения внутригрудных лимфатических узлов с саркоидозом кожи. В подобных клинических ситуациях велико значение биопсии кожи в верификации кожного процесса, а успех лечения, как показало наблюдение за пациентом, определяется в первую очередь, своевременным применением глюкокортикостероидов (преднизолона) до появления признаков отчетливой ремиссии.

Литература

1. Снарская Е.С. Саркоидоз кожи: клиника, диагностика, лечение. Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2011. - № 3. - С. 36-44. /Snarskaya E.S. Sarkoidoz kozhi: klinika, diagnostika, lechenie. Rossijskij zhurnal kozhnyh i venericheskih boleznej. 2011; 3: 36-44 .

2. Диагностика и лечение саркоидоза. Федеральные согласительные клинические рекомендации. - 2014. - http://www.pulmonolo-gy.ru/publications/guide.php. / Diagnostika i lechenne sarkoidoza. Federal"nye soglasitel"nye klinicheskie rekomendacii. 2014; http://www.pulmonology.ru/publications/guide.php .

3. Молочков В.А., Снарская E.C., Овсянникова Г.В. и др. Генерализованный саркоидоз кожи, осложнившийся развитием анапластической CD 30+-крупноклеточной Т-лимфомы кожи. Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2009. - № 5. - С. 15-20. / Molochkov V.A., Snarskaya E.S., Ovsyannikova G.V. i dr. Generali-zovannyj sarkoidoz kozhi, oslozhnivshijsya razvitiem anaplasticheskoj SD 30+-krupnokletochnoj T-limfomy kozhi. Rossijskij zhurnal kozhnyh i venericheskih boleznej. 2009; 5:15-20 .

4. Кирдаков Д.Ф., Фомин В.В., Потекаев Н.Н. Саркоидоз кожи: клинические варианты и прогностическое значение. Фарматека. -2011.- №18. - С. 28-33. / Kondakov, D. Е, Fomin V. V., Potekaev N. N. Sarcoidosis of the skin: clinical variants and prognostic value. Phar-mateca. 2011; 18:28-33. .

5. Дерматология Фицпатрика в клинической практике: в 3 т.: пер. с англ. К.Вольф и др.; общ. ред. А.А.Кубановой. - М.: Изд-во Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний. - 2012. - Т. 3. - С. 1620-29. / The Fitzpatrick dermatology in clinical practice: in 3 volumes: per. from English. K.Wolf etal; Ls. ed. A.A.Kubanova. M.: publishing house of Panfilov; BINOM. Laboratory of knowledge. 2012; 3: 1620-29.

6. Снарская E.C., Акопова K.B., Вакулишина О.А. Аннулярный Саркоидоз Бека. Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2013. - № 4. - С. 35-38. / Snarskaya E.S., Akopova K.V., Akulshina О.A. Annularly Sarcoidosis Века. Russian journal of skin and venereal diseases. 2013; 4: 35-38. .

Нефедьева Юлия Владимировна - к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии, ФГБ0У ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск

Шамгунова Марина Валерьевна - врач дерматовенеролог ГБУЗ «Челябинский областной клинический кожно-венерологический диспансер», Челябинск

Иванова Валерия Олеговна - клинический ординатор кафедры дерматовенерологии, ФГБ0У ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава

России, Челябинск

Кокшарова Ирина Сергеевна - клинический ординатор кафедры дерматовенерологии, ФГБ0У ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск

Изобретение относится к медицине, а именно к дерматологии и может быть использовано в дерматологической практике для лечения больных саркоидозом кожи. Для этого внутрикожно вводят дипроспан в разовой дозе 0,14-7,0 мг/см 2 с интервалом 19-23 день между инъекциями. Курс составляет 3-5 инъекций. Одновременно с дипроспаном вводят в/м лонгидазу в дозе 1500-3000 ME. Дополнительно в середине интервала между инъекциями дипроспана однократно вводят лонгидазу в той же дозе. Способ позволяет избавиться от тяжелых форм саркоидоза кожи, существенно повысить качество жизни, снизить психоэмоциональные последствия, уменьшить сроки лечения и частоту рецидивов за счет повышения эффективности лечения путем модулирования неспецифического иммунитета и достижения стойкого противовоспалительного эффекта.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в дерматологической практике для лечения больных саркоидозом кожи.

