Зонд в прямую кишку. Исследование кишечника современными методами. Инструментальное обследование кишки

Ультразвуковой ректальный зонд состоит из двух концентрических трубок - наружной и внутренней. Внутренняя трубка свободно перемещается внутри наружной (неподвижной). Во внутренний конец подвижной трубки вмонтирован датчик, работающий на частоте 3,5 МГц. Глубина введения зонда в прямую кишку и угол наклона регулируются механически в соответствии с условиями исследования. При движении внутренней трубки в продольном направлении возможна регистрация эхосигналов от и мочевого пузыря на любом уровне. Поперечные эхографические сканограммы тазовых органов, окружающих прямую кишку (предстательной железы и семенных пузырьков), могут быть получены радиальным сканированием с автоматической ротацией на 360° осцилляторного диска, находящегося внутри датчика. Кончик зонда, предварительно смазанный вазелином, медленно вводится в прямую кишку на глубину 8 - 9 см. Герметичность прилегания зонда к слизистой оболочке прямой кишки достигается заполнением водой небольшого резинового баллона на его верхушке. Это также служит защитой слизистой оболочки прямой кишки от нежелательных ультразвуковых воздействий. Регулирование глубины введенного в прямую кишку зонда проводится сканированием с интервалом 0,5 см от основания мочевого пузыря и семенных пузырьков до верхушки . Ультразвуковой ректальный зонд соединен с приставкой для сканирования по серой шкале, что позволяет производить быструю регистрацию эхосигналов и улучшить качество изображения на экране дисплея. Проведение трансректальной эхографии с помощью ручного зонда расширяет информативность метода в связи с возможностью его введения в прямую кишку на большую глубину, выше основания предстательной железы, что дает возможность получить эхографическое изображение дна мочевого пузыря и семенных пузырьков. В то же время высота ультразвукового сканирования на кресле фирмы «Aloka» ограничена 10 см. Преимуществом проведения эхографии ректальным зондом, вмонтированным в кресло, является сохранение стабильных условий исследования, что важно для оценки результатов повторных эхографий в процессе наблюдения за больными или их лечения. Это объясняется тем, что изменение угла введения ректального зонда по отношению к продольной оси предстательной железы при повторных исследованиях неизбежно отражается на эхографической картине и оказывает влияние на конечный результат определения объема железы. При промежностной биопсии предстательной железы в связи с подозрением на рак предстательной железы под контролем эхографии для определения «зоны интереса» в железе предпочтительней использовать ручной ректальный зонд. Введение его в ряде случаев может сопровождаться болями, особенно при трещинах заднего прохода или дивертикулах прямой кишки. Затруднения при введении ректального зонда возникают при больших размерах аденомы предстательной железы с преимущественным ее ростом в сторону прямой кишки или при распространении рака предстательной железы на стенки прямой кишки. В таких случаях перед исследованием проводят местную анестезию слизистой оболочки прямой кишки лидокаином. Следует иметь в виду, что введение ректального зонда может служить причиной возникновения вегетативно-сосудистых кризов, а быстрое поступление лидокаина в кровь в ряде случаев способствует понижению артериального давления и развитию коллапса. Для профилактики этих осложнений до проведения трансректальной эхографии необходимо обследовать сердечно-сосудистую систему больного и выявить патологические изменения прямой кишки.

Цели: лечебная (стимуляция оттока жёлчи, введение лечебных препаратов), диагностическая (заболевания жёлчного пузыря и желчевыводящих путей).

Противопоказания: острый холецистит, обострение хронического холецистита и желчнокаменной болезни, опухоль ЖКТ, желудочно-кишечное кровотечение.

Для стимуляции сокращения жёлчного пузыря применяют одно из следующих веществ-стимуляторов :

§ сульфат магния (25% раствор - 40-50 мл, 33% раствор - 25-40 мл);

§ глюкоза (40% раствор - 30-40 мл);

§ растительное масло (40 мл).

За 3 дня до проведения процедуры следует начать подготовку пациента к дуоденальному зондированию: на ночь давать больному стакан теплого сладкого чая и ставить грелку на область правого подреберья.

При подготовке к исследованию необходимо учитывать сопутствующую пато­логию, сладкий чай нельзя давать при сахарном диабете, грелка не показана при диагностическом зондировании при подозрении на лямблиоз..

Необходимое оснащение:

Дуоденальный зонд;

Вещество-стимулятор;

Штатив с пронумерованными пробирками, шприц Жане, зажим;

Мягкий валик или подушка, полотенце, салфетка;

Резиновые перчатки.

Порядок выполнения процедуры (рис. 10.4):

1. Усадить больного на стул таким образом, чтобы спина плотно прилетала к спинке аула, голову пациента слегка наклонить вперед.

2. Осторожно поместить слепой конец зонда на корень языка больного и попросить его делать глотательные движения.

3. При достижении зондом желудка на его свободный конец наложить зажим.

4. Уложить больного на кушетку без подушки на правый бок, предложив ему согнуть ноги в коленях; под правый бок (на область печени) подложить тёплую грелку.

5.. Попросить пациента продолжить заглатывание зонда в течение 20-60 мин до метки 70 см.

6. Опустить в пробирку конец зонда, снять зажим; если олива находится в начальной части двенадцатиперстной кишки, в пробирку начинаемся поступление золотисто-желтой жидкости.

7. Собрать 2-3 пробирки поступаемой жидкости (порция А жёлчи), наложить на конец зонда зажим.

Если порция А желчи не поступает, нужно слегка потянуть зонд назад (возможен заворот зонда) или провести повторное зондирование под визуальным рентгенологическим контролем.

Рис. 10.4. Дуоденальное зондирование.

8. Уложить пациента на спину, снять зажим и ввести через зонд шприцем Жане вещество-стимулятор, наложить зажим.

9. Через 10-15 мин попросить больного опять лечь на правый бок, опустить зонд в следующую пробирку и снять зажим: должна поступать густая жидкость тёмно-оливкового цвета (порция В) – в течение 20-30 мин выделяется до 60 мл жёлчи из жёлчного пузыря (пузырная жёлчь).

Если порция В жёлчи не поступает, вероятно, имеется спазм сфинктера Одди. Для его снятия следует ввести больному подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина {по назначению врача!).

10. Когда начнёт выделяться прозрачная жидкость золотисто-желтого цвета (порция С), опустить зонд в следующую пробирку – в течение 20-30 мин выделяется 15-20 мл жёлчи из жёлчных протоков печени (печеночная жёлчь).

11. Осторожно извлечь зонд и погрузить его в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

12. Отправить полученные порции желчи в лабораторию

Клизмы

Клизма {греч. klysma - промывание) - процедура введения в прямую кишку различных жидкостей с лечебной или диагности­ческой целью.

К лечебным относятся следующие клизмы:

· Очистительная клизма: её назначают при запорах (очищение ниж­него отдела кишечника от каловых масс и газов), по показаниям - перед операцией и для подготовки к рентгенологическому и ульт­развуковому исследованию органов брюшной полости.

· Сифонная клизма: её применяют в случае неэффективности очи­стительной клизмы, а также при необходимости многократного промывания толстой кишки.

· Послабляющая клизма: её назначают как вспомогательное очистительное средство при запорах с формированием плотных ка­ловых масс. В зависимости от вида вводимого препарата различают гипертонические, масляные и эмульсионные послабляющие клизмы.

· Лекарственная клизма: её назначают с целью введения через пря­мую кишку лекарственных средств местного и общего действия.

· Питательная клизма: её применяют для введения в организм вод­ных, соленых pan воров и глюкозы. Другие питательные веще­ства с помощью клизмы не вводят, так как в прямой и сигмовидной кишке не происходят переваривание и всасывание белков, жиров и витаминов.

Диагностическую клизму (контрастную) используют для определения емкости толстой кишки и введения в кишечник рентгено-контрастного препарата (взвеси сульфата бария) при некоторых методах рентгенологического исследования. Наиболее информативна контрастная клизма с двойным контрастированием - введением небольшого количества взвеси сульфата бария и последующим раздуванием кишки воздухом. Эту клизму применяют для диагности­ка болезней толстой кишки (рака, полипов, дивертикулёза, неспецифическою язвенного колита и др.).

Различают также понятия «микроклизма» (при которой вводят небольшое количество жидкости - от 50 до 200 мл) и «макроклнзма» (вводят от 1,5 до 12 л жидкости).

Применяют два способа введения жидкости в прямую кишку:

Гидравлический (например, при постановке очистительной клизмы) - жидкость поступает из резервуара, расположенного выше уровня тела пациента;

Нагнетательный (например, при постановке масляной клизмы) - жидкость вводят в кишечник специальным резиновым баллоном (грушей) ёмкостью 200-250 мл, шприцем Жане или с помощью сложного нагнетательного прибора «Colongidromat».

Абсолютные противопоказания для всех видов клизм: желудочно-
кишечные кровотечения, острые воспалительные процессы в толстой кишке, острые воспалительные или язвенно-воспалительные процессы в области заднего прохода, злокачественные новообразования прямой кишки, острый аппендицит, перитонит, первые дни после операций на органах пищеварения, кровотечение из геморроидальных узлов, выпадение прямой кишки.

Очистительная клизма

Цели:

Очистительная - опорожнение нижнего отдела толстой кишки путём разрыхления каловых масс и усиления перистальтики;

Диагностическая - как этап подготовки к операциям, родам и инструментальным методам исследования органов брюшной полости;

Лечебная - как этап подготовки к проведению лекарственных клизм.

Показания: запоры, отравления, уремия, клизмы перед операциями или родами, для подготовки к рентгенологическому, эндоскопическому или ультразвуковому исследованию органов брюшной полости, перед постановкой лекарственной клизмы.

Противопоказания: общие.

Для постановки очистительной клизмы применяют специальный прибор (прибор для очистительной клизмы), состоящий из следующих элементов:

1. Кружка Эсмарха (стеклянный, резиновый или металлический сосуд емкостью до 2 л).

2. Толстенная резиновая трубка диаметром просвета 1 см. длиной 1,5 м, которую соединяют с тубусом кружки Эсмарха.

3. Соединительная трубка с кра­ном (вентилем) для регуляции тока
жидкости.

4. Наконечник стеклянный, эбо­нитовый или резиновый.

Необходимое оснащение: тёплая вода в объеме 1-2 л, прибор для очистительной клизмы, штатив для подвешивания кружки, термометр для измерения температуры жидкости, клеёнка, пеленка, таз, судно, марки­рованные ёмкости для «чистых» и «грязных» кишечных наконечников, шпатель, вазелин, спецодежда (маска, медицинский халат, фартук и од­норазовые перчатки), ёмкости с дезинфицируюшим раствором.

Порядок выполнения процедуры (рис. 10.5):

Рис. 10.5. Постановка очисти­тельной клизмы (гидравли­ческий способ).

1. Подготовиться к проведению процедуры: тщательно вымыть
цуки с мылом тёплой проточной водой, надеть маску, фартук и
Перчатки.

2. Палить в кружку Эсмарха кипячёную воду или жидкость назначенного состава, объёма (как правило, 1-1,5 л) и температуры.

4. Открыть кран, заполнить трубки (длинную резиновую и соединительную), выпустить несколь-ко миллилитров воды для вытеснения из трубок воздуха и закрыть кран.

5. Поставить на пол около кушетки таз; на кушетку положить
клеенку (её свободный конец опустить в газ на случай, если больной не сможет удержать воду) и сверху неё - пеленку.

6. Предложить больному лечь на край кушетки на бок (предпочтительно на левый), согнув колени и приведя их к животу для расслабления брюшного пресса (если больному противопоказано движение, клизму можно поставить и в положении пациента на спине, подложив под него судно); пациент должен максимально рассла­биться и дышать глубоко, ртом, не напрягаясь.

7. Набрать шпателем небольшое количество вазелина и смазать им наконечник.

8. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие наконечник, продвигая его вначале по направлению к пупку на 3-4 см, затем параллельно позвоночнику до общей глубины 7-8 см.

9. Приоткрыть кран, следя за тем, чтобы вода не поступала в кишечник слишком быстро, так как это может вызвать боль.

Если у больного появилась боль в животе, необходимо немедленно приоста­новить процедуру и подождать, пока боль не пройдет. Если боль не утихает, нужно сообщить врачу.

10. Если вода не идёт, поднять кружку выше и/или изменить положение наконечника, выдвинув его назад на 1-2 см; если вода по-прежнему не поступает в кишечник, извлечь наконечник и заменить его (так как он может быть забит каловыми массами).

11. По окончании процедуры закрыть кран и извлечь наконечник, прижав правую ягодицу больного к левой, чтобы не вытекли жидкость из прямой кишки.

12. Предложить больному самому сжать анальный сфинктер и задержать воду как можно дольше (не менее 5-10 мин).

13. Если через 5-10 мин пациент почувствует позыв к дефекации, подать ему судно или проводить до унитаза, предупредив, чтобы он по возможности выпускал воду не сразу, а порциями.

14. Убедиться, что процедура прошла эффективно; если больной опорожнился только водой с небольшим количеством каловых масс, после осмотра пациента врачом клизму необходимо повторить.

15. Разобрать систему, поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

16. Снять фартук, маску, перчатки, вымыть руки.

Жидкость, вводимая с помощью клизмы, оказывает на кишечник механическое и температурное воздействия, которые можно в определённой степени регулировать. Механическое воздействие можно увеличивать или уменьшать, корригируя количество вводи мой жидкости (в среднем 1-1,5 л), давление (чем выше подвешена кружка, тем больше давление вводимой жидкости) и скорость введения (регулируется краном прибора для очистительной клизмы). Соблюдая определенный температурный режим вводимой жидкости, можно усиливать перистальтику: чем ниже температура вводимой жидкости, тем сильнее сокращения кишечника. Обычно реко­мендуют температуру воды для клизмы 37-39 °С, но при атоническом запоре применяют холодные клизмы (до 12 °С), при спастическом - теплые или горячие, уменьшающие спазм (37-42 °С).

Сифонная клизма

Сифонная клизма - многократное промывание кишечника по принципу сообщающихся сосудов: один из этих сосудов - кишеч­ник, второй воронка, вставленная в свободный конец резиновой трубки, другой коней которой введён в прямую кишку (рис. 10.6, а). Сначала воронку, наполненную жидкостью, приподнимают на 0,5 м над уровнем тела пациента, затем, по мере поступления жидкости в кишечник (когда уровень убывающей воды достигает сужения во­ронки), воронку опускают ниже уровня тела больного и ждут, пока из нее не начнет поступать содержимое кишечника (рис. 10.6, 6). Поднимание и опускание воронки чередуют, причём при каждом подъёме воронки в неё добавляют жидкость. Сифонное промывание кишечника проводят до тех пор, пока из воронки не будет выходить чистая пола. Вводят обычно 10-12 л воды. Количество выделяемой жидкости должно быть больше введённого объёма жидкости.

Рис. 10.6. Постановка сифонной клизмы: а - в воронку наливают воду, поступающую в кишечник; б - после опускания воронки через неё начинает выделяться содержимое кишечника.

Цели :

Очистительная - достичь эффективного очищения кишечника от каловых масс и газов;

Лечебная;

Дезинтоксикационная;

Как этап подготовки к операции.

Показания: отсутствие эффекта от очистительной клизмы (вследствие длительных запоров), отравление некоторыми ядами, подготовка к операции на кишечнике, иногда - при подозрении на толстокишечную непроходимость (при толстокишечной непроходимости отсутствуют газы в промывных водах).

Противопоказания : общие, тяжёлое состояние больного.

Для постановки сифонной клизмы используют специальную систему, состоящую из следующих элементов:

Стеклянная воронка ёмкостью 1-2 л;

Резиновая трубка длиной 1,5 м и диаметром просвета 1-1,5 см;

Соединительная стеклянная трубка (для контроля прохождения содержимого);

Толстый желудочный зонд (или резиновая трубка, снабжённая наконечником для введения в кишечник).

Стеклянной трубкой соединяют резиновую трубку с толстым желудочным зондом, на свободный коней резиновой трубки надевают воронку.

