Глава 16. Бронхиальная гиперреактивность.

Проф., дмн, снс кмн

Бронхиальная реактивность (БР) - способность дыхательных путей отвечать изменением своего диаметра на внешние и внутренние воздействия.

Бронхиальная гиперреактивность (БГР) - это состояние дыхательных путей, выражающееся в их повышенной реакции на различные химические, физические или фармакологические раздражители, когда бронхоспазм развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у большинства здоровых лиц .

Строго говоря, различают гиперчувствительность и гиперреактивность дыхательных путей.

Гиперчувствительность (hypersensivity , англ.) – повышенная чувствительность к раздражителю (т. е. уменьшение ОФВ1 на 20% после ингаляции даже очень низкой дозы бронхоконстриктора).

Гиперреактивность (hyperreactivity , англ.) – чрезмерная бронхоконстрикторная реакция на раздражитель (оцениваемая по крутизне подъема кривой «доза-эффект» при увеличении концентрации ингалируемого вещества).

Следует отметить, что оба эти феномена в настоящее время нередко объединяют одним термином гипервосприимчивость ( hyperresponsiveness , англ. ) - снижение порога чувствительности бронхов к различным воздействиям.

В основе БГР лежит нарушение механизмов регуляции диаметра бронхов, который зависит от тонуса гладкой мускулатуры, толщины слизистой оболочки и количества бронхиального секрета. В норме существует равновесие между системами регуляции, вызывающими уменьшение просвета бронхиального дерева (парасимпатическая нервная система, медиаторные клетки, отчасти α-адренергическая система) и теми, которые вызывают расширение бронхов (β-адренергическая система и несимпатическая ингибиторная система).

Гиперреактивность бронхов обусловливается повышенной чувствительностью ирритативных рецепторов бронхов, реагирующих бронхоспазмом на действие очень низких концентраций таких медиаторов как ацетилхолин, метахолин или гистамин. При нормальной реактивности бронхов эти медиаторы в тех же концентрациях бронхоспазм не вызывают. БГР регистрируют при многих заболеваниях легких. Однако она может выявляться и у здоровых лиц. В этих случаях БГР является первичной (врожденной) и может при определённых обстоятельствах стать основой для развития клинических проявлений обструкции дыхательных путей.

Гиперреактивность бронхов, выявляемая у здоровых людей, может никак клинически не проявляться. В целом, бронхоспастическая реакция у здоровых лиц - это защитный рефлекс гладкой мускулатуры бронхов. Раздражение рецепторов слизистой оболочки бронхов вызывает их возбуждение, передающееся по афферентным (чувствительным) волокнам в центр n. vagus. Далее возникающий в этом центре импульс передается по эфферентным (двигательным) волокнам n. vagus к гладкой мускулатуре бронхов, а именно – к его нервным окончаниям, что приводит к высвобождению из них ацетилхолина. Выброс ацетилхолина вызывает сокращение гладких мышц бронхов и возникновение бронхоспазма. Параллельно со спазмом гладкой мускулатуры бронхов в ответ на раздражитель увеличивается выделение бронхиального секрета. Спазм гладкой мускулатуры бронхов и избыток секрета проявляются затруднением дыхания и кашлем. Эти механизмы являются защитно-рефлекторными. В последующем бронхиальная мускулатура расслабляется, и спазм бронхов устраняется под воздействием инактивирующего ацетилхолин фермента – ацетилхолинэстеразы, прекращая действие последнего на гладкую мускулатуру бронхов. Если выброс ацетилхолина произошел в чрезмерном количестве – запускается механизм выброса адреналина , который вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов. Между этими процессами в норме поддерживается баланс. Если баланс нарушен в пользу ацетилхолина, развивается гиперреактивность бронхов.

БГР по данным разных авторов выявляется у 4-48% здоровых взрослых . Столь высокий разброс в данных о распространенности БГР объясняется различными методами проведения провокационных тестов и разными подходами к оценке их результатов. Данные сопоставимых исследований у здоровых взрослых отличаются гораздо меньшим разбросом. Так, по результатам исследований, проводившихся в 35 медицинских центрах Европы, и оценивавших снижение ОФВ1 на 20% в ответ на ингаляцию менее 1 мг метахолина, БГР выявлена у здоровых лиц в возрасте 20-44 лет с частотой от 3,4% (в Испании) до 28% (в Великобритании) .

Не меньший разброс результатов исследования БГР отмечен у здоровых детей (1990), (1995) и (1996). Так, согласно эпидемиологическим исследованиям уровень распространенности БГР среди здоровых детей, выявленный бронхопровокационной пробой с гистамином, составляет 11,2%; при проведении других тестов распространенность БГР в детской популяции в России колеблется от 4 до 11%.

Гипервосприимчивость бронхиального дерева может быть связана с высоким уровнем загрязнения атмосферы, действием различных промышленных и бытовых поллютантов, табачного дыма, подвержена сезонным колебаниям, имеет околосуточный ритм и более выражена ночью. На состояние тонуса бронхов существенное влияние оказывает уровень циклических нуклеотидов (цАМФ, цГМФ).

Вторичная (приобретенная) БГР возникает в результате различных легочных и внелегочных патологических процессов, в том числе на основе разных биологических дефектов в тех или иных функциональных системах, клинически реализующихся при развитии воспалительных изменений в бронхах. Полагают, что внешние факторы способствуют проявлению или усилению генетически обусловленной предрасположенности к БГР .

Поскольку в основе БГР могут лежать как первичные (конституциональные, наследственные), так и вторичные причины, важно выработать единые диагностические мероприятия и дифференцированную профилактику бронхиальной обструкции у этих лиц.

Физиологическая регуляция просвета бронхов осуществляется с помощью скоординированных биохимических процессов, ведущих к констрикции и дилатации гладкой мускулатуры. Непосредственными эффекторами сокращения гладкой мускулатуры (актина и миозина) являются ацетилхолин, ионы кальция, АТФ, ферменты кальциевого насоса, а также адренергические медиаторы, вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), субстанция Р, эпителиальный фактор расслабления гладкой мышцы (ЭФМР), нейрокинин А, пептид кальцитонинового гена, а также некоторые медиаторы тучных клеток (гистамин, лейкотриены С4, Д4, Е4 и др.), поэтому «поломки» любого звена в этих сложных взаимодействиях могут отразиться на состоянии бронхиальной реактивности.

Однако большинство исследователей основополагающим в формировании неспецифической БГР считает дисбаланс в системе вегетативной иннервации с преобладанием холинергической функции и β-адренергической недостаточностью. Имеются сведения о конституциональных нарушениях, при которых может длительно преобладать ваготония с предрасположенностью к спазмам гладкой мускулатуры. В таких случаях для определения холинергической активности (маркеров предрасположенности к бронхоспазму) перспективны исследования уровней ацетилхолина, холинэстеразы и функции М2-ацетилхолиновых рецепторов, участвующих в регуляции просвета бронхов и ингибирующих холинергический спазм. Считается, что незрелость этих рецепторов тоже может проявляться готовностью к бронхоспазму.

Причину длительно сохраняющейся БГР без клинической симптоматики бронхообструкции многие связывают с уменьшением числа ß-адренергических рецепторов, что может быть обусловлено генетически детерминированными дефектами адренорецепторов или их незрелостью (т. н. первичная десенситизация). В таких случаях снижение функции ß-адренорецепторов, уровня аденилатциклазы и цАМФ также можно считать признаками предрасположенности к БГР [Szentivanyi A ., 1968 ].

В то же время многие авторы указывают на то, что выявляемое у больных бронхиальной астмой снижение количества ß-адренорецепторов на поверхности клеток - не первичный этиологический фактор болезни, а чаще носит вторичный характер, развиваясь, в частности, вследствие активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) и выброса медиаторов воспаления.

В нейровегетативной регуляции тонуса бронхов также участвуют пептиды нехолинергической неадренергической системы, однако точная их роль в формировании БГР до сих пор не ясна.

Кроме того, важная роль в формировании БГР отводится регуляции внутри - и внеклеточного гомеостаза кальция. Так, повышенная интенсивность обмена кальция может быть одной из причин БГР. К этому же может вести наследственный или приобретенный дисбаланс в системе регуляции кальциевого обмена, приводящий к персистирующей гипокальциемии. Изучение субклеточных механизмов развития БГР тесно связано с концепцией патогенеза бронхиальной астмы (БА), выдвинутой Е. Middleton, в основе которой лежит предположение о повышении внутриклеточной концентрации свободного Са2+ за счет мобилизации кальция из саркоплазматического ретикулума и увеличения входа в клетку внеклеточного кальция . Поэтому в случае семейного неблагополучия по бронхообструктивным заболеваниям целесообразно контролировать и корригировать уровень кальция в крови.

В то же время, при всей бесспорной важности кальций-зависимых процессов в развитии БГР, вопрос о первичности или вторичности нарушений кальциевого гомеостаза у больных бронхиальной астмой остается неясным. Скорее всего, эти нарушения развиваются вторично под влиянием многих факторов, в том числе при аллергическом и инфекционном воспалении из-за воздействия различных биологически активных веществ (БАВ), при снижении чувствительности ß-адренорецепторов, нарушении гомеостаза глюкокортикостероидов и других причинах.

Установлено, что бронхоспастический эффект могут вызывать некоторые вирусы за счет активации вагусных эффектов и высвобождения нейропептидов, в частности, субстанции Р. Повышенная реактивность чаще связана с деструктивными изменениями, вызванными RS-вирусами, риновирусами, метапневмовирусом человека, коронавирусами и т. д. Поэтому лица, перенесшие инфекции, вызванные вирусами, тропными к эпителию бронхов и склонными к персистенции, составляют группу риска по формированию вторичной (экзогенной) БГР .

