HBV-инфекция - самая распространенная инфекция в мире. По данным ВОЗ, в мире насчитывается 200 млн носителей вируса гепатита В, ежегодно отмечается 2 млн летальных исходов у больных с HBV-инфекцией.

Решающим фактором расширения представлений о вирусном гепатите В явилось обнаружение в 1963 г. поверхностного антигена вируса гепатита В-HBsAg. Blumberg и соавт., изучая полиморфизм протеинов сыворотки крови, обнаружили, что у двух больных гемофилией она реагирует с сывороткой австралийского аборигена и при этом образуются линии преципитации. Антиген, содержавшийся в сыворотке этого индивидуума, не был идентичен какому-либо из исследуемых протеинов и получил название «австралийский антиген». Широкие исследования в разных частях света показали, что частота выявления этого антигена варьирует. Его часто обнаруживали при гемобластозах и синдроме Дауна. Решающее значение имели исследования, доказавшие, что этот антиген является маркером вирусного гепатита B.

HBsAg существует в виде разных структур: как оболочка округлых частиц HBV с диаметром 42 нм (частицы Дейна), имеющих 27-нанометровое электронно-плотное ядро; как округлые и тубулярные образования с диаметром 20 нм. Последние два вида частиц не являются инфекционными, они состоят только из белка HBsAg и являются материалом, избыточно синтезируемым инфицированными HBV клетками печени.

Вслед за инфицированием клеток вирусом часть генома HBV инкорпорируется в геном клетки хозяина. Инкорпорированная ДНК HBV является ответственной за синтез протеина, несущего детерминанты HBsAg. Концентрация малых частиц HBsAg в плазме в начале острого гепатита B много выше, чем частиц полного вируса. При других формах HBV-инфекции концентрация малых частиц HBsAg также много выше, чем концентрация вируса. Концентрация малых частиц HBsAg в плазме в большинстве случаев так высока, что HBsAg может быть обнаружен низкочувствительными методами, как, например, методом реакции преципитации в геле по Оухтерлони.

Методы идентификации . В настоящее время HBsAg рутинно выявляют в сыворотке методом иммуноферментного анализа. Это позволяет определить HBsAg в слюне, сперме, других биологических жидкостях человека, в которых концентрация HBsAg много ниже, чем в сыворотке. Малочувствительная реакция преципитации еще применяется для тестирования сывороток. Тест ВИЭФ приблизительно в 10 раз более чувствителен, чем реакция по Оухтерлони. В тесте ВИЭФ используют то обстоятельство, что HBsAg подвижен, как альфа-2-глобулин, в направлении катода, т. е. навстречу антителам, которые в агарозе передвигаются в направлении анода.

Методом иммунофлюоресценции HBsAg может быть определен в цитоплазме и клеточной мембране гепатоцитов, а также в других тканях (стенки сосудов, петли клубочков почек).

Иммунные реакции по отношению к гепатиту B . Все три упомянутых антигена индуцируют синтез соответствующих антител, которые могут быть обнаружены чувствительными методами и имеют большое клиническое значение.

Антитела к HBsAg появляются почти во всех случаях выздоровления после острого гепатита B. Обычно они определяются через несколько недель после нормализации трансаминаз и исчезновения HBsAg (серологическое «окно»). Присутствие анти-HBs означает выздоровление от HBV-инфекции, наличие иммунитета и отсутствие инфекционности. Наличие анти-HBs исключает дальнейшую репликацию HBV и диагноз хронического гепатита В или переход в будущем в хронический гепатит. Анти-HBs могут появиться в следующих ситуациях:

После перенесенной HBV-инфекции, чаще всего острой, но также и после хронического персистирующего гепатита, заканчивающегося выздоровлением;

После спонтанной иммунизации без инфекции - состояния, которое серологически отличается от предыдущего тем, что отсутствуют анти-НВс;

После пассивной или активной иммунизации.

Цель вакцинации в том, чтобы в организме продуцировались эти протективные антитела. Вакцина состоит из очищенных частиц HBsAg, которые получены из плазмы здоровых HBsAg-носителей (первое поколение) или из материала, продуцируемого с помощью генной технологии (второе поколение). Хотя HBsAg является слабым антигеном, возможно добиться проявления иммунного ответа при введении лишь 5 мкг препарата у 96 % вакцинированных. Количественное определение антител, производимое в сравнении со стандартом ВОЗ в международных единицах, - единственный критерий оценки разных вакцин и их дозы, а также схем иммунизации.

Анти-HBs играют предположительно опосредованную патогенетическую роль посредством образования иммунных комплексов. Хотя они выявляются в плазме только после исчезновения HBsAg, их синтез начинается уже во время инкубационного периода. Только значительный избыток антигена препятствует серологическому выявлению антител. Избыток антигена объясняется синтезом HBsAg в печеночных клетках во 2-й половине инкубационного периода. Циркулирующие иммунные комплексы, содержащие HBsAg, выявляются на последних неделях инкубационного периода и в первые дни острой фазы болезни. Эти ИК являются ответственными за нередкое возникновение симптомов сывороточной болезни (артриты, миалгии, зуд, уртикарии, отек Квинке, лихорадка, лейко- и тромбоцитопении и т. д.) в этом периоде заболевания. Эти же иммунные комплексы обусловливают развитие редких и возникающих на поздних стадиях заболевания экстрапеченочных проявлений HBV-инфекции (гломерулонефрит , васкулит). ИК не играют роли в возникновении повреждения клеток печени; увеличение их концентрации в циркуляции сопровождается снижением содержания общего комплемента или С4.

Клеточный иммунный ответ к HBsAg определяется при проведении реакции торможения миграции лейкоцитов и бласттрансформации, а также в цитотоксических исследованиях. Клеточный иммунный ответ, направленный на HBsAg, опосредует процесс цитолиза гепатоцитов, в мембрану которых интегрирован HBsAg, а также принимает участие в реакциях элиминации вируса гепатита В. Типичным является отсутствие этого иммунного ответа у здоровых носителей HBsAg. У больных хроническим гепатитом B выраженность клеточных иммунных реакций значительно снижена.

Итак, Т-клеточный иммунный ответ опосредует элиминацию вируса из печени, а гуморальный ответ (анти-HBs)-элиминацию вируса из крови.

Важнейшие иммунологические показатели при разных формах гепатита B . При остром гепатите B HBsAg обнаруживается в продромальном периоде и достигает максимальной концентрации за несколько дней до повышения активности ферментов. Антигенемия не коррелирует с тяжестью заболевания. При неосложненном течении HBs Ag исчезает из сыворотки в течение 10 недель.

В 90-95% случаев наступает выздоровление, при котором в сыворотке присутствуют три вида антител (только IgG класса). Иногда определенный вид антител не выявляется через некоторое время. Во многих случаях острая фаза протекает субклинически и часто лица с серологической картиной перенесенного острого гепатита B не вспоминают о том, что когда-то страдали этим заболеванием.

По клиническим и прежде всего гистологическим показателям хронический активный гепатит отличается от хронического персистирующего гепатита В; однако между этими формами болезни не существует характерных серологических различий, хотя, как правило, в первом случае чаще выявляется HBsAg, выше концентрация HBsAg и значения трансаминаз, анти-НВс определяются в более высоких титрах и принадлежат к классу IgM. Иногда при хроническом активном гепатите HBsAg не определяется в сыворотке и об этиологическом значении HBV у таких больных можно догадываться только по выявлению анти-НВс. В отдельных случаях хронический активный гепатит переходит в цирроз или гепатоцеллюлярную карциному. Эти клинические формы HBV-инфекции имеют приблизительно такую же серологическую картину, как и хронический активный гепатит, но выраженность всех иммунологических реакций неспецифически снижена. В 2/3 случаев при хроническом гепатите В (включая цирроз печени) начальная острая фаза инфекции остается незамеченной, так что только иммунологические признаки (особенно анти-НВс) позволяют рассматривать эти случаи заболевания как исход острого вирусного гепатита. Серологические данные свидетельствуют, что практически все случаи хронического персистирующего и большинство случаев хронического активного гепатита являются результатом вирусной инфекции. Хронический активный гепатит невирусной этиологии протекает с иной клинической картиной. Частота развития хронического гепатита (включая цирроз) коррелирует с распространенностью HBV-инфекции: заболевание чаще встречается там, где HBV-инфекция является эндемичной, как, например, на Дальнем Востоке.