Необходимое оснащение: система для сифонной клизмы, ёмкость с 10-12 л чистой тёплой (37 °С) воды, ковш ёмкостью I л, таз для промывных вод, клеёнка, пелёнка, шпатель, вазелин, спецодежда (маска, медицинский халат, фартук, одноразовые перчатки), емкости с дезинфицирующим раствором.

Порядок выполнения процедуры:

1. Подготовиться к проведению процедуры: тщательно вы мм
руки с мылом тёплой проточной водой, надеть маску, фартук и перчатки.

2. Поставить на пол около кушетки таз; на кушетку положить
клеенку (свободный конец которой опустить в таз) и сверху нее пелёнку,

3. Попросить больного лечь на край кушетки, на левый бок, согнув колени и приведя их к животу для расслабления брюшного пресса.

4. Приготовить систему, набрать шпателем небольшое количество вазелина и смазать им конец зонда

5. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие зонд на глубину 30-40 см.

6. Расположить воронку в наклонённом положении чуть выше уровня тела больного и наполнить её с помощью ковша водой в количестве 1 л.

7. Медленно поднять воронку на 0,5 м над уровнем тела пациента.

8. Как только уровень убывающей воды достигнет устья воронки, опустить воронку ниже уровня тела пациента и дождаться за­полнения воронки обратным током жидкости (воды с частицами кишечного содержимого).

Нельзя допускать убывания воды ниже устья воронки во избежание попада­ния в трубку воздуха. Попадание в систему воздуха нарушает реализацию принципа сифона; в этом случае следует начать процедуру заново.

9. Слить содержимое воронки в таз.

При отравлении из первой порции промывных вод необходимо взять 10-15 мл жидкости для исследования.

10.Повторить промывание (пп. 6-9) до появления в воронке чистых промывных код.

12.Медленно извлечь зонд и погрузить его вместе с воронкой в емкость с дезинфицирующим раствором.

12. Провести туалет анального отверстия.

13. Снять фартук, маску, перчатки, вымыть руки.

Следует внимательно следить за состоянием больного во время проведения процедуры, поскольку большинство пациентов плохо переносят сифонную клизму.

Послабляющая клизма

Послабляющую клизму применяют при упорных запорах, а также при парезе кишечника, когда введение больному большого количества жидкости неэффективно или противопоказано.

Гипертоническая клизма обеспечивает эффективное очищение кишечника. способствуй обильной транссудации воды из капилляров кишечной стенки в просвет кишки и выведению из организма большого количества жидкости. Кроме того, гипертоническая клизма стимулирует выделение обильного жидкого стула, мягко усиливая перистальтику кишечника.

Показания: неэффективность очистительной клизмы, массивные отёки.

Противопоказания: общие.

Для гипертонической клизмы, как правило, применяют один m следующих растворов:

10% раствор натрия хлорида;

20-30% раствор магния сульфата;

20-30% раствор натрия сульфата.

Для постановки гипертонической клизмы назначенный раствор (50-100 мл) подогревают до температуры 37-38 °С. Необходимо предупредить больного, чтобы он не вставал сразу после клизмы и постарался задержать раствор в кишечнике на 20-30 мин.

Масляная клизма способствует лёгкому отхождению обильного стула даже в тех случаях, когда введение в кишечник воды неэффективно.

Действие масла в кишечнике обусловлено следующими эффектами:

Механический - масло проникает между кишечной стенкой и каловыми массами, размягчает кал и облегчает выведение его из кишечника;

Химический - масло не всасывается в кишечнике, но частично омыляется и расщепляется под воздействием ферментов, снимая спазм и восстанавливая нормальную перистальтику.

Показания: неэффективность очистительной клизмы, спастический запор, длительные запоры, когда нежелательно напряжение мышц брюшной стенки и промежности; хронические воспалительные заболевания толстой кишки.

Противопоказания: общие.

Для постановки масляной клизмы, как правило, применяют |растительные масла (подсолнечное, льняное, конопляное) или вазелиновое масло. Назначенное масло (100-200 мл) подогревают до температуры 37-38 °С. Масляную клизму обычно ставят на ночь, причём больного необходимо предупредить, что после клизмы он не должен вставать с постели до тех пор, пока не подействует клизма (обычно через 10-12 ч).

Эмульсионная клизма: её назначают тяжелобольным, при ней полное опорожнение кишечника обычно наступает через 20-30 мин. Для постановки эмульсионной клизмы применяют эмульсионный раствор, состоящий из 2 стаканов настоя ромашки, взбитого желт­ки одного яйца, 1 ч.л. натрия гидрокарбоната и 2 ст.л. вазелинового масла или глицерина.

Методика проведения послабляющей клизмы. Необходимое осна­щение: специальный резиновый грушевидный баллон (груша) или шприц Жане с резиновой трубкой, 50-100 мл назначенного вещества (гипертонический раствор, масло или эмульсия), подогретого на водя­ной бане, термометр, газ, клеёнка с пелёнкой, салфетка, шпатель, вазелин, маска, перчатки, ёмкости с дезинфицирующими растворами.

Порядок выполнения процедуры:

1. Подготовиться к процедуре: тщательно вымыть руки с мылом под проточной водой, надеть маску, перчатки.

2. Набрать в грушу (или шприц Жане) подготовленное вещество. удалить из ёмкости с раствором остатки воздуха.

3. Предложить больному лечь на край кровати на левый бок, согнув колени и приведя их к животу для расслабления брюшного пресса.

4. Подложить под больного клеёнку с пелёнкой.

5. Узкий конец груши смазать вазелином, пользуясь шпателем.

6. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями ос­торожно ввести в анальное отверстие грушу на глубину 10-12 см.

7. Медленно сдавливая резиновую грушу, ввести её содержимое.

8. Придерживая грушу левой рукой, правой сдавить её в направлении «сверху вниз», выдавливая остатки раствора в прямую кишку.

9. Придерживая у анального отверстия салфетку, осторожно вывести грушу из прямой кишки, вытереть салфеткой кожу в направлении спереди назад (от промежности к анальному отверстию).

10. Плотно сомкнуть ягодицы больного, убрать клеёнку и пеленку.

11. Поместить грушевидный баллон (шприц Жане) в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

12. Снять маску, перчатки, вымыть руки.

Если для постановки послабляющей клизмы применяют резиновую трубку, следует смазать её вазелином на протяжении 15 см, ввести в анальное отверстие на глубину 10 -12 см и, присоединив к трубке заполненный грушевидный баллон (или шприц Жане), медленно ввести его содержимое. Затем необходимо отсоединить, не разжимая, грушевидный баллон от трубки и. придерживая трубку левой рукой, правой сдавить её в направлении «сверху вниз», выдавливая остатки раствора в прямую кишку.

Лекарственная клизма

Лекарственную клизму назначают в двух случаях:

С целью непосредственного (местного) воздействия на кишеч­ник: введение лекарственного препарата непосредственно в ки­шечник способствует уменьшению явлений раздражения, воспаления и заживлению эрозий в толстой кишке, может снять спазм определённого участка кишечника. Для местного воздействия обычно ставят лекарственные клизмы с отваром ромашки, маслом облепихи или шиповника, антисептическими растворами.

С целью общего (резорбтивного) воздействия на организм; ле­карственные препараты хорошо всасываются в прямой кишке через геморроидальные вены и поступают в нижнюю полую вену, минуя печень. Чаше всего в прямую кишку вводят обезболивающие, успокаивающие, снотворные и противосудорожные средства, нестероидные противовоспалительные препараты.

Показания: местное воздействие на прямую кишку, введение лекарств с целью резорбтивного эффекта; судороги, резкое возбуждение.

Противопоказания: острые воспалительные процессы в область анального отверстия.

За 30 мин до процедуры больному ставят очистительную клизму. В основном лекарственные клизмы являются микроклизмами - количество вводимого вещества не превышает, как правило, 50-100 м. Лекарственный раствор должен быть подогрет на водяной бане до 39-40 °С; в противном случае более холодная температура вызовет позывы на дефекацию, и лекарство в кишечнике не удержится. Для профилактики раздражения кишечника лекарственный препарат следует вводить с раствором натрия хлорида или обволакивающим веществом (отваром крахмала) для подавления позывов на дефекацию. Необходимо предупредить больного, что после лекарственной клизмы он должен лежать в течение часа.

Лекарственную клизму ставят таким же способом, как и послабляющую.

Питательная клизма (капельная клизма)

Применение питательных клизм ограничено, поскольку в нижнем отрезке всасываются только вода, физиологический раствор, раствор глюкозы, спирт и в минимальной степени аминокислоты. Питательная клизма - лишь дополнительный метод введения питательных веществ.

Показания: нарушение акта глотания, непроходимость пищевода, тяжелые острые инфекции, интоксикации и отравления.

Противопоказания: общие.

Если вводят небольшое количество раствора (до 200 мл), пита­тельную клизму ставят 1-2 раза в сутки. Раствор должен быть по­догрет до температуры 39-40 °С. Порядок выполнения процедуры не отличается от постановки лекарственной клизмы.

Для введения большого количества жидкости в организм приме­няют капельную клизму как наиболее щадящий и достаточно эффективный способ. Поступая по капле и постепенно всасываясь, большой объем вводимого раствора не растягивает кишечник и не повышает внутрибрюшное давление. В связи с этим не возникают усиление перистальтики и позывы на дефекацию.

Как правило, капельную клизму ставят с 0,85% раствором натрия хлорида, 15% раствором аминокислот или 5% раствором глюкозы. Лекарственный раствор должен быть подогрет до температу­ры 39-40 °С. За 30 мин перед постановкой капельной питательной клизмы необходимо поставить очистительную клизму.

Для постановки питательной капельной клизмы используют спе­циальную систему, состоящую из следующих элементов:

· кружка Эсмарха;

· две резиновые трубки, соединённые капельницей;

· винтовой зажим (его укрепляют на резиновой трубке выше ка­пельницы);

· толстый желудочный зонд.

Необходимое оснащение: раствор назначенного состава и тем­пературы, система для капельной питательной клизмы, штатив для подвешивания кружки, термометр для измерения температуры жидкости, клеёнка, таз, судно, маркированные ёмкости для «чистых» и «грязных» кишечных наконечников, шпатель, вазелин, спецодежда (миска, медицинский халат, фартук и одноразовые перчатки), ёмкости с дезинфицирующим раствором.

Порядок выполнения процедуры:

1. Подготовиться к проведению процедуры: тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть маску, фартук и перчатки.

2. Налить в кружку Эсмарха подготовленный раствор.

3. Подвесить кружку на штатив на высоту 1 м над уровнем тела больного.

4. Открыть зажим и заполнить систему.

5. Закрыть зажим, когда из зонда появится раствор.

6. Помочь больному принять удобное для него положение.

7. Набрать шпателем небольшое количество вазелина и смазать им коней зонда.

8. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями ос­торожно ввести в анальное отверстие толстый желудочный зонд на глубину 20-30 см.

9. Отрегулировать зажимом скорость поступления капель (60-80 капель в минуту).

10. По окончании процедуры закрыть кран и извлечь зонд, при­жав правую ягодицу больного к левой, чтобы не вытекла жидкости из прямой кишки.

11. Разобрать систему, поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

12. Снять маску, фартук, перчатки, вымыть руки.

Процедура продолжается несколько часов, больной в это время может спать. Обязанность медицинской сестры - постоянное наблюдение за состоянием больного, сохранением скорости введения капель и температурой раствора, Для обеспечения постоянной температуры вводимой жидкости по мере её остывания следует обкладывать кружку Эсмарха грелками.

Газоотводная трубка

Газоотводную трубку используют с целью выведения газов из кишечника при метеоризме. Газоотводная трубка представляет собой резиновую трубку длиной 40 см с внутренним диаметром просвета 5-10 мм. Наружный конец трубки слегка расширен, внутренний (который вводят в анальное отверстие) - закруглён. На закруглённом конце трубки на боковой стенке имеются два отверстия.

Показания: метеоризм, атония кишечника.

Необходимое оснащение: стериль­ная газоотводная трубка, шпатель, вазелин, лоток, судно, клеёнка, пелёнка, салфетки, перчатки, ёмкость с дезин­фицирующим раствором.

Порядок выполнения процедуры (рис. 10.7):

1, Подготовиться к процедуре: тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть маску, перчатки.

2. Попросить пациента лечь на левый бок ближе к краю кровати и подтянуть ноги к животу.

3. Подложить под ягодицы больно­го клеёнку, сверху клеёнки постелить пелёнку.

4. Поставить на стул рядом с боль­ным судно, заполненное на треть водой.

5. Смазать вазелином закруглённый конец трубки на протяжении 20-30 см пользуясь шпателем.

6. Перегнуть трубку посередине, зажав свободный конец безымянным пальцем и мизинцем правой руки и захватив закруглённый конец как пишущую ручку.

7. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие газоотводную трубку на глубину 20-30 см.

8. Опустить свободный конец трубки в судно, накрыть больного одеялом.

9. Через час осторожно извлечь газоотводную трубку из анального отверстия.

10.Поместить газоотводную трубку в емкость с дезинфицирующим раствором.

11.Провести туалет анального отверстия (протереть влажной салфеткой).

12.Снять перчатки, маску, вымыть руки.

Рис. 10.7. Применение газо­отводной трубки: а - вид га­зоотводной трубки; б - вве­дение газоотводной трубки; в - отведение газов с помо­щью газоотводной трубки.

Клизма сифонная (выполняется двумя людьми) Условие - процедура выполняется в присутствии врача

ЭТАПЫ	ОБОСНОВАНИЕ
1. Подготовка к процедуре 1. Объяснить пациенту суть и ход предстоящей процедуры и получить его согласие на проведение процедуры	Мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение прав пациента на информа­цию
2. Подготовить оснащение	Необходимое условие для проведения процедуры
3. Надеть перчатки фартук
4. На простыню, покрывающую кушетку, постелить клеенку так чтобы он свисала в таз, поверх нее постелить пеленку. Попросить пациента или помочь ему лечь на кушетку на ле­вый бок. Его ноги должны быть согнуты в коленях и слегка приведены к животу	При неудержании воды в прямой кишке вода будет стекать в таз. Анатомическая особенность расположения нижнего отде­ла толстого кишечника. Облегчение вве­дения зонда и воды
5. Смазать закругленный конец зонда вазелином на протя­жении 30-40 см	Облегчение введения зонда в кишечник, предупреждение возникновения у пациен­та неприятных ощущении
II. Выполнение процедуры 6. Раздвинуть ягодицы I и II пальцами левой руки, правой рукой вводить закругленный конец зонда в кишечник и про­двигать его на глубину 30 - 40 см	Обеспечивается возможность эффектив­ного проведения процедуры
7. Присоединить к свободному концу зонда воронку. Дер­жать воронку слегка наклонно, на уровне ягодиц пациента и налить в нее из кувшина 1 л воды	Предотвращение попадания воздуха в ки­шечник
8. Медленно поднимать воронку на высоту 1 м. Предложить пациенту глубоко дышать. Как только вода достигнет устья воронки, опустить ее ниже уровня ягодиц, не выливая из нее воду до тех пор, пока не будет заполнена полностью ворон­ка	Обеспечивается контроль за поступлени­ем воды в кишечник и выведением ее об­ратно
9. Слить воду в приготовленную емкость
ЭТАПЫ	ОБОСНОВАНИЕ
10. Повторять пп 7-9, используя 10 л воды	Обеспечение эффективности процедуры
ГП. Завершение процедуры 11. По окончании процедуры отсоединить воронку и мед­ленно поступательно вывести зонд из кишечника, вытирая его туалетной бумагой	Обеспечивается безопасность пациента Осуществляется механическая очистка зонда
»12. Погрузить использованные предметы в емкость с дезинфектантом. Вылить промывные воды в канализацию	Обеспечение инфекционной безопасности
13. Вытереть туалетной бумагой кожу в области анального отверстия в направлении спереди назад (у женщин) в случае беспомощности пациента. Вымыть промежность	Предупреждение инфекции мочевыводящих путей и мацерации кожи промежно­сти
14. Снять перчатки и фартук. Вымыть и осушить руки	Обеспечение инфекционной безопасности
15. Помочь пациенту встать с кушетки (или переместить его для транспортировки)	Обеспечение безопасности пациента
16. Сделать запись о проведении процедуры и реакции па­циента	Обеспечение преемственности сестрин­ского ухода

Клизма гипертоническая

При подозрении на различные заболевания требуется обследование кишечника. Оно предполагает осмотр слизистой оболочки и определение перистальтики. Различают тонкую и толстую кишку. Осмотр начальных отделов затруднен. Инструментальные методы диагностики дополняются лабораторными анализами, пальпацией и опросом больного человека.