Саркоидоз - доброкачественное системное заболевание, характеризующееся появлением в органах и тканях эпителиоидно-клеточных гранулем. При саркоидозе могут поражаться лимфатические узлы, легкие, кожа, глаза, печень, селезенка и другие.

Саркоидоз является полиэтологическим заболеванием, в развитии которого участвуют генетические факторы и изменения иммунологической реактивности организма. Достаточно широко применяется терапия преднизолоном в дозе 30 мг сутки с постепенным снижением дозы в течение 6 месяцев, используют наружную терапию кортикостероидами в сочетании с препаратами хингаминового ряда, обладающими иммунокорректирующим действием (делагил, плаквинил) в течение от 4 до 6 месяцев. Иногда наружную терапию кортикостероидами сочетают с иммуномодуляторами (Т-активин, полиоксидоний), антиоксидантами (а-токоферол, Олифен).

Основным способом лечения саркоидоза кожи является применение кортикостероидной терапии, однако единой схемы лечения саркоидоза кожи нет.

Известен способ лечения саркоидоза (Патент РФ №2082397, МПК А61К 31/795, публ. 1997 г.), в котором предлагается проведение традиционной гормонотерапии с использованием антиоксиданта, а именно олифена в дозе 1,0-4,0 г в сутки в течение 3 месяцев.

Недостатком этого способа является длительность курса лечения, недостаточная эффективность по отношению к кожным проявлениям саркоидоза (часто кожные высыпания остаются резистентными к проводимой перорально кортикостероидной терапии), большое количество негативных побочных явлений и противопоказаний.

Известен способ лечения саркоидоза (Патент РФ №2227034, МПК А61К 31/573, публ. 2004 г.), в котором предлагается проведение плазмафереза, при этом лимфоциты крови обрабатывают преднизолоном или циклоспорином и ринфузируют полученный концентрат в кровяное русло больного.

Недостатком этого способа является техническая сложность методики, необходимость специального оснащения, наличие противопоказаний, целесообразность ее проведения при тяжелых сочетанных формах саркоидного поражения с вовлечением в процесс внутренних органов.

Известен способ лечения саркоидоза (Патент РФ №2132191, МПК А61К 31/573, публ. 1999 г.), включающий пероральное и в/в введение преднизолона в течение месяца с постепенным снижением дозы (преднизолон в дозе 5 мг/кг вводился внутривенно капельно с интервалом 3 дня и перорально в той же дозе на второй день после каждого внутривенного введения, с постепенным переходом на пероральный прием стероидов и снижением дозы в течение последующих 2-3 месяцев лечения).

Недостатком этого способа является то, что преднизолон назначался в сверхвысоких дозах, что повышает риск развития побочных эффектов, метод является дорогостоящим, поскольку требует длительного пребывания пациента в условиях стационара, не представлена оценка частоты рецидивов после проведенной терапии.

Наиболее близким является способ лечения саркоидоза кожи, главным образом, узловатых форм саркоидоза (Jablonska S., European Handbook of Dermatological Treatments 2ed., Katsambas A.D., Lotti T.M. p.447-450), включающий внутритканевую терапию, с использованием кортикостероида, а именно триамцинолона внутриочагово 1 мл в 7-10 дней в течение 2 месяцев.

Недостатком этого способа является то, что эту методику сложно применять при наличии других клинических вариантах саркоидоза кожи: диффузно-инфильтративной, ангиолюпоидной, лихеноидной. К недостаткам способа следует отнести также травматичность метода, связанную с частотой инъекций, поскольку применяется препарат непродолжительного действия, внутриочаговые инъекции проводились 1 раз в 7-10 дней.

Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения, сокращение сроков лечения, уменьшение частоты рецидивов путем модулирования неспецифического иммунитета, достижение стойкого противовоспалительного эффекта, уменьшение психофизических последствий.

Для этого в способе лечения саркоидоза кожи, включающем внутритканевое введение кортикостероида в очаги поражения кожи, предложено в качестве кортикостероида внутрикожно вводить дипроспан в разовой дозе 0,14-7,0 мг/см 2 с интервалом 19-23 день между инъекциями на курс 3-5 инъекций, кроме того, одновременно с дипроспаном предложено вводить в/м логнидазу в дозе 1500-3000 ME и дополнительно в середине интервала между инъекциями дипроспана на 10-11 день однократно вводить лонгидазу в той же дозе.

Для обоснования эффективности введения лонгидазы с целью иммунокоррекции естественной резистентности человека исследован клеточный, фагоцитарный и цитокиновый статус человека, кроме того, препарат обладает антифибротическим эффектом, что наиболее актуально для кожных форм саркоидоза, в процессе разрешения кожных проявлений формируются атрофические и рубцовые изменения в косметически значимых зонах.

Предлагаемый режим введения препаратов в указанной дозировке определен как оптимальный в процессе лечения и позволяет эффективно снизить количество рецидивов.

Способ осуществляют следующим образом.

Дипроспан в дозе 7 мг - 1 мл вводится внутрикожно в очаги поражения из расчета 0,14 мг на 1 см 2 , но не более 7 мг на 1 см 2 за 1 раз, на курс от 3 до 5 инъекций, в зависимости от вида кожных проявлений саркоидоза, с интервалом 19-23 дня. В результате продолжительность курса лечения варьируется от 2 до 3,5 месяцев. Одновременно с гормональной терапией дипроспаном применяется терапия комплексным препаратом лонгидаза, в инъекциях в дозе 1500-3000 ME. Лонгидаза вводится в/м одновременно с дипроспаном, а также по одному разу в интервале между введением дипроспана, курс составляет, таким образом, 5-9 инъекций.

По предлагаемой методике было пролечено 20 человек, для сравнения были проведены исследования 20 человек контрольной группы, которые получали комплексную терапию по стандартной методике: преднизолон 30-40 мг в сутки с постепенным снижением дозы на 5 мг 1 раз в 10 дней после стабилизации процесса.

У всех пациентов были проведены исследования клеточного и гуморального иммунитета, а также стандартные методы обследования (клинический и биохимический анализы крови, гистологическое исследование кожи с очага поражения - для верификации диагноза) проводили до и после окончания лечения.

Результаты исследований показали, что предлагаемая методика лечения позволяет у 80% больных добиться полного регресса высыпаний, добиться стабилизации процесса и стойкого клинического улучшения в 20%, снизить курсовую дозу кортикостероидов, уменьшить риск развития обострения у 70%. Ухудшение не наблюдалось ни у одного больного.

В контрольной группе полное клиническое излечение наступило в 45% случаев, стабилизация процесса и клиническое улучшение наблюдалось в 43%, резистентность к проводимой терапии наблюдалась в 12% случаев, сроки лечения составили от 4 до 6 месяцев. Обострение наблюдалось у 60% больных.

Предлагаемый способ во всех случаях оказал положительное лечебное действие, что говорит о его высокой эффективности.

Больная П., 56 лет, поступила в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии с клиническим диагнозом: саркоидоз кожи в виде глубокого подкожного саркоида Дарье-Русси. Предъявляла жалобы на узловатые высыпания на коже лица, плотные на ощупь, не сопровождающиеся субъективными ощущениями. Считает себя больной в течение 4 лет, когда отметила появление единичного узелкового элемента на коже правой щеки, процесс быстро прогрессировал: увеличивалось количество высыпаний, узлы сливались, формируя бляшки. Получала терапию по стандартной методике (преднизолон в таблетированной форме в дозе 30 мг/сутки) в течение 8 месяцев. Применяемое ранее лечение не дало эффекта: высыпания уплостились, но не регрессировали полностью. Через 6 месяцев после окончания терапии процесс рецидивировал: отмечалось изменение окраски элементов, увеличение размеров очага поражения и местной инфильтрации.