Необходимо упомянуть о серологической картине при бессимптомном носительстве HBsAg, которое выявляется у 0,1% населения в Центральной Европе. При носительстве HBsAg выявляются анти-НВс (IgG класса) и иногда анти-НВе. Эти маркеры в принципе указывают на отсутствие прогрессирования процесса. Частицы Дейна не обнаруживаются. Известно, что кровь бессимптомных носителей может обусловливать развитие трансфузионного гепатита и что у 1/3 из них выявляются гистологические признаки этого заболевания или легкое повышение активности трансаминаз. В Центральной Европе наряду с 0,1% населения, являющегося HBsAg-позитивным, у 4-8% обнаруживаются признаки перенесенной инфекции - анти-HBs и/или анти-НВс. У привитых в плазме выявляют, разумеется, только один маркер - анти-HBs.

Особенное течение HBV-инфекция приобретает у лиц с иммуносупрессией, например у наркоманов, больных на гемодиализе или при трансплантациях, а также в случаях развития злокачественных гемопатий или лимфопролиферативных заболеваний. Речь идет о длительно текущем гепатите с множественными обострениями и ремиссиями, изменяющейся гистологической картиной и относительно умеренной активностью. Предполагают, что причина развития данного состояния в снижении клеточного иммунитета. HBV-инфекция относительно часто передается в этих группах через кровь в результате обмена иглами или трансфузий крови.

Другие группы риска составляют гомосексуалисты, больные гемофилией, получающие факторы крови VIII и IX, умственно отсталые больные в медицинских учреждениях (особенно с трисомией 21, иммунная защита которых ослаблена). К группам риска относятся также медицинские работники и врачи, контактирующие с человеческой кровью. В Европе «сывороточный гепатит» в настоящее время благодаря применению разовых игл и материалов практически исчез и в основном регистрируется в упомянутых группах риска; спорадические случаи гепатита В у лиц, не принадлежащих к группам риска, отмечаются редко. В других частях света, особенно на Дальнем Востоке, HBV-инфекция не ограничивается группами риска; около 10% лиц в популяции этого региона - носители HBsAg.

Хотя переход из острого в хронический гепатит объясняют неудовлетворительным Т-клеточным иммунным ответом к HBsAg, все еще не ясно, в каких случаях хроническое повреждение печеночных клеток будет «персистирующим», а в каких - «активным», т. е. протекает с воспалительной инфильтрацией и разрушением септ. Специфический Т-клеточный иммунный ответ по отношению к HBsAg при хроническом активном гепатите выражен несколько слабее, чем при хроническом персистирующем, хотя это различие не является достаточным для того, чтобы объяснить существенные гистологические и прогностические различия между двумя формами заболевания.

Хотя у некоторых из HDV-суперинфицированных лиц (бессимптомное HBsAg-носители) гепатит протекает без осложнений и вирус может элиминироваться, у большинства из них развивается хронический активный гепатит. При ретроспективном серологическом исследовании HDV-маркеры (антиген и антитела) определялись в образцах сыворотки HBV-инфицированных больных с хроническим активным гепатитом чаще, чем при доброкачественном течении. Было высказано предположение, что HDV-инфекция играет, возможно, определенную роль в развитии хронического активного гепатита. В целом HDV-инфекция ухудшает прогноз заболевания.

Существуют также случаи хронического активного гепатита В без признаков HDV-инфекции; у таких лиц причины развития этого заболевания остаются неясными. Другие неизвестные до сих пор коинфекции могут, возможно, иметь дополнительное значение. Кроме того, известны гипотезы о наличии аутоиммунного механизма при возникновении перекрестных реакций между HBV и печеночными антигенами, а также о специфической недостаточности продукции антител к npe-S2 антигену.

Лечение гепатита . Лечение острых гепатитов, будь то гепатит А или В не разработано. Не существует и эффективного лечения вирусных хронических гепатитов. Клинические исследования позволяют сделать заключение, что применение антивирусных препаратов, в особенности интерферона, при хронической активной форме обоснованно, стероиды и иммуносупрессивная терапия при этом противопоказаны. Отсутствие действенных медикаментов не является проблемой в случае доброкачественного гепатита А. В случае HBV-инфекции этот факт подчеркивает значение профилактических мероприятий, особенно активной иммунизации. При профилактике ни А, ни В инфекции может быть рекомендована разумная сдержанность по отношению к трансфузиям крови.

Диагностика хронической HBV инфекции . Диагноз хронической HBV инфекции ставится на основании выявления в сыворотке крови HBsAg. Дальнейшее обследование проводится для выяснения необходимости противовирусной терапии. С этой целью исследуют сыворотку крови на HBeAg и HBV DNA. Диагностические маркеры хронической HBV инфекции и их интерпретация указаны в табл. 4.2.

Таблица 4.2. Диагностические маркеры хронической HBV инфекции.

Об активности патологического процесса можно судить по уровню аминотрансфераз сыворотки крови (АЛТ и АСТ), которые отражают степень повреждения печени. В связи с отсутствием прямой корреляции между степенью некровоспалительной активности в ткани печени и уровнем АЛТ и АСТ, а также для определения стадии заболевания проводится гистологическое исследование ткани печени, которую получают методом пункционной биопсии.

Морфологические признаки хронического гепатита В. В биоптатах печени обнаруживают дистрофию и некроз гепатоцитов, воспалительную клеточную инфильтрацию и фиброзные изменения в дольках и портальных трактах (табл.4.3). Очень характерна гидропическая дистрофия гепатоцитов (рис. 4.4), реже - крайняя ее форма - баллонная дистрофия. Некроз гепатоцитов имеет вид цитолитического (колликвационного) или “Ацидофильного” (коагуляционного). В последние годы приводятся данные об апоптозе (программированной смерти) гепатоцитов. Повреждение и деструкция гепатоцитов обусловлены действием иммунных механизмов при участии Т-лимфоцитов, продукты распада клеток, в свою очередь, захватываются макрофагами. Поэтому очаги некроза паренхимы, как правило, содержат лимфоидно-макрофагальный инфильтрат (некро-воспалительная активность). Клетки инфильтрата (лимфоциты, макрофаги; в небольшом количестве плазмоциты и нейтрофилы) постоянно локализуются в портальных трактах.

Рис. 4.4. Хронический вирусный гепатит B (биоптат печени, окраска г/э, х100). Фиброзные септы с нарушением долькового строения печени, формирующаяся ложная долька. Гидропическая дистрофия гепатоцитов

Очаги некроза отличаются по локализации и размерам. В дольках наблюдаются мелкие очаги некроза, содержащие клетки инфильтрата (пятнистые некрозы). Более крупные участки некроза - мостовидные, захватывают территорию двух соседних долек. Они делятся на порто-центральные (от портального тракта до центральной вены), см. рис. 4.5, и порто-портальные (от одного портального тракта до другого). Для хронического гепатита В характерны ступенчатые некрозы (рис. 4.6), которые локализуются в перипортальной зоне, на периферии долек и возникают в результате цитопатического действия клеток воспалительного инфильтрата, проникающих сюда из портальных трактов (другое, более позднее название этих изменений - “пограничный гепатит”).