Инструментальное обследование кишки

Обследование кишечника выполняется по определенным показаниям. Пациентами могут быть как взрослые, так и дети. Существуют эндоскопические и неэндоскопические методики. В первом случае слизистая осматривается изнутри при помощи камеры. Это наиболее информативный способ выявления различных заболеваний. Обследовать человека необходимо, если у него имеются следующие симптомы:

• постоянная или периодическая боль в животе;
• нарушение стула по типу запора или диареи;
• рвота калом;
• вздутие живота;
• наличие крови или других патологических примесей в каловых массах.

Наиболее часто организуются следующие исследования:

• фиброэзофагогастродуоденоскопия;
• колоноскопия;
• ректороманоскопия;
• аноскопия;
• ирригоскопия;
• компьютерная или магнитно-резонансная томография;
• капсульная колоноскопия;
• радионуклидное исследование;
• рентгенография.

Иногда проводится лапароскопия. Лечебно-диагностическая процедура, при которой снаружи осматриваются органы брюшной полости. В процессе обследования больных можно выявить следующие заболевания:

• доброкачественные и злокачественные опухоли;
• язвенный колит;
• болезнь Крона;
• дивертикулы;
• полипы;
• язву 12-перстной кишки;
• дуоденит;
• энтероколит;
• проктит;
• геморрой;
• анальные трещины;
• кондиломатоз;
• парапроктит.

Эндоскопическое исследование ДПК

Проверить состояние 12-перстной кишки позволяет ФЭГДС. Это эндоскопический метод обследования пациентов. Он позволяет осмотреть лишь начальный отдел тонкой кишки. ФЭГДС часто проводится и с лечебной целью. В ходе исследования можно остановить кровотечение или удалить инородное тело. Различают плановую и срочную ФЭГДС.

Преимуществами этого исследования являются:

• быстрота;
• информативность;
• хорошая переносимость;
• безопасность;
• низкая инвазивность;
• безболезненность;
• возможность осуществления в стенах поликлиники;
• доступность.

К недостаткам можно отнести дискомфорт при введении зонда и неприятные ощущения во время отхождения анестезии. ФЭГДС проводится при подозрении на следующую патологию:

• язву;
• гастродуоденит;
• кровотечение;
• рак Фатерова сосочка;
• дуоденит;
• кишечно-желудочный рефлюкс.

Перед ФЭГДС требуется подготовка. Она включает в себя отказ от приема пищи непосредственно перед процедурой и соблюдение диеты на протяжении нескольких дней. За 2-3 дня до исследования нужно исключить из рациона острые блюда, орехи, семечки, шоколад, кофе и алкогольные напитки. Ужинать накануне нужно не позднее 18 часов вечера.

Утром нельзя завтракать и чистить зубы. Исследовать 12-перстную кишку и желудок нужно в положении лежа на левом боку с прижатыми к телу коленями. Через рот пациенту вводится тонкая трубка с камерой. Проводится местное обезболивание. Это обеспечивает безболезненность процедуры. Во время осмотра человек не должен разговаривать. Проглатывать слюну нужно только с разрешения врача. Есть можно только спустя 2 часа после исследования.

Противопоказаниями к проведению ФЭГДС являются:

• искривление позвоночного столба;
• атеросклероз;
• новообразования средостения;
• инсульт в анамнезе;
• гемофилия;
• цирроз;
• инфаркт миокарда;
• сужение просвета пищевода;
• бронхиальная астма в фазу обострения.

Относительные ограничения включают тяжелую форму гипертензии, стенокардию, лимфоаденопатию, острое воспаление миндалин, психические расстройства, воспаление глотки и гортани.

Проведение колоноскопии кишечника

Основным инструментальным методом диагностики заболеваний толстой кишки у женщин и мужчин является колоноскопия. Она бывает классической и капсульной. В первом случае используется фиброколоноскоп. Это гибкий зонд, который вводят в кишку через задний проход.

Возможностями колоноскопии являются:

• извлечение инородных предметов;
• восстановление проходимости кишечника;
• остановка кровотечения;
• биопсия;
• удаление опухолей.

Как можно подготовиться к этой процедуре, известно не каждому. Основная цель — очищение кишечника. Для этого используются клизмы или специальные слабительные. В случае запора дополнительно назначается касторовое масло. Клизма выполняется при задержке дефекации. Для ее проведения потребуются кружка Эсмарха и 1,5 л воды.

В течение 2-3 дней нужно придерживаться бесшлаковой диеты. Запрещено употреблять свежие овощи, фрукты, зелень, копчености, соления, маринады, ржаной хлеб, шоколад, арахис, чипсы, семечки, молоко и кофе. Вечером накануне процедуры требуется очистить кишечник. Применяются такие препараты, как Лавакол, Эндофальк и Фортранс.

Колоноскопия проводится под местной анестезией. Процедура менее приятная, нежели ФЭГДС. Зонд с камерой на конце вводится в прямую кишку. Врач осматривает все отделы толстого кишечника, начиная с прямого. Расширение кишечника происходит благодаря нагнетанию воздуха. Данное исследование длится 20-30 минут. При неправильно проведенной колоноскопии возможны следующие осложнения:

• кровотечение;
• прободение кишки;
• вздутие;
• лихорадка;
• боль.

При ухудшении общего состояния после процедуры нужно посетить врача. В норме у здорового человека слизистая толстого кишечника бледно-розового цвета. Она блестящая, без язвенных дефектов, выпячиваний и наростов, гладкая с легкой исчерченностью. Сосудистый рисунок равномерный. Уплотнения, гной, кровь, отложения фибрина и некротические массы не определяются. Абсолютными противопоказаниями к колоноскопии являются перитонит, тяжелая форма сердечной и дыхательной недостаточности, инфаркт, тяжелый ишемический инсульт и беременность.

Рентгенологическое исследование кишки

Способы обследования кишечника включают ирригоскопию. Это разновидность рентгенографии, при которой применяется красящее вещество. Данное исследование позволяет определить патологические изменения слизистой. Детально оценивается рельеф кишки. Контрастирование бывает простым и двойным. В первом случае применяется сульфат бария. Во втором — дополнительно вводится воздух.

Преимуществами ирригоскопии являются:

• безопасность;
• безболезненность;
• доступность;
• информативность;

Оценивается состояние ободочной (восходящей, поперечной и нисходящей), сигмовидной и прямой кишок. Рекомендуется вводить контраст не через рот, а через прямую кишку с помощью клизмы. Во время обследования пациент находится на боку с прижатой к животу верхней ногой. Устанавливается ректальная трубка, через которую вводят раствор бария.

Затем делается обзорный снимок. После этого обследуемый человек опорожняет кишечник. Далее делается повторный снимок. Имеются следующие показания к проведению ирригоскопии:

• подозрение на опухоль;
• кровь в кале;
• наличие стула с гноем;
• боль при дефекации;
• вздутие живота с задержкой стула;
• хронические запор и диарея.

Существует 3 основных метода подготовки к процедуре:

• очистительные клизмы;
• прием препарата Фортранс;
• проведение гидроколонотерапии.

По снимку делается заключение. При выявлении неравномерных складок-гаустр, участков сужения кишки в сочетании с неполным выведением контраста при дефекации можно заподозрить синдром раздраженного кишечника. Если в процессе обследования обнаружены неравномерный диаметр ободочной кишки, сужение просвета на фоне спазма и участки несимметричного сокращения, то это указывает на язвенный колит. Ирригоскопию нельзя проводить беременным, при перфорации кишки, дивертикулите, язвах и тяжелой форме сердечной недостаточности.

Проведение капсульного исследования

Современные методы обследования кишечника включают капсульную колоноскопию. Ее отличие в том, что в задний проход больного ничего не вводится. Достаточно приема одной капсулы, снабженной двумя камерами. Преимуществами данного исследования являются:

• безопасность;
• простота;
• отсутствие необходимости в анестезии;
• отсутствие лучевой нагрузки;
• малоинвазивность;
• возможность обследования кишки без очистительной клизмы.

К недостаткам можно отнести неудобство обработки полученных данных и трудность проглатывания. Запись картины кишечника с капсулой записывается на специальном приборе, который одевается на пояс. Данное исследование применяется ограниченно. Оно дорогостоящее. Капсульное исследование проводится при невозможности осуществления колоноскопии и ирригоскопии.

Осложнения включают задержку выведения капсулы. У некоторых пациентов развиваются аллергические реакции. Исследование проводится в амбулаторных условиях. Человеку не нужно находиться в больнице. После проглатывания капсулы можно заниматься повседневными делами. Подготовка включает применение слабительных.

Осмотр при помощи ректороманоскопа

Для осмотра конечных отделов кишечника часто организуется ректороманоскопия. Процедура проводится при помощи ректороманоскопа. Он представляет собой осветительный прибор с металлической трубкой. Толщина последней различна. При помощи ректороманоскопа можно осмотреть слизистую сигмовидной и прямой кишок на расстоянии до 35 см от заднего прохода.

• боль в заднем проходе при дефекации и в покое;
• упорный запор;
• неустойчивый стул;
• кровотечение из прямой кишки;
• наличие в кале слизи или гноя;
• чувство инородного тела.

Исследование проводится при хроническом геморрое и воспалении толстой кишки. Ректороманоскопия противопоказана при острой анальной трещине, сужении кишки, массивном кровотечении, остром парапроктите, перитоните, сердечной и легочной недостаточности. Подготовка аналогична таковой при колоноскопии.

Непосредственно перед введением тубуса ректороманоскопа в задний проход его смазывают вазелином. Продвижение аппарата проводится во время потуг. Для расправления складок кишечника накачивают воздух. При наличии большого количества гноя или крови может использоваться электроотсос. При необходимости забирается материал для гистологического анализа.

Другие методы исследования

Современным методом диагностики заболеваний кишечника является магнитно-резонансная томография. Она может проводиться с двойным контрастированием. Красящее вещество вводится внутривенно и через рот. Этот метод не может заменить колоноскопию. Он является вспомогательным. Преимуществами МРТ являются безболезненность, информативность и отсутствие лучевой нагрузки.

Делаются послойные снимки органа. Врач получает трехмерное изображение на экране. Проведение томографии основано на применении магнитных полей. Последние отражаются от ядер ионов водорода тканей. Перед проведением МРТ требуется очистить кишку и соблюдать несколько дней диету. Процедура продолжается около 40 минут. Снимки делают при задержке пациентом дыхания.

Больного помещают на платформу и фиксируют тело ремнями. К методам обследования пациентов относится аноскопия. С помощью нее можно осмотреть конечный отдел кишечной трубки. Потребуется аноскоп. Это прибор, который состоит из обтуратора, тубуса и осветительной рукоятки.

Перед аноскопией часто требуется выполнение пальцевого ректального исследования. Делается это для того, что оценить проходимость кишки. При необходимости используется обезболивающая мазь. Таким образом, при подозрении на кишечную патологию обязательно проводится инструментальное исследование. Поставить диагноз на основании опроса, осмотра и пальпации невозможно.

12571 0

При острой НК проводят оперативное и консервативное лечение с учетом как местных изменений в кишке и брюшной полости, так и общих патофизиологических сдвигов в организме.

Консервативное лечение применяют по строгим показаниям: при динамической НК, в начальных стадиях некоторых форм механической НК, а именно: а) при спаечной НК; б) в начальных стадиях инвагинации и заворота сигмовидной ОК; в) в запушенных случаях низкой обтурационной непроходимости ОК [АА. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987], а также при отдельных формах обтурационной (копростаз, глистные клубочки, желчные камни) непроходимости.

При ранней госпитализации и отсутствии явных признаков механической НК ставят сифонные клизмы, производят декомпрессию верхних отделов ЖКТ, при наличии соответствующих зондов откачивают желудочное содержимое — интубируют кишечник. Особенно эффективны для этой цели так называемые управляемые зонды Смита, Эдлиха и Леонарда. Для проведения через привратник неуправляемых зондов можно использовать фиброгастроскоп. Гемодинамические нарушения у больных этой группы обычно не выражены, и для компенсации потери жидкости и электролитов достаточно ввести 1,5-2 л солевых растворов, а при частой рвоте, кроме того, 300-500 мл плазмы или ее заменителей.

У больных с выраженными явлениями интоксикации (перитонит с тяжелой формой странгуляционной и обтурационной НК) консервативное лечение противопоказано.

При проведении консервативного лечения производят постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого, сифонную клизму, поясничную новокаиновую блокаду по А.В. Вишневскому, применяют ганглиоблокаторы, симлатолитические и спазмолитические средства. Эти мероприятия позволяют у ряда больных восстановить моторную функцию желудка и кишечника при их атонии. Отсасывание желудочного, особенно кишечного содержимого показано при паралитической и частичной обтурационной НК, наличии воспалительного процесса в брюшной полости, спаечной НК, особенно легко поддающейся декомпрессии. Для возможного прободения кишки при длительном нахождении зонда и быстром его извлечении рекомендуют очень медленное (50-60 см/ч) извлечение зонда (В.И. Чернов и соавт, 1999).

Опорожнение дистальных отделов кишечника достигается с помощью очистительной и сифонной клизм. В целях стимуляции двигательной функции кишечника широко применяют двустороннюю поясничную (околопочечную) новокаиновую блокаду по A.B. Вишневскому, которая в определенной мере является лечебно-диагностическим средством, позволяющим в некоторых случаях отдифференцировать механическую НК от динамической. Показателем эффективности консервативного лечения обычно являются восстановление проходимости кишечника и улучшение общего состояния больного. О восстановлении проходимости кишечника обычно свидетельствуют обильный стул с отхождением большого количества газов, уменьшение метеоризма и болей.

При эвакуации содержимого желудка, ДПК и ТК хорошие результаты нередко дает тонкий двухпросветный зонд с вмонтированным на его конце раздувным резиновым баллончиком (зонд Миллера—Эбботта), сифонная клизма, которая позволяет при обтурационной опухолевой НК вывести за суженный участок газы и кишечное содержимое. Внутривенное введение полиионных и плазмозаменяюших растворов позволяет восстановить ОЦК и ликвидировать гидроионные нарушения. Введение только полиионных растворов и 5-10%-х растворов глюкозы приводит к усилению секвестрации жидкости в «третьем» пространстве (за счет высокого осмотического давления в просвете кишки). Поэтому их необходимо использовать в сочетании с плазмой и плазмозаменяющими растворами.

Следует отметить, что в некоторых случаях отхождение небольшого количества газов и каловых масс после клизмы особого диагностического значения иметь не может, так как они могут отходить из дистальных участков обтурированной кишки, а НК как таковая остается. При невозможности выполнить клизму можно предположить, что механическое препятствие расположено в нижних отделах ОК. Ликвидировать НК консервативными мероприятиями удается у 40-50% больных с динамической НК, спаечной болезнью, у которых клиническая картина вызвана не механическим препятствием, а главным образом нарушением моторной функции кишечника, у больных с копростазом, обтурацией кишечника грубой, неудобоворимой пищей и др.

Консервативное лечение (промывание желудка, аспирация дуоденального и кишечного содержимого, сифонные клизмы, спазмолитики или антихолинэстеразные средства) в случае отсутствия выраженного эффекта должно проводиться не более 3-4 ч. Если в течение этого времени консервативные меры не дают эффекта, значит НК носит механический характер и показана неотложная операция. Продолжение указанного срока опасно из-за возможности развития необратимых изменений в кишечнике, в брюшной полости и в жизненно важных органах. Определить эффективность консервативного лечения позволяет контрольное РИ органов брюшной полости, сохранение тонкокишечных уровней обычно указывает на отсутствие результата консервативной терапии.

Абсолютными противопоказаниями к консервативному методу лечения как к основному в лечении НК являются признаки нарастающей интоксикации и перитонита.