Регуляция тонуса бронхов может быть нарушена в результате гипоксически-травматических поражений головного мозга и эпителия дыхательных путей. БГР при этом может сохраняться длительное время, усиливая действие на холинорецепторы провоспалительных медиаторов в периоды присоединения инфекционных заболеваний .

Кроме того, в сокращении мышц гладкой мускулатуры модуляторную роль выполняют так называемые G-белки. Их структурная активность определяется наследственными факторами, обеспечивающими проводимость электрических сигналов к актомиозину. Считается, что высокая активность субъединиц G-белка также может определять предрасположенность к БГР .

Таким образом, даже не проявляющаяся клинически БГР может служить фоновым состоянием для формирования бронхообструктивного синдрома. Воздействие различных внешних факторов, повреждение эпителия бронхов, активизация клеток воспаления с выделением биологически активных веществ и дисбаланс различных рецепторов бронхов могут явиться причинами развития БГР. Следует учесть, что некоторые из указанных причин развития воспаления и БГР (например, рецепторный и ионный дисбаланс, дефекты эпителия, повышенная активность клеток воспаления) могут быть вторичными или представлять собой первичный биологический дефект.

Нарушения различных регулирующих систем на организменном уровне также способствуют развитию БГР. Особый интерес в этом отношении представляет дисбаланс обмена глюкокортикостероидов, влияющий также на воспаление бронхов. Глюкокортикостероидная недостаточность также принимает участие в развитии БГР, причем речь идет не только и чаще не столько о нарушении синтеза глюкокортикостероидов надпочечниками, сколько о роли вненадпочечниковых факторов недостаточности: повышении связывания гормонов транскортином и/или нарушении "узнавания" глюкокортикостероидов рецепторами клеток-мишеней. В свою очередь, вызванный любыми причинами тканевой дефицит глюкокортикостероидов снижает чувствительность ß-адренорецепторов и способствует развитию хронического воспаления, что в еще большей степени усугубляет нарушенную чувствительность бронхов .

В целом, вероятно, правы те авторы, которые считают вторичную БГР полиэтиологическим приобретенным состоянием, которому способствует генетическая предрасположенность, и которое может предшествовать развитию бронхиальной астмы. Аллергическое воспаление бронхов, лежащее в основе этого заболевания, всегда сопровождается формированием БГР, являющейся в свою очередь одним из наиболее значимых маркеров этого заболевания [, 1999; , 1997].

В то же время, помимо больных бронхиальной астмой, БГР часто выявляется при хроническом бронхите , болезни гиалиновых мембран, бронхолегочной дисплазии, легочной форме муковисцидоза, вирусной инфекции дыхательных путей, особенно у детей, а также при активном и пассивном курении . Имеются данные о том, что у 40-84% больных, перенесших пневмонию, длительно определяется БГР, причем она более выражена при сопутствующем хроническом бронхите .

Установлено, что ген рецептора IgE сцеплен как с развитием бронхиальной астмы, так и БГР даже в отсутствие астматических проявлений. Также выяснено, что БГР связана с генетическим локусом сегмента 5q31.1.-q.33. хромосомы 5, что указывает на сочетанное наследование предрасположенности к повышенному уровню общего IgE и нарушения тонуса бронхов; вариант гена FceRIb-bE237G, картированного в 11q.13 (хромосома 11), связывают с БГР и атопией . По данным W. Сookson (1998), не установлены гены, влияющие на гиперчувствительность бронхов независимо от атопии. Однако в эксперименте было показано, что трансплантация стволовой клетки от линейных мышей с врожденной БГР приводит к появлению этого свойства у здоровых мышей-реципиентов. Перенос признака осуществлялся даже в безантигенных условиях, но в этих случаях БГР не сопровождалась появлением воспалительных изменений в бронхиальной стенке. Данные эксперименты указывают на наличие эндогенного генетического механизма, регулирующего БГР и опосредованного связанными с лимфоцитами регулирующими факторами . Установлено, что молекула CD23 регулирует как неспецифическую (к метахолину), так и аллерген-специфическую БГР . Значимость генетических факторов в развитии БГР подтверждается тем, что у больных атопическими заболеваниями без признаков бронхиальной астмы БГР выявляется чаще, чем в популяции в целом. У 50% родителей детей, больных БА, выявляется БГР в отсутствие признаков БА. У значительного количества детей, перенесших острый бронхиолит, уже изначально имелась БГР и впоследствии сформировалась БА, т. е. имеется наследственная предрасположенность также к развитию бронхиолита. Это тем более убедительно, что у 24,2% здоровых родителей детей, перенесших бронхиолит, была выявлена БГР . Гиперчувствительность и гиперреактивность бронхов, выявляемая с большой частотой у здоровых кровных родственников больных БА, можно рассматривать как генетически детерминированный дефект, являющийся предрасполагающим фактором для возникновения БА. У 87% кровных родственников больных БА при отсутствии жалоб и отклонений от нормы со стороны внутренних органов была выявлена БГР, а у 16% лиц этой группы при нормальных показателях функции внешнего дыхания отмечался скрытый бронхоспазм .

Связь БГР и структурных изменений бронхов также оценивается по-разному. Если ряд авторов наиболее частой и важной причиной гиперреактивности считают десквамацию эпителия бронхов, нарушение эпителиального покрова, разрыв нитевидных мостиков между эпителиальными клетками и возбуждение чувствительных нервных окончаний, в частности n. vagus, лежащих за этими мостиками, то гистологические исследования не выявляют каких-либо изменений бронхиального эпителия даже на ультраструктурном уровне, по крайней мере, при нетяжелой БА . Многие авторы утверждают, что наиболее важную роль в развитии БГР играют клеточные элементы, инфильтрирующие слизистую оболочку: тучные клетки, нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки и особенно активные эозинофилы, вызывающие аллергическое воспаление. P. Pare (1966) считает, что наиболее важный фактор, приводящий к развитию БГР, - гипертрофия гладкомышечных элементов бронхов. По мнению M. Fujimura et al. (1990), важную роль в формировании БГР играют пороговые дозы тромбоксана А2, не влияющие на тонус бронхов. С другой стороны, S. Wenzel et al. (1996) выявили тем меньший уровень выделения с мочой ряда медиаторов у больных БА, чем более у них была выражена БГР. Автор объясняет это не столько снижением продукции БАВ, сколько нарушением их метаболизма и клиренса . В последнее время обнаружено, что ингаляция аллергена приводит к экспрессии на поверхности эпителиальной клетки до того располагавшихся внутриклеточно рецепторов-молекул адгезии-1 (ICAM-1). При этом также увеличивается экспрессия молекул адгезии на эндотелии сосудов дыхательных путей (E-selectin), что в итоге приводит к лейкоцитарной, преимущественно эозинофильной, инфильтрации бронхов и активации этих клеток с выделением различных БАВ, что является важнейшей причиной развития БГР . Не исключается, что в самом начале аллергены или другие повреждающие факторы активируют изначально находящиеся в бронхиальной стенке и в просвете бронха провоспалительные клетки (альвеолярные макрофаги, тучные клетки, а также непосредственно эпителиальные клетки бронхов), которые выделяют различные БАВ, в том числе хемотаксические факторы, участвующие в привлечении в бронхи клеток крови и их активации, что может привести в условиях функционального дефекта противовоспалительной системы к каскадному и самопрогрессирующему нарастанию воспаления бронхов и развитию БГР.

Одно из необходимых условий формирования БГР - повреждение эпителия в зоне воспаления. L. Laitinen и A. Laitinen (1996) подчеркивают, что десквамация ("shedding") эпителия является причиной развития БГР, причем в поддержании структурной целостности эпителия важную роль играет взаимодействие между эпителиальной клеткой, рецепторами на ее поверхности и базальной мембраной, поэтому экспрессия дополнительных рецепторов, в частности молекул адгезии на клетках эпителия, способствует их дестабилизации. Повреждение эпителия приводит к повышению чувствительности различных рецепторов бронхиальной стенки. Например, даже небольшие субклеточные нарушения - разрывы нитевидных мостиков между эпителиальными клетками - вызывают гиперчувствительность холинергических рецепторов, находящихся сразу позади этих мостиков. Выделение медиаторов, вызывающих нейрогенное воспаление (субстанция P, нейрокинины А и В, ВИП) связано со стимуляцией аллергенами, различными ирритантами (в частности, табачным дымом) БАВ-ирритантных рецепторов, которые включают антидромный аксон-рефлекс и выброс нейромедиаторов, приводящий к усилению воспалительной реакции и развитию БГР . Важную роль в развитии БГР играет дисбаланс адренорецепторов в бронхах . Воспалительный процесс в бронхах дестабилизирует лизосомальные мембраны, обнаружено ß-адреноблокирующее действие аутологичного бронхиального секрета за счет его протеазной активности. Блокада ß-адренорецепторов потенциируется бактериальными эндотоксинами.