Рис. 4.5. Хронический вирусный гепатит B (биоптат печени, окраска г/э, х200). Порто-центральный мостовидный некроз. В зоне некроза - лимфо-гистиоцетарный инфильтрат

Рис. 4.6. Хронический вирусный гепатит B (биоптат печени, окраска г/э, х200). Ступенчатый некроз, лимфо-гистиоцитарная инфильтрация портального тракта и периферии дольки

При хроническом гепатите в ткани печени постоянно развиваются фиброзные изменения. В дольках на месте прежних мелких очагов некроза находят участки фиброза ретикулярной стромы. Воспалительная инфильтрация портальных трактов сопровождается их утолщением и фиброзом, после ступенчатых некрозов возникает перипортальный фиброз. На месте мостовидных некрозов образуются прослойки волокнистой соединительной ткани (порто-портальные и порто-центральные фиброзные септы). Фиброзные септы могут окружать формирующиеся регенераторные узлы, ложные дольки, что приводит к нарушению долькового строения печени (рис. 4.4) и в дальнейшем может вести к циррозу.

О вирусном гепатите В может свидетельствовать обнаружение “матово-стекловидных” гепатоцитов (содержат HBsAg), см. рис. 4.7., и реже - “песочных” ядер этих клеток (содержат HBcAg). В пользу вирусной природы гепатита свидетельствует выявление ацидофильных округлых телец Каунсильмена, образующихся в результате коагуляционного некроза гепатоцитов. Наличие HBsAg в гепатоцитах можно выявить при окраске по Шиката.

Рис. 4.7. Хронический вирусный гепатит B (биоптат печени, окраска г/э, х400). Матово-стекловидные гепатоциты

По выраженности некроза паренхимы и воспалительной клеточной инфильтрации (некро-воспалительная активность) определяют степень активности (тяжести) хронического гепатита: минимальная, умеренная, выраженная. Определяют также степень фиброза. Для более точного определения степени активности и фиброза при хроническом гепатите применяют полуколичественный анализ, оценивая выраженность гистологических признаков в баллах. Например, определяют “Индекс гистологической активности” (ИГА) по R. J. Knodell et al., 1981 - см. табл. 4.4. В соответствии с ИГА общее число баллов варьирует от 0 до 22. Активность (тяжесть) гепатита оценивается как минимальная при 1-3, мягкая (слабая) - 4-8, умеренная - 9-12, выраженная - 13 и более баллов. Основным недостатком ИГА является включение фиброза в систему подсчета, что может привести к завышению уровня активности гепатита. В последующих системах подсчета по баллам некро-воспалительная активность и степень фиброза рассматриваются отдельно (P.J. Schener, 1991; K. Ishak et al., 1995 и др.). Гистологическая стадия хронического гепатита отражает предыдущую активность некротического и воспалительного процесса и характеризуется степенью фиброза и развитием цирроза (табл. 4.5).

Таблица 4.4. Индекс гистологической активности (по R. J. Knodell et al., 1981, с сокращениями).

Таблица 4.5. Полуколичественная система учета степени фиброза печени при определении стадии хронического гепатита (по В.В. Серову, 1996)

Хроническая HBV инфекция и алкоголь . Распространенность HBV инфекции среди алкоголиков в 2 - 4 раза выше, чем в общей популяции. Алкоголизм в сочетании с HBV инфекцией приводит к более тяжелому повреждению печени и способствует развитию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Продолжительность жизни неинфицированных алкоголиков выше, чем инфицированных. Однако, окончательно не известно, являются ли алкоголь и HBV независимыми повреждающими печень факторами, или действуют синергично.

Сочетание HBV с HCV или HDV. У 10 - 15% больных с ХГВ, циррозом печени или ГЦК выявляется HCV. Коинфекция HCV может удлинить инкубационный период заболевания, уменьшить срок HBsAg-емии, уменьшить пиковое значение сывороточных трансаминаз в сравнении с моноинфекцией HBV. В то же время, имеются данные о том, что острая коинфекция HCV и HBV может протекать в форме фульминантного гепатита.

Суперинфекция HCV у носителей HBsAg снижает уровень HBV DNA в сыворотке крови и ткани печени и повышает скорость сероконверсии HBsAg в anti-HBs. У большинства пациентов с двойной инфекцией (HBV и HCV)в сыворотке крови можно выявить HCV RNA, а не HBV DNA, что свидетельствует о способности вируса гепатита С подавлять репликацию HBV и определять течение болезни. Поражение печени у лиц с двойной инфекцией обычно тяжелее, чем при моноинфекции вирусом гепатита В. У этих больных чаще, чем при инфицировании одним вирусом, развивается ГЦК.

Острая коинфекция HBV и HDV протекает более тяжело, чем моноинфекция HBV и чаще приводит к фульминантному течению гепатита. Суперинфекция HDV у пациентов с хронической HBV инфекцией обычно сопровождается прекращением (супрессией) репликации HBV. Большинство исследователей полагают, что HDV суперинфекция приводит к более тяжелому повреждению печени и прогрессированию в цирроз, другие авторы это мнение не разделяют.

HBV инфекция и ГЦК. Повсеместно ГЦК занимает третье место по смертности от онкологических заболеваний среди мужчин и седьмое место среди женщин. Чаще всего эта форма рака встречается в эндемичных для HBV зонах.

Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции.

Приблизительно у 10-20% больных встречаются внепеченочные проявления хронической HBV инфекции. Считается, что они вызываются циркулирующими иммунными комплексами, хотя их истинное происхождение окончательно не известно.

Сывороточная болезнь. Иногда начало острого гепатита В подобно сывороточной болезни с лихорадкой, артралгиями, артритами и кожной сыпью. При кожной и суставной манифестации болезни быстро присоединяется желтуха.

Нодозный периартериит. У 10 – 50% больных с нодозным периартериитом обнаруживается HВsAg. Иммунные комплексы, содержащие антигены и антитела к HBV, рассматриваются в качестве триггера поражения сосудов. В патологический процесс могут вовлекаться крупные, средние и мелкие артерии с поражением сердечно-сосудистой системы (перикардит, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность), почек (гематурия, протеинурия), гастроинтестинального тракта (васкулит мезентериальных сосудов с болями в животе), костно-мышечной системы (артралгии и артриты), нервной системы (мононевриты или поражения ЦНС), кожи (сыпь).

Гломерулонефрит. HBV-опосредованный гломерулонефрит чаще встречается у детей. Морфологически это мембранозная, мембранознопролиферативная формы или IgA-опосредованная нефропатия. При манифестации заболевания поражением почек изменения в печени редко бывают тяжелыми. Приблизительно у 30 – 60% детей с HBV опосредованным мембранозным гломерулонефритом развиваются спонтанные ремиссии. Лечение кортикостероидами, как правило, неэффективно и способствуют репликации HBV. Положительные результаты лечения интерфероном показаны в нескольких клинических исследованиях, но они значительно ниже у взрослых, чем у детей. Приблизительно у 30% больных заболевание может прогрессировать с развитием почечной недостаточности, в среднем, 10% из них потребуется постоянный гемодиализ.

Эссенциальная смешанная криоглобулинемия – системное заболевание с вовлечением в патологический процесс преимущественно мелких сосудов, проявляющееся гломерулонефритом, артритом и пурпурой. В криоглобулинах обнаруживают HВsAg, HВsAb и HBV-подобные частицы.

Болезнь Джанотти (папулезный акродерматит). Клинически проявляется симметричной макулопапулезной эритематозной сыпью на ногах, ягодицах, предплечьях, сохраняющейся от 15 до 20 дней, иногда сопровождающейся лимфоаденопатией. В патогенезе патологического процесса играют роль циркулирующие иммунные комплексы, содержащие HВsAg и антитела к нему. У детей эта форма заболевания всегда строго ассоциируется с выявлением HВsAg в сыворотке крови.