Иной должна быть тактика в отношении больных, доставляемых в ранние сроки, но находящихся в тяжелом состоянии с явной странгуляционной НК (быстрое ухудшение гемодинамики, наличие свободной жидкости в брюшной полости, нарастающий лейкоцитоз, увеличение протеолитической активности крови).

При острой НК еще до оперативного вмешательства требуется специальная коррекция водно-электролитного баланса (ВЭБ), т.е. необходимо провести предоперационную подготовку. Этот вопрос приобретает особое значение у больных пожилого и старческого возраста.

Предоперационная подготовка этих больных должна быть интенсивной и занимать минимальное время. Несбалансирование до операции нарушения ВЭБ (особенно калия) может быть причиной ряда осложнений, развивающихся вслед за операционной травмой (упорные парезы кишечника, острое расширение желудка, атония мочевого пузыря, общая мышечная адинамия, ацидоз, алкалоз, легочные осложнения, падение сердечно-сосудистой деятельности) [И.Д. Устиновская, 1971].

Неликвидированные гидроэлектролитные нарушения в предоперационном периоде увеличивают риск. За период динамического наблюдения и диагностического исследования одновременно следует готовить больного к возможной операции. Предоперационная подготовка осуществляется интенсивной инфу-зионной терапией. Производят забор крови для общего анализа, определения показателя гематокрита, содержания общего белка, натрия, калия и хлоридов. По возможности исследуют показатели КОС. Предоперационная подготовка не должна превышать 3-4 ч с момента поступления больного в стационар. Цель этой подготовки — восполнение дефицита ОЦК, выведение больного из состояния шока и коррекция патофизиологических нарушений, происходящих во внутренней среде организма больного, и нарушенных функций жизненно важных органов и систем.

Инфузионная терапия осуществляется введением альбумина, плазмы и коллоидных плазмозаменяющих жидкостей, крупиомолекулярных декстранов, изотонического раствора натрия хлорида в смеси с равным количеством 1,9%-го раствора лактата натрия, раствора глюкозы, электролитов, витаминов, белковых заменителей струйно, желательно сразу в две вены. Для коррекции ацидоза применяют 4%-й раствор бикарбоната натрия (250-300 мл), трисбуфер. Применение его показано у сердечных больных, так как в нем мало натрия. Однако следует отметить, что при его передозировке возникает алкалоз, гиперкалиемия, гипотония.

При микроциркуляторных нарушениях примерно половину вводимого полиглюкина заменяют гемодезом или реополиглюкином. Если больной с узлообразованием или обширным заворотом ТК поступает в сроки 8-10 ч после начала заболевания или позже с угрозой бактериального шока, к вводимым жидкостям добавляют 200-300 мг преднизалона, доводя его общую дозу до 800-1000 мг/сут.

Одновременно вводят сердечные гликозиды, АТФ, кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту. Жидкость рекомендуется вводить под контролем центрального венозного давления (ЦВД), для чего сразу же после поступления вводят катетер в подключичную вену.

У больных, поступивших в тяжелом состоянии, но в поздние сроки (3-4-е сут и позже), предоперационная подготовка должна быть значительно более длительной, поскольку нарушения гомеостаза у них зависят не только от тяжести процесса, но и от большей степени его длительности. Время на предоперационную подготовку таких больных может доходить до 3-4 ч. При этом пользуются простым правилом: каждый день заболевания требует не менее 1 ч предоперационной подготовки [Ю.М. Панцырев, 1988]. Это правило ориентировочное, время подготовки корригируют в зависимости от клинической картины, показателей гемодинамики, электролитного состава плазмы крови и др. При угрозе некроза кишки время предоперационной подготовки резко сокращают.

У больных, доставленных в поздние сроки, когда весь расположенный выше места препятствия отдел ЖКТ значительно перерастянут жидкостью и газами, в предоперационной подготовке большое значение имеет декомпрессия кишечника: в начале откачивают желудочное содержимое, затем через нос вставляют зонд для кишечной интубации, постепенно продвигая его в дистальном направлении и одновременно отсасывая содержимое кишечника.

Следует учитывать то, что дефицит жидкости в организме на 3-4-е сут заболевания может доходить до 6-8 л и более, поэтому основным лечебным мероприятием является введение больших количеств изотонических (раствор Рингера) или слабогилертонических (1-1,5%-й) солевых растворов и 5%-го раствора глюкозы. После восстановления диуреза к вводимым жидкостям добавляют 150—200 мл 1%-го раствора хлорида калия. При низком АД к солевым растворам добавляют раствор полиглюкина, плазму или альбумин. Альбумин рекомендуется вводить в конце предоперационной подготовки, поскольку он легко дифундирует в просвет обтурированной петли кишки и, увеличивая там осмотическое давление, способствует транссудации жидкости в ее просвет. Вводят тиамин или лучше кокарбоксилазу, АТФ в больших дозах (до 2 г), сердечные гликозиды. После введения 1,5-2 л солевых растворов к ним добавляют 300-500 мл гемодеза или реополиглюкина. Если функция почек не восстанавливается, целесообразно ввести такое же количество маннитола.

Для суждения о выраженности дегидратации и оценки предоперационной подготовки выясняют время, в течение которого больной не принимал пиши и воды, ориентировочно оценивают количество рвотных масс, выделенной мочи за последние сутки. Следует рассчитывать и «незаметные потери», исходя из того, что они составляют для человека со средней массой тела 1-1,5 л/сут.

Следует обратить внимание в первую очередь на сухость кожи и СО, нарушение тургора тканей. Важную информацию дает определение гематокрита и, если возможно, ОЦК. О потерях электролитов судят по содержанию натрия, калия и хлоридов в плазме крови, однако начинать введение солевых растворов следует сразу же после поступления больного, не дожидаясь результатов анализов, которые имеют большое значение для дальнейшей коррекции инфузионной терапии, об эффективности которой судят также по количеству выделяемой мочи с помощью введенного в мочевой пузырь постоянного катетера. Оно должно составлять при полной компенсации потерь 40-50 мл/ч. Другим признаком достаточности введения жидкости служит снижение относительной плотности мочи ниже 1020 и нормализация показателей гематокрита. При странгуляционной НК операцию предпринимают на фоне инфузионной терапии, не дожидаясь полной компенсации нарушенного гомеостаза. Промедление с операцией при угрожающем некрозе кишечника является ошибкой.

Приблизительную оценку количества потерянной плазмы может дать изменение количества жидкости, эвакуированной из брюшной полости и странгуляционной петли кишки. При светлой и светло-розовой окраске жидкости объем потерянной плазмы составляет примерно 1/3 объема эвакуированной жидкости, при темно-красной или коричневой окраске — от 1/2 до 1/3 ее объема. Если потери плазмы невелики, их можно компенсировать введением плазмозаменителей. При очень больших потерях плазмы (при странгуляциях значительной части ТК) плазмозаменяющие жидкости и плазму вводят примерно в равных объемах, причем предпочтение отдают низкомолекулярным плазмозаменителям (гемодеэ, рсополиглюкин, неокомленсан), особенно при выраженных нарушениях микроциркуляции. Компенсация потерь клеточного белка не является столь срочной задачей, и ее осуществляют в послеоперационном периоде.

Приблизительный объем выключенных из циркулирующей крови эритроцитов можно определить находящимся в брюшной полости и просвете странгуляционной петли кишки содержанием гемоглобина. Резецированная петля кишки также содержит кровь, количество которой составляет в среднем 40-60 % от ее массы. Если проведенные таким образом расчеты показывают, что из циркуляции выключено не более 20% обшей массы эритроцитов (что способствует потери 1 л крови для человека со средней массой тела), в переливании крови нет необходимости и можно ограничиться введением плазмы и ее заменителей. При более массивной потере эритроцитов переливают свежецитратную или консервированную кровь недлительного хранения (срок хранения до 3-4 сут). Количество переливаемой крови должно быть в 1,5-2 раза меньше объема потерянной крови, а количество плазмы и плазмозаменителей соответственно больше объема потери плазмы, с тем чтобы создать умеренную гемодилюцию. Это способствует улучшению микроциркуляции.

Устранение источника шокогенных влияний, метаболических и гемодинамических нарушений, а также порождающих их причин служит надежной гарантией успешного воздействия на защитные реакции и улучшения результатов лечения. В зависимости от характера нарушения гомеостаза применяются различные растворы. Если у больного наряду с симптомами внеклеточного обезвоживания (тошнота, рвота, сухость языка и СО рта без чувства жажды, гипотония, частый слабый пульс, головокружение, головная боль и тд.) имеется и повышение показателей, указывающих на гемоконцентрацию, а также снижение электролитов, рекомендуется применять полиионный состав: глюкоза 15 г, хлористый натрий 4,5 г, хлористый калий 3,7 г, хлористый кальций 0,2 г и дистиллированная вода до 500 мл в количестве 1000-2000 мл. При нормальном или повышенном уровне натрия, но с наличием дефицита только калия применяется смесь (представляющая собой 5%-й раствор глюкозы, в 1 л которого содержится 7,4 г хлористого калия, т.е. децинормальной концентрации), в 1 мл которой содержится по 0,1 мэкв калия и хлора.

При восполнении потери воды и электролитов до операции учитывается возможность введения жидкостей во время операции и после нее. Если нарушения водного и электролитного обмена сочетаются с развитием метаболического ацидоза, применяется 4,2%-й раствор бикарбоната натрия, при дыхательном ацидозе — кислородотерапия. При применении корригирующих смесей дополнительно вводятся витамины С и группы В, а также инсулина 1 ЕД на 3-4 г глюкозы.

Калиевый дефицит ликвидируется внутривенным медленным введением раствора Le Quesne в модификации АА. Крохалева (3,0 хлористого калия, 2,0 хлористого натрия на 1 л 3%-го раствора глюкозы) в количестве 1 л. Для лучшей утилизации калия клетками вводится 40%-й раствор глюкозы с инсулином.

Для коррекции нарушенного белкового обмена применяют смеси свободных аминокислот в соотношениях, соответствующих таковым в крови здорового человека.

Для пополнения энергетического запаса к обоим растворам добавляют 100 мл 40%-го раствора глюкозы с инсулином.

Не следует во что бы то ни стало добиваться полной компенсации всей утраченной организмом жидкости и электролитов до операции, так как это может быть связано с неоправданно длительной задержкой оперативного вмешательства, а слишком быстрое введение больших количеств растворов может привести к опасной перегрузке сердца, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

При продолжающейся предоперационной подготовке 2-3 ч бывает достаточно, чтобы ввести 1-1,5 л. Остальное количество, необходимое для полной компенсации, должно быть введено во время и после операции.

При восполнении потерь жидкости у сердечных больных, а также в любом случае при внутривенном введении больших количеств жидкости (свыше 200 мл/ч) больного следует аускультировать каждые 30 мин для того, чтобы своевременно распознать застойные хрипы в легких и уменьшить скорость введения.

Для определения необходимой скорости введения растворов можно пользоваться следующей приблизительной формулой:

(Число миллилитров жидкости)/(4 х число часов до операции)=Число капель в минуту

О действенности проводимых мероприятий можно судить по уровню и улучшению наполнения пульса, подъему АД, увеличению количества выделяемой мочи (40-50 мл/ч при удельном весе ее ниже 1020), уменьшению показателя гематокрита. Солевые растворы рекомендуется вводить под контролем анализа мочи до тех пор, пока количество хлора в моче не станет нормальным. Это будет свидетельствовать о достаточной компенсации потерь натрия, хотя последние и не совпадают точно с потерями хлора, но в общем соответствуют им.

Существует более точный способ определения дефицита хлора: хлор, как внеклеточный ион, распределяется в экстрацеллюлярной жидкости, которая составляет около 20% всех жидкостей тела. Содержание хлора в экстрацеллюлярной жидкости равно в среднем 10 3 мэкв/л. Таким образом, общее количество хлора составляет 10 3 х 20% веса тела. Исходя из этих данных, дефицит хлора можно высчитать по формуле (Alder, 1960):

Дефицит хлора = (Вес тела(кг) х 10 3 мэкв/л)/5

К этому числу следует еще добавить хлориды, соответствующие внеклеточной части воды, которая вводится для покрытия дефицита. Экстрапеллюлярная вода составляет около 1/3 всей воды тела. Таким образом, более точную формулу можно представить следующим образом:

Количество хлора, необходимое для замещения (мэкв)=(Вес тела(кг) х 10 3 мэкв/л)/5 + (Предполагаемый дефицит воды(л))/3

Если признаки гипокалиемии отсутствуют (электрокардиограмма (ЭКГ)), до операции бывает достаточным то количество, которое содержится во вводимом растворе Рингера. Кроме того, эффективную компенсацию дефицита калия можно проводить лишь при условии хорошей функции почек и нормального количества выделяемой мочи, так как калий относительно медленно усваивается клетками, а накопление его избыточного количества в плазме крови может привести к ухудшению деятельности и даже остановке сердца.

При очень поздних сроках поступления больных (4—5-е сут и позже), у которых в результате «незаметных» потерь теряется относительно больше жидкости, чем электролитов, концентрация последних в жидкостях организма, несмотря на потери, может увеличиваться, и, следовательно, дегидратация станет гипертонической (клеточной). В таких случаях всегда наблюдается выраженный метаболический ацидоз. Лечение следует начинать с введения изотонических растворов глюкозы и бикарбоната или лактата натрия, с последующим вливанием плазмы, и только позже, когда начнет восстанавливаться диурез, вводят изотонические солевые растворы.

При странгуляционной НК потери жидкости весьма значительны и могут происходить в короткие сроки. Потери плазмы также бывают гораздо большими, чем при обтурационной НК, и в отличие от последней довольно часто наблюдается выключение из циркуляции значительного объема эритроцитов вследствие депонирования их в стенке и просвете странгулированной петли кишки и пропотевания в брюшную полость (что придает транссудату геморрагический характер).

Во время предоперационной подготовки проводят окситенотерапию, вводят сердечные и обезболивающие средства (промедол, фентанил).

Операция производится под комбинированным эндотрахеальным поверхностным наркозом закисью азота с применением мышечных релаксантов деполяризирующего действия. Во избежание возможной регургитации необходимо перед операцией опорожнить желудок. Следует учитывать также повышенную чувствительность больных с НК к барбитуратам и мышечным релаксантам. Этот вид обезболивания обеспечивает достаточную глубину наркоза и хорошую релаксацию мышц брюшной стенки.

Операционный доступ при НК должен создавать наиболее благоприятные условия для ревизии брюшной полости не только руками, но и визуально, определения уровня препятствия и выполнения необходимого вмешательства. Чаше применяют широкую средне-срединную лапаротомию, при которой разрез можно продлить кверху или книзу в зависимости от характера выявленной патологии. Этот разрез позволяет с наименьшей травматичностью и более быстро выполнить полноценную ревизию и произвести весь необходимый объем операции.

При поступлении больного в ранние сроки заболевания, когда резкое вздутие кишечника еще отсутствует, установить место и характер НК несложно и устранить ее можно довольно легко, не прибегая к эвентрации кишечника. Предлежащие к ране кишечные петли выводят в рану и у корня его брыжейки вводят 100—150 мл 0,25%-го новокаина. То же самое делается с брыжейкой поперечной ОК и в области солнечного сплетения. Подобная блокада позволяет снять афферентную импульсацию, которая не прекращается под действием наркоза. Она предотвращает развитие шока во время операции. После новокаиновой блокады удаляют имеющийся в брюшной полости выпот и приступают к ревизии кишечника. Место НК обычно определяют по состоянию ущемленных петель кишечника: выше препятствия они вздутые, ниже — спавшиеся. Лучше всего начинать ревизию кишечника с илеоцекального угла. Нередко подобная ревизия и определяемые места НК бывают затруднены из-за резкого вздутия кишечника. При локализации непроходимости в толстой кишке СК обычно резко вздута. Этот признак очень характерен, и, обнаружив его, следует сразу же приступить к ревизии ОК. При наличии патологии в самой ОК или на конечном отделе подвздошной кишки причину непроходимости обнаруживают сразу. Одновременно принимают меры по предотвращению охлаждения и высыхания кишечных петель.