Ингаляция озона и других ирритантов, хронический воспалительный инфекционный и аллергический процессы в бронхах сопровождаются повреждением эпителия бронхов, что облегчает доступ гистамина, ацетилхолина и других биологически активных веществ к нервным рецепторам бронхов и гладких мышц. Повреждение эпителия может, как бы обнажать ирритантные рецепторы блуждающего нерва, обусловливая бронхоконстрикцию, и формируя гиперреактивность бронхов. Деструкция эпителия, кроме того, вызывает гиперреактивность дыхательных путей из-за увеличения проницаемости слизистой оболочки бронхов, в результате чего ингалируемые вещества, особенно крупные частицы (аллергены), в повышенных концентрациях достигают клеток-мишеней (сенсорные нервные окончания, тучные клетки, гладкие мышцы и др.). Повреждение эпителиальных клеток бронхов у больных бронхиальной астмой, кроме того, связано с токсическим действием на них биологически активных веществ, секретируемых эозинофилами . Повышенный выброс клетками органов дыхания метаболитов арахидоновой кислоты, действующих на различные клетки-мишени, включая афферентные и эфферентные нервные окончания и гладкомышечные клетки, является еще одним патогенетическим механизмом, формирующим измененную чувствительность и реактивность бронхов.

К настоящему времени хорошо изучены особенности труда, быта и болезни пациентов, которые могут рассматриваться как предрасполагающие к развитию БГР факторы: 1) воздействие агрессивных факторов внешней среды, ингаляции производственных аллергенов, химических и механических ирритантов, холодный, горячий, сухой воздух; 2) контакт с аллергенами и агрессивными химическими веществами (фосфорорганические соединения и др.) в быту; 3) повторные, частые эпизоды острых и обострения хронических воспалительных заболеваний органов дыхания; 4) нервнопсихический стресс, наличие функциональных расстройств центральной нервной системы; 5) сотрясение головного мозга; 6) дизовариальные расстройства у женщин и девушек; 7) активное и пассивное курение.

Интересные данные накоплены о связи БГР и занятий спортом. В настоящее время принято считать, что сильные физические нагрузки сами по себе могут быть одним из факторов, способствующих возникновению БГР у молодых спортсменов. БГР чаще встречается у спортсменов, испытывающих длительные физические нагрузки, таких как лыжники (у 14–55%), пловцы (у 13–44%) и бегуны на длинные дистанции (у 15–24%), хотя она встречается и у спортсменов, подвергающихся скоростным и силовым нагрузкам, например у хоккеистов (у 15–19%) и легкоатлетов (у 16%). Возникновение БГР – весьма сложный патофизиологический процесс, но у всех спортсменов существует ряд общих факторов риска: 1) вызванная физической нагрузкой иммуносупрессия и, как следствие, повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям; 2) вызванная физической нагрузкой гипервентиляция, в результате которой в дыхательные пути попадают большие, чем в норме, количества аллергенов, мелких частиц и газов; 3) при вдыхании больших объемов холодного сухого воздуха происходит обезвоживание слизистой оболочки. Для велосипедистов и бегунов основным фактором риска являются присутствующие в воздухе поллютанты, а для пловцов, конькобежцев и фигуристов – раздражители и газы. У тех, кто занимается зимними видами спорта, систематическое обезвоживание слизистой оболочки дыхательных путей может вызывать неспецифическую БГР, тогда как у спортсменов с атопией может возникать пассивная сенсибилизация гладкой мускулатуры и развиваться «аллерген-индуцированная БГР», т. е. бронхиальная астма . Для профилактики развития БГР у спортсменов предлагается снижение уровня воздействия вредных средовых факторов, например хлора, содержащегося в воде и воздухе плавательных бассейнов, взвешенных в воздухе частиц озона и диоксида углерода в воздухе хоккейных площадок. Интересно, что среди активно тренирующихся пловцов распространенность БГР на гистамин составила 44% в начале 5-летнего наблюдения и 50% в конце наблюдения, тогда как у спортсменов, прекративших активные тренировки, этот показатель уменьшился с 31 до 12% (p<0,05) . Считается, что спортсмены с БГР могут самостоятельно регулировать уровень физической нагрузки, тем самым уменьшая воздействие триггеров на организм .

Чувствительность и реактивность дыхательных путей определяются с помощью бронхопровокационных тестов. Выделяют два вида гиперчувствительности и гиперреактивности бронхов : специфическую и неспецифическую. Под специфической понимают реакцию бронхов на аллергены, а бронхоспазм, индуцированный медиаторами (метахолином, гистамином), химическими и физическими раздражителями, определяется как неспецифическая реакция . Во избежание развития тяжелого бронхоспазма при проведении этих тестов должны тщательно учитываться требования безопасности .

Противопоказанием к проведению провокационных тестов является обострение основного заболевания, недавно (менее 4 недель) перенесенное острое респираторное заболевание, эпилепсия, невозможность соблюдения условий проведения теста, возраст до 6 лет.

Провокационные пробы для выявления БГР проводят с фармакологическими препаратами (метахолин, гистамин, карбохолин, аденозин, ацетилхолин, обзидан), физическими раздражителями (неизотонические аэрозоли , холодный или сухой воздух, дозированная физическая нагрузка), сенсибилизирующими агентами и ирритантами (аллергены, профессионально вредные вещества, табачный дым).

По механизму действия факторы, выявляющие БГР, можно разделить на 3 группы:

Агенты, вызывающие бронхоспазм посредством прямого воздействия на гладкую мускулатуру бронхов (метахолин, гистамин, карбохолин, аденозин, ацетилхолин, обзидан);

Факторы, оказывающие непрямое воздействие за счет высвобождения фармакологически активных субстанций из секретирующих клеток (например, из тучных клеток под действием гипер - и гипоосмолярных растворов) и окончаний немиелинизированных чувствительных нервных волокон (брадикинин, двуокись серы);

Факторы, обладающие одновременно прямым и непрямым действием (физическая нагрузка, ингаляции холодного или сухого воздуха).

Провокационные пробы с фармакологическими препаратами и сенсибилизирующими агентами высоко чувствительны, однако по соображениям физиологичности, простоты, доступности, высокой информативности и большей специфичности , чаще всего используют тесты с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре (1,5 Вт/кг массы тела) или тредмиле (угол наклона дорожки 5-10º; для детей 5-8 лет скорость бега – 6,0 км/ч, 9-10 лет - 6,5 км/ч, 11-12 лет – 7,0 км/ч, 13-15 лет – 7,5 км/ч, старше 15лет – 8,0 км/ч) [, 1990; и соавт., 1991; , 1998; , 2001] (рис.1).

В ходе исследования измеряется ОФВ1 до процедуры и спустя 1, 3, 5, 10, 15 и 30 минут после завершения 6-минутной нагрузки. Также допустимо использование свободного бега по горизонтальной поверхности в течение 6 минут. Падение ОФВ1 на 10% и больше от донагрузочного значения следует считать доказательством развития постнагрузочного бронхоспазма. В случае значимого стойкого снижения исходного уровня ОФВ1 необходимо назначить бронходилататор с повторным проведением спирометрии для того, чтобы убедиться, что удалось купировать проявления бронхиальной обструкции (восстановление уровня ОФВ1 до 90% от исходного).

При проведении фармакологических проб через специальное устройство закрытого типа, предназначенное для бронхопровокационных тестов, ингалируется препарат (обычно – метахолин) в постепенно повышающихся дозах до снижения величины ОФВ1 на 20%, что указывает на достижение провокационной дозы (ПД20) или провокационной концентрации (ПК20). Пологая зависимость ответа от дозы свидетельствует о низкой реактивности бронхов, крутая – о высокой бронхиальной реактивности. Чем ниже ПД20 (или ПК20), тем выше степень гиперчувствительности к данному стимулу. У здоровых лиц ПК20 к метахолину составляет более 16 мг/мл, значения в пределах 8-16 пг/мл расцениваются, как пограничные. Для большинства больных бронхиальной астмой характерно снижение ОФВ1 на 20% при ингаляции метахолина ≤8 мг/мл. Для легкой БГР характерны величины в пределах 2-8 мг/мл, для умеренной – 0,25-2 мг/мл, выраженной – менее 0,25 мг/мл (рис.2).

Осложнениями метахолинового теста могут быть бронхоконстрикция, гиперинфляция и выраженный кашель, а также головокружение, боль в грудной клетке, чувство стеснения в груди; возможна также индивидуальная чувствительность к провоцирующему агенту.

Провокационный тест с метахолином должен выполняться под контролем врача, прошедшего специальную подготовку и имеющего опыт проведения бронхиальной провокации. В случае положительного ответа на провокацию (снижение исходного уровня ОФВ1 на 20% и более) необходимо назначить бронходилататор с повторным проведением спирометрии (для того, чтобы убедиться, что показатели вернулись к исходному уровню или составляют не менее 85% от исходного). При необходимости повторения провокационного теста с метахолином это можно сделать не ранее, чем через 24 часа.

Чувствительность положительного метахолинового теста составляет 85%, но положительные результаты могут иметь место и у больных с аллергическим ринитом, фиброзирующим альвеолитом, ХОБЛ, у больных с застойной сердечной недостаточностью.

Результаты бронхопровокационного теста представляют трудности для интерпретации в случаях положительного ответа у пациентов без симптомов бронхиальной астмы или у пациентов с отрицательными результатами теста при наличии явных клинических симптомов заболевания. Считается, что примерно до 7% лиц в популяции имеют бронхиальную гиперреактивность при отсутствии каких-либо симптомов (т. н. асимптомные пациенты с положительным бронхопровокационным тестом). Этих пациентов принято рассматривать как лиц с пограничными показателями, у которых в дальнейшем высок риск развития симптомов бронхиальной обструкции [, 2005]. Здоровые люди могут демонстрировать транзиторное повышение бронхиальной реактивности в течение 2-6 месяцев после перенесенной респираторной вирусной инфекции (синдром «поствирусной бронхиальной гиперреактивности») [, 2006].