Апластическая анемия, ассоциированная с гепатитом, развивается по иммунопатологическому механизму и патогенетически напрямую не связана с вирусом.

Панкреатит . Отмечено повышение частоты обнаружения HВsAg у пациентов с хроническим панкреатитом при отсутствии у них клинико-лабораторных признаков острого или хронического вирусного гепатита. В протоках и ацинарных структурах поджелудочной железы обнаружены вирусные антигены – HВsAg и НВсAg. Отмечены положительные результаты при лечении больных хроническим панкреатитом в сочетании с хронической НВV-инфекцией противовирусными препаратами.

Хроническая HBV инфекция и алкоголь. Распространенность HBV инфекции среди алкоголиков в 2 – 4 раза выше, чем в общей популяции. Алкоголизм в сочетании с HBV инфекцией приводит к более тяжелому повреждению печени и способствует развитию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Продолжительность жизни неинфицированных алкоголиков выше, чем инфицированных. Однако, окончательно не известно, являются ли алкоголь и HBV независимыми повреждающими печень факторами, или действуют синергично.

Сочетание HBV с HСV или HDV. Примерно у 10 – 15% больных с ХГВ, циррозом печени или ГЦК выявляется HСV. Коинфекция HСV может удлинить инкубационный период заболевания, уменьшить срок HВsAg-емии, уменьшить пиковое значение сывороточных трансаминаз в сравнении с моноинфекцией HBV. В то же время, имеются данные о том, что острая коинфекция HСV и HBV может протекать в форме фульминантного гепатита.

Суперинфекция HCV у носителей HBsAg снижает уровень HBV DNA в сыворотке крови и ткани печени и повышает скорость сероконверсии HВsAg в anti-HBs. У большинства пациентов с двойной инфекцией (HBV и HCV) в сыворотке крови можно выявить HCV RNA, а не HBV DNA, что свидетельствует о способности вируса гепатита С подавлять репликацию HBV и определять течение болезни. Поражение печени у лиц с двойной инфекцией обычно тяжелее, чем при моноинфекции вирусом гепатита В. У этих больных чаще, чем при инфицировании одним вирусом, развивается гепатоцеллюлярная карцинома.

Острая коинфекция HBV и HDV протекает более тяжело, чем моноинфекция HBV и чаще приводит к фульминантному течению гепатита. Суперинфекция HDV у пациентов с хронической HBV инфекцией обычно сопровождается прекращением (супрессией) репликации HBV. Большинство исследователей полагают, что HDV суперинфекция приводит к более тяжелому повреждению печени и прогрессированию в цирроз, другие авторы это мнение не разделяют.

HВV инфекция и гепатоцеллюлярная карцинома. Повсеместно ГЦК занимает третье место по смертности от онкологических заболеваний среди мужчин и седьмое место среди женщин. Чаще всего эта форма рака встречается в эндемичных для HВV зонах.

Лечение.

Основные цели лечения ХГВ:

· предупреждение развития осложнений длительно существующей инфекции;

· снижение смертности;

· улучшение субъективного самочувствия больных;

· элиминация HBV DNА;

· положительная сероконверсия HBeAg в anti-HBe;

· нормализация АЛАТ сыворотки крови;

· гистологическое уменьшение степени воспалительной активности печеночного процесса.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №1

Маркеры HBV в оценке активности вирусной инфекции

Основой лабораторной диагностики инфекции HBV является определение серологических маркеров инфицирования вирусом: HBsAg, HВeAg, анти-НВс класса IgM и IgG, анти-НВе и анти-HBs, HBV ДНК и активности вирусной ДНК - полимеразы.

HBsAg - основной маркер инфицирования HBV. При остром вирусном В в большинстве случаев (90-80 %) HBsAg удается выявить в инкубационном периоде, начиная с 3-5-й недели заражения. Средняя продолжительность циркуляции антигена - 70-80 дней. Быстрое исчезновение HBsAg (в первые дни желтухи) с появлением антиНВs - плохой прогностический признак. При хроническом гепатите В HBsAg может циркулировать в крови больного на протяжении многих лет. Не всякая сыворотка, содержащая HВsAg, содержит вирус гепатита В. В ряде случаев ДНК вируса встраивается в ДНК гепатоцита не полностью, а частично, только тем участком, который кодирует синтез HBsAg. В этих случаях синтезируются HBsAg без других компонентов вириона, (то есть без других антигенов). Считают, что такая ситуация возникает при "здоровом" носительстве HBsAg.

HBeAg вируса гепатита В характеризует высокую инфекционность крови, являясь показателем активной репликации HBV. HBeAg циркулирует в крови больного только в присутствии HBsAg. В первую неделю желтушного периода он выявляется у 85-95 % больных. Выявление HBeAg в течение двух и более месяцев служит прогностическим признаком развития хронического гепатита. У большинства больных хроническим гепатитом с высокой активностью процесса HBeAg сохраняется на длительный срок (до нескольких лет).

Антитела к ядерному антигену вируса гепатита В класса M (анти-НВc IgM) - маркер активной репликации НВV и острой инфекции. Выявляются через 1-2 недели после обнаружения HBsAg и сохраняются на протяжении 2-18 месяцев. У 4-20 % больных острым гепатитом В анти-HBc IgM являются единственным маркером инфекции.

Антитела к HBcAg класса G (анти-НВс IgG) появляются практически одновременно с анти-НВс IgM. Как првило, они остаются у всех лиц, переболевших гепатитом В, пожизненно. У 95 % носителей HBsAg наряду с HBsAg циркулируют и анти-НВс IgG.

Антитела к HBsAg (анти-НВs) свидетельствуют о ранее перенесенной инфекции или о наличии поствакцинального иммунитета (защитный уровень - 10 МЕ/мл). Они появляются в период выздоровления, через 4 недели после исчезновения HBsAg, достигая максимальной концентрации через 1-2 года, с последующим постепенным снижением уровня, недоступного выявлению современными методами диагностики. В некоторых случаях анти-HВs могут циркулировать пожизненно. Появление анти-HBs на фоне клинического улучшения у больного гепатитом В является хорошим прогностическим признаком. Важно отметить, что в динамике острой инфекции HBV имеется "окно", когда HBsAg уже не определяется, а анти-HBs еще не появились. При этом выявляются анти-HBc IgM и IgG. Из этого следует вывод о необходимости обследования больных ОВГ на анти-HBc IgM даже при отрицательных результатах исследования HBsAg и анти-НВs.

Антитела к HBeAg (анти-НВе) появляются в крови после элиминации HBeAg и завершения репликации вируса. К концу 9-й недели острого периода гепатита В более 90 % больных имеют анти-НВе. В период выздоровления анти-НВе могут исчезать. Однако, наличие анти-НВе не является показателем отсутствия инфекционности конкретной сыворотки крови. Показано, что у ряда больных в ходе развития гепатита В (около 10%) под влиянием "иммунного давления" на вирус возникают мутантные формы, которые "избегают" иммунного надзора и не элиминируются.

Ревматоидный артрит. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Роль В-,

Т-лимфоцитов, медиаторов воспаления в формировании, поддержании

Активности, прогрессировании заболевания. Классификационные и

Диагностические критерии. Особенности постановки диагноза МКБ 10.

Симптомы

Общие признаки ревматоидного артрита:

· Утомляемость

· Небольшое повышение температуры тела

· Увеличение лимфатических узлов

· Похудение.