Продвигаясь от илеоцекального угла вверх по ходу ТК, доходят до места препятствия. При резком вздутии и переполнении содержимым кишечник следует предварительно опорожнить. Это значительно уменьшает травматичность операции и облегчает ее выполнение. Кроме того, удаление содержимого раздутого кишечника (декомпрессия) способствует раннему восстановлению тонуса кишечной стенки, ее кровоснабжению, снижению внутрикишечного давления, раннему восстановлению перистальтики и разрешению явлений послеоперационной паралитической НК.

Для опорожнения кишечника от застойного содержимого чаше применяют закрытые способы (трансназальная) интубации ТК зондом с множественными отверстиями, одновременным отсасыванием застойного содержимого (рисунок 4) уже на операционном столе. Подобную декомпрессию продолжают и в послеоперационном периоде. При отсутствии длинного специального зонда можно воспользоваться обычным зондом, проведенным в желудок или в начальный отдел ТК.

Рисунок 4. Трансназальная интубация ТК

В отдельных случаях при невозможности применения закрытого способа, опасности разрыва кишки прибегают к энтсротомии или опорожнению кишечника через гестростому. Опорожнение кишечника путем энтеротомии производят через спавшуюся кишку, т.е. ниже препятствия. При некротически измененной кишке ее дистальный отрезок выводят за пределы операционного поля и через него пересекают проксимальный отрезок в пределах здоровых тканей и удаляют подлежащую резекции часть кишки.

Декомпрессию желудка и верхних отделов кишечника рекомендуют производить как во время операции, так и в послеоперационном периоде также с помощью специального зонда, введенного через гастростому (Ю.М. Дедерер, 1971), для опорожнения кишечных петель, как при цекостомии (Д.А. Арапов и В.В. Уманский, 1971).

Основной задачей оперативного вмешательства является ликвидация механического препятствия или создание обходного пути для кишечного содержимого. Характер проводимых мероприятий зависит от причин непроходимости, состояния кишечника и больного. При тонкокишечной непроходимости следует стремиться к полной ликвидации причины, вплоть до резекции кишки с наложением межкишечного анастомоза (рассечение спаек, резекция кишки при опухоли, рассечение кишки с удалением желчного камня и др.). Это правило не относится к толстокишечной непроходимости, при лечении которой одномоментное наложение межкишечного анастомоза приводит к недостаточности швов и развитию перитонита. Только при правосторонней локализации опухоли, обтурирующей ОК, у молодых больных при незапущенной НК считается допустимой правосторонняя гемиколектомия с наложением илеотрансверзоанастомоза (рисунок 5). В остальных случаях более целесообразным считают двухэтапные и трехэтапные операции. Двухэтапная операция — резекция кишки, несущей опухоль, с наложением противоестественного заднего прохода (ЗП) на приводятдюю петлю, вторым этапом наложить анастомоз между приводящей и отводящей петлями.

Рисунок 5. Правосторонняя гемиколэктомия (схема): а — границы резекции кишки (заштрихованы); б — наложен илеотраневерзоанастомоз

Трехэтапная операция — разгрузочная цекостома или противоестественный ЗП проксимальнее места обтурации; резекция участка ОК с опухолью с наложением межкишечного анастомоза; закрытые цекостомы.

При наличии перетяжки кишки спайкой или тяжем устраняется путем ее рассечения. При перетяжке кишки припаявшимся червеобразным отростком (40), дивертикулом подвздошной кишки, маточной трубой спайки рассекают у верхушки этих органов, чтобы не вскрыть их просвет. При завороте выполняют девальвацию (разворот) кишки с ее брыжейкой в сторону, противоположную по направлению заворота. В некоторых случаях (заворот сигмовидной ободочной, слепой кишок) деторсию дополняют фиксирующей операцией. При завороте сигмовидной ОК и грубых изменениях ее стенок рекомендуется произвести резекцию кишки двухэтапно. В первый этап удаляется соответствующий отдел кишки и намалывается противоестественный ЗП, на втором этапе его ликвидируют.

При ПК, вызванной желчными камнями, производят энтеротомию, удаляют камень и ушивают разрез кишки.

После ликвидации препятствия оценивают состояние жизнеспособности пораженной петли кишки, если же она явно нежизнеспособна, ее резекцию производят еще до устранения препятствия. При этом в первую очередь необходимо перевязать или хотя бы сразу пережать сосуды брыжейки. Это следует сделать для того, чтобы избежать поступления токсических веществ, оттекающих от странгуляционной петли кишки.

При нарушении жизнеспособности кишки и ее явном некрозе производят резекцию кишки (рисунок 6). При этом следует помнить, что некроз кишки начинается со СО и признаки его в серозной оболочке могут отсутствовать. Для определения жизнеспособности кишки применяют ряд приемов. При согревании изменившая свой внешний вид кишка в случае жизнеспособности обычно розовеет, появляется перистальтика, отчетливая пульсация сосудов. Брюшина жизнеспособной кишки обычно блестящая. Для более быстрого выявления последней в брыжейку сомнительного участка кишки можно ввести 0,2-0,3 мл 0,01%-го раствора ацетилхолина 1:10.

Рисунок 6. Резекция ТК:
а — пересечение брыжейки, ее клиновидная резекция; б — пересечение кишки между зажимами; в — формирование анастомоза по типу конец в конец; г — окончательный вид тонкокишечного анастомоза

Жизнеспособная кишка реагирует быстрым появлением оживленной перистальтики [В.В. Иванов, 1966]. С этой целью применяют трансиллюминацию — люминесцентное исследование (М.З. Сигал, 1973). Жизнеспособность кишки определяют с помощью локальной термометрии кишечника разницей в температуре здоровой и измененной кишки. Разница температур более 2 о С свидетельствует о глубоком поражении кишечной стенки (К.Я. Чупракова и Л А. Козьмина, 1973).

Для определения жизнеспособности ТК применяют симптом «мокрой бумаги»: если после образования складки из кишечной стенки она не расправляется, то считается, что кишечная петля нежизнеспособна.

Во всех случаях при подозрении на нежизнеспособность стенки кишки рекомендуется произвести ее резекцию.

При узлообразовании между тонкой и сигмовидной ОК узел развязывают после опорожнения сигмовидной ОК с помощью пункции. Если не удается развязать узел между петлями ТК, то возникает необходимость в рассечении образовавшей узел кишечной петли и освобождении ущемленной кишечной петли, а затем восстановлении целостности рассеченной кишки.

При наличии инвагинации производится дезинвагинация (рисунок 7). После этого бывает необходимым фиксировать стенку кишки к переднебоковой стенке живота узловыми швами. Если бывает невозможно произвести дезинвагинацию или внедренная кишка бывает некротизированной, производится резекция кишки.

Рисунок 7. Дезинвагинация: а — обычный способ; б — по Хатчинсону; в — по Фельдману

При обтурационной НК ликвидируется препятствие, обтурирующее просвет кишки (рассечение спаек, вызвавших непроходимость). При резекции необходимо рассечь кишку проксимальнее препятствия на расстоянии 20—30 см. Накопившееся в просвете кишечника большое количество жидкого содержимого обязательно необходимо опорожнить. Значение последнего значительно велико в плане уменьшения интоксикации, ликвидации давления на кишечную стенку и восстановления ее тонуса. С этой целью на противоположном крае прикрепления брыжейки ставится кисетный шов или в его центре вскрывается просвет кишки. В просвет последнего вводят стеклянную трубку диаметром 10—12 мм, длиной около 15 см. К стеклянной трубке присоединяется резиновая трубка. Кисетный шов затягивается вокруг трубки, но не завязывается. Помощник способствует опорожнению содержимого кишки, без оказания лишнего давления на нее.

После опорожнения содержимого кишки из се просвета снимается трубка, кисетный шов завязывается и сверху накладывается несколько узловых швов. Ряд авторов рекомендуют при особо тяжелых случаях наложить энтеростому в одном или нескольких местах.

Резекцию кишки следует производить в пределах здоровых тканей. При этом приводящее колено резецируют на большом протяжении — до 50 см от участка некроза, отводящее — до 20 см. При обширных некрозах кишечника во время операции вводят трасилол в течение 1-2 сут послеоперационного периода.

Анастомоз после резекции кишки лучше накладывать по типу конец в конец (АА. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987). При резекции некротизированной кишки следует удалять и некротически измененную брыжейку, так как ее оставление может явиться причиной перитонита и летального исхода. Перитонит и тяжелое состояние больного не являются противопоказанием к резекции нежизнеспособной кишки. В случаях НК, вызванной воспалительными инфильтратами, мощным спаечным процессом, накладывают обходные анастомозы. После завершения операции брюшную полость осушают, орошают раствором антибиотиков (интраоперационная санация) и наглухо ушивают. При наличии показаний дренируют брюшную полость для отведения экссудата и введения антибиотиков в послеоперационный период. Интраоперационная разгрузка дилатированного участка кишечника способствует восстановлению микроциркуляции в стенке кишки, ее тонуса и перистальтики. Добиться разгрузки дилатированного сегмента можно трансназальным введением в ТК во время операции перфорированных зондов или введением аналогичных зондов через гастро- или цекостому (рисунок 8, 9).

Рисунок 8. Интубация ТК через гастростому

Рисунок 9. Интубация ТК через цекостому

В послеоперационном периоде проводят комплекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику и выведение больного из состояния шока, коррекцию нарушений водно-солевого и белкового обмена, предупреждение и лечение осложнений. Активная инфузионная терапия проводится до стабильного улучшения состояния бального. В первые дни желудок и верхние отделы кишечника опорожняют назоинтестинальным зондом. При выраженном парезе ТК традиционно ставилась энтеростома в одном или нескольких местах. В последние годы наши наблюдения показывают, что интраоперационная назоинтестинальная интубация дает возможность еще на операционном столе быстро опорожнить кишечник от гнилостного содержимого и газов, восстановить тонус стенки кишечника, улучшить его кровообращение и двигательную функцию. Наш опыт показывает, что интраоперационная назоинтестинальная интубация достаточно эффективное средство в ликвидации интоксикации организма и восстановления перистальтики кишечника.

В послеоперационном периоде за больным устанавливают постоянное наблюдение, определяют показатели гемодинамики, измеряют суточную потерю жидкости (количество выделяемой жидкости из желудка и кишечника через интубационный зонд, с рвотой и др.).

Основными задачами лечения больных НК после операции являются:
1) восстановление сдвигов внутренней среды организма и поддержание ее нормального состава;
2) точное возмещение и поддержание нормального объема внутриклеточной, внеклеточной жидкости и циркулирующей крови в целом путем расчета наружных потерь (рвота) и внутренних перемещений (транссудация в брюшную полость и просвет кишечника), а также «незаметных» потерь под контролем диуреза;
3) восстановление электролитного баланса организма;
4) возмещение белковых потерь переливанием плазмы и белковых препаратов;
5) устранение нарушений КОС;
6) улучшение функции жизненно важных органов;
7) восстановление ОЦК;
8) устранение нарушений гемомикроциркуляции и улучшение реологических свойств крови;
9) борьба с болевым шоком (наркотики, анальгетики);
10) профилактика гипоксии, аноксии и отека мозга — оксигенотерапией и переливанием плазмы;
11) поддержание функции печени вливанием растворов глюкозы с инсулином, введением витаминов, глютаминовой кислоты, белков в легкоусвояемой форме;
12) восстановление количества жидкости в организме и онкотического давления крови;
13) улучшение кровоснабжения почек, точный контроль диуреза;
14) борьба с интоксикацией (детоксикация) введением антибиотиков широкого спектра действия в брюшную полость, просвет кишечника и парентерально, тщательным удалением транссудата из брюшной полости, обработкой кишечных петель;
15) борьба с перерастяжением кишечных петель и восстановление кишечной моторики путем эвакуации кишечного содержимого во время операции, декомпрессия кишечника в послеоперационном периоде постоянным отсасыванием желудочного содержимого, стимуляцией его моторной функции;
16) парентеральное питание;
17) уменьшение протеолитической активности крови;
18) стимуляция иммуноактивных сил организма.

Все эти лечебные мероприятия должны быть индивидуализированы в соответствии с особенностями течения заболевания при данной форме и у данного больного.

В организме одного и того же больного происходят весьма разнообразные процессы, соответственно этому и лечение должно быть комплексным. Чтобы выполнить оба требования — индивидуальный подход и комплексность, необходимо знать характер происходящих в организме данного больного процессов и уметь оценивать их количественно.

Необходимо в каждом конкретном случае знать и уметь рассчитать, сколько того или иного раствора следует вводить, что предпочтительно переливать в данном случае — плазму, растворы глюкозы или соли, изотонические или гипертонические растворы и тд. Многообразные нарушения, возникающие в организме больного в результате НК, можно разделить на следующие основные группы:

1) потери важнейших составных частей человеческого организма — воды, электролитов, плазмы, клеточного белка, эритроцитов, приводящие к нарушению гомеостаза;
2) дискоординация регуляторных механизмов — нервной эндокринной системы, ферментативных процессов;
3) дистрофические процессы в клетках жизненно важных органов, развивающиеся вследствие интоксикации и нарушения состава внутренней среды организма.

Успехи в лечении НК, достигнутые за последние годы, в немалой степени связаны с восстановлением гомеостаза, восполнением потерь жидкости, белков и электролитов. В последнее время в связи с развитием наших знаний относительно характера нарушений внутренней среды организма мероприятия интенсивной терапии, направленные на коррекцию регуляторных механизмов, приобретают все большее значение. Современные методы исследования характера изменений внутренней среды организма помогают с большой точностью оценить характер патологических процессов, происходящих в организме больного. Однако большинство этих методов требует определенного промежутка времени, сложной аппаратуры и поэтому мало пригодно в условиях неотложной хирургии, особенно в районных условиях. Исходя из этого можно пользоваться простыми способами количественной опенки нарушений объема воды, солей, белков, изменения ОЦК и др., которые могут помочь хирургу выработать правильный план лечения.

Так, например, знания клиники, симптоматологии дисгидрий и проведения анализов крови и мочи достаточно для того, чтобы определить форму дегидратации. Значение этого весьма велико, так как мероприятия по интенсивной терапии, являющиеся спасительными при одной форме дегидратации, могут принести вред или даже оказаться губительными при другой. В поздней стадии заболевания определенное значение приобретает компенсация нарушений КОС. Здесь необходимо точно знать характер происходящих сдвигов, так как терапевтические мероприятия при ацидозе (наблюдающемся в большинстве случаев в поздних стадиях болезни) и алкалозе диаметрально противоположны. В поздних стадиях острой НК в подавляющем большинстве случаев наблюдается метаболический ацидоз. При компенсации потерь воды и электролитов может иметь значение применение препаратов коры надпочечников, участвующих в регуляции водно-солевого обмена.

Вводить эти препараты в послеоперационном периоде можно лишь по строгим показаниям, когда действительно имеются убедительные данные об истощении функции коры надпочечников. С другой стороны, глюкокортикоиды улучшают показатели гемодинамики при шоке, так как способствуют уплотнению стенок, копилляров и уменьшению их проницаемости, усиливают реакцию гладкомышечных элементов сосудов на прессорные импульсы и норадреналин, нормализуют электролитный обмен миокарда и сосудистой стенки (Ю.М. Дедерер, 1971).

Должны быть срочно компенсированы потери белка, для чего рекомендуется переливать жидкости, содержащие белки плазмы или растворы крупномолекулярных плазмозаменителей. Компенсация их потерь, не представляющая такой срочности, как компенсация потерь внутриклеточных белков, заключается в парентеральном введении растворов аминокислот, белковых гидролизатов и перо-ральном введении белков с пищей. Ввиду того, что внеклеточные белки теряются в основном в результате транссудации в брюшную полость, просвет и стенку обтурированной петли, приблизительно оценить эти потери можно путем измерения объема транссудата в брюшной полости, содержимого обтурационной (или странгуляционной) петли и определения в них процентного содержания белка. Можно пользоваться ориентировочным расчетом исходя из среднего содержания белка в транссудате: транссудат светлой или розовой окраски содержит 2-3 % белка; при темно-геморрагической окраске содержание белка в нем увеличивается до 4-5%. Потери клеточного белка следует компенсировать исходя из того, что суточная потребность человека в белке составляет в среднем 100-120 г.