В настоящее время в качестве провокационных тестов используются также ингаляции гипотонических и гипертонических (неизотонических) солевых растворов. Доказано, что неизотонические аэрозоли индуцируют сужение дыхательных путей косвенным путем за счет высвобождения эндогенных медиаторов бронхоспазма. В качестве раздражителей чаще применяют дистиллированную воду и 4,5% солевой раствор. Кривые «доза-эффект» получают при увеличении времени воздействия одной концентрации солевого раствора или используется удвоение концентрации изотонического раствора (0,9%, 1,8%, 3,6%, 7,2% 14,4%). Для ингаляции неизотонического аэрозоля рекомендуют ультразвуковые распылители. Достаточно широко распространен ингаляционный провокационный тест с гипертоническим раствором хлорида натрия, при котором используются последовательные ингаляции 4,5% раствора хлорида натрия в течение 30 сек., затем 1, 2, 4 и 8 минут до достижения общего объема ингалируемого раствора 15 мл. Снижение показателя ОФВ1 на 20% и более при ингаляции менее 15 мл гипертонического раствора свидетельствует о наличии бронхиальной гиперреактивности [, 2008].

Одним из методов использования физических раздражителей является гипервентиляция холодным и/или сухим воздухом . Воздух охлаждается в специальной установке до –12-15°С [, 2001]. Однако тесты с физическими стимулами, несмотря на высокое сходство с естественно встречающимися раздражителями, всё же недостаточно стандартизованы, что ограничивает их широкое использование.

В качестве метода динамической оценки гиперреактивности дыхательных путей также предлагается оценка вариабельности пиковой скорости выдоха, определяемой в ходе её мониторирования методом пикфлоуметрии.

Таким образом, гиперреактивность бронхов, как повышенная их реакция на различные раздражители, по своей природе неоднородна и может являться следствием самых разнообразных причин. Она может быть врожденной, генетически детерминированной и при этом даже не проявляться клинически. Может быть приобретенной вследствие воздействия различных химических, физических, психических, аллергенных инфекционных и других факторов. Может сопутствовать атопии, развиваться вследствие различных острых и хронических бронхолегочных заболеваний. При этом она может быть перманентной или транзиторной и обусловливаться различными патофизиологическими механизмами. Многие аспекты БГР до сих пор остаются неисследованными. В то же время БГР во многих случаях может явиться основой развития бронхиальной астмы, усугублять течение другой хронической патологии легких, в связи с чем совершенно очевидна необходимость разработки стандартизованных диагностических подходов, схем дифференцированной профилактики и лечения.

1. Айсанов респираторной функции. – Пульмонология. Клинические рекомендации. – М.: «Геотар-Медиа», 2005. – 36с.

2. Балаболкин инфекция и бронхиальная астма у детей. – РМЖ, 2006; 3: 38-40.

3. , Харитонов функции внешнего дыхания. – СПб: «Элби-СПб», 2002. – 302 с.

4. Бронхиальная астма у детей: стратегия лечения и профилактика. – Национальная программа (третье издание). – М., 2008. – 132 с.

5. Бронхиальная астма у детей / под ред. . – М.: «Медицина», 1999. – 368с.

6. Дж. Рис. Диагностические тесты в пульмонологии . Пер. с англ.- М.: «Медицина», 1994. – 240с.

7. , Гавриш медицинского контроля и диагностики гиперреактивности бронхов у юношей, занимающихся физической культурой. - Теория и практика физической культуры, 2006; 1: 55–57.

8. Горячкина функциональной диагностики бронхиальной астмы у лиц призывного возраста. - Аллергология. - СПб.: "Эскулап", 2000; 2:

9. , Казначеев К. С, Молокова маркеры регуляции тонуса бронхов. – Аллергология. - СПб.: "Эскулап", 2001; 1: 13-17.

10. , . Применение фармакологических тестов на выявление гипервосприимчивости бронхов у детей, больных бронхиальной астмой. Пособие для врачей. – М, 2004. – 28 с.

11. , Середа и оценка бронхопровокационного теста с метахолином у детей (методические рекомендации). - М., 20с.

12. , Гончарова тесты у детей с бронхиальной астмой (БА). – Пульмонология, 2002 (Прил.с.

13. . Современные методы исследования функции легких у детей. – Лечащий врач, 2003; 3: 32-34.

14. , Скороходкина диагностики и лечения бронхиальной астмы у лиц призывного возраста. – Пульмонология. – 2007; 4: 29-33.

15. , Ширяева параметры системы дыхания у детей и подростков. Руководство для врачей. – М.: «Медицина», 2001. – 230с.

16. , Цой нагрузки, спорт и гиперреактивность бронхов. - Consilium Medicum, 2009; 11(3): 3-11.

17. , Фисун диагностика. – М.: «Медицина», 2005. – 304 с.

18. Стандартизация легочных функциональных тестов. Официальный бюллетень Европейского респираторного общества: Пер. с англ.–Пульмонология, 1993 (Прил.). – 92 с.

19. , Люкевич в функциональную диагностику внешнего дыхания. - М., 1996. – 73с.

20. Федосеев обструкции бронхов.- СПб: «Медицинское информационное агентство», 1995. – 335с.

21. , Ширяев бронхов по ингаляционному тесту у детей и подростков. - Медицинский научный и учебно-методический журнал, 2001; 5: 121-146.

22. Чучалин астма – М. – «Агар», 1997; 232с.

23. Amrani Y., Tliba O., Deshpande D. A., Walseth T. F., Kannan M. S., Panettieri R. A. Bronchial hyperresponsiveness: insights into new signaling molecules. - J. Curr Opin Pharmacol., 2004; 4(3): 230-234.

24. Anderson SD, Kippelen P. J Airway injury as a mechanism for exercise-induced bronchoconstriction in elite athletes. - Allergy Clin. Immunol., 2008; 122(2): 225-235;

25. Bernstein D. I. Genetics of occupational asthma. – Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol., 2011,: 33-35.

26. Bjermer L., Anderson S. D. Bronchial hyperresponsiveness in athletes: mechanisms for development. – Eur. Res. Monograph., 2005;: 19–29.

27. Chinn S., Sunyer J. Bronchial hyperresponsiveness. – Eur. Respir. Mon., 2000; 15: 199-215.

28. Cume Y., Mikava K., Tagagi K. et al. Role of G-proteins and Ca-K channels in the muscarinic and beta-adrenergic regulation of airway smooth muscle. Am. J. Phisiol., 1995; 268: 221-229.

29. Dakhama A., Lee Y. M., Gelfand E. W. Virus-induced airway dysfunction: pathogenesis and biomechanisms. – Pediatr. Infect. Dis J., 2005; 24(11 Suppl): S159-169.

30. Davies D. E. The role of the epithelium in airway remodeling in asthma. – Proc. Am. Thorac. Soc., 2009; 6(8): 678-682.

31. Fujimura M., Sakamoto S., Kamio Y. et al. Thromboxane A2 could be involved in bronchial hyperresponsiveness to methacholine in asthmatic subjects but not in bronchitic subjects. - Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi, 1990; 28(1): 121-125.

32. Götschi T., Sunyer J., Chinn S. et al. Air pollution and lung function in the European Community Respiratory Health Survey. – Int. J. Epidemiol., 2008; 37(6): .

33. Gu M. L., Zhao J. Mapping and localization of susceptible genes in asthma. – Chin. Med. J. (Engl), 2011; 124(1): 132-143.

34. Haahtela Т, Larsson K. Epidemiology of Asthma, allergy and bronchial hyperresponsiveness in sports. – Eur. Res. Monograph., 2005;: 1-3.

35. Hammerman SI, Becker JM, Rogers J, Quedenfeld TC, D’Alonzo GE Jr. Asthma screening of high school athletes: identifying the undiagnosed and poorly controlled. Ann Allergy Asthma Immunol, 2002; 88: 380-384.

36. Hizawa N. J Beta-2 adrenergic receptor genetic polymorphisms and asthma. – Clin. Pharm. Ther., 2009; 34(6): 631-643.

37. Hogg J. The pathophysiology of asthma. – Chest, 1982; 82(1 Suppl): 8S-12S.

38. Hopp R. J., Biven R. E., Degan J. A., Bewtra A. K., Townley R. G. The usefulness of questionnaire-derived information to predict the degree of nonspecific bronchial hyperresponsiveness. - Allergy Proc., 1995; 16(3): 129-134.

39. Joos L, Weir TD, Connett JE, Anthonisen NR, Woods R, Paré PD, Sandford A. Polymorphisms in the beta2 adrenergic receptor and bronchodilator response, bronchial hyperresponsiveness, and rate of decline in lung function in smokers. - J. Thorax, 2003; 58(8): 703-707.

40. Karjalainen E. M., Laitinen A., Sue-Chu M. et al. A. Evidence of airway inflammation and remodeling in ski athletes with and without bronchial hyperresponsiveness to methacholine. - Am. J. Res. Gri. Care Med., 2000; 161: 2086–2091.

41. Kolnaar B. G.M. Asymptomatic bronchial hyperresponsiveness in adolescents and young adults. - Eur. Respir. J., 1997; 10: 44-50.

42. Laitinen L. A., Laitinen A. et al. Evidence of airway inflammation and remodeling in ski athletes with and without bronchial hyperresponsiveness to methacholine. – J. Allergy Clin. Immunol., 1996; 98(5, Pt 2): S3-6;

43. Louis R., Corhay J. L., Bury T., Radermecker M. F.. Non-specific bronchial hyperreactivity: epidemiological aspects and clinical significance. – Rev. Med. Liege, 1993; 48(4): 213-219.

44. March M. E., Sleiman P. M., Hakonarson H. The genetics of asthma and allergic disorders. – Discov. Med., 2011; 11(56): 35-45.