Поражение суставов

Симметричность поражения суставов – важная особенность ревматоидного артрита (например, поражаются правый и левый локтевые суставы или правый и левый коленные суставы)

· Утренняя скованность суставов длительностью более 1 часа

· Ревматоидная кисть: деформации по типу «бутоньерки», «лебединой шеи», «руки с лорнетом»

· Ревматоидная стопа: деформация 1 пальца

· Ревматоидный коленный сустав: киста Бейкера, сгибательные деформации

· Шейный отдел позвоночника: подвывихи атлантоосевого сустава

· Перстнечерпаловидный сустав: огрубение голоса, нарушение глотания.

Поражение околосуставных тканей

Тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти (воспаление сухожилия, характеризуется припухлостью, болью и отчетливым скрипом во время движения). Бурситы, особенно в области локтевого сустава.

Поражение связочного аппарата с развитием повышенной подвижности и деформаций.

Поражение мышц: атрофия мышц, чаще лекарственная (стероидная, а также на фоне приема пеницилламина или аминохинолиновых производных).

Системные проявления

Ревматоидные узелки – плотные подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации (например, в области локтевого отростка, на разгибательной поверхности предплечья). Очень редко обнаруживают во внутренних органах (например, в легких). Наблюдаются у 20–50 % пациентов.

Анемия вследствие замедления обмена железа в организме, вызванного нарушением функций печени; снижение количества тромбоцитов

Синдром Фелти, включающий снижение в крови нейтрофилов, увеличение селезенки,

Синдром Стилла:

· лихорадка 39°С и выше в течение одной и более недель;

· суставные боли 2 недели и более;

· пятнистая сыпь цвета семги, появляющаяся во время лихорадки.

Синдром Шегрена– сухость слизистой оболочки глаз, рта.

Также при ревматоидном артрите могут проявляться признакиостеопороза(это разрежение костной ткани),амилоидоза.

Нередкими бывают язвы на коже голеней, воспаления артерий.

Диагностика

В общем и биохимическом анализе крови:

· анемия,

· увеличение СОЭ,

· повышение содержания С-реактивного белка.

Суставная жидкость мутная, с низкой вязкостью, повышено количество лейкоцитов и нейтрофилов.

Ревматоидный фактор (антитела к иммуноглобулинам класса M) положителен в 70–90% случаев.

Общий анализ мочи: белок в моче.

Увеличение креатинина, мочевины сыворотки крови (оценка почечной функции, необходимый этап выбора и контроля лечения).

Критерии диагноза ревматоидного артрита Американской ревматологической ассоциации (1987). Наличие по крайней мере 4 из следующих признаков:

· утренняя скованность более 1 часа;

· артрит 3 и более суставов;

· артрит суставов кистей;

· симметричный артрит;

· ревматоидные узелки;

· положительный ревматоидный фактор;

· рентгенологические изменения.

Лечение

Лекарственная терапия включает применение трех групп препаратов:

Нестероидные противовоспалительные препараты

Представителями нестероидных противовоспалительных препаратов являются

Мелоксикам (мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут., а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут. в качестве поддерживающей терапии.

Базисные препараты

Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются:

метотрексат,

сульфазалазин,

D-пеницилламин,

аминохинолиновые препараты,

циклофосфан,

азатиоприн,

Глюкокортикостероиды (гормоны)

Умеренная активность болезни при недостаточной эффективности иных методов лечения требует назначения гормонов в малых поддерживающих дозах (5–7,5 мг на эквивалент преднизолона) в комбинации с другими лекарствами, в первую очередь с препаратами системной энзимотерапии (вобэнзим по 3–5 таблеток 3 раза/день).

Дополнительная терапия

При отсутствии ответа на стандартное лекарственное лечение у больных с высокой активностью ревматоидного артрита применяют плазмаферез, лимфоцитаферез.

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза – восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма.

При появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи.

Курортное лечение больных ревматоидным артритом рекомендуется осуществлять ежегодно вне фазы обострения.

При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирующем процессе – лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при выраженных деформациях и контрактурах – лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.

Классификация РА.

1. РА: полиартрит олигоартрит моноартрит

2. РА: с системными проявлениями – поражением ретикулоэндоте-лиальной системы, серозных оболочек, легких, сердца, сосу-дов, почек, глаз, нервной сис-темы, амилоидозом органов, особые синдромы, псевдосептический синдром, синдром Фелти

3. РА в сочетании с: деформирующим остеоартозом, диффузными болезнями соеди-нительной ткани, ревматизмом

4. Ювенильный артрит (включая болезнь Стилла) Серопози-тивный Серонега-тивный

Быстро прогресси-рующее. Медленно прогресси-рующее.

Без заметного прогресси-рования.

1. Низкая 2. Средняя 3. Высокая Ремиссия

1.Околосус-тавной остеопороз

2. Остеопороз + сужение щели (могут быть единич- ные узуры)

3. Остеопо-роз, сужение щели, множе- ственные узуры

4. То же + костные ан-килозы

А. Сохранена Б. Нарушена

1.Професси- ональная спо- собность сох- ранена

2. Професси- ональная спо- собность ут- рачена

3. Утрачена способность к самообслу- живанию

Оценка показателя в баллах

Задача

Больная Д., 42 года, работник банка. При госпитализации жалобы на

слабость, недомогание, повышение температуры до 37,30С, сухой кашель,

боли в коленных и локтевых суставах.

Анамнез заболевания: 3 месяца назад на голенях появились красноватые

пятна, болезненные при пальпации. Лечилась у терапевта, недели через 3-4

эти явления прошли, но чрез месяц они вновь появились. При флюорографическом обследовании органов грудной клетки были обнаружены изменения и больную направили в противотуберкулезный диспансер.

Анамнез жизни: контакт с больными туберкулезом отрицает.

Аллергологический анамнез без особенностей, заболеваний легких не было.

Из перенесенных заболеваний отмечает в детстве корь, несколько раз болела

Объективно: состояние удовлетворительное. На голенях проявления

узловатой эритемы и припухлость правого коленного сустава. Температура

тела 37,20 С. в органах дыхания патологии не обнаружено, сердце без

особенностей.

Общий анализ промывных вод бронхов: лейкоциты в небольшом количестве.

Исследование промывных вод бронхов на ВК методом флотации(3 анализа): микобактерии туберкулеза не найдены.

Общий анализ крови: Эр - 4,1 х 1012/л; Нв – 120 г/л; Л – 7,4 х 10 9/л; Э – 1 %; П

– 1 %; С – 80 %; Л – 11 %; М – 7 %; СОЭ – 21 мм/час.

Общий анализ мочи: б/о.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – гиперемия.

Обзорная R-грамма органов грудной клетки: синдром патологии срединной

тени: средостение расширено симметрично за счет увеличения

бронхопульмональной группы лимфоузлов. Лимфоузлы представляются в виде

крупных конгломератов. Корни легких расширены, контуры четкие. Справа в

S8 очаг Гона.

Ответ: Саркоидоз внутригрудных лимфоузлов.

Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов (болезнь Шаумана – Бека - Бенье). Характеризуется образованием гранулем, которые в 97% случаев локализуются в органах дыхания. Но в процесс могут вовлекаться лимфатические узлы других внутренних органов и систем. Поэтому заболевание считается системным.

Саркоидоз не является инфекционным, поэтому заразиться им нельзя. Болеют лица молодого и среднего возраста, в основном женщины.

Этиология возникновения саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов не известна. Одной из теорий развития является аномальный иммунный ответ. Саркоидоз, хроническое заболевание воспалительного характера. Механизм возникновения, которого заключается в повышении активности лимфоцитов, они начинают вырабатывать вещества вызывающие образования гранулем, что и является основой патологического процесса.
Классификация:
По стадии течения болезни:
- поражение только внутригрудных лимфатических узлов.
- поражение внутригрудных лимфатических узлов и легких.
- поражение легких ВГЛУ, легких с выраженными фиброзными изменениями.
По фазе развития болезни и осложнениям:
- фазы: активная, стабильная, и обратное развитие.
- течение заболевания: рецидивирующее, обратное развитие, благоприятное, и прогрессирующее.
- осложнения: образование стенозов бронхов, ателектаз легкого или его сегмента, развитие сердечной или легочной недостаточности.
- остаточные явления: эмфизема, плеврит, пневмосклероз.
Рентгенологические изменения:
- Нет изменений на рентгенограмме.
- Поражение внутригрудных лимфатических узлов, без вовлечения легочной ткани.
- Поражение лимфатических узлов, корней легких, средостенья. Паренхима легких вовлечена в патологический процесс.
- Поражение легких без вовлечения в процесс внутригрудных лимфатических узлов.
- Развитие необратимого фиброза легких.
Клиническая картина саркоидоза очень разнообразна. Зависит от стадии заболевания. В начале заболевания преобладают нарушение общего состояния, и легочная симптоматика может запаздывать. Больной впервые обращается к врачу с жалобами на боли в суставах, припухлости над ними, нарушения зрения, поражения кожи в виде узелковой эритемы. Из общей симптоматики есть жалобы на слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, и очень редко до 39 градусов, потливости, боли в мышцах, сухой кашель, отдышка.
При простукивании грудной клетки, как правило, изменения отсутствуют, но в ряде случаев, если внутригрудные лимфатические узлы больших размеров, то над ними отмечается укорочение перкуторного звука. Аускультативо могут, выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы.
Изменения со стороны крови - увеличение СОЭ, цифры не высокие, понижение лейкоцитов (белых кровяных телец), повышение фракций альфа и гамма глобулинов, увеличение уровня кальция в крови. Туберкулиновая проба снижена.

Диагноз во многих случаях выставить не сложно, но для подтверждения используется биопсия и морфологическое исследование лимфатических узлов, при котором обнаруживаются характерные гранулемы.

Лечение заключается в том, что назначается глюкокортикоидные гормоны, при всех стадиях заболевания. Дозировка и длительность зависит от тяжести течения болезни. Если плохой терапевтический эффект то практикуется гормонально- цитостатическая терапия. Она заключается в добавлении к основному лечению плаквинила или делагила.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №2

Дифференцированная терапия.

Последний Римский III консенсус в 2006 году явился результатом работы 87 экспертов из 18 стран, на котором были определены Римские III критерии для функциональных гастродуоденальных расстройств.

Итак, согласно последним рекомендациям ведущих специалистов, к проявлениям функциональной диспепсии относятся эпигастральная боль, эпигастральное жжение, чувство полноты после еды и раннее насыщение (см. таблицу 1,2), при этом необходимо исключить органическую патологию.

Симптомы диспепсии и их определение (Римский III консенсус)

Симптом	Определение
Эпигастральная боль	Эпигастрием считается область между пупком и нижним отделом грудины, сбоку отграничивающаяся среднеключичными линиями. Боль определяется как субъективное неприятное ощущение; некоторые пациенты могут ощущать боль как повреждение ткани
Эпигастральное жжение	Жжение воспринимается как неприятное субъективное ощущение жара
Чувство полноты после еды	Неприятное ощущение, подобное длительному ощущению нахождения пищи в желудке
Раннее насыщение	Ощущение быстрого наполнения желудка после начала еды, непропорционально объему съеденной пищи, в связи с чем невозможно съесть пищу до конца.

Диагностические критерии 1 Функциональной диспепсии

Должны включать

1. Один или более из:

a. Беспокоящее (неприятное) чувство полноты после еды

b. Раннее насыщение

c. Эпигастральная боль

d. Эпигастральное жжение

2. Отсутствие данных об органической патологии (включая ФГДС), которая могла бы объяснить возникновение симптомов

1 – Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3-х последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой

Единственным доказанным механизмом развития функциональной диспепсии сегодня может считаться нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.

Факторами риска возникновения функциональной диспепсии являются курение, алкоголь, прием некоторых лекарственных препаратов (к примеру, аспирин).

В качестве возможной причины развития данной патологии рассматривается желудочная гиперчувствительность (т.е. чрезмерная реакция на нормальной интенсивности раздражители). При этом как центральная, так и периферическая часть нервной системы может играть роль. У пациентов с функциональной диспепсией тревожность, беспокойство и депрессия встречаются чаще.

Типов.

К методам используемых в диагностики сахарного диабета относятся следующие критерии:

1. Характерные симптомы диабета (подробнее о симптомах можно проитать здесь...):

· Увеличение образования мочи;

· Постоянная жажда;

· Увеличение аппетита и потеря массы тела или наоборот быстрое значительное увеличение веса;

· Общая слабость;

· Головные боли;

· Нарушения сна;

· Утомляемость;

· Потливость; постоянный зуд кожи; тошнота;

· Инфекционные заболевания.

2. Лабораторные показатели уровней глюкозы, инсулина, гормонов.

3. Проводится с заболеваниями сопровождаемыми сходными симптомами, например несахарный диабет

4. Проводится для установления формы диабета

Задача

Больная М, 21 год.

Анамнез: 16.11.08 нормальные роды без осложнений. На 9-е сутки

кровотечение из половых путей. Abrasio cavi uteri – остатки плацентарной

ткани. В течение месяца рецидивы кровотечения, 5 гистероскопий с

выскабливанием полости матки, лапароскопическая перевязка внутренних

подвздошных артерий, релапароскопия по поводу внутрибрюшного

кровотечения.

Проводилась гемостатическая терапия: СЗП, трансамин, НовоСэвен 4,8 мгх2.

При исследовании гемостаза: АЧТВ 63 сек, ПИ 108%, ФГ 3,2%, А-III113%,

РФМК отр, D-димер 174 мкг/л, число и функция Тр–N

Переведена из акушерской клиники в отделение гематологии 17.12.08 с

диагнозом: 31 сутки после самопроизвольных родов. Состояние после

многократных хирургических вмешательств. Послеродовый эндометрит.

Постгеморрагическая анемия. ДВС-синдром. Выраженная гипокоагуляция

При обследовании: FVIII 1%, ингибитор 2ВЕ

Лечение и результаты

НовоСэвен 7,2 мг (100мкг/кг) и 4,8 мг через 2 часа – кровотечение

остановлено; рецидив кровотечения через 2 суток – 4,8 мг однократно.

Трансамин.

Антибиотики. Лечение анемии.

Иммунсупрессивная терапия не проводилась в связи с метроэндометритом,

низким титром ингибитора и высокой вероятностью спонтанной ремиссии.

Выписана на 25-е сутки без геморрагического синдрома. АЧТВ 100 сек, FVIII

0,8%, ингибитор 4ВЕ.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Интерпретация исследований гемостаза.

Председатель КМС ПДО

1. Приобретенная гемофилия, тяжелая форма.

2. Выраженная гипокоагуляция по тесту АПТВ, что свидетельствует о дефиците факторов внутреннего звена гемостаза (XII, XI, IX, VIII). Дефицит фактора VIII/

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №3

Состояния).

Факторы риска	Поражение органов- мишеней
- величина пульсового АД (у пожилых) - возраст (мужчины > 55 лет; женщины > 65 лет) - курение - ДЛП: общий ХС >5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) - глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102 - 125 мг/дл) - нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) - семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет) - АО (ОТ > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии МС	ГЛЖ - ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38мм; ЭхоКГ: ИММЛЖ > 125 г/м 2 для мужчин и > 110 г/м 2 для женщин
Сосуды - УЗ признаки утолщения стенки артерии или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов - скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с - лодыжечно/плечевой индекс < 0,9
Почки - небольшое повышение сывороточного креатинина: 115 - 133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107 - 124 мкмоль/л (1,2 - 1,4 мг/дл) для женщин - низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73м 2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина менее 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта) - МАУ 30 - 300 мг/сутки; - отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин
Сахарный диабет	Ассоциированные клинические состояния
- глюкоза плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях - глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)	- ишемический МИ - геморрагический МИ - ТИА
Метаболический синдром Основной критерий - АО (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин) Дополнительные критерии: АД ≥ 140/90 мм ртст., ХСЛНП более 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП менее 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин, ТГ более 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ - глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л Сочетание основного и 2-х из дополнительных критериев указывает на наличие МС	Заболевания сердца - ИМ - стенокардия - коронарная реваскуляризация - ХСН
Заболевания почек -диабетическая нефропатия - почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин
Заболевания периферических артерий - расслаивающая аневризма аорты - симптомное поражение периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия - кровоизлияния или экссудаты - отек соска зрительного нерва

Стратификация риска у больных АГ*

ФР, ПОМ и СЗ	АД (мм рт. cт.)
Высокое нормальное 130 - 139/85 - 89	АГ 1 степени140 - 159/90 - 99	АГ 2 степени160 - 179/100 - 109	АГ 3 степени> 180/110
Нет ФР	Незначимый	Низкий дополнительный риск	Средний дополнительный риск	Высокий дополнительный риск
1-2 ФР	Низкий дополнительный риск	Средний дополнительный риск	Средний дополнительный риск
≥ 3 ФР, ПОМ, МС или СД	Высокий дополнительный риск	Высокий дополнительный риск	Высокий дополнительный риск	Очень высокий дополнительный риск
АКС	Очень высокий дополнительный риск	Очень высокий дополнительный риск	Очень высокий дополнительный риск	Очень высокий дополнительный риск

Неотложная помощь.

Гипогликемия - состояние, при котором содержание сахара (глюкозы) в крови ниже нормы. В норме организм поддерживает уровень сахара в крови в до­вольно узком диапазоне (приблизительно от 4 до 6 ммоль/л). Если при сахарном диабетесодержание сахара в крови становится слишком высоким, то при гипогликемии оно, наоборот, ниже нормы. Снижение уровня сахара в крови вызывает расстройство функций многих систем организма. Особенно чувствителен в этом отношении мозг, так как глюкоза является основным источником энергии для клеток мозга. Мозг реагирует на понижение уровня сахара в крови и через нервную систему посылает сигнал в надпочечники, в ответ на это они выделяют адреналин. Благодаря адреналину накопленный гликоген начинает перерабатываться в глюкозу, и уровень ее в крови повышается. При резком падении уровня сахара могут нарушаться функции мозга.

Симптомы

Первая реакция организма на падение содержания сахара в крови - выделение адреналина из надпочечников и нервных окончаний. Адреналин стимулирует высвобождение сахара из запасов организма, одновременно вызывая симптомы тревоги: потоотделение, нервозность, дрожь, головокружение, сердцебиение и иногда чувство голода. При более тяжелой гипогликемии уменьшается поступление глюкозы в мозг, что приводит к головокружению, спутанному сознанию, утомляемости, слабости, головным болям, изменению поведения (его можно ошибочно принять за алкогольное опьянение), неспособности концентрировать внимание, расстройствам зрения, эпилептиформным судорогам и коме. Длительная гипогликемия вызывает необратимое повреждение мозга. И симптомы тревоги, и нарушения функций мозга могут начинаться медленно или внезапно, в течение нескольких минут, прогрессируя от легкого дискомфорта до тяжелой спутанности сознания или приступа паники. Наиболее часто это состояние встречается у людей, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты для лечения диабета. При наличии инсулинпродуцирующей опухоли поджелудочной железы такие симптомы обычно возникают рано утром, после ночного голодания, особенно если человек делает зарядку перед завтраком - и тем самым исчерпывает запасы сахара в крови. Сначала при такой опухоли бывают только случайные эпизоды гипогликемии, но в течение нескольких месяцев или лет они становятся более частыми и тяжелыми.

Все симптомы: утомляемость, головная боль, слабость, судороги,головокружение, дрожание рук (тремор), повышенная потливость

Причины

Гипогликемия наступает по разным причинам, в числе которых - чрезмерная секреция инсулина поджелудочной железой, слишком высокая доза инсулина или других препаратов у больного диабетом, расстройство функции гипофиза или надпочечников, нарушение углеводного обмена в печени. Достаточно тяжелой гипогликемией (вплоть до ступора) может сопровождаться алкогольное опьянение, как правило, у людей, давно злоупотребляющих алкоголем и пренебрегающих нормальным питанием, так как при таком режиме исчерпываются запасы углеводов в печени. Очень редко гипогликемия наступает у практически здоровых людей после длительной и напряженной физической нагрузки. Особая разновидность реактивной гипогликемии, встречающаяся у детей первого года жизни, вызывается продуктами, которые содержат фруктозу или галактозу (молочный сахар) либо аминокислоту лейцин. Фруктоза и галактоза препятствуют высвобождению глюкозы из печени; лейцин стимулирует избыточную выработку инсулина поджелудочной железой. В обоих случаях результатом является снижение уровня сахара в крови через некоторое время после употребления пищевых продуктов, содержащих эти вещества. У взрослых к реактивной гипогликемии может привести употребление алкоголя в сочетании с сахаром, например джин-тоника. Причиной гипогликемии бывает также чрезмерная выработка инсулина, что в свою очередь может быть следствием развития опухоли инсулинпродуцирующих клеток поджелудочной железы (инсулиномы) или, в редких случаях, увеличения общего количества этих клеток. Опухоли вне поджелудочной железы, вырабатывающие инсулиноподобный гормон, довольно редко вызывают гипогликемию. Гипогликемия может также возникать вследствие почечной или сердечной недостаточности, злокачественной опухоли, неадекватного питания, нарушения функции гипофиза или надпочечников, шока и тяжелой инфекции. Обширное поражение печени - например при вирусном гепатите, циррозе или злокачественной опухоли - также может сопровождаться гипогликемией.

Диагностика

Симптомы гипогликемии в редких случаях наблюдаются при уровне сахара в крови выше 2,8 ммоль/л; иногда, наоборот, для развития симптомов требуется очень значительное падение уровня сахара. Низкое содержание сахара в крови и наличие симптомов гипогликемии подтверждают диагноз. Если при повышении уровня сахара в крови в течение нескольких минут после приема внутрь сахара симптомы смягчаются, это тоже подтверждает диагноз. Чтобы исключить наличие инсулинпродуцирующей опухоли, бывает необходимо провести несколько измерений (каждые 4-8 часов) содержания инсулина в крови во время голодания (иногда до 72 часов

Список методов диагностик: компьютерная томография (кт),магнитно-резонансная томография (мрт),анализ крови на уровень глюкозы (сахара), глюкозотолерантный тест,гликогемоглобин

Лечение

Симптомы гипогликемии исчезают в течение нескольких минут после употребления сахара в любой форме - будь то леденец, таблетки глюкозы, стакан фруктового сока, молока (которое содержит лактозу, молочный сахар) или воды с несколькими столовыми ложками сахара. Тем, кто подвержен тяжелым эпизодам гипогликемии, рекомендуется на всякий случай иметь при себе глюкагон. Глюкагон - белковый гормон, образуемый островковыми клетками поджелудочной железы, который стимулирует выработку глюкозы из запасов углеводов (гликогена) в печени. Инъекция глюкагона обычно восстанавливает содержание сахара в крови в течение 5-15 минут.

Методы лечения: хирургическое вмешательство,лекарственная терапия, гормональная терапия, диета

Задача

Больная З., 36 лет, библиотекарь. При госпитализации предъявляла жалобы

на слабость, потливость, умеренную одышку, незначительный кашель со

скудной слизистой мокротой.

Анамнез заболевания: заболела 5 месяцев назад. Дважды лечилась у

терапевта по поводу острого бронхита. После кратковременного улучшения

самочувствия вновь появились те же симптомы, но стали более выраженными.

При R-логическом обследовании органов грудной клетки выявлены

изменения.

Анамнез жизни: в подростковом возрасте перенесла туберкулез легких.

Страдает хроническим холециститом. Аллергологический анамнез – на

цитрусовые зуд кожи. Гинекологом осмотрена 3 мес. назад – б/о.

Флюорографию проходит ежегодно – б/о.

Объективно: состояние удовлетворительное, ожирение I-II ст. Кожные

покровы чистые, влажные. Грудная клетка правильной формы, обе половины

сторон. При перкуссии легочный звук, аускультативно - дыхание ослаблено, в

нижних отделах единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. При

пальпации живота болезненность в правом подреберье. По другим системам –

б/о.Общий анализ мокроты: слизистая, вязкая, лейкоциты в небольшом

количестве, эпителиальные и альвеолярные клетки.

Исследование мокроты на ВК методом флотации (3 анализа): микобактерии

туберкулеза не найдены.

Общий анализ крови: Эр – 4,4 х 1012/л; НВ – 134 г/л; Л – 7,7 х 109/л; Э – 1 %; П

– 3 %; С – 76 %; Л – 15 %; М – 5 %; СОЭ – 23 мм/ч.

Проба Манту с 2 ТЕ – реакции нет.

На обзорной R-грамме органов грудной клетки:c обеих сторон определяется

мелкосетчатая деформация легочного рисунка и тяжистые тени по ходу

сосудов, очаговоподобные тени. Незначительное двустороннее увеличение

бронхопульмональных лимфоузлов. В корнях определяются кальцинаты.

Сердце б/о.

Ответ: Саркоидоз легких.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №4

Диагноз болезни Бехтерева.

Утренние боли и скованность в пояснице и спине, следует исключить болезнь Бехтерева. Для ранней диагностики болезни Бехтерева мы выполняем рентгеновские снимки в специальных проекциях и лабораторные исследования, включая генетические.

Симптомы поражения позвоночника:

1. Важным ранним симптомом является боль и скованность в поясничном отделе позвоночника; часто, возникая ночью и усиливаясь к утру, это может длиться более 2 часов после пробуждения и уменьшается после физических упражнений, горячего душа. Днем боль и скованность в позвоночнике при болезни Бехтерева отмечаются в состоянии покоя, в утренние часы и уменьшаются при движении, иногда исчезая во второй половине дня. Поражение позвоночника - обязательный симптом.

2. С течением болезни воспалительный процесс с болями и скованностью распространяется на вышележащие отделы позвоночника.

3. Постепенно происходит сглаживание физиологических изгибов позвоночника и формирование патологического кифоза (сутулости) грудного отдела, так что в ряде случаев правильный диагноз можно поставить «на расстоянии», по характерной позе больного. Течение этой формы болезни обычно медленное, многолетнее, с периодами обострений и улучшений.

4. Как реакция на воспалительный процесс в области позвоночника возникает болезненное напряжение мышц спины.

5. В поздних стадиях, при отсутствии лечения, ограничение подвижности в позвоночнике усугубляется за счёт сращения суставов позвонков и окостенения межпозвонковых дисков, с формированием межпозвонковых "мостиков", хорошо заметных на рентгеновских снимках.

Симптомы поражения суставов:

1. Важным проявлением болезни Бехтерева является воспаление суставов крестца - сакроилеит. При этом боль может ощущаться глубоко в ягодицах. Боль часто принимают за симптом радикулита или грыжи межпозвонкового диска, воспаление седалищного нерва.

2. Более чем у половины больных с болезнью Бехтерева отмечается поражение суставов конечностей, чаще всего тазобедренных и плечевых. Боли и скованность в суставах, также как и в позвоночнике, интенсивнее в первой половине дня.

3. Реже встречается воспаление и припухлость мелких суставов кистей и стоп. Период воспаления суставов ко

После попадания в организм вируса гепатита B заболевание последовательно проходит через несколько стадий: инфицирование, инкубационный период, острый и наконец хронически гепатит. Надо отметить, что далеко не у всех инфицированных развивается острый гепатит или болезнь переходит в хроническую стадию.

Инкубационный период

и заболевание невозможно выявить даже с помощью анализов крови.

Острый гепатит В

Симптомы острого гепатита – недомогание, слабость, тошнота, боль в суставах, повышенная температура тела, желтуха. Они могут быть не ярко выражены или отсутствовать совсем, желтухи может не быть, поэтому острую фазу гепатита диагностируют не всегда. В этот период в анализах выявляется ДНК вируса, показатели острой фазы инфекции (антигены вируса и некоторые антитела), ферменты печени значительно повышены (см. табл. 1).

У 90-95% пациентов, заразившихся вирусом гепатита В во взрослом возрасте, симптомы заболевания исчезают самостоятельно, биохимические анализы становятся нормальными, и формируется защитный иммунитет (см. график 1). У детей это происходит гораздо реже: в возрасте до 13 лет 25-50% из них не выздоравливают самостоятельно, наступает хроническое носительство вируса гепатита В.

Хроническая HBV-инфекция

Хроническая инфекция, вызванная вирусом гепатита В, может длиться годами. Наиболее тяжелые ее последствия – это формирование цирроза и рака печени. Для удобства иначе она обозначается как HBV-инфекция (HBV – англоязычная аббревиатура, «Hepatitis B Virus», что означает «вирус гепатита В»).

В настоящее время выделяют 4 фазы хронической HBV-инфекции (см. также табл. 1, в которой отражены сочетания результатов анализов, которые характерны для этих фаз).

• Стадия иммунной толерантности
• Стадия хронического HBeAg-позитивного хронического гепатита В
• Стадия хронического HBeAg-негативного хронического гепатита В
• Стадия неактивного носительства вируса гепатита В

Стадия иммунной толерантности

Характеризуется высокой активностью размножения вируса, в анализах определяется HBeAg, АЛТ в пределах нормы (график 2), при биопсии печени воспаление и фиброз отсутствуют. Такое состояние свойственно чаще всего детям, рожденным от инфицированных матерей (до 85% из них).

Стадия хронического гепатита В (HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного).

Ключевым фактором, отличающим стадию хронического гепатита от остальных стадий хронической HBV-инфекции, является воспаление в печени, т.е. собственно гепатит. Косвенным признаком наличия воспаления в ткани печени служит повышение АЛТ и/или АСТ, а наиболее достоверным – результаты исследования ткани печени.

Хронический HBeAg-позитивный – более ранняя, а HBeAg-негативный – более поздняя стадия хронической HBV-инфекции. По мере течения болезни вирус гепатита В постоянно мутирует (т.е. меняется его генетическая структура), а под давлением иммунной системы отбираются варианты вируса, которые не вырабатывают HBeAg. Поэтому по прошествии нескольких лет (а может быть, и десятков лет) HBeAg-позитивный хронический гепатит В переходит в HBeAg-негативный.

Таким образом, на стадии хронического гепатита у пациентов определяются признаки воспаления в печени, повышены печеночные ферменты, определяются показатели размножения вируса (график 3). В результате длительной хронической инфекции может формироваться фиброз печени.

Хроническое неактивное носительство вируса гепатита В

Это особое состояние, при котором в крови есть признаки наличия вируса, однако биохимические тесты в норме, повреждение печени минимально (график 4).

Следует помнить, что хроническая HBV-инфекция – это динамический процесс. Она отличается сравнительно быстрой сменой стадий заболевания. В связи с этим требуется постоянный контроль за лабораторными и клиническими показателями.