При потерях белков плазмы наиболее срочной задачей является устранение гемодинамических расстройств, в первую очередь путем нормализации онкотического давления и, следовательно, восстановления ОЦК.

Для этого можно применять только коллоидные растворы крупномолекулярных соединений, способных обеспечить достаточное КОД. Кроме плазмы и сыворотки крови, могут быть применены и растворы крупномолекулярных плазмозаменителей небелковой природы (полиглюкин, декстран). Эти вещества выполняют функцию поддержания онкотического давления. Потери внеклеточного белка (плазмы) должны быть срочно компенсированы еще до операции, так как уменьшение ОЦК предрасполагает к шоку.

Компенсация потерь внутриклеточного белка осуществляется парентеральным введением растворов аминокислот, белковых гидролизатов и пероральным введением белков.

Для покрытия потерь внеклеточного белка необходимо перелить плазму или сыворотку крови в количестве не менее половины объема жидкости, эвакуированной из просвета кишечника и брюшной полости.

Для покрытия минимальной потребности организма в белке, расходуемом в результате процессов метаболизма, достаточно введение 300-400 мл плазмы в сутки.

Замещение внеклеточного белка особенно важно в предоперационном периоде и во время операции, когда необходимо быстро ликвидировать гемодинами-ческие нарушения, восстановить ОЦК и удержать жидкость в сосудистом русле путем повышения онкотического давления [Ю.М. Дедерер, 1971]. В послеоперационном периоде потеря белков вследствие процессов транссудации практически не наблюдается, белки теряются при естественных процессах метаболизма, и поэтому парентеральное введение их может быть прекращено при восстановлении функции кишечника и получении возможности введения их с пищей.

При решении вопроса о количестве переливаемой плазмы больному НК необходимо принимать во внимание как длительность заболевания, так и общее состояние больного. Приведенные правила полезны как ориентир для определения потерь внеклеточного белка, когда обстоятельства не позволяют прибегнуть к более сложным методам исследования.

При странтуляционных формах НК наблюдается и значительное уменьшение ОЦК, что приводит к тяжелым нарушениям гемодинамики. Установлено (Ю.М. Дедерер, 1971), что ОЦК при странгуляционных формах может уменьшаться на 30 % и более.

Потери воды и электролитов при НК должны быть быстро и адекватно компенсированы. При этом важно знать характер развивающейся при острой НК дегидратации, так как лечебные мероприятия при различных видах последней неодинаковы.

Необходимо решить два основных вопроса: 1) какое количество жидкости потерял больной и 2) какие растворы и в каких соотношениях необходимо вводить.

У больных пожилого и старческого возраста введение жидкости в кровяное русло вызывает дополнительную нагрузку на сердце, если большой объем вводится быстро, без учета индивидуальных особенностей состояния сердечно-сосудистой системы. В каждом конкретном наблюдении вопрос о выборе инфузионной среды или оптимальных сочетаний нескольких сред, объеме жидкости, распределении ее во времени и последовательности введения решается индивидуально. Скорость введения растворов у больных с резким нарушением сократительной функции сердца не должна превышать 60 кап./мин.

При исходном гипогемодинамическом типе нарушения кровообращения считается целесообразным ввести препараты в такой последовательности: растворы глюкозы, белковые препараты, солевые растворы. При резко выраженном гипердинамическом режиме кровообращения инфузионную терапию начинают с солевых растворов, затем вводится растворы глюкозы и белковые препараты.

Для нормализации гемомикроциркуляции и улучшения метаболического ацидоза целесообразно добиться умеренной гемодилюции (гематокрит 35), подогревать вводимые растворы до температуры тела.

В устранении гиповолемии эффективны коллоидные растворы и белковые препараты (плазма, альбумин, протеин) в сочетании с кристаллоидами. При преобладании явлений внеклеточной гипогидратации применяются растворы хлорида натрия с ограниченным вливанием глюкозы, которую вводят только после компенсации осмотического дефицита во внеклеточной жидкости. При преобладании явлений клеточной гипогидратации инфузионную терапию следует начинать с введения изо- или гипотонических растворов глюкозы для восполнения потерь воды.

Коррекция гидроионных нарушений должна отвечать следующим требованиям: 1) восполнение потери внутриклеточной жидкости; 2) восстановление общего количества воды, прежде всего внутриклеточного пространства; Э) сочетанное восполнение потерь жидкости внеклеточного пространства и дефицита электролитов.

Для заместительной терапии при этом необходимы: а) базальный раствор для замещения потерь воды (раствор глюкозы, фруктозы); б) основной раствор для возмещения потерь воды и электролитов, раствор Ринтер—Лактата; в) три раствора для возмещения потерь электролитов: натрия хлорида, натрия лактата, калия хлорида.

При нормализации электролитного состава с помощью раствора калия хлорида останавливается КОС.

Компенсация нарушенного баланса натрия проводится в соответствии с уровнем натрия в плазме.

Пока в послеоперационном периоде диурез остается отрицательным, от введения калия следует воздержаться, а при достаточном диурезе, напротив, введению калия следует придавать значение.

Для покрытия энергетических затрат организма вводят 600-1000 мл 10%-го, 20%-го растворов глюкозы с добавлением необходимого количества инсулина (на 4 г глюкозы 1ЕД инсулина). Для поддержания метаболизма миокарда применяют кокарбоксилазу, аденозинтрифосфорную кислоту, витаминные препараты, сердечные гликозиды.

Количество глюкозы ограничивается 1 л исходя из следующих соображений: организм теряет жидкость без потери электролитов путем испарения через кожу и при дыхании. Эти потери составляют около 1 л, остальные потери (с мочой, потом, пищевыми соками) происходят с одновременной утратой электролитов и поэтому должны быть замещены солевыми растворами или другими жидкостями, содержащими электролиты.

Количество белковосодержащих жидкостей, как правило, составляет около 20—25 % общего объема вводимой жидкости (пока больной не начинает принимать вещества, содержащие белок, внутрь).

Остальное количество жидкости вводится в виде полиэлектролитных изотонических солевых растворов, объем которых составлял 1,5-2 л/сут в первые дни после операции. Когда больной начинает пить, количество вводимого солевого раствора уменьшается. При отсасывании содержимого ЖКТ путем интубации количество солевых растворов увеличивается соответственно количеству эвакуированного содержимого.

Для более или менее правильного расчета потерь жидкости и электролитов необходимо знать клинические признаки того или другого состояния. Признаками водной интоксикации являются саливация, слезотечение, рвота, понос, отеки кожи и признаки повышения внутричерепного давления (головная боль, потеря ориентации, подергивания мышц, брадикардия, гипертония). Признаками солевой интоксикации служат анорексия, тошнота, рвота, охриплость, подкожные отеки, отек легких, асцит, гидроторакс. Общие симптомы недостаточности солей: слабость, моторное беспокойство, «тишина в животе», позже — периферический сосудистый коллапс. Так как приведенные признаки отчасти неспецифичны, весьма желательно определение гематокрита, содержания хлоридов и натрия в крови.

Очень важна в послеоперационном периоде адекватная компенсация потерь ионов калия. Его количество в пищеварительных соках и поте в 2-3 раза больше, чем в плазме, поэтому обильная потеря пищеварительных соков с рвотой может привести к значительному дефициту калия в организме. Этому же способствует потоотделение, у некоторых больных довольно обильное. В послеоперационном периоде при нормализации диуреза вводится хлорид калия (2,5 г в 1 л изотонического раствора глюкозы).

Если дооперационный дефицит калия был невелик, а послеоперационный период протекает гладко, этого количества достаточно для покрытия минимальной суточной потребности. В тех случаях, когда больной поступает в поздние сроки, а также в послеоперационном периоде теряется значительное количество калия, а значит, количество раствора хлорида калия увеличивается. Учитывая, что в пищеварительных соках содержится в среднем 10 мэкв/л калия, на каждый литр эвакуированного содержимого следует вводить 0,75 г хлорида калия (250 мл 0,3%-го раствора).

Дополнительно вводят такое количество калия, какое больной предположительно потерял до операции. За сутки из организма выделяется в среднем 70-100 мэкв (2,7-4 г) калия (Ю.М. Дедерер, 1971); если давность заболевания составляет Зсут и за этот период больной не принимал пищи и ему не вводили преператов калия, то потери калия составляют не менее 210 мэкв (8,1 г), что соответствует 15 г хлорида калия. Учитывая наличие в организме запасов калия и опасность быстрого введения слишком больших его количеств, указанные потери следует компенсировать постепенно.

При введении растворов калия необходимо соблюдать некоторые правила: 1) абсолютно необходим диурез — 40-50 мг экв/ч; 2) растворы не должны содержать более 30-40 мэкв калия в 1 л; 3) максимальная дневная доза — 3 мэкв на 1 кг веса; 4) максимальная скорость введения — 20 мэкв/ч. Передозировка может вести к остановке сердца при уровне 7-14 мэкв/л в сыворотке крови. Лучше всего распознается передозировка калия по изменению ЭКГ (Ю.М. Дедерер, 1971).

В первые дни послеоперационного периода наиболее характерным изменением КОС является метаболический ацидоз. В дальнейшем, особенно при длительном отсасывании кишечного содержимого, может развиться гипокалиемичес-кий алкалоз , что объясняется потерями калия с пищеварительными соками и мочой. Кроме того, усиление секреции надпочечниками антидиуретического гормона альдостерона при стрессовой ситуации также увеличивает выделения калия. Альдостерон резко уменьшает выделение натрия и вызывает усиленную резорбцию воды в почках и способствует понижению КОД во внеклеточном пространстве (A.C. Сыновей и И.Ф. Львов, 1966). Авторами показано, что при введении минералокортикоидов количество натрия в сыворотке крови значительно увеличивается, что является результатом мобилизации неактивного натрия, не участвовавшего в обмене веществ ввиду недостаточности выделения минералокортикоидов корой надпочечника (истощение коры надпочечников). В связи с этим в комплексе лечебных мероприятий при НК применяют и минералокортикоиды.

Для коррекции уровня калия применяются и глюкозо-элекгролитные смеси. В сутки вводят до 200-600 ммоль калия в виде панангина и растворов хлорида калия.

Энергетические затраты восполняются применением различных сочетаний растворов глюкозы, аминокислот (2500-3000 кал).

В целях усиления усвояемости азота вводимых препаратов следует сочетать их с введением анаболических стероидов, инсулина, с комплексом витаминов.

Детоксикацию осуществляют с помощью препаратов антитоксического действия и метода форсированного диуреза. Нормализацию КОС проводят с учетом электролитных сдвигов. Метаболический ацидоз корригируется применением гидрокарбоната натрия, лактасола, трисамина, при метаболическом алкалозе восполняется дефицит калия, вводятся большие дозы аскорбиновой кислоты, ингибиторы ферментов (трасилол по 300 тыс. ЕД/сут или его аналоги). Для борьбы с инфекцией наряду с рациональным использованием антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры применяют средства пассивной и активной иммунизации. Целесообразно введение парентеральным путем или через рот растворов хлористого калия в количестве, адекватном суточной потере, в течение 3-5 дней после нормализации его содержания в плазме.

При признаках шока для возмещения жидкости вводятся коллоидные растворы (около 15-20 мл/кг массы тела), а затем электролитные инфузионные растворы. При отсутствии признаков шока немедленно начинают терапию электролитными инфузионными растворами.

Следует учитывать, что избыточное количество введенной жидкости, если оно не слишком велико, при нормальной функции почек особой опасности не представляет, однако оно нежелательно при наличии патологических изменений в почках или сердце.

Для расчета общего количества вводимой жидкости складывают объем рвотных масс, мочи (выделенной с начала заболевания), транссудата, кишечного содержимого и «незаметных» потерь.

В тех случаях, когда учесть потери жидкости с начала заболевания на основании расчетов затруднительно, приходится делать приблизительную оценку исходя из длительности заболевания, формы НК, клинических признаков, выраженности дегидратации (сухость кожи и СО, АД).

Простой, хотя не особенно точный, расчет потерь жидкости можно произвести исходя из показателя гематокрита, пользуясь при этом формулой Ваndall:

где Г — показатель гематокрита.

Весьма важен контроль за количеством выделенной мочи, особенно в послеоперационном периоде. Выделение нормального количества мочи за сутки (1400 мл) является довольно надежным показателем достаточности количества вводимой жидкости. Для этого в мочевой пузырь вводится катетер и каждый час измеряется количество мочи (в норме за час выделяется 50-60 мл).

Необходимо точно учитывать количество введенной и выведенной из организма жидкости. Больной весом 70 кг в течение суток должен получать 3,5 л жидкости плюс то количество, которое он теряет через дренаж или со рвотой.

Лечение общей дегидратации состоит в комбинации введения основных растворов и растворов глюкозы. Введение гипертонических растворов строго противопоказано, так как даже временное увеличение осмотического давления во внеклеточном пространстве будет усиливать клеточную дегидратацию и на какой-то срок ухудшит состояние больного [Ю.Н. Дедерер, 1971].

Адекватная дозировка вводимой жидкости и электролитов может быть осуществлена, если известны их потери при помощи современных методов исследования ВЭБ. Однако у больных НК в большинстве случаев значительная часть лабораторных исследований не может быть проведена, так как они занимают слишком много времени, а за 1-2 ч, которые имеются в распоряжении хирурга, он должен не только оценить степень потерь растворов ВЭБ, но и успеть подготовить больного. Кроме того, эти больные часто поступают в ночное время, когда лаборатория закрыта, а в большинстве больниц, особенно в сельских, исследования ВЭБ, как правило, не проводятся.

Таким образом, если для научно-исследовательской работы эти исследования имеют несомненную ценность, то в практической деятельности хирургу приходится ориентироваться на данные клиники и некоторые простейшие лабораторные пробы, которые могут быть выполнены в большинстве лечебных учреждений. В таких случаях следует обращать внимание на следующие моменты:

1) жалобы больного и анамнез заболевания (наличие жажды, тошнота, частота рвоты, длительность заболевания, количество рвотных масс, количество мочи);
2) данные осмотра (тургор кожи, сухость СО, пульс, АД, нарушения со стороны НС);
3) количество принятой и выделенной жидкости (моча, рвотные массы, отсасываемое содержимое желудка и кишечника);
4) показатель гематокрита;
5) количество белка в плазме крови;
6) определение содержания электролитов в плазме крови;
7) определение содержания электролитов в моче и эвакуированном содержимом желудка и кишечника.

Для борьбы с интоксикацией при НК предлагаются следующие мероприятия:
1) подавление жизнедеятельности микрофлоры, находящейся в просвете кишечника и за его пределами, путем местного и общего применения антибиотиков и других антибактериальных средств;
2) удаление из организма токсических веществ путем эвакуации транссудата из брюшной полости и кишечного содержимого брюшным диализом, а также обработка органов брюшной полости поверхностно активными веществами;
3) введение специфических антитоксических сывороток, что, однако, еще не вышло из стадии эксперимента;
4) неспецифическое повышение устойчивости организма больного по отношению к токсическим веществам путем введения гормонов коры надпочечников.

Ввиду того, что токсические продукты в основном являются экзо- и эндотоксинами микроорганизмов, подавление жизнеспособности последних может способствовать уменьшению интоксикации. С этой целью рекомендуется вводить антибиотики широкого спектра действия в просвет кишечника через зонд. Одновременно проводимая при этой методике декомпрессия кишечника способствует предотвращению развития в ней микробов и некробиотических процессов.

Детоксикация организма достигается восстановлением нормального диуреза. Для этого необходимо адекватное возмещение жидкостных потерь. Хороший детоксикационный эффект оказывает стимуляция, форсирование диуреза введением лазикса (30-40 мг) при умеренной гемодилюции. Хорошими адсорбентами токсинов, способствующими их выведению почками, являются синтетические плазмоэаменители (реополиглюкин, неокомленсан, гемодез, неодез).

Определенное значение для нормализации функции внутренних органов могут иметь гипербарическая оксигенототерапия (ГБО), введение витаминов и глюкозы. Последнее особенно необходимо при вливаниях тонизирующих сердечную мышцу средств в качестве энергетического ресурса.