45. Meyers D. A. Genetics of asthma and allergy: what have we learned? - J Allergy Clin Immunol., 2010; 126(3): 439-446;

46. Middleton E. The anatomical and biochemical basis of bronchial obstruction in asthma. – J. Ann. Intern. Med., 1965; 63(4): 695-714.

47. Mistretta A, Crimi N, Palermo F Modulation of non-specific bronchial reactivity. – Int. J. Tissue React., 1986; 8(5): 431-437.

48. Morris H. G. Mechanisms of glucocorticoid action in pulmonary disease. – Chest, 1985,; 88(2 Suppl.): 133S-141S.

49. Neukirch F, Cartier A. Measure of bronchial hyperreactivity in epidemiology. – Rev. Mal. Respir., 1994; 11(2): 101-109.

50. Nogalo B, Miric M, Maloca I, Turkalj M, Plavec D. J Normal variation of bronchial reactivity in nonasthmatics is associated with the level of mite-specific IgE. – J. Asthma, 2008; 45(4): 273-277.

51. Palange R., Brusasco V., Delgado L., Del Giacco S. Exercise and airway physiology: interactions with immune and allergic responses. – Eur. Res. Monograph., 2005;: 10–15.

52. Pare P. D., Bai Т. R. Airway wall remodelling in chronic obstructive disease. - Eur Respir Rev., 1966; 6 (39): 259–63.

53. Patel D. R. Pulmonary effects of smoking. - Source Adolescent Medicine, 2000,: 567-576.

54. Pauwels R, Kips J, Joos G. Processes and bronchial hyperresponsiveness. – Clin. Exp. Allergy, 1991; 21, Suppl. 1: 48-55.

55. Pauwels R. Bronchial hyperresponsiveness (Ed. Nadel J. A., Pauwels R., Snashall P. D.) - Oxford, 1987

56. Pauwels R. Mediators and non-specific bronchial hyperreactivity. - Eur. J. Respir. Dis. Suppl., 1983; 129: 95-111

57. Pauwels R. The relationship between airway inflammation and bronchial hyperresponsiveness. – Clin. Exp. Allergy, 1989; 19(4): 395-398.

58. Rizzo CA, Yang R, Greenfeder S, Egan RW, Pauwels RA, Hey JA.The IL-5 receptor on human bronchus selectively primes for hyperresponsiveness. – J. Allergy Clin. Immunol., 2002; 109(3): 404-409.

59. Salome CM, Brown NJ, Reddel HK, Xuan W, Marks GB. Indices of bronchial reactivity and sensitivity. – Thorax, 2011; 66(3): 265-266.

60. Schmidt DT, Jörres RA, Rühlmann E, Rabe KF.Isolated airways from current smokers are hyper-responsive to histamine. – Clin. Exp. Allergy, 2001; 31(7): .

61. Sears M. R. et al. Relation between Airway Responsiveness and lgE in Children with Asthma and in Apparantly Normal Children. – N. Engl. J. Meet., 1991; 325: .

62. Simonsson B. G. Non-specific bronchial hyperreactivity: correlation to asthma and modifying factors. – Eur. J. Respir. Dis. Suppl., 1984; 136: 17-24.

63. Sleiman P. M., Hakonarson H. Recent advances in the genetics and genomics of asthma and related traits. – Curr. Opin. Pediatr., 2010; 22(3): 307-312.

64. Sunyer J. Risk factors for asthma in young adults. – Eur. Respir. J., 1997; 10: .

65. Szentivanyi A The beta adrenergic theory of the atopic abnormality in bronchial asthma. - J. Allergy, 1968; 42(4): 203-232.

66. Van Schoor J, Pauwels R, Joos G.Indirect bronchial hyper-responsiveness: the coming of age of a specific group of bronchial challenges. - Exp. Allergy, 2005; 35(3): 250-261.

67. Vandenplas O, Malo JL, Pauli G.Non-allergenic bronchial hyperreactivity and occupational agents. – Rev. Mal. Respir., 1994; 11(2): 189-199.

68. Wenzel S. E. Abnormalities of cell and mediator levels in bronchoalveolar lavage fluid of patients with mild asthma. – J. Allergy Clin. Immunol., 1996; 98(5, Pt 2): S17-21.

69. Wess J. Molecular basis of muscarinic acetylcholine receptor function. - Trends Pharmacol. Sci., 1993; 14(8): 308-313.

70. Zanotto C. E., Boner A. L. Bronchial hyperreactivity. General concepts. – Pediatr. Med. Chir., 1985; 7(3): 375-381.

Проведение теста с дозированной физической нагрузкой на тредмиле.

https://pandia.ru/text/78/262/images/image005_90.gif" width="624" height="388 src=">

Рис.2. Смещение влево и увеличение угла наклона кривой доза-эффект, построенной в ходе провокационного теста, характеризует соответственно степень гиперчувствительности и гиперреактивности бронхов .

Кашель

У разных больных кашель имеет различный харак­тер и может отличаться по обстоятельствам, его вызвавшим. Особенности кашля важны как для опре­деления его причины, так и для дифференциальной диагностики ОРЗ с другими состояниями, сопровожда­ющимися кашлем. К тому же, разные виды кашля требуют и различных терапевтических подходов (см. раздел 8.3).

Сухой кашель (непродуктивный) не ведет к отхождению мокроты и субъективно ощущается как навязчивый. Возникает он в начале воспаления слизистых, когда еще нет мокроты, а также при фибринозных наложениях в трахее и бронхах. Сухой кашель является показанием для назначения противокашлевых средств.

Лающий кашель с металлическим обертоном возни­кает при ларингите и трахеите и связан с изменениями голосовых связок. Его удается «смягчить» щелочным питьем или пастилками. Такой тип также характерен для психогенного кашля.

Влажный кашель возникает при образовании мок­роты, с отхождением которой он прекращается, возни­кая вновь при ее накоплении. Он обычно наблюдается при бронхитах и, как правило, лечения (часто исполь­зуемыми отхаркивающими средствами) не требует. При вязкой мокроте (например, при муковисцидозе) требуется использовать муколитики (см. раздел 8.3).

Коклюшеподобный кашель столь же навязчив, как истинный коклюшный, но не сопровождается реприза­ми. Помимо муковисцидоза, он возникает при трахеи­те и инородных телах бронхов. Для его купирования показаны аэрозольные формы стероидов.

Кашель стокато характерен для респираторного хламидиоза у детей первых месяцев жизни: сухой, отрыви­стый, звонкий, следует приступами, но без реприз. Быст­ро проходит при лечении основного процесса.

Спастический кашель возникает на фоне бронхи­альной обструкции, он мало продуктивен, навязчив, часто имеет в конце свистящий обертон. Противокашлевые средства в данном случае бесполезны, необхо­димо использовать спазмолитики (см. раздел 8.3).

Битональный кашель (низкий, затем высокий то­ны) возникает при туберкулезных грануляциях из лимфобронхиального свища, иногда при инородных телах крупных бронхов. Является показанием для бронхоско­пии.

Кашель при глубоком вдохе возникает при раз­дражении плевры и сопровождается болью; в тяжелых случаях показаны обезболивающие (кодеин, промедол). Такой же кашель возникает при повышении ри­гидности легких (аллергический альвеолит), а также бронхиальной гиперреактивности (приступ бронхиаль­ной астмы). Он требует лечения основного процесса.

Кашель при приеме пищи возникает при дисфагии, желудочно-пищеводном рефлюксе или бронхо-пищеводном свище; в последнем случае он сопровождается обильной пенистой мокротой. Показано контрастное ис­следование пищевода.

Затяжной кашель (более 2 недель) после ОРЗ наблюдается достаточно часто (более 50% детей с аде­новирусной инфекцией кашляют дольше 20 дней). Он связан не столько с затихающим воспалительным процессом, сколько с постинфекционной гиперчувст­вительностью кашлевых рецепторов. У грудных детей после обструктивного бронхита сохранение гиперсек­реции слизи обусловливает влажный кашель продол­жительностью до 4 недель.

Ночной кашель при ОРЗ возникает у детей с сину­ситом или аденоидитом вследствие попадания слизи в гортань и подсыхания слизистой оболочки при дыха­нии ртом. Его следует дифференцировать с кашлем при желудочно-пищеводном рефлюксе вследствие по­падания желудочного содержимого в гортань. Ночной кашель характерен для бронхиальной астмы (или как ее эквивалент), он возникает обычно в ранние утрен­ние часы вследствие усиления бронхоспазма.

Кашель при физической нагрузке - признак ги­перреактивности бронхов, наблюдается у значитель­ной части больных бронхиальной астмой; он встреча­ется и у детей, страдающих врожденными пороками сердца.

Кашель с синкопами - кратковременная потеря со­знания при приступах кашля из-за снижения венозно­го притока и уменьшения сердечного выброса. Лече­ния, кроме противокашлевых средств, не требует.

Психогенный (привычный) кашель возникает обычно как реакция на стрессовые ситуации в семье и школе, становясь затем привычным. Его особенности: регулярность, высокая частота (несколько раз в мину­ту), металлический оттенок, появление только в днев­ное время и исчезновение во сне. Как правило, он воз­никает у детей с рецидивирующим кашлем той или иной природы (рецидивирующий бронхит, хронический аденоидит и др.), период кашля у которых затягивает­ся непомерно долго.

Снижение кашлевого рефлекса отмечается у де­тей со слабостью дыхательных мышц (миопатии), но чаще наблюдается у грудных детей, перенесших обструктивный бронхит. У них кашель вызывается лишь при скоплении в трахее значительного количества мок­роты, которая эвакуируется редкими кашлевыми толч­ками, когда просвет трахеи почти полностью перекры­вается. Родителей пугает клокочущее, «булькающее» дыхание, слышимое на расстоянии. Стимуляция кашля давлением на трахею (или шпателем на корень языка) вызывается с трудом, но на время прекращает клоко­чущие звуки. Для уменьшения гиперсекреции можно назначить антигистаминный препарат, обладающий подсушивающим действием.

Реактивность бронхов - способность бронхов к сокра­щению гладких мышц в ответ на внешние раздражители. У ряда детей эта способность повышена, что обозначает­ся как бронхиальная гиперреактивность (БГР). Для ее выявления проводят пробу с бронходилататорами - при наличии скрытого бронхоспазма параметры бронхиаль­ной проходимости после их применения повышаются. В тех случаях, когда у больного функция внешнего дыхания не нарушена, проводят пробу на БГР, т.е. выявляют со­стояние, когда бронхоспазм развивается в ответ на воз­действие, не вызывающее такой реакции у здоровых лиц. Применяются тесты с ингаляцией повышающихся доз метахолина или гистамина, с гипервентиляцией су­хим охлажденным воздухом, ингаляцией аэрозоля воды, физической нагрузкой.

БГР - ключевой механизм в патогенезе бронхиаль­ной астмы, однако нередко БГР выявляется и у детей с рецидивирующими бронхитами, и у часто болеющих детей. БГР может являться наследственным призна­ком, однако она закономерно наблюдается после многих ОРЗ, а также у детей, проживающих в услови­ях загрязнения атмосферного и, особенно, внутрижилищного воздуха (в том числе вследствие курения в помещении). У детей, перенесших бактериальную пневмонию, БГР наблюдается редко.

У детей с БГР часто отмечаются повторные респи­раторные эпизоды, часто не связанные с инфекцией. Они протекают без повышения температуры, интокси­кации и изменений гемограммы, проявляясь кашлем, рассеянными сухими и влажными средне- и крупнопу­зырчатыми хрипами, вздутием грудной клетки. Часто­та повторных заболеваний тем выше, чем ниже порог чувствительности бронхов. В течение 3-5 лет у поло­вины этих детей реактивность бронхов нормализуется, и острые респираторные эпизоды прекращаются.

Роль БГР следует иметь в виду при дифференци­альной диагностике ОРЗ, особенно у детей с рециди­вирующими бронхитами.

При подозрении на БГР важно обеспечить ребенку пребывание в нормальной воздушной среде (борьба с пассивным курением и пр.) и, при необходимости, назначить спазмолитическую терапию. Ускорить нор­мализацию реактивности бронхов может пребывание за городом в течение не менее 2-3 месяцев; при этом резко сокращается и респираторная заболевае­мость.

Материалы для данной главы предоставили:

С.М.Гавалов, А.Л.Заплатников, И.Н.Захарова, Н.А.Коровина, М.К.Соболева, В.К.Таточенко, В.В.Чемоданов, Р.Р.Шиляев, С.И.Эрдес

Различия в реактивности у здорового человека и у больного астмой . Гиперреактивность бронхов - это свойство дыхательных путей отвечать бронхоспастическими реакциями на широкий спектр неспецифических стимулов (характерное для больных бронхиальной астмой , но имеющееся и у ряда других людей). В лабораторных условиях реактивность можно измерить, наблюдая за бронхоконстрикцией, возникающей в ответ на ингаляцию гистамина, метахолина или гипервентиляцию холодным воздухом.

Каждые 3 минуты исследуемые пациенты вдыхали через распылитель раствор метахолина в нарастающих концентрациях. Ответ измеряли значением ОФВ, (объема форсированного выдоха за 1 секунду). У больного астмой бронхоспазм возникает в ответ на концентрацию метахолина, не действующую на здорового человека. Точно так же реагирует здоровый человек при увеличении дозы в 100 раз. Таким образом, у больных астмой выявляется неспецифическая гиперреактивность на метахолин.

Исследования реактивности бронхов у населения показали ее широкую вариабельность: чтобы снизить ОФВ, на 20%, минимальные и максимальные количества необходимого гистамина различаются в 10 000 раз. Самые чувствительные люди - больные астмой, наименьшая чувствительность отмечена у здоровых людей. В общем, чем тяжелее астма, тем выше степень гиперреактивности. Люди с аллергией, не имеющие астмы (например, с сенной лихорадкой), более реактивны, чем те, кто не страдает аллергией.

Агенты, провоцирующие неспецифические реакции . Известно большое число веществ, вызывающих неспецифический бронхоспазм у больных бронхиальной астмой. Интересно, что, если у человека есть гиперреактивность на один агент, существует больше шансов, что он будет гиперреактивен и на другие. Так гиперреактивность на ингаляции гистамина и метахолина тесно связана: у таких больных часто развивается бронхоспазм также и в ответ на вдыхание холодного воздуха или на физическую нагрузку.

Значение неспецифической гиперреактивности бронхов . Больному бронхиальной астмой очень сложно избежать контакта с различными раздражителями. Наиболее частая причина неспецифического раздражения бронхов - это физическая нагрузка, которая у многих больных астмой существенно ухудшает их состояние. Без лечения эти больные не могут переносить физическую нагрузку, особенно на холоде или в условиях загрязненной атмосферы.

Это особенно тяжело воспринимается детьми, у которых школьная активность и отдых включают физические упражнения.

Гиперреактивность бронхов проявляется хрипами при курении или нахождении больного в дымной атмосфере. Очень небольшое число больных астмой может курить из-за раздражающего действия сигаретного дыма на бронхи, а утех, кто курит, дым особенно повреждает бронхи, вызывая хроническую обструкцию.

Гиперреактивность бронхов подразумевает и тенденцию реагировать на стимулы, не действующие на здорового человека. Именно у больных возникают ночные хрипы в ответ на пока еще мало понятные стимулы: бронхоспазм может возникать при механическом раздражении кашлем или смехом. Хрипы также могут появляться при охлаждении бронхов вследствие глубоких вдохов при эмоциональном возбуждении или расстройстве - именно это может лежать в основе механизма действия эмоционального фактора, утяжеляющего приступ астмы.

Гиперреактивность и аллергия . Важно различать гиперреактивность бронхов как неспецифический феномен, возникающий у больных астмой в ответ на множество агентов, и аллергическую или идиосинкразическую гиперреактивность. Аллергия - это иммунологическое состояние, характеризующееся высокой степенью специфичности ответа по отношению к различным веществам окружающей среды, являющимся белками или гаптенами. Так, например, у человека, имеющего аллергию на кошек, могут не возникать аллергические симптомы при контакте с другими животными.

Реактивность определяет широту аллергического ответа . При наличии неспецифической гиперреактивности бронхи более отчетливо реагируют не только на экзогенные стимулы, но и на медиаторы, высвобождаемые в стенке бронха в результате аллергического воспаления. Так умеренно выраженная аллергическая реакция может спровоцировать тяжелый бронхоспазм при наличии гиперреактивности бронхов. Той же степени бронхоспазм при меньшей реактивности бронхов возможен при более массивных аллергических реакциях. Интенсивность реакции на антиген, в свою очередь, зависит от степени сенсибилизации и оценивается по кожным пробам или по сывороточным уровням специфичного к этому антигену IgE.

Широту ответа на антиген можно предсказать, если знать:

(а) Уровень неспецифической реактивности;

(б) Степень аллергической сенсибилизации;

(в) Дозу антигена.

Аллергические реакции могут влиять на реактивность . При аллергии часто выявляется гиперреактивность бронхов, хотя едва ли есть первичная связь между степенью выражености атопии и уровнем неспецифической гиперреактивности. В то же время гиперреактивность может увеличиваться вследствие аллергических реакций. У лиц, имеющих аллергию к редко встречающимся аллергенам, ее влияние на формирование гиперреактивности может быть незначительно. В то же время при постоянном контакте с аллергенами наличие постоянного аллергического воспаления существенно изменяет состояние реактивности бронхов. Для больных бронхиальной астмой характерным является то, что воспалительный процесс в бронхах способствует повышению бронхоконстрикторного ответа на различные экзогенные и эндогенные стимулы, то есть стимулирует гиперреактивность бронхов.

Эффект провокации антигеном может быть продемонстрирован на примере аллергии на пыльцу в виде сенной лихорадки. В сезон цветения резко повышается неспецифическая гиперреактивность бронхов, а к концу сезона она заметно снижается. Этот феномен иллюстрируется и тем, что в сезон цветения у чувствительных людей возникают эпизоды астмы физического усилия, хотя вне сезона у них нет ограничений физической активности. Если аллергическая реакция на пыльцу подавляется фармакологически, реактивность увеличивается в значительно меньшей степени.

Именно по этой причине аллергия на домашнюю пыль и клещей является такой большой проблемой при астме. Пыль есть даже в самом чистом доме, поэтому такие больные контактируют с антигеном постоянно. Эта продолжительная аллергическая реакция повышает неспецифическую реактивность. Когда Платтс-Миллс с сотр. изолировали группу таких больных от пыли в специальных больничных палатах, реактивность бронхов у них упала и соответственно снижалась потребность в лечении.

Похожие результаты были получены при исследовании людей, чувствительных к профессиональным антигенам. Было показано, что частый и долгий контакт с антигеном приводит к повышению неспецифической реактивности, которая возвращается к норме при прекращении контакта с антигеном. Это было отмечено у рабочих, контактирующих с пылью красного кедра.

Повышение реактивности бронхов зависит от типа аллергического ответа. В наибольшей степени повышение неспецифической реактивности проявляется при позднем ответе, характеризующемся стойкой бронхиальной обструкцией. Отметим, что поздний ответ возникает в 50% аллергических реакций. Немедленная бронхоконстрикция не дает повышения реактивности.

Гиперреактивность бронхов и инфекция . Приступы астмы часто следуют за респираторными инфекциями. Между реактивностью бронхов и инфекцией складываются отношения, похожие на отношения реактивности и аллергии.

Инфекция в бронхах вызывает воспаление и высвобождение медиаторов воспаления. При наличии гиперреактивности за этим следует бронхоспазм. Инфекции, особенно вирусные, могут сами увеличивать реактивность, которая будет сохраняться в течение месяцев после выздоровления. Эта реакция, однако, не универсальна, некоторые вирусные инфекции по неясным причинам не вызывают увеличения реактивности.

Женский журнал www.

Гиперактивностью бронхов называется резкий спазм гладкой мускулатуры органа, приводящий к проблемам с дыханием. Спровоцировать нарушение могут разные факторы: от наследственности до сопутствующих заболеваний в острой фазе. Если вовремя не избавиться от проблемы, возможно развитие осложнения – бронхиальной астмы.

Для хронического обструктивного бронхита свойственно периодическое проявление астматического синдрома – , которые обычно возникают при бронхиальной астме. Симптом чаще проявляется у детей, поскольку их организм и внутренние органы находятся на этапе формирования.

Спровоцировать гиперреактивность могут:

• аллергическая реакция;
• генетическая наследственность;
• респираторные инфекции;
• патологии строения дыхательных путей;
• длительный прием некоторых медикаментов.

Синдром возникает разово или проявляется сразу после раздражения бронхов из-за вдыхания опасных веществ – пыльцы, шерсти, химических средств или пыли.

Если причины гиперреактивности «накладываются» друг на друга, риск развития заболевания в разы повышается. Есть вероятность возникновения астматического синдрома из-за неспецифических причин – повышенных физических нагрузок, сильных стрессов или особенностей психики.

При каких болезнях наблюдается гиперреактивность бронхов

Гиперактивность бронхов является сопутствующей патологией при заболеваниях, затрагивающих дыхательную систему. К ним относятся:

• обструктивный бронхит;
• бронхиальная астма;
• аллергии;
• вирусные инфекции;
• бактериальные болезни дыхательных путей;
• нарушение глюкокортикоидных гормонов;
• низкая чувствительность бета-адренорецепторов.

Во время обструктивного бронхита орган страдает от воспалительного процесса, его слизистая оболочка меняет свою структуру. Ткани увеличиваются в размере, сосудистая стенка утолщается. Это приводит к сужению просвета бронхов, что провоцирует затруднение дыхания, мешает правильной вентиляции легких и формирует гиперреактивность. Если вовремя не начать лечение, больной быстро столкнется с недостаточностью дыхательных функций.

Бронхиальная астма является хроническим воспалением дыхательных органов, и приступы кашля, одышки и удушья у больного возникают регулярно. Гиперчувствительность бронхов проявляется во время каждого приступа, и может быть скорректирована только посредством применения специального ингалятора.

Если причин несколько, и они действуют длительное время, угнетая дыхание, может развиться данный синдром. Данное проявление может быть специфическим, то есть вызванным определенным возбудителем или фактором (аллергией). Или неспецифическим, когда такой приступ появляется из-за стрессовой ситуации или нервного срыва.

Симптомы

У синдрома гиперактивности бронхов имеются свои специфические симптомы, после появления которых больному необходимо рассказать о своих подозрениях специалисту.

Обратить внимание стоит на:

• периодические ощущения удушья;
• синюшный цвет кожи или несвойственную бледность;
• периодические симптомы затрудненного дыхания;
• ощущение беспочвенного страха или панику;
• свист из дыхательных путей на выдохе;
• одышку.

Если бронхиальная гиперреактивность возникла на фоне другого заболевания, прибавляются свойственные ему симптомы. Например, приступы удушья или продолжительный кашель с большим количеством выделяемой мокроты, повышение температуры тела и острая реакция на запахи или аллергены.

Все клинические проявления можно разделить на три категории по степени тяжести. Слабовыраженные симптомы появляются редко, и только после физических нагрузок. Если пациент находится в покое и здоров, проблем с дыханием может не быть. Самочувствие хорошее.

При умеренных проявлениях гиперреактивности наблюдается стабильное снижение показателей ФВД (скорость вдоха и объема выдоха за секунду). Одышка изредка возникает даже в состоянии покоя, а хорошо слышен на расстоянии от больного.

При сильных проявлениях гиперреактивности бронхов приступы наступают внезапно, если произошел незначительный контакт с аллергеном. Цианоз бывает ярко выраженным, а основные показатели ФВД резко снижаются. Если больной не получит срочную медицинскую помощь, возможен летальный исход.

Методы лечения

Из-за высокой опасности последствий гиперактивности бронхов врачи запрещают заниматься самолечением. Главная задача специалиста – быстро купировать приступы дыхательной недостаточности, выявить причины их появления и устранить их. Для этого используются:

Выпускается в виде порошка, раствора для ингаляций и дозированного спрея-аэрозоля. Быстро купирует проявление аллергической реакции в бронхах, предупреждает . При длительном применении количество приступов удушья из-за гиперреактивности сокращается. При одном применении эффект сохраняется на протяжении пяти часов, стабильный результат фиксируется после месяца использования средства.

Таблетки пролонгированного действия. Активный компонент – бронхолитическое средство, которое снижает сократительную способность гладкой мускулатуры бронхов. Орган «расслабляется», что мешает формированию приступа. Диафрагментальное дыхание у больного улучшается, а центр дыхания стимулируется. В крови нормализуется приток кислорода, усиливается вентиляция легких. Дозировка препарата подбирается индивидуально.

Относится к селективным иммунодепрессантам, выпускается в форме лиофилизата, из которого готовится раствор для подкожного введения. Оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие, быстро снимает спазмы бронхов и купирует приступ дыхательной недостаточности у больного.

Подавляют аллергическое воспаление, нормализуют «правильное» дыхание и возобновляют физиологически нормальный объем форсированного выдоха у больного. При тяжелом приступе используются инъекции:

Препарат	Фото	Цена
		от 29 руб.
		уточняйте
		от 872 руб.
		от 31 руб.

Для профилактики применяются таблетки:

Препарат	Фото	Цена
		уточняйте
		уточняйте
		от 872 руб.
		от 182 руб.
		уточняйте
		уточняйте

Ингаляции:

Препарат	Фото	Цена
		от 1015 руб.
		от 725 руб.
		уточняйте
		уточняйте
		от 142 руб.

Особенности приема препаратов, дозировка

Перед использованием любого средства необходимо ознакомиться с инструкцией по применению и противопоказаниями. При появлении побочных эффектов следует обратиться к врачу: возможно придется подобрать другие лекарства.

Некоторые препараты подходят для лечения гиперреактивности и у детей, и у взрослых – разница только в дозировке вещества. Использование медикаментов в обход врачебных рекомендаций опасно быстрым развитием побочных эффектов или моментальными проблемами с дыханием, вплоть до удушья.

Дозировка, частота применения и продолжительность курса определяется индивидуально, исходя из состояния организма больного, его возраста и хода течения заболевания. Уже после нескольких применений препарата симптоматика может пропасть, но прерывать лечение нельзя: в противном случае бронхи могут снова пострадать, и терапию придется повторять сначала.

Профилактика

Если больной уже сталкивался с гиперреактивностью бронхов, на постоянной основе следует соблюдать определенные меры предосторожности. Обострения обычно возникают в осенне-весенний период. В это время следует уделять своему организму особое внимание.

Так, необходимо скорректировать рацион и обеспечить себе полноценное питание. Включить нужно свежие овощи и фрукты, а исключить любые продукты, негативно сказывающие на ЖКТ: острые, жареные и пряные блюда, копчености, белую сдобу, большое количество сладостей, газированные напитки. Желательно отказаться от вредных привычек – алкоголя и табака.

Для поддержки иммунной системы при гиперреактивности рекомендуется дважды в год пропивать витаминно-минеральные комплексы, спать минимум по восемь часов в сутки и максимально оградить себя от стрессовых ситуаций. Ежедневно необходимы легкие физические нагрузки.

Даже при незначительном ухудшении самочувствия следует сразу же обращаться к врачу, а не пытаться заниматься самолечением. Если приступы не исчезли полностью, и повторяются хотя бы раз в месяц, под рукой необходимо иметь лекарственные средства для их купирования.

Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в генезе которого играют роль многие клетки и клеточные элементы. Именно хроническое воспаление вызывает гиперреакцию, так называемую бронхиальную гиперреактивность дыхательных путей, приводящую к рецидивирующим эпизодам свистящего дыхания, одышке, чувству заложенности в груди и кашлю.

Бронхиальная гиперреактивность

Неспецифическая бронхиальная гиперреактивность - одна из ключевых особенностей астмы, однако механизмы, лежащие в основе развития гиперреактивности бронхов, и факторы, участвующие в ее формировании, всё еще мало изучены и до конца не раскрыты, несмотря на большое количество исследований, посвященных этой проблеме.

Гиперреактивность бронхов - это выраженная реакция бронхов в виде бронхоспазма на различные химические, физические или фармакологические раздражители, причем у большинства здоровых лиц эти воздействия никакой реакции бронхов не вызывают.

Под специфической бронхиальной гиперреактивностью понимают повышенную чувствительность бронхиального дерева к определенным аллергенам (пыльца растений, домашняя и библиотечная пыль, эпидермис животных и др.); под неспецифической - к разнообразным стимулам неаллергенной природы (метахолин, гистамин, холодный воздух, физическая нагрузка и пр.).

В формировании бронхиальной гиперреактивности при астме большая роль отводится персистирующему воспалению дыхательных путей, атопии, нарушению нейрорегуляции бронхиального тонуса, структурным изменениям бронхов, гиперплазии гладкой мускулатуры. Как известно, основу патогенеза бронхиальной астмы составляет воспаление, причем в большинстве случаев эозинофильное. Активированные эозинофилы выделяют свои основные медиаторы: главный основной протеин, эозинофильный катионный протеин и эозинофильную пероксидазу, которые являются мощными антагонистами пресинаптических М2-холинорецепторов.

В этом случае, когда М2-рецепторы блокированы, секреция ацетилхолина резко увеличивается и он взаимодействует с М1 и М3-мускариновыми рецепторами, что приводит к сокращению гладкой мускулатуры бронхов и, соответственно, проявляется бронхоспазмом. В условиях постоянной блокады М2-рецепторов медиаторами, секретируемыми эозинофилами, избыточная секреция ацетилхолина может приводить к формированию бронхиальной гиперреактивности.

По данным исследований, гиперреактивность бронхов определяется у 100% лиц с персистирующими симптомами астмы, то есть у пациентов с неконтролируемой астмой. Во многих исследованиях показано, что ее степень почти пропорциональна тяжести течения заболевания. Вместе с тем реактивность бронхов очень лабильный показатель, подверженный сезонным и суточным колебаниям (максимально выражена ночью), существенно возрастающий при контакте со специфическим аллергеном (у больных с поллинозом максимальна в период пыления растений).

Инфекции дыхательных путей способствуют повышению реактивности бронхов, и оно может сохраняться в течение 7 недель после ОРВИ у пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Вместе с тем сами вирусные инфекции являются наиболее частым триггером обострений бронхиальной астмы у детей и взрослых.

Механизм вирус индуцированных обострений бронхиальной астмы до конца не изучен, однако в его формировании участвуют несколько факторов: повреждение вирусами эпителия дыхательных путей, образование вирус-специфических IgE-антител и усиление высвобождения медиаторов.

Протокол лечения бронхиальной астмы

Какие меры необходимы пациентам с бронхиальной астмой в осенне-зимний сезон - период высокого риска респираторных вирусных инфекций?

Необходимо следовать двум правилам:

1. Соблюдать здоровый образ жизни и высокую личную гигиену (частое мытье рук является важной мерой профилактики ОРВИ);
2. Поддерживать контролируемое течение бронхиальной астмы.

К сожалению, на сегодняшний день мы не можем полностью излечить больного от бронхиальной астмы, однако мы можем добиться полного контроля над болезнью у большинства пациентов. Качество жизни этих больных может быть значительно улучшено и не отличаться от здоровых лиц в том случае, если своевременно поставлен диагноз и назначена адекватная терапия, контролирующая астму.

Контроль над бронхиальной астмой означает контроль над клиническими проявлениями заболевания, критерии которого определены в международном документе "Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы" (GINA, 2006–2011) как:

1. отсутствие дневных симптомов бронхиальной астмы (или меньше 2 эпизодов в неделю);
2. отсутствие ночных симптомов;
3. отсутствие ограничений повседневной активности (включая физические упражнения);
4. отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи (или она требуется меньше 2 в неделю);
5. отсутствие обострений;
6. нормальная функция внешнего дыхания.

В идеале полный контроль над бронхиальной астмой должен означать отсутствие не только симптомов болезни и нормальную функцию легких, но и отсутствие признаков воспаления в нижних дыхательных путях, ибо хорошо известно, что даже при отсутствии клинических симптомов воспаление слизистой бронхиального дерева может сохраняться и приводить к бронхиальной гиперреактивности. Фармакологическими препаратами, способными контролировать бронхиальную астму, являются средства, обладающие противовоспалительной активностью:

1. ингаляционные и системные глюкокортикостероиды (ГКС);
2. кромогликат и недокромил натрия;
3. длительнодействующие Р2-агонисты в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС);
4. пролонгированные теофиллины;
5. антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
6. антитела к иммуноглобулину Е (омализумаб).

Все эти препараты при адекватном и длительном применении способны контролировать симптомы астмы, но бронхиальная астма является гетерогенным заболеванием по своей природе и вариабельным заболеванием по своему течению.

Причем вариабельность и гетерогенность астмы проявляются и в отношении триггеров обострения, и в отношении сезонности и частоты обострений, а также в отношении выраженности воспаления и ответа на фармакотерапию.

Это значит, что риск возникновения астматических симптомов (затрудненное дыхание, кашель, одышка при физической нагрузке) существует и у пациентов с контролируемым течением заболевания.

К этой группе фармакологических средств относятся:

1. быстродействующие B2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол, тербуталин);
2. ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропия бромид);
3. комбинированный препарат быстродействующего B2-адреномиметика и ипратропия бромида (Беродуал);
4. теофиллин короткого действия.

Безусловно, оптимальным способом доставки этих препаратов в нижние дыхательные пути больного является ингаляционный. Преимуществами ингаляционного пути введения лекарственного препарата являются:

1. поступление лекарственного вещества непосредственно в пораженный орган;
2. создание высокой концентрации препарата в дыхательных путях;
3. быстрота наступления эффекта и сокращение числа побочных эффектов.

Все перечисленные препараты, за исключением теофиллина, существуют в форме ингаляторов.

Беродуал Н - препарат для купирования приступа бронхиальной астмы

Что касается выбора препарата для купирования приступа бронхиальной астмы, то для многих пациентов с астмой оптимальным может быть комбинированный препарат Беродуал H, содержащий фенотерол - быстродействующий B2-адреномиметик с выраженным и быстрым бронхолитическим действием и ипратропия бромид - Мхолинолитик, блокирующий рецепторы и препятствующий их взаимодействию с ацетилхолином.

Фенотерол и ипратропия бромид, входящие в состав Беродуала H, обладают способностью расслаблять гладкую мускулатуру бронхов, обеспечивая быстрый и одновременно длительный эффект. За счет блокады М-холинорецепторов и влияния на тонус блуждающего нерва ипратропия бромид, входящий в состав Беродуала, имеет значимое действие при бронхиальной обструкции, вызванной респираторными вирусными инфекциями, физической нагрузкой, холодным воздухом.

Действие ипратропия бромида начинается только через 30-40 минут после ингаляции, максимальный эффект достигается через 1-2 часа и продолжается у большинства пациентов до 6 часов после введения. Вместе с тем входящий в состав Беродуала фенотерол обеспечивает быстрое наступление бронходилатационного эффекта, а синергизм действия ипратропия и фенотерола обеспечивает пролонгированный эффект препарата.

Фенотерол избирательно стимулирует B2-адренорецепторы, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов, улучшает функцию мукоцилиарного транспорта и тем самым препятствует развитию бронхоспазма, обусловленного влиянием неспецифических триггеров. В отличие от ипратропия бромида фенотерол начинает действовать через 2-3 минуты, максимум действия наблюдается через 45 минут, продолжительность действия составляет 5-6 часов.

Применение Беродуала H может быть эффективно в купировании приступообразного кашля, развивающегося у больных бронхиальной астмой на фоне или после перенесенной респираторной вирусной инфекции, а также в качестве профилактики астматических симптомов при контакте с холодным воздухом.


Необходимо обратить внимание, что Беродуал Н является бесфреоновым ингалятором. В качестве пропеллента он содержит безопасный для озонового слоя земли гидрофторалкан (HFA). Бесфреоновые аэрозольные ингаляторы не улучшают эффективность проводимого лечения, но при их применении не оказывается охлаждающего действия на слизистую оболочку.

Преимуществом препарата Беродуал H является возможность его применения у пациентов разного возраста. Как у детей, так и у пожилых пациентов риск развития нежелательных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы минимален, ибо доза фенотерола в Беродуале Н составляет 50 мкг, что в два раза ниже обычной дозы монопрепарата фенотерола (Беротек Н). По этой же причине Беродуал Н может быть рекомендован пациентам, страдающим помимо астмы сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Ночные симптомы астмы могут также служить показанием для назначения ингаляций Беродуала Н в качестве бронхолитического средства. Однако нельзя забывать, что ингаляционные B2-агонисты должны применяться только по потребности, а доза и кратность ингаляции должны быть наименьшими.

Увеличение потребности в препаратах скорой помощи, купирующих астматические симптомы (прием более 2 раз в неделю), свидетельствует о потере контроля над бронхиальной астмой и требует пересмотра базисной противовоспалительной терапии.


Таким образом, регулярное использование препаратов неотложной помощи является важным критерием эффективности проводимой базисной терапии и помогает врачу решить вопрос об изменении объема поддерживающей терапии в сторону ее увеличения или уменьшения в соответствии с рекомендациями GINA.

Несмотря на появление на фармакологическом рынке новых дозированных аэрозольных препаратов - бронходилататоров длительного действия - и широкое их применение в клинической практике как для монотерапии, так и в сочетании с ингаляционными глюкокортикостероидами, комбинированные препараты, содержащие B2-агонист короткого действия и М-холинолитик, продолжают играть важную роль в терапии бронхиальной астмы.

Дозированный аэрозоль Беродуал Н является препаратом выбора при приступах удушья, вызванных острой респираторной инфекцией, физической нагрузкой и холодным воздухом. Высокий уровень безопасность дозированного аэрозоля Беродуал Н позволяет использовать его у детей и пожилых людей.

© Наталья Ненашева, Елена Бжедугова