Объективно: патологический процесс распространенный, симметричный, локализован на коже лица: в области щек и спинки носа. Представлен глубокими подкожными узлами, крупных размеров от 2×3 до 4×5 см в Д, плотных, безболезненных при пальпации, кожа над узлами имеет розово-синюшную окраску, спаяна с подлежащими тканями, в основании элементов выражена воспалительная инфильтрация, при диаскопии определяется положительный симптом запыленности.

Из обследования: клинический анализ крови при поступлении: эритроциты 6,4×10 12 , Hb 125/л, тромбоциты 354×10 9 /л, лейкоциты 6,7×10 9 /л, лимфоциты 31%, моноциты 9%, эозинофилы 1%, палочкоядерные лейкоциты 12%, сегментоядерные 47% СОЭ 28 мм/час. Общий анализ мочи - без патологии. Биохимический анализ крови: билирубин общий 17 мкмоль/л, холестерин 5,4 ммоль/л, общий белок 71 г/л, глюкоза 4,6 ммоль/л, АЛТ - 21 ЕД/л, ACT - 17 ЕД/л, щелочная фосфатаза 64 ЕД/л.

Иммунограмма: определялось увеличение Т-хелперов, уменьшение Т-хелперов и иммунорегуляторного индекса, гиперглобулинемия и изменения цитокинового статуса в виде повышения уровней интерферонов - альфа и гамма, и интерлейкинов 2, 10, 18. Рентгенография грудной клетки: на рентгенограмме органов грудной клетки мелких очаговых и инфильтративных теней не обнаружено. Корни легких не расширены, бесструктурные, наружный контур ровный, увеличенные лимфоузлы в их толще не определяются. Диафрагма без особенностей, синусы свободные. Заключение: органы грудной клетки без видимой патологии.

Гистологическое исследование:

В дерме и гиподерме определяются множественные сгруппированные эпителиоидно-клеточные гранулемы без казеозного некроза. Заключение: саркоидоз кожи.

Больной проводилась предлагаемая внутритканевая терапия с применением внутрикожных инъекций кортикостероида пролонгированного действия, в виде суспензии бетаметазона - препарата «Дипроспан» в дозе 7 мг/см 2 , между инъекциями выдерживался интервал 21 день - на курс 5 инъекций, одновременно с дипроспаном и в середине между его инъекциями был назначен иммунокорректор - лонгидаза в инъекциях на курс №9 инъекций в дозе 3000 ME по предлагаемой схеме.

Положительный эффект отмечался на 2 сутки от начала лечения в виде уплощения элементов, уменьшения гиперемии, инфильтрации в зоне высыпаний. По окончании курса терапии проводилась оценка лабораторных показателей: в клиническом анализе крови отмечалось уменьшение СОЭ до 10 мм/час, иммунологические показатели цитокинового статуса и субпопуляционного состава лейкоцитов нормализовались, гиперглобулинемия была постоянна и сохранялась в прежних значениях. Все воспалительные элементы разрешились к концу 3 месяца, и наступило полное выздоровление с сохранением эффекта при наблюдении в течение 2 лет.

Больной Р. 28 лет, поступил в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ с жалобами на множественные диссеминированные папулезные высыпания на коже туловища, конечностей. На основании данных клинической картины, гистологического исследования очага поражения установлен клинический диагноз саркоидоза кожи в виде мелкоузелкового саркоида Бека. Ранее пациент получал терапию стероидами по стандартной методике - преднизолон назначался в дозе 30 мг в сутки с постепенным снижением дозы в течение 6 месяцев. На фоне проводимой терапии отмечалось клиническое улучшение в виде стабилизации процесса, регресса части элементов, но полного разрешения высыпаний не наблюдалось. Через 8 месяцев после окончания лечения отметил появление свежих элементов на коже туловища и конечностей.

При поступлении: патологический процесс распространенный, симметричный, диссеминированный, локализован на коже лица, туловища, конечностей. Представлен множественными узлами, размерами от 0,5 до 0,8 см в Д, розово-коричневого цвета, округлых очертаний, полушаровидной формы, возвышающихся над уровнем кожи, плотных, безболезненных при пальпации, в основании элементов определяется воспалительная инфильтрация, при диаскопии симптом запыленности положительный.

Из обследования: клинический анализ крови при поступлении: эритроциты 5,09×10 12 , Hb 142/л, тромбоциты 312×10 9 /л, лейкоциты 5,5×10 9 /л, лимфоциты 46,3%, моноциты 9%, эозинофилы 4%, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 37% СОЭ 25 мм/час. Общий анализ мочи - без патологии. Биохимический анализ крови: билирубин общий 15 мкмоль/л, холестерин 3,8 ммоль/л, общий белок 75 г/л, глюкоза 4,2 ммоль/л, АЛТ - 17 ЕД/л, ACT - 18 ЕД/л, щелочная фосфатаза 62 ЕД/л. Иммунограмма: определялось увеличение Т-хелперов, уменьшение Т-хелперов и иммунорегуляторного индекса, гиперглобулинемия, и изменения цитокинового статуса в виде повышения уровней интерферонов - альфа и гамма, и интерлейкинов 2, 10, 18. Рентгенография грудной клетки: на рентгенограмме органов грудной клетки мелких очаговых и инфильтративных теней не обнаружено. Легочный рисунок усилен в прикорневых отделах по смешанному типу. Корни легких не расширены, бесструктурные, наружный контур ровный, увеличенные лимфоузлы в их толще достоверно не определяются. Аорта уплотнена, расширена, развернута (КТО=0,54). Диафрагма без особенностей, синусы свободные. Заключение: рентгенологические признаки саркоидоза корней легких достоверно не определяются.

Гистологическое исследование:

в дерме - множественные сгруппированные эпителиоидно-клеточные гранулемы саркоидного типа. Заключение: саркоидоз кожи.

Больному проводилась внутритканевая терапия с применением внутрикожных инъекций кортикостероида пролонгированного действия, в виде суспензии бетаметазона - препарата «Дипроспан» в дозе 0,14 мг на 1 см 2 между инъекциям выдерживался интервал 20 дней - на курс 3 инъекции, одновременно был назначен препарат лонгидаза в инъекциях, кроме того, дополнительно лонгидазу вводили в середине каждого интервала между инъекциями дипроспана на 10 и 30 день, на общий курс №5 инъекций в дозе 1500 ME.

Положительный эффект отмечался на 2 сутки от начала лечения в виде уплощения элементов, уменьшения гиперемии, инфильтрации в зоне высыпаний. Все воспалительные элементы разрешились к концу 2 месяца, и наступило полное выздоровление с сохранением эффекта при наблюдении в течение 2 лет.

По окончании курса терапии проводилась оценка лабораторных показателей: в клиническом анализе крови отмечалось уменьшение СОЭ до 5 мм/час, иммунологические показатели цитокинового статуса и субпопуляционного состава лейкоцитов нормализовались, гиперглобулинемия сохранялась, но в меньших значениях. Больной находится на диспансерном наблюдении с частотой 1 раз в 3 месяца.

Таким образом, применение внутритканевой терапии с использованием препаратов длительного действия: кортикостероида - Дипроспана и иммунокорректора - Лонгидазы, обладающего иммунокорригирующим, антиоксидантным и антифиброзирующим действием, позволяет уменьшить кратность воздействия, снизить риск фиброзирования, а также обеспечить хороший косметический эффект.