Использование ГБО способствует более ранней нормализации параметров гомеостаза и восстановлению функции кишечника.

Кислородная терапия проводится в течение первых 2-3 сут после операции. Она приносит значительную пользу, уменьшает гипоксию, улучшает процессы всасывания газов в кишечнике, а следовательно, уменьшает вздутие. Кислородная терапия подается в увлажненном виде через катетер. Очень эффективна кислородная баротерапия.

Больным, находящимся в тяжелом состоянии, у которых можно ожидать истощения функции коры надпочечников, в течение 2-4 сут после операции к вводимым жидкостям добавляют 100-125 мг гидрокортизона, уменьшая дозировку к 3-4-м сут до 50 мг.

Сердечные средства назначаются в зависимости от состояния деятельности сердца и АД. Рекомендуется избегать назначения сильнодействующих сосудосуживающих средств во избежание последующего сосудистого коллапса. При наличии признаков упадка деятельности сердца назначаются в/в вливания строфантина (калельно в составе вводимых растворов глюкозы в небольших дозах) и кордиамина (по 2 мл 3-4 раза/сут). Для улучшения процессов обмена веществ парентерально вводятся (до тех пор пока функция кишечника не нормализуется и, следовательно, больной не сможет получать полноценное питание) витамины группы В иС в больших дозах.

При развитии анурии следует осуществлять поясничную новокаиновую блокаду по Вишневскому, вводить маннитол (500-1000 мл 10%-го раствора).

Более чем 1/4 всех осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде у больных, перенесших операцию по поводу острой НК, связаны с инфекцией. Самым грозным инфекционным осложнением острой НК, нередко возникающим еще до операции, является перитонит, профилактика и лечение которого представляют одну из главных задач послеоперационного периода. В связи с этим обязательно проведение антибактериальной терапии с использованием самых мощных средств, какими являются антибиотики. При этом непременным условием эффективности антибиотикотерапии следует считать перманентный контроль чувствительности микробной флоры к антибиотикам. Применяют обычно антибиотики широкого спектра действия: аминогликозиды (мономицин, канамицин, гентамицин) и полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин и др.), а также цефалоспорины (цепорин), которые вводят внутримышечно, внутривенно, эндолимфатически, внутрибрюшинно.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений осуществляют комплекс мероприятий: эластическая компрессия вен нижних конечностей, активный режим, назначение дезагрегантов, антикоагулянтов прямого и непрямого действия.

Для профилактики иногда возникающих тромбозов мелких вен кишечной стенки начинают гепаринизацию (20—30 тыс. ЕД/сут).

Одной из особенностей послеоперационного периода при острой НК является наличие пареза кишечника, поэтому важное значение имеют мероприятия, направленные на опорожнение кишечника, восстановление его перистальтики и активацию его двигательной функции. Борьба с парезом и паралитической НК и стимуляция моторной функции кишечника являются важной задачей послеоперационного периода.

Эвакуация содержимого из резко переполненных жидкостью и газами кишечных петель является важным этапом операции. Если приводящая петля вздута незначительно, то эвакуацию проводить не следует, а содержимое странгулированной петли кишки удаляют с резецируемой петлей. Устаревшие методики (например, выведение одной из петель с последующей энтеротомией и эвакуацией кишечного содержимого путем «выдаивания»), связанные с нарушениями асептики с травматизацией кишечных петель, применяться не должны.

Декомпрессия кишечника с целью профилактики и лечения парезов осуществляется различными методами. Наиболее эффективными из них являются те, которые обеспечивают эвакуацию, в первую очередь, кишечного содержимого из верхних отделов кишечника.

С целью восстановления тонуса и моторной функции желудка и кишечника в послеоперационном периоде производят постоянную аспирацию желудочно-кишечного содержимого.

Опорожнение ЖКТ достигается периодическим промыванием желудка с помощью тонкого назогастрального зонда, введенного в желудок через нос, или, что значительно эффективнее, постоянной аспирацией тонким зондом с использованием отсасывающих устройств. Опорожнению кишечника и восстановлению его тонуса способствуют очистительные клизмы. Однако их применение требует учета характера операции. Может оказаться эффективным введение газоотводной трубки.

Хороший дренажный эффект наблюдается при растяжении сфинктера в конце операции. У больных, не подвергающихся резекции ОК, может быть применена сифонная клизма.

Очень эффективно опорожнение кишечника интубационной трубкой (на-зоинтестинальная интубация кишечника во время операции).

Постоянное выведение застойного содержимого кишечника зондом уменьшает явления интоксикации и улучшает его тонус. Кроме того, постоянная декомпрессия кишечника создает наиболее благоприятные условия для восстановления кишечной моторики. При восстановлении кишечной перистальтики, появлении кишечного шума прекращают отсасывание и удаляют зонд.

Суть кишечной интубации зондом, введенным трансназально или (по показаниям) через гастростому, заключается в том, что снабженный отверстиями резиновый или пластмассовый зонд через нос или гастростому проводят в желудок, ДПК и ТК. Проведение зонда может быть связано с некоторыми трудностями. После того как зонд проведен в область ДПК — тонкокишечного изгиба, его конец может упираться в стенку кишки и ему необходимо в этом месте придать правильное направление. При вовлечении в патологический процесс значительной части или почти всей ТК зонд можно провести до конца ТК. Последнее отверстие в стенке зонда должно располагаться в области антрального отдела желудка. Место введения зонда в желудок герметизируют несколькими кисетными швами или как при гастростомии по Витцелю.

В тех случаях, когда переполненными жидкостью и газами оказываются только нижние отделы ТК, считается целесообразным проводить интубационную трубку через цекостому в ТК в оральном направлении (см. рисунок 9).

Если производилась резекция кишечника или энтеротомия, а также при наличии признаков перитонита, в брюшную полость вставляют микроирригаторы для введения антибиотиков. Брюшную полость обычно зашивают наглухо. После окончания операции производят растяжение сфинктера заднего прохода.

Особое значение имеет в ближайшем послеоперационном периоде парентеральное питание, связанное с ограниченным пероральным поступлением питательных веществ, повышенным распадом тканевого белка и значительными потерями азота. Следовательно, парентеральное питание в ближайшем послеоперационном периоде должно быть направлено наряду с коррекцией энергетического и водно-солевого обменов и на восстановление положительного азотистого баланса (H.H. Малиновский и соавт, 1974; A.B. Суджян, 1991).

Для обеспечения регулярной перистальтики вначале необходимо корригировать водный и электролитный баланс.

Устранение послеоперационного пареза или атонии кишечника достигается также посредством улучшения мезентериального кровообращения с помощью гиперосмолярно-гиперонкотических растворов из расчета 8 мл/кг массы. В отдельных случаях, прежде всего при утверждающейся атонии кишечника, считается необходимым повторять инфузию. При этом учитываются противопоказания (сердечная недостаточность, органическое поражение почек, дегидратация) и опасность возникновения гиперосмолярной комы. Следует помнить, что все степени гипопротеинемии могут вести к понижению моторики ЖКТ вплоть до развития паралитической НК.

С целью стимуляции перистальтики кишечника применяют ганглиоблоки-рующие средства — α и β-адреноблокаторы (димеколин и др.), угнетающие тормозную эфферентную импульсацию в ганглиях и одновременно стимулирующие моторику мускулатуры кишечника [Н.М. Баклыкова, 1965; А.Е. Норенберг-Чарквиани, 1969].

Стимуляции перистальтики (а одновременно и восполнению дефицита хлоридов) способствует в/в введение 20-40 мл 10%-го раствора хлорида натрия. А.П. Чепкий и соавт. (1980) на фоне сбалансированной трансфузионной терапии на следующий день после операции назначают 400-800 мл 15%-го раствора сор-битола, 2-3 мл 20%-го пантотената кальция. При отсутствии эффекта через сутки дополнительно вводят аминазин (по 0,2-0,3 мл 2,5%-го раствора 3-4 раза/сут) с последующей очистительной клизмой.

Такая терапия продолжается в течение 3-4 сут. Показано применение ингибиторов холинэстеразы для усиления парасимпатической иннервации (1—2 мл 0,05%-го раствора прозерина) и м-холинолитических средств (ацеклидин — 1-2 мл) с повторными очистительными и гипертоническими клизмами.

Для раннего восстановления двигательной функции кишечника применяются гуанитидин, изобарин и орнид. Орнид вводят внутривенно по 0,5-1 мл 5%-го раствора.

Большой активностью обладает аминазин [Ю.Л. Шальков и др., 1980], который применяют по 1 мл 2,5%-го раствора 2 раза/сут.

Хороший эффект оказывает леридуральная анестезия.
В случаях тяжелого послеоперационного пареза кишечника нередко хороший лечебный эффект дает поясничная новокаиновая блокада по Вишневскому. В комплексе лечебных мероприятий, направленных на восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, используется и электростимуляция. При отсутствии механических причин и нарастания явлений перитонита положительный эффект достигается после 4-5 сеансов электростимуляции.

При появлении признаков восстановления моторной, переваривающей и всасывательной функции кишечника целесообразно энтеральное зондовое питание, что позволяет уменьшить число осложнений, связанных с необходимостью длительного парентерального питания (осложнения при катетеризации крупных вен, аллергические реакции, опасность инфекции). Для этой цели можно использовать назоеюнальный зонд.

Помимо применяемых средств для стимуляции кишечной моторики необходимым условием восстановления перистальтики является нормализация обмена веществ, компенсация дефицита белков, жидкости и электролитов, увеличение дозы вводимых витаминов, введение викасола, на фоне которого увеличивается эффективность других средств [Ю.Н.Дедерер, 1971].

С этой же целью назначаются адренолитические средства (они противопоказаны при снижении АД) или новокаиновая блокада, после чего внутривенно вливается 10%-й гилертонический раствор хлорида натрия (0,5 мл 10%-го раствора на 1 кг веса больного). Вливание можно повторять 2-3 раза в день. После внутривенного введения хлорида натрия через 30 мин производится сифонная клизма.

Стимуляция кишечной моторики лекарственными средствами при тяжелых парезах должна сочетаться с постоянным отсасыванием желудочного содержимого или, что значительно эффективнее, с кишечной интубацией.

Питание больных начинается, как только восстанавливается эвакуаторная функция желудка и кишечника. При непроходимости со значительным растяжением петель кишечника восстановление перистальтики происходит не ранее чем через 3-4 дня. При толстокишечной обтурационной непроходимости, иле-оцекальной инвагинации моторная функция желудка и ТК, как правило, не нарушена. Этим больным разрешают принимать жидкую пищу уже на следующий день после операции.

После резекции ТК, если оставшаяся часть кишки полноценна в функциональном отношении, разрешается пить на следующий день. В тех случаях, когда больному через нос введен в кишечник тонкий зонд, пить разрешается на следующий день после операции. Еще через день разрешаются яйца всмятку, кисель, жидкая манная каша, небольшой кусок сливочного масла, бульон. В последующие дни в питании больных необходимо предусмотреть достаточное количество белков.

При острой НК, несмотря на достигнутые успехи, летальность остается высокой и составляет в среднем 13-18% (М.И. Кузин, 1988).

Основная причина высокой летальности — поздняя госпитализация больных и глубокие нарушения солевого, водного и белкового обмена, а также интоксикация, которая развивается в результате распада кишечного содержимого и образования большого количества токсических веществ. При этой болезни процент летальности равнозначен времени (количеству часов), прошедшему с начала заболевания до оперативного вмешательства.

Своевременная госпитализация и раннее хирургическое вмешательство являются основной гарантией для благоприятного исхода лечения. По данным статистики летальность среди больных с острой НК, оперированных в первые 6 ч, составляет 3,5 %, а среди оперированных после 24 ч — 24,7 % и более.

Предложено множество способов декомпрессии кишечника, требования к которым включают: максимальное освобождение кишечника от газа и жидкости, профилактика инфицирования брюшной полости, беспрепятст­венное удаление содержимого в послеоперационный период, минимальная травматичность манипуляции.

Устранение механической непроходимости еще не означает ликвидации непроходимости вообще, так как может оставаться или возникнуть та или иная степень функциональной непроходимости. Поэто­му одной из основных задач является предупреж­дение или быстрое разрешение послеоперационного пареза кишеч­ника. Установлена зависимость между ха­рактером и количеством кишечного содержимого и степенью нарушений моторики кишечника.

Декомпрессия кишечника путем пункции

Распространенным способом декомпрессии кишечника было удаление содержи­мого путем пункции кишечной стенки и отсасывания с последующим ушиванием отверстия. Метод прост, однако он не позволяет удалить хотя бы большую часть жидкости. Накопление ее продолжается, а опасность инфицирования брюшной полости очень большая. Более полно удается эвакуировать содержи­мое через энтеротомное отверстие, используя электроотсос, или непосредственна через концы пересеченной кишки при ее резекции. К указанным недостаткам в таких случаях присоединяется большая травматичность.

Декомпрессия кишечника путем выдаивания

Метод «выдаивания» - перемещение содержимого в нижележащие петли - почти не применяется, так как достаточно полно опорожнить кишечник при этом не удается, а травма наносится значительная. Прогрессирующие метеоризм и накопление жидкости могут привести к несостоятельности ушитого пункционного или энтеротомного отверстия. По данным литературы, летальность больных с острой непроходимостью кишечника, ослож­нившейся вскрытием просвета пищеварительного канала, в 3 раза выше той, которая наблюдается в случае интактной кишки.

Декомпрессия кишечника путем энтеростомии

В НИИ им. Н. В. Склифосовского был разрабо­тан метод декомпрессии кишечника с помощью подвесной энтеростомии с введением в просвет кишки короткой трубки для создания оттока, получивший широкое применение. Однако в настоящее время к нему прибегают редко. Это объясняется тем, что таким путем не удается достичь полного освобождения кишечных петель. В луч­шем случае опорожняются ближайшие петли. В последнее время созданы более безопасные способы декомпрессии кишечника с помощью назоеюнальных зондов.

Учитывая, что основной недостаток подвесной энтеростомии заключается в неполном опорожнении кишечника, было предложено вводить в просвет кишки не короткую, а достаточно длинную трубку (1,5-2 м) с множеством боковых отверстий (И. Д. Житнюк).

Однако если вопрос о целесообразности кишечника на большом протяжении решен положительно, то преимущества того или иного способа дренирования окончательно еще не установлены. Например, одни являются сторонником введения кишечного зонда через гастростому, другие предпочитает ретроградную интубацию кишечника через илеостому, другие авторы рекомендуют применять трансназальную декомпрес­сию, не отрицая в ряде случаев положительного эффекта от введения зонда через слепую кишку.

Декомпрессия кишечника зондом

Дренирование кишечника длинным зондом позволяет тщательно удалить содержимое непосредственно во время и создать условия в послеопе­рационный период для его беспрепятственного оттока. Соблюдение же двух других требований - избежание инфицирования и минимальная травматичность - целиком зависит от способа введения и вида зонда.

Несмотря на всю очевидность преимуществ декомпрессии кишечника длин­ным зондом, метод широкого распространения пока не получил. Основная при­чина этого, по нашему мнению, заключается в том, что проведение по всему кишечнику зонда, изготовляемого из обычной резиновой трубки, сопряжено с большими техническими трудностями. Такой зонд весьма мягок, постоянно пе­регибается; кроме того, из-за возникающих значительных сил трения его очень трудно подвести к соответствующему месту. Перечисленные факторы и связанная с ними существенная травматизация кишечника заставили многих от­казаться от этого метода, заменив его однократным удалением кишечного со­держимого.

Указанных недостатков практически лишен кишечный зонд, изготовленный из полихлорвиниловой трубки. Зонд достаточно эластичен и упруг. При по­гружении в просвет кишки он, смачиваясь, свободно скользит по слизистой обо­лочке, в связи с чем манипуляция мало травматична и непродолжительна. В дистальном конце зонда вмонти­рованы 1-2 металлических круглых шарика (подшипника) диаметром 5-5,5 мм на расстоянии 15-20 мм один от другого. Это необходимо для лучшего захвата зонда через стенку кишки. Кроме того, наличие металла по­зволяет при необходимости проводить рентгеновский контроль места нахождения дистального конца зонда. Не менее важной конструктивной особенностью зондов является наличие «глухого», то есть без боковых отверстий, проксимального участка длиной 65-70 см в зондах для интубации через нос и 15-20 см - в зондах для введения через слепую кишку (или илеостому, гасгростому). На­личие «глухого» конца предупреждает подтекание кишечного содержимого по пищеводу в носоглотку и трахею при трансназальной интубации либо предохра­няет от загрязнения кожу вокруг свища при цекостомии.

Техника интубации кишечника

Зонд можно вводить через нос, гастростому, илеостому или цекостому, прямую кишку Каждый из методов имеет свои преимущества и недо­статки, что следует учитывать при выборе способа интубации применительно к поставленным целям.

Трансназальная декомпрессия кишечника

Трансназальное проведение зонда для декомпрессии кишечника обычно осуществляют со­вместно с , который проводит смазанный вазелином зонд через носовой ход по пищеводу в желудок. Затем хирург захватывает зонд через стенку желудка, проводит его по изгибу двенадцатиперстной кишки до обнару­жения кончика зонда на ощупь в начальном отделе тощей кишки под связкой Трейтца. На первый взгляд, проведение зонда по двенадцатиперстной кишке является трудной манипуляцией. Однако если появившийся в кардиальном отделе желудка зонд прижать к малой кривизне, чтобы не образовался пру­жинящий изгиб в желудке (и тем более, чтобы зонд не свернулся), то дальше он продвигается достаточно легко усилиями анестезиолога. Дальнейшее прове­дение зонда по кишечнику труда не представляет и занимает, как правило, еще 5-15 мин. Зонд желательно провести как можно ниже к илеоцекальному переходу, особенно при спаечной непроходимости кишечника. В таких случаях зонд еще и обеспечивает плавность изгибов кишечника.

При любом способе выполнения интубации кишечника для декомпрессии необходимо по мере проведения зонда удалять кишечное содержимое (обычно электроотсосом, под­соединенным к проксимальному концу зонда). Однако эта весьма важная про­межуточная процедура может оказаться совершенно неэффективной, если пре­дварительно не будут закрыты боковые отверстия, так как в них засасывается воздух, а не вязкое кишечное содержимое. Наиболее простым приемом является временное заклеивание отверстий лейкопластырем, который затем снимается на уровне носового хода по мере погружения зонда. Введение в просвет зонда трубки несколько меньшего диаметра в целях закрытия отверстий изнутри себя не оправдало, так как после первого же витка зонда в кишечнике обтурирующую трубку удалить практически невозможно.

Одним из преимуществ трансназальной интубации является сохранность чис­тоты рук хирурга и операционного поля, так как зонд вводится через есте­ственное отверстие. Это позволяет также пользоваться нестерильными зондами. Не менее важное преимущество трансназального проведения заключается в тщательном опорожнении верхних отделов пищеварительного канала (желудка, двенадцатиперстной кишки), чего обычно не удается достичь при ретроградной интубации. Единственный, но весьма существенный недостаток проведения зон­да через нос - возникновение воспаления верхних дыхательных путей, пневмо­нии, ибо наличие постороннего тела в носоглотке в определенной мере затруд­няет дыхание, а при недостаточном уходе за такими больными не исключается возможность заброса кишечного содержимого в пищевод и попадания его в тра­хею. В связи с этим трансназальная интубация для декомпрессии кишечника нежелательна у больных в воз­расте старше 50-60 лет и противопоказана при сопутствующих бронхите, пне­вмонии.

Профилактика указанных осложнений заключается в систематической (каж­дые 2-3 ч) активной аспирации кишечного содержимого, приеме жидкости через рот, как только больной становится адекватным после наркоза. Однако основным профилактическим мероприятием является своевременное удаление зонда - не позже 3-4-х суток. Этого времени, как правило, бывает достаточно для разрешения функциональной непроходимости кишечника.

Трансназальная интубация кишечника является методом вы­бора с тех пор, как стали использовать эластичные полихлорвиниловые зонды.

Декомпрессия кишечника через гастростому

Эта методика нашла широкое применение, особенно в детской хирургической практике. Она лишена основного недостатка трансназальной интубации - разви­тия осложнений со стороны дыхательных путей. Используя достаточно упругий зонд, легко удается пройти изгиб двенадцатиперстной кишки. Зонд можно оставлять в пищеварительном канале на длительное время. Недостатками дан­ной методики декомпрессии кишечника являются вынужденная деформация желудка и фиксация его к передней брюшной стенке, возможность инфицирования рук хирурга и опера­ционного поля. К опасным осложнениям относится отхождение стомы от брюшной стенки, наиболее часто встречающееся при перитоните, когда пластиче­ские свойства брюшины утрачены. Поэтому интубацию через гастростому же­лательно выполнять при острой непроходимости кишечника и другой патологии, не осложнившейся перитонитом.

Декомпрессия кишечника через илеостому

Илеостому с интубацией кишечника по Житнюку в настоящее время применяют довольно редко. Это объясняется большой де­формацией подвздошной кишки и возможностью инфицирования. Кроме того, интубация проводится ретроградно, то есть снизу вверх, поэтому конец зонда достаточно быстро опускается книзу и верхние отделы пищеварительного канала не дренируются, что требует трансназального введения обычного желудочного зонда. И, наконец, не во всех случаях после извлечения зонда стома закрыва­ется самостоятельно, поэтому в дальнейшем требуется повторная операция.

Декомпрессия кишечника через цекостому

Методика имеет ряд преимуществ.

Во-первых, ее целесообразно применять у больных пожилого возраста, пациентов с заболеваниями сердца и легких и осо­бенно в тех случаях, когда планируют оставить зонд на срок более 5 сут. По­добная ситуация наиболее часто наблю­дается при устранении спаечной непро­ходимости кишечника, которой обычно подвержена подвздошная кишка. Вве­денный через слепую кишку зонд, бла­годаря плавным изгибам, как шина, расправляет петли кишки. Во-вторых, слепая кишка - достаточно большой ор­ган, в связи с чем при необходимости можно наложить трехрядный кисетный шов для укрепления зонда, не вызывая резкой деформации кишки. Правильно наложенная цекостома (двухрядным или грехрядным погружным кисетным швом) закрывается обычно самостоятельно в ближайшие 5-14 сут.

Недостатки декомпрессии кишечника через слепую кишку, как и при илеостомии, связаны с ретроградным проведением зонда. Нередко бывает очень трудно провести зонд через илеоцекальный клапан в подвздошную кишку. В таких случаях приходится прибегать к дополнительной энтеротомии в 7-10 см выше клапана и проведению через это отверстие и клапан в слепую кишку тонкого металлического стержня (например, пуговчатого зонда). После привязывания эластического конца зонда к металлическому стержню последний извлекают в подвздошную кишку вместе с зондом, удаляют, отверстие в кишке зашивают, а дальнейшую интубацию производят обычным способом (прием Sanderson).

Нельзя забывать об опасности инфицирования тканей в момент интубации. Чтобы исключить возможность попадания кишечного содержимого в брюшную полость, целесообразно вначале подшить слепую кишку к брюшине, а затем уже, предварительно отгородив рану салфетками, провести зонд.

Чрезанальная интубация

Эта манипуляция, как правило, допол­няет уже предпринятую декомпрессию кишечника упомянутыми способами. Она абсолютно показана при резекции сигмовидной ободочной кишки с нало­жением первичного анастомоза, причем зонд должен быть проведен за соустье к селезеночному углу толстой кишки. Как самостоятельный метод трансректаль­ную декомпрессию применяют обычно в детской практике. Для взрослых эта методика травматична. Нередко возникает необходимость в мобилизации се­лезеночного угла толстой кишки.

Обязательным условием окончания любого способа интубации является фиксация зонда (у носового хода, к брюшной стенке, к промежности), а также рук больного, так как нередко, находясь в неадекватном состоянии, больной может случайно удалить зонд.

Декомпрессия кишечника длинным кишечным зондом является лечебным и профилактическим мероприятием: при перитоните служит одним из основных лечебных факторов, а после ликвидации механической непроходимости кишечни­ка предупреждает развитие функцио­нальной непроходимости. Наличие зонда в просвете кишки, кроме того, снижает вероятность перегибов кишки и развития спаечной непрохо­димости.

При соблюдении основных правил проведения декомпрессии кишечника и техники ин­тубации послеоперационный период про­текает гладко, без привычных симпто­мов пареза кишечника: вздутия живота, затрудненного дыхания, отрыжки или даже рвоты. Иногда может наблюдаться незначительный метеоризм за счет газа, находящегося в толстой кишке при изолированной интубации тонкой кишки.

Помимо регулярного (через каждые 2-3 ч) удаления кишечного содержимо­го целесообразно промывать просвет кишки малыми (300-500 мл) порциями теплого изотонического раствора натрия хлорида (всего 1-1,5 л на каждый сеанс). С помощью промывания удается быстрее уменьшить интоксикацию; по­явление перистальтики отмечается в ряде случаев уже к концу 1-х суток после операции.

Важным моментом ведения таких больных является строгий учет суточного количества жидкости, выделившегося через зонд (исключая промывку). Потери жидкости восполняют введением адекватного количества парентерально. Не исключена возможность назначения через зонд направленного действия, других препаратов, а на 2-3 сутки после - питательных смесей.

Обязательна частая аускультация живота для определения времени появ­ления перистальтики. Объективными показателями ее восстановления являются также характер и динамика выделений кишечного содержимого. Равномерное выделение жидкости через зонд на вдохе указывает на ее пассивное вытекание и отсутствие перистальтических волн. И, наоборот, периодическое, толчкообраз­ное выделение кишечного содержимого свидетельствует о появлении активной моторики кишечника. Обычно на 3 - 4 и, реже, на 5-е сутки моторная функция кишечника полностью восстанавливается, о чем свидетельствуют дан­ные аускультации, самостоятельное отхождение газов, характер выделения жид­кости через зонд. Все это служит показанием к удалению зонда. В ряде сомнительных случаев для оценки состояния моторики можно провести дина­мический рентгеновский контроль с предварительным введением через зонд 40-60 мл 50-70 % раствора кардиотраста (верографина). Рентгенограм­мы или обзорная рентгеноскопия через 5-10 мин дают четкое представление о характере перистальтики.

Зонд удаляют потягиванием за его конец в течение 15-30 с. При этом у больных обычно появляется тошнота и даже позывы на рвоту. При ретроград­ной интубации кишечника зонд удаляют медленнее, так как он может свернуться в терми­нальном отделе подвздошной кишки.

Декомпрессия кишечника оказалась высоко эффективным методом про­филактики и лечения функциональной непроходимости кишечника. Она незаме­нима при оперативном лечении общего перитонита, тяжелых форм функцио­нальной непроходимости кишечника, сопутствующей механической непроходи­мости, особенно странгуляционной с гангреной кишки. Декомпрессия показана и оправдана в целях разгрузки швов в технически или клинически трудных ситуациях, особенно когда возможно развитие послеоперационного перитонита.

Тотальная интубация тонкой кишки показана для предотвращения пареза кишечника после длительных и травматичных операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, особенно при расстройствах моторики в анамнезе, нарушениях водно-электролитного обмена.

Широко и успешно используя этот метод декомпрессии кишечника при перитоните и кишечной непроходимости, мы считаем необходимым указать на ошибки, допущенные в процес­се освоения методики.

Как уже упоминалось, трансназальный путь введения зонда противопоказан при наличии пневмонии либо в тех случаях, когда ее возникновение весьма вероятно (тяжелое состояние, преклонный возраст, тучность, адинамия в силу основной или сопутствующей патологии). У 6 наблюдаемых нами больных пневмония была основной причиной смерти.

Осложнения декомпрессии кишечника

При трансназальном введении зонда его оральный отрезок, не имеющий отверстий в боковых стенках, должен находиться в пищеводе и снаружи. По­следнее боковое отверстие, наиболее близко расположенное к оральному концу, должно быть непременно в желудке. При несоблюдении этого правила могут наблюдаться два осложнения. Если зонд введен слишком глубоко, желудок не будет дренироваться, что проявится срыгиванием. Если же зонд введен недоста­точно глубоко и одно из боковых отверстий окажется в пищеводе или полости рта, возможен заброс кишечного содержимого с угрозой регургитации и аспирационной пневмонии. После завершения интубации конец зонда, выстоящий из носа, надо пришить к крылу носа монолитной нитью № 5-6. У одного из наблюдаемых нами больных это условие не было выполнено. При пробуждении больной частично извлек зонд, а в ближайшие часы после операции началось срыгивание застойным содержимым. Ввести зонд обратно в желудок не удава­лось, а извлечь его полностью было крайне нежелательно, поскольку у пациента был общий перитонит. Оставлять же зонд, по которому в носоглотку изливается кишечное содержимое, недопустимо. Поэтому был найден следующий выход. На часть зонда, расположенную в полости носа, глотки, пищевода и прокси­мального отдела желудка (около 60 см), была надвинута резиновая трубка, которая прикрыла имеющиеся боковые отверстия. Основной зонд в это время играл роль проводника. Дренирование удалось сохранить. Больной выздоровел.

При ретроградной интубации через аппендикоцекостому во время прохожде­ния илеоцекального клапана возможна перфорация трубкой стенки слепой кишки. Мы наблюдали такого больного, который умер от перитонита. Зонд следует вводить неторопливо. Если эта манипуляция не удается, можно во­спользоваться приемом Sanderson. После удачного проведения трубки через илеоцекальный клапан рекомендуется внимательно осмотреть слепую кишку в зоне илеоцекального угла, чтобы не осталось незамеченным повреждение.

Пройти из слепой кишки в подвздошную бывает трудно даже при использо­вании специального зонда. Если же применяется обычная резиновая трубка с множеством нанесенных отверстий, то для ее проведения иногда приходится пользоваться корнцангом, что создает дополнительные трудности и увеличивает вероятность случайного повреждения кишки.

При вынужденном применении для дренирования тонкой кишки обычной ре­зиновой трубки может развиться еще одно осложнение. Спустя 5-7 суток, когда необходимость в дренировании отпадает, трубка при извлечении может ущемить­ся в кисетном шве, затянутом вокруг нее в основании цекостомы. Такая лигату­ра, спустившись с трубки в одно из боковых отверстий, при извлечении дре­нажа разрезает его. Часть трубки остается в кишке, будучи фиксированной в отверстии цекостомы. Для извлечения ее требуется специальное оперативное вмешательство.

Такое осложнение не наблюдается при применении зондов из полихлорвинила. Если все же используется резиновая трубка, то во избежание ее обрыва при извлечении боковые отверстия следует делать по возможности небольшого диаметра. Кисетные швы, вворачивающие кишку в месте стомы и обеспечивающие герметизм, надо затягивать не слиш­ком туго, а при извлечении зонда ни в коем случае нельзя применять усилие. При затрудненной дезинтубации целесообразно повернуть трубку на 90-180°, а если это не помогает,- выждать несколько суток, пока лигатура не ослабеет либо прорежется. В отличие от назогастральной интубации при проведении трубки ретроградно через слепую кишку не следует спешить с ее удалением.

Рассмотрим еще одно осложнение. В местах пересечения трубки перчаточно­трубочного выпускника, дренирующего брюшную полость, и зонда, обеспечиваю­щего декомпрессию кишки, стенка последней подвергается сдавлению. В неко­торых случаях на 4-5-е сутки развивается пролежень стенки кишки с обра­зованием . У наблюдаемых нами больных после удаления трубочной части выпускника на протяжении 7-10 суток свищи закрылись само­стоятельно. Однако возможен и менее благоприятный исход.

В целях профилактики указанного осложнения необходимо так размещать брюшной полости, чтобы они не передавливали кишку; не следует применять жесткие трубки; возможно раньше удалять трубочную часть трубоч­но-перчаточного выпускника.

Декомпрессия кишечника длинным зондом коренным образом улучшает ре­зультаты борьбы с перитонитом и паралитической непроходимостью кишечника. Метод должен быть широко внедрен во все хирургические стационары, оказы­вающие неотложную помощь.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург