Односторонний агенез клыка: клинический случай и обзор литературы. Интеграция эстетической стоматологии и ортодонтического закрытия промежутков у пациентов с отсутствующими латеральными резцами верхней челюсти

06.04.2019

При лечении пациентов с отсутствующими латеральными резцами верхней челюсти применяется два подхода: закрытие промежутков или раскрытие. Наиболее распространенные возражения против ортодонтического закрытия промежутков заключаются в том, что результат лечения может выглядеть неестественно, что ретенция таких случаев сложна, что функциональность окклюзии может быть компромиссна. Поэтому многие врачи предпочитают создать место для отсутствующих латеральных резцов с последующей имплантацией одиночными конструкциями или микропротезированием. Однако в прошлом ни один из подходов не давал полностью удовлетворительных результатов в эстетическом и функциональном плане. Сейчас, при существовании возможности эстетического восстановления с использованием приклеиваемой керамики и композитных материалов наряду с различными процедурами отбеливания в домашних условиях и в кабинете врача-стоматолога, меняется образ мыслей врачей.

Цель этой статьи – продемонстрировать значительные улучшения, которые могут быть достигнуты путем закрытия промежутков в сочетании технологий эстетического лечения и тщательно продуманного ортодонтического лечения.

Такое лечение может включать:

1. Эстетическое реконтурирование мезиально перемещенного клыка до идеальной формы латерального резца путем сочетания сошлифовывания и восстановления композитами или винирования.

2. Отбеливание желтоватого клыка, перемещенного в мезиальную позицию.

3. Тщательная коррекция торка мезиально перемещенного клыка для воспроизведения оптимального торка латерального резца, а также достижение оптимального торка мезиально перемещенных первых и вторых премоляров.

4. Индивидуализированная экструзия и интрузия в процессе мезиального перемещения клыков и первых премоляров для достижения оптимального уровня десневого контура в области передних зубов.

5. Увеличение ширины и длины мезиально перемещенных и внедренных первых премоляров с помощью композитов и /или виниров.

6. Небольшие хирургические вмешательства для местного увеличения длины клинической коронки.

Комплексное применение этих технологий может обеспечить необходимые улучшения для приближения к виду естественных и интактных зубов могут сделать ортодонтическое закрытие промежутков более привлекательной, чем раньше, альтернативой лечения для пациентов с отсутствующими латеральными резцами.

Обоснование:

Наиболее очевидным преимуществом эстетического закрытия пространств является стабильность окончательного результата и его биологическая совместимость. В конце ортодонтического лечения все лечение выполнено. Десневые сосочки окружают все зубы. Даже в тех случаях, когда винирование необходимо молодым пациентам, процедуры восстановления могут быть сделаны незамедлительно после снятия аппарата. Поскольку

В процессе обработки зуба снимается минимальное количество эмали, не существует риска

повреждения пульпы зуба по сравнению с методом лечения, предусматривающим установку коронок. Недавние исследования указывают, что прорезывание зубов может продолжаться до 30-летнего возраста, а иногда и дольше. При правильно установленном фиксированном ретейнере стабильность такого лечения гарантирована. С годами все зубы прорежутся синхронно с остаточным ростом лицевого скелета. Также необходимо подчеркнуть, что при некоторой рецессии лабиальной поверхности маргинальной десны, которая может возникнуть позже, в соответствии с нормальными процессами взросления или по другим причинам (механическим, включая чрезмерную чистку зубов, или пародонтологическим), зубы будут выглядеть естественно, т.к. будут иметь обычную способность отражать свет, даже с винирами. Функциональная окклюзия с защитой клыков может быть достигнута композитным восстановлением или керамическими винирами первых премоляров. Приклеенная проволока ретейнера может фиксироваться к четырем или шести зубам, и, так как она накладывается супрагингивально, ее можно легко восстановить в случае отклеивания или поломки. Напротив, ортодонтическое раскрытие промежутков для установки имплантов или коронок обрекает пациента на жизнь с искусственными конструкциями в самой видной области рта. В этой области оттенок и прозрачность зубов, их контур и уровень маргинальной десны критичны и тяжело поддаются контролю, особенно с течением времени. Технологии получения полного и стабильного междесневого сосочка и нормальной топографии десны вокруг одиночных имплантов являются предметом для клинических исследований.

Рис.1 Два молодых пациента с адентией двух латеральных резцов. У обоих существует различие в коронковом торке между правым и левым клыком (показано стрелками). Такое различие торка должно компенсироваться индивидуальными изгибами дуг в процессе ортодонтического закрытия промежутков.

Губная и междесневая десневая рецессия, которая часто обнаруживается у взрослых, может привести к появлению «голубоватого оттенка» краевой десны или даже обнажению края импланта через несколько лет.

Молодым пациентам и подросткам импланты и окончательные конструкции обычно не могут быть установлены до тех пор, пока не завершиться скелетный рост и не прорежутся все зубы. Более того, недавние исследования продемонстрировали, что даже после того, как завершится формирование зубочелюстного комплекса, может возникнуть инфраокклюзия и прогрессирующее неровное положение одиночных имплантов в переднем отделе верхней челюсти.

Показания и противопоказания для закрытия промежутков.

С точки зрения планирования лечения закрытие промежутков может быть показано или противопоказано в том или ином конкретном случае. Важными аспектами является степень выраженности скученности или наличие трем, размер и форма зубов и состояние окклюзии. Факторы, благоприятствующие закрытию трем:
тенденция к скученности у пациента с хорошо сбалансированными профилем и нормально
инклинированными зубами;
клыки и премоляры одинакового размера;
зубоальвеолярная протруссия дизокклюзия II класса;
выраженная скученность на нижней челюсти или протруссия.
Открытие пространств предпочтительно для пациентов:
С отсутствием дизокклюзии и нормальными контактами в боковой группе зубов;
С резко выраженными тремами на верхней челюсти;
С соотношением по III классу и вогнутым профилем;
С большой разницей в размере клыков и премоляров.

Клинические сложности, связанные с закрытием пространств.

Клиническая значимость потенциальных проблем, связанных с ортодонтическим закрытием пространств касается в большей степени пациентов, у которых видны зубы во время разговора и при улыбке. Успешное лечение пациентов с отсутствующими латеральными резцами требует кооперации пациента и тщательного внимания к следующим деталям:
Различный размер клыков и первых премоляров. Различия в длине и ширине коронки могут создать плохой эстетический баланс между твердыми и мягкими тканями. В общем, клыки имеют более длинную клиническую коронку, чем латеральные резцы, а первые премоляры короче, чем клыки. Нежелательный профиль пародонта может возникнуть, если «латеральные резцы» слишком длинные и широкие мезиодистально, а «клыки» слишком короткие и маленькие. Если первая проблема решается экструзией клыков и реконтурированием путем их межапроксимального сошлифовывания, то первые премоляры будут меньше по размеру и в мезиодистальном и в вертикальном измерениях.
Различие по цвету клыков и резцов. Клыки обычно темнее и/или более желтоватые, чем резцы, что подчеркнет контраст между центральными резцами верхней челюсти и «новыми» латеральными резцами.

Рис.2 Чрезмерный лингвальный наклон коронок верхних клыков производит нежелаемый эстетический результат (показано стрелками) при ортодонтическом закрытии пространств при адентии одного резца (С,D) или двух резцов (A,B). Латеральный резец пациента имеет лабиальный коронковый торк (у пациента на фотографии С).

Различие коронкового торка клыков и латеральных резцов и выраженные индивидуальные различия в торке клыков. В исследовании, проводимом в течение 10 лет после лечения в случаях с отсутствующими латеральными резцами, вылеченных закрытием пространств, наиболее распространенной ошибкой было придание неправильного торка мезиально перемещенным клыкам. Величина коронкового торка и угла наклона корня у клыков разных пациентов значительно различаются. Асимметрия коронкового торка часто наблюдается у одного и того же пациента между правым и левым клыком. (Рис.1).
Если коронке клыка в положении латерального резца не задать торк латерального резца, результат может выглядеть неестественным. (Рис.2 C,D). В дополнение, клыки шире в букколингвальном направлении, чем латеральные резцы, что создает возможность перемещения выпуклости клыка в то место, где она в норме не встречается, в то время придание нормальной выпуклости клыка премоляру может быть достигнуто с трудом.
Тип функциональной окклюзии в конце лечения. Функци ональная окклюзия с защитой клыков обычно не достижима только с помощью ортодонтического закрытия пространств.

Обычно ведение боковой группы достигается при перемещении премоляров и клыков. В таких случаях может наблюдаться стираемость на нижних латеральных резцах, если контакт с верхним клыком чрезмерен. Если возможно, желательно, чтобы функциональные силы находились на мезиально перемещенном первом премоляре. Иногда может потребоваться сошлифовать небный бугорок для избежания балансирующего контакта, но
если премоляр правильно ротирован мезиально, то большая часть контакта с нижним клыком приходится на мезиальный скат щечного бугорка. Некоторые врачи боятся потерять прикрепленный пародонт, из-за передачи нагрузки на более тонкий и меньший корень премоляров. Долгосрочные исследования показали, что закрытие пространств аналогично их раскрытию для состояния окклюзии и предпочтительно пародонтологически.

Рис.3 Альтернативное лечение при отсутствии латеральных резцов раскрытие промежутков в боковом участке. Пространства могут быть закрыты с помощью одиночных имплантов или консольным протезом с первых моляров. A-D. Молодая женщина лечилась путем раскрытия пространств за вторыми премолярами. (стрелочки). E-H.
Обратите внимание на превосходное состояние десны через четыре года после лечения.

Рецидив после ретенции, включающий отсроченное открытие пространств. Обычно существует выраженная тенденция повторного открытия пространств в переднем отделе верхней челюсти во время ретенции съемными аппаратами. В связи с этим, мы рекомендуем длительную ретенцию (10 лет или больше) или даже постоянную ретенцию с
лингвально приклеенным многопрядевым ретейнером не передних шести зубах, комбини-
рованную со съемной пластинкой, используемой первые шесть месяцев постоянно, а затем
только на ночь. В ходе данного исследования не было выявлено побочных эффектов от такого режима ношения ретейнеров. Приклеиваемый ретейнер должен охватывать первые премоляры. Через несколько лет он может быть отрезан за клыками таким образом, чтобы зафиксированными остались только центральные резцы и клыки. Если пространства откроются за клыками, то промежуток может быть закрыт с помощью композита.
Существует интересная альтернатива открытию пространства для отсутствующего латерального резца: открытие пространства в боковом отделе (Рис2C,D). Эта техника имеет те же биологические преимущества в переднем отделе, как обычное закрытие пространств в боковом отделе (Рис 3G,H), и может создать лучшую долговременную стабильность, особенно при несоответствии в размере челюстей и зубов.

Рис.4 Сложный случай с отсутствием бокового резца на верхней челюсти с одной стороны и шиловидным резцом с другой стороны (А-С). Правый клык вытянули и реконтурировали с помощью сошлифовывания (A, D); винир изготовлен для шиловидного резца. Отметьте превосходное отражение света без черного ободка на поверхности оголенного корня через несколько лет, когда лабиальная часть десны опустилась от края винира (стрелка на фотографии F).

Пространство, раскрываемое за вторыми премолярами (Рис 3D), может быть закрыто одиночным имплантом или консольным мостом от первых моляров. К восстановлению с помощью имплантов в боковом отделе не предъявляются такие строгие эстетические требования, как в переднем отделе. Кроме того, на такие импланты будет падать более благоприятная осевая нагрузка.
Разница размеров в случаях с отсутствием резца. В случае, если у пациента шиловидный резец с одной стороны и отсутствует с другой (Рис 4А-С), будет сложно получить эстетически приемлемый результат. Лучшим вариантом в данном случае будет сочетание закрытия промежутков и хорошего винирования шиловидного резца (Рис 4D-F).

Разъяснения к клиническому лечению

Постановка зубов: диагностическая постановка зубов на гипсовой модели (diagnostic setup) может прояснить проблемы размеров зубов и степень необходимости изменения форм их коронок. Также рекомендуется выполнить диагностическую разметку модели (pictorial setup) схематично нанести линии, отражающие степень обнажения зубов во время разговора и при улыбке. Это позволит врачу сконцентрироваться на критических аспектах внешнего вида пациента: взаиморасположение зубов, десен и губ, различных у всех пациентов.различных у всех пациентов. Процедура наглядного моделирования (visual setup) полезна при планировании интрузии или экструзии, необходимых для получения нормального соотношения маргинальных десневых контуров с расположением клыков и центральных резцов на одном уровне, а латеральных резцов несколько ниже (Рис 5-8), а также естественного вида десны при улыбке (Рис5F, 8H). Наглядное моделирование может быть сделано вручную переносом на кальку или при помощи специальных компьютерных программ. Его цель — точное определение размера, морфологии, осевой инклинации и торка коронок «новых» латеральных резцов и клыков. Наглядное моделирование также может быть полезно для определения наиболее подходящей для возраста и типа лица пациента степени выступания десны в области латеральных резцов и клыков, а также идеального соотношения между передней группой зубов и губами при разговоре и улыбке.
Ортодонтическое завершение:
Поскольку клыки толще в лабиолингвальном направлении, чем латеральные резцы, то будет необходимо сделать мезиальный изгиб дуги между центральным резцом и клыком для получения хорошего контакта. Аналогично мезиальной ротации первого премоляра (для улучшения вида «клыка» спереди) может быть достигнута дистальным изгибом и /или более дистальным расположением брекета (Рис 9С). Правильный торк коронки клыков, занимающих место латеральных резцов, должен быть индивидуально определен при визуальном осмотре пациента спереди. Необходимо помнить, что существует большое разнообразие вариантов торка клыков у нелеченных пациентов. В общем, большинству клыков необходим выраженный лингвальный наклон корня для того, чтобы выглядеть естественно как латеральные резцы и для уменьшения выступания корня. Проблема торка может быть решена выбором брекетов, но торковые изгибы дуги и тщательное наблюдение за эффектом практически всегда необходимы в процессе лечения.

Рис.5 Девушка с адентией боковых резцов до (А, С) и после (B, D) опти мального лечения с закрытием пространств и тщательным эстетическим реконтурированием клыков и первых премоляров. В. Коррекция сред ней линии, оптимальный коронковый торк (показан стрелками) и пра вильность десневого контура. D. Восстановление гибридными компози тами. Е. Краевая десна после лечения. F. Улыбка после лечения практи чески не отличима от улыбки пациента с интактным естественным зуб ным рядом.

По эстетическим и функциональным причинам коронковый торк первых премоляров в положении клыков должен быть довольно прямым. Когда первый премоляр внедряется с фиксированной вестибулярной аппаратурой, у коронки есть тенденция к отклонению щечно, и выступание «клыка» уменьшается. Таким образом, интрузия первых премоляров должна осуществляться параллельно с щечным корневым торком.

Естественно выглядящий маргинальный контур десны будет находиться на том же уровне, что и у центральных резцов и первых премоляров в положении клыков, с перемещенными клыками на более низкий уровень (5 Е,F). Обычно это значит, что клыки должны быть выдвинуты и первые премоляры внедрены. Т.к. клыки толще, чем латеральные резцы, их экструзия может создать избыточные окклюзионные контакты с резцами нижней челюсти. Это должно быть скорректировано перемещением зубов лабиально, увеличивая их лингвальный наклон корня, и сошлифовывание из лингвальной поверхности. Осевая инклинация клыков должна быть планирована с учетом параллельности корней, а также, рассматривая строение коронки, для уменьшения риска открытия пространств и потери контакта с центральными резцами. Косметическое контурирование клыков:

Как продемонстрировал Туверсон в 1970 году, возможно изменить форму клыка до почти идеальной формы резца путем сошлифовывания алмазными инструментами. Ятрогенные эффекты сошлифовывания, такие как увеличенная чувствительность к горячему и холодному и другие реакции пульпы и дентина, могут быть предотвращены, если обращать должное внимание на два момента: адекватное охлаждение воздухом и водой и препарирование гладкой самоочищающейся поверхности. При использовании этого метода не происходит перегревания пульпы или реакции дентина, даже при выраженном сошлифовывании и обнажении дентина, ни в ближайшей, ни в отдаленные сроки. Большое реконтурирование может быть сделано за одну процедуру в начале ортодонтического лечения, с незначительной корректировкой ближе к окончанию лечения, если это необходимо. Поскольку слой эмали ближе к лабиальной поверхности цементноэмалевой границы иногда тонок, то можно оставить закругленную поверхность клыка, и не уплощать ее. Мезиодистальный размер также может быть уменьшен, который может быть слишком выпуклым. Мезиальный край также может быть слишком выпуклым (закругленным), однако это может быть скорректировано с помощью композиционных материалов. Эти процедуры достаточно просто выполняются с помощью одного из новейших гибридных материалов. Они эффективно маскируют разницу в морфологии режущей поверхности и мезиальной грани между клыком и латеральными резцами. Для избежания разницы в цвете клыка реставрацию все-таки лучше проводить после отбеливания клыка. Степень изменения формы зуба с помощью сошлифовывания также должна быть спланирована с точки зрения несоответствия размеров зубов и строения центральных резцов (более или менее «квадратные» или «овальные»). Конечно, возможно использовать один или несколько эстетических виниров для практически совершенного изменения мезиально перемещенного клыка и премоляров в «нормальную» по зицию латерального резца и клыка, соответственно. Керамические виниры на клыках и первых премолярах более дорогостоящие для пациентов, чем сошлифовывание и композиционное наслоение, но могут быть более приемлемы по сравнению с одиночными имплантами и протезипротезированием. Минимальное хирургическое вмешательство для удлинения коронковой части:
Когда закрытие пространств производится у молодых пациентов в то же самое время, как прорезается клык, маргинальный край десны вокруг мезиально перемещенного клыка иногда становится гипертрофированным, что может значительно уменьшить длину коронки (Рис.10В). Простая местная гингивэктомия по нижней части клинического кармана (Рис. 10С) может увеличить длину коронки (Рис.10D-F). Такая же процедура может быть проделана на первых премолярах (Рис. 10С). Как показал эксперимент, почти 50% удаленной ткани восстановятся и станут клинически и гистологически неотличимы от обычной десны. Это значит, что, например, глубина кармана с вестибулярной

стороны клыка около 4 мм может дать 2 мм в увеличении длины клинической коронки.

Рис.6 Тот же случай, что на рисунке 5, показывающий детали реконтурирования первых верхних премоляров для придания им формы и размера клыка. Десневой край в области «клыка» установлен на одном уровне с десневым краем резцов путем внедрения с помощью увеличения изгиба на дуге (А, В) и использования установки дуги под окклюзионные крылья
брекетов (C, D). Реставрация выполнена с помощью гибридного композитного материала (E, F).

Электро-хирургическое вмешательство может быть использовано, но не даст большего эффекта, чем обычное хирургическое вмешательство. В течение двух месяцев после процедуры гингивэктомии требуется тщательная гигиена с использованием ершиков, для того, чтобы регенерирующая десна выглядела полностью нормальной (Рис. 10Е). Отбеливание (витальное отбеливание):
Проблема желтоватого оттенка мезиально перемещенного клыка по сравнению с латеральным и центральным резцом может быть решена относительно просто и предсказуемо с помощью отбеливания, проводимого в домашних условиях или у врача. В эстетической стоматологии считается, что желтоватый оттенок зубов - наиболее легкая проблема для исправления.

Рис.7 Тот же случай, что на рисунке 5 и 6. A-D. Функциональная окклюзия с «клыковой» защитой достигнута на мезиально перемещенном и внедренном первом премоляре с использованием композитной реставрации. E,F. Ведение правой и левой рабочей стороны. G. Голубые метки на мезиальном крае «нового» клыка показывают правую и левую экскурсии челюсти с двухстороннем клыковом ведением. Маленькие метки на мезиальной
грани вторых премоляров - контакты в центральной окклюзии.

Использование 10% перекиси водорода в каппе в ночное время является традиционным способом отбеливания зубов, если требуется отбелить только клыки, то гель надо поместить в резервуар для клыка. Врач может выполнить отбеливание определенных зубов гелем более сильных концентраций. Недавние исследования показали, что клиническое использование света и/или нагревания в процессе врачебного отбеливания зубов не делает зубы светлее, чем простое отбеливание, так как зубы обезвоживаются в течение 2-5 дней после лечения.

Рис.8 Молодой человек с двусторонней адентией в начале лечения (А,В). Помимо других деталей ортодонтическое лечение должно было придать выраженный лингвальный торк (сравните A и G) корня клыков и их экструзию (C, D) для их перемещения на место латеральных резцов, а также интрузию первых премоляров (Е) и восстановление гибридным материалом для замещения клыков. Коронковый торк «новых» латеральных

резцов и клыков и уровень десневого края передних шести зубов в конце лечения (G) соответствуют естественной улыбке. Улыбка (Н) заметно улучшена по сравнению с первоначальным видом.

Функциональная окклюзия:
Некоторые врачи могут опасаться, что перемещение первых премоляров на место клыков может выдвинуть дополнительные функциональные требования к премолярам. Долгосрочные исследования пародонтологического состояния и окклюзионной функции пациентов через 2-25 (в среднем 9.7) лет после лечения не показали такого эффекта, что указывает на возможность получения адекватной функциональной окклюзии при замещении клыков премолярами. Мы считаем, что может быть получена даже клыковая защита при закрытии промежутков. Это может быть сделано путем внедрения первого премоляра и реставрации его с помощью виниров или гибридных композитных материалов. (Рис. 7B-G, 8 F-H).

После внедрения с адекватным контролем торка первые премоляры должны быть удлинены для создания режущего бугорка нового «клыка», хороших контактов с соседними зубами и новой лингвальной поверхностью. Некоторые считают, что восстановление традиционными композиционными материалами не дает таких же улучшений и надежности, как винирование. Однако такие гибридные материалы, как Renamel Hybrid, Vitalescence и Enamel Plus HFO, могут быть такими же гладкими и полупрозрачными, как микрофильные композиты, но иметь большую прочность. Термин «гибридные» материалы обозначает, что эти материалы содержат более чем один тип наполняющих частиц для лучшей комбинации прочности и эстетики. Гибридные композиты могут создать превосходные клинические результаты, и они могут быть скорректированы в любой момент добавлением материала или сошлифовыванием до получения оптимального результата. Керамика тверже эмали, поэтому не является идеальным материалом для создания окклюзии с клыковой защитой. Даже при планировании установки керамических виниров можно использовать прямое восстановление гибридным композитом для определения оптимального размера и морфологии новых латеральных резцов и клыков. Они могут быть оценены и подправлены в последующие визиты, а керамические виниры изготовлены, когда лечение пациента уже закончено и установлена окклюзия.

Как упомянуто ранее, большое преимущество закрытия пространств состоит в том, что хотя и требуется постоянная ретенция, результат лечения остается постоянным. Это особенно важно, поскольку большинство пациентов с отсутствующими резцами — дети или подростки. При раскрытии пространств пациентам приходится ждать завершения процесса роста для окончательного протезирования. В течение этого времени (до нескольких лет), пациенту необходимо носить или съемный ретейнер, или зачастую склонный к поломкам несъемный протез, фиксированный на композиционный материал.

Следующим преимуществом закрытия пространств является то, что оно создает нормальную топографию десны вокруг мезиально перемещенных клыков, что особенно важно для пациентов с высокой линией улыбки. Создание контура интактной маргинальной и межзубной десны довольно сложно с помощью одиночных имплантов или мостовидных протезов.

Третьим преимуществом закрытия промежутков является более низкая стоимость, так как не требуется имплантация и протезирование.

Рис.10 Удлинение коронки зуба путем гингивэктомии у молодой пациентки с односторонней адентией латерального резца. Пациентка лечилась в процессе прорезывания клыков (А). Обратите внимание на короткую клиническую коронку и гиперплазию десны после лечения (В). Простая гингивэктомия была проведена в области премоляра и клыка (С) для улучшения эстетического вида десневого края (D,F). Обратите внимание на здоровую десну (Е) после тщательной гигиены на протяжении двух месяцев.

Когда применяются предложенные в этой статье методы, результаты лечения могут быть практически неотличимы от интактных зубных рядов. Тщательная детализация в процессе ортодонтического лечения и на стадии его завершения в сочетании с технологиями и материалами эстетической стоматологии, могут воссоздать естественную форму и размер зубов, воссоздать нормальный десневой контур вокруг всех зубов, и гарантировать оптимально функционирующую окклюзию с клыковым ведением (Рис.5-8). Междисциплинарный подход ортодонтов и врачей стоматологов других специальностей увеличивает возможность достижения высококачественного результата лечения.

Бьорн Закриссон, Марко Роса [Норвегия]

Орто-СОЛО #4 сентябрь 2005

Различают адентию полную и частичную (гиподентия). Случаи полного отсутствия молочных зубов чрезвычайно редки. В большинстве случаев адентия представляет собой частичное явление эктодермальной дисплазии или аплазии. Munch сообщает о девятилетием мальчике, у которого не было зачатков молочных и постоянных зубов. Мальчик был умственно и физически нормально развит и мог без зубов есть и пережевывать все виды пищи. Из анамнеза выяснилось, что уменьшенное количество зубов было отмечено у дедушки, 3 сестер и матери. Сообщения об отдельных редких случаях полного отсутствия зубов имеются в отечественной и зарубежной литературе.

В большинстве наблюдений отмечается, помимо адентии, неправильное образование других органов актодермального происхождения (волос, ногтей и пр.).

Гиподентия наблюдается значительно чаще, но и она в молочном прикусе встречается реже, чем в постоянном.

Мы наблюдали редкий случай отсутствия почти всех зачатков молочных зубов.

Гораздо чаще наблюдаются случаи, когда зубы молочного прикуса заложены полностью, а постоянные зубы большей частью отсутствуют. Сравнительно редко отсутствуют постоянные моляры, чаще клыки и резцы. Этот факт подтверждает взгляды, что постоянные моляры развиваются из первичной зубной пластинки.

Возможны различные причины отсутствия одного или нескольких зубных зачатков. Одна из них - нарушение функции эндокринной системы. Некоторые зубы постоянного зубного ряда отсутствуют закономерно. Это имеет определенное объяснение. Чаще всего отсутствуют боковые резцы и зубы мудрости, во многих случаях отсутствует второй нижний премоляр. По нашим данным, отсутствие вторых резцов наблюдается у 0,9% детей. Отсутствие зачатков второго нижнего премоляра наблюдается у 0,5% детей. Причина этого заключается, надо полагать, в редукции жевательного аппарата, который в условиях жизни современного человека не несет такой функции, какую он нес у наших далеких предков. В ходе эволюции размеры челюстей уменьшаются, уменьшается количество зачатков постоянных зубов, для которых нет места в редуцированной челюсти. Таким образом, филогенетическая редукция челюсти сочетается с редукцией числа зубов.

При симметричном неполном числе зубов определенное значение имеют наследственные факторы. Нередки случаи, когда при наличии всех зубных зачатков часть из них вследствие редукции челюсти но прорезывается, остается в альвеолярной кости ретенированной, что подтверждается рентгенографией. В молочном прикусе ретенция зубов наблюдается исключительно редко. Ретенированный в челюсти зуб может явиться причиной различных нарушений: смещения соседних зубов или резорбции прилегающих корней. Иногда ретенированный зуб может явиться причиной невралгических болей или источником очаговой инфекции. В детском возрасте следует всегда учитывать возможность запаздывания прорезывания зубов , иногда в пределах физиологических сроков.

Нередко зуб задерживается из-за недостатка места в зубной дуге. Своевременное ортодонтическое вмешательство способствует правильному прорезыванию такого задержавшегося зуба. Поэтому следует различать истинную адентию от ретенции. Причины ретенции зачатков постоянных зубов могут быть местные и общие. К общим факторам можно отнести витаминные и гормональные нарушения. Некоторую роль играет и наследственность.

Большей частью ретенированные зубы смещены. Встречается также и полуретенция. Во многих случаях ретенция обусловливается недостатком места в зубной дуге. В некоторых случаях ретенированныё зубы через определенный промежуток времени, иногда через много лет, все же прорезываются. При полуретенции и даже при полной ретенции ортопедическим вмешательством можно стимулировать прорезывание ретенированных зубов.

Ретенция молочных зубов, как правило, не встречается. Мы наблюдали несколько случаев ретенции молочных зубов. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни.

Среди постоянных зубов первое место по частоте задержки в челюсти занимают зубы мудрости, затем клыки, реже отмечается ретенция премоляров. Последнее нередко связано с преждевременным удалением молочных моляров, что приводит к изменению направления роста зачатков премоляров и в результате к их ретенции. Ретенция клыков часто бывает двусторонней. Наиболее частая причина ретенции клыков наряду с наследственностью - недостаток места из-за недостаточного роста челюсти во фронтальной челюсти во фронтальном отделе. При исследовании ротовой полости мы нередко констатируем ретенцию, развившуюся после преждевременного удаления вторых молочных моляров. В этих случаях первые постоянные моляры передвигаются вперед (медиально) и закрывают место для нормального прорезывания вторых премоляров, одновременно наступает смещение направления роста первых премоляров, что приводит к задержке прорезывания клыков.

Имеет большое практическое значение. Помимо того что она вызывает деформацию челюстей и аномалии положения соседних зубов, смещенный зуб вследствие давления на корень прорезывающегося соседнего зуба может повести к явлениям резорбции корня, к атрофии его пульпы с последующим нагноением.

Наиболее тяжелым осложнением, связанным с ретенцией зубов, является невралгия тройничного нерва. По этой причине ретенированные зубы следует держать под контролем. Однако встречаются люди, у которых ретенированные зубы на протяжении многих лет не вызывают никаких нарушений. Описаны отдельные случаи, когда при развивающейся резорбции альвеолярной кости у пожилых людей ретенированные зубы прорезываются под влиянием ношения пластинчатых протезов. Сравнительно нередко наблюдается появление отдельных зубов в несоответствующих для них местах. Такие зубы известны под названием дистопических. В этих случаях зубы могут находиться далеко от альвеолярного отростка - в ветви челюсти, в теле челюсти, в небном отростке, в носовой полости, вблизи орбиты, в гайморовой пазухе. Удаление таких зубов представляет значительные трудности.

К сожалению случаи, когда у пациента от рождения не хватает зубов, наблюдаются достаточно часто. В медицине этому явлению соответствует термин первичная частичная адентия.

Слово "адентия" означает в дословном переводе с греческого "нет зуба". Слово "первичная" означает, что такое отсутствие зуба врожденное. Частичная адентия - означает, что не хватает нескольких зубов.

Пациентам нет смысла задаваться вопросом в чем причина адентии. Причины такой проблемы находятся в особенностях внутриутробного развития, то есть проблема зависит от того как проходила закладка органов и систем в период беременности. Профилактикой должны быть заинтересованы женщины планирующие беременность. Профилактические мероприятия адентии ребенка совпадают с мероприятиями направленными на благоприятное течение беременности. В период обращение с ребенком к врачу-ортодонту уже нельзя повлиять на количество зачатков постоянных зубов.

Как обнаружить адентию зубов?

В большинстве случаев родители начинают беспокоиться по поводу адентии в тот момент, когда задерживается смена постоянных зубов. Иногда адентия обнаруживается на приеме у стоматолога или профилактических осмотрах. В случае подозрения на "адентию зубов" стоит обратиться к врачу-ортодонту. Если доктор ортодонт подтверждает беспокойство и диагностирует задержку прорезывания постоянных зубов, то проводится рентгенологическое исследование. Лучше выполнить панорамный рентгеновский снимок.

Стоит ли всем пациентам бежать и делать снимок? Если нарушены сроки прорезывания постоянных зубов, то беспокоиться стоит.

Таблица. Сроки прорезывания постоянных зубов.

Центральный резец
Боковой резец

Первый премоляр
Второй премоляр
Первый моляр
Второй моляр

Клинический пример частичной адентии

В период сменного прикуса легко запутаться: какие зубы у пациента постоянные, какие молочные, а каких зачатков зубов нет... Чтобы легче разобраться в ситуации рассмотрим сразу три фото: 1. Вид спереди; 2. панорамный снимок; 3. вид зубного ряда.

На фото постоянные зубы обозначены черными числами, молочные - красными.

У пациента нет бокового резца верхней челюсти справа - это зуб 12. На месте зуба 12 прорезался постоянный клык - зуб 13. Так как зуб 13 прорезался не на своем месте, а на месте резца, то молочный клык правой стороны сохраняет корень и будет устойчивым еще много лет - зуб 53.

Боковой резец верхней челюсти слева имеет рудиментарную форму, у него уменьшенная коронковая часть. Есть и аномалии положения зубов. Так постоянный клык 23 занимает небное положение, а его место занимает молочный зуб 63.

Что делать, если нет коренных зубов?

На левой стороне все однозначно - это стандарт для ортодонтии. Зуб 63 удаляется, и зуб 23 устанавливается на свое законное место.
На правой стороне все не так однозначно. В большинстве случаев врожденной адентии зубов есть два варианта лечения: правильный и компромиссный. Рассмотрим на примере нашего пациента, что означает правильный вариант и что такое компромиссный.

Верный вариант лечения адентии:

Зуб 53 удаляется и 13 зуб устанавливают вместо него, ведь это его законное место. После этого пространство бокового резца, несуществующего зуба, должно быть протезировано.

Положительно в этом плане то, что клык, занимая свою позицию, и отлично выполняет свои функции окклюзии и артикуляции (то, что называется функцией).

Отрицательно то, что пациенты озадачены вопросом как же протезировать боковой резец? Имплантация может применяться только после 18 лет. На консультациях у врача-имплантолога не дают предварительных прогнозов: говорят сначала лечите, а в 18 лет решим.
Такая неопределенность пугает родителей ребенка...

Компромиссный вариант лечения адентии:

В таком случае 13 зуб сохраняют в неверной позиции и он будет выполнять функции бокового резца. Это не идеально, если зуб выполняет не свою функцию и это первый недостаток.
Также есть и эстетическая проблема. Клык не похож на резец и для хорошей эстетики сложно его трансформировать по форме даже при помощи коронки. Это второй недостаток.

Функцию клыка будет выполнять молочный клык. Это третий недостаток, ведь молочный зуб может стоять долго, но не всю жизнь.
Почему же этот вариант выбирают родители?
Во-первых , они выбирают консервативный путь. А это максимально простой вариант ортодонтии и нет необходимости проводить хирургическое лечение.
Во-вторых , как мне кажется, они желают законсервировать решение проблемы на длительный период. А молочный зуб действительно может "простоять" очень долго. Мне приходилось сталкиваться со случаями когда молочный клык сохранял устойчивость до 40 лет.

Фото до и после лечения адентии зубов

В нашем случае родители подростка выбрали компромиссный вариант. Зуб 13 (клык) будет располагаться на месте бокового резца (зуб 12). А на месте клыка будет оставаться молочный клык.

В случаях лечения адентии зубов ортодонтическое лечение является лишь первым, подготовительным к протезированию этапом. Поэтому после лечения брекетами зубы не имеют идеальной анатомической формы. Задачей ортодонта является придание зубам правильной позиции и выстраивание функциональных взаимоотношений антагонистов.
Далее надо с помощью реставрационной стоматологии придать клыку на правой стороне форму бокового резца.

В течение жизни люди могут терять один или несколько зубов по разным причинам.

Чаще всего такими факторами служат травмы, тяжелые заболевания, несвоевременное лечение очагов и т. д.

Помимо этого, существует врожденное отсутствие зубов, которое наблюдается очень редко.

Современная стоматология предлагает несколько вариантов исправления дефектов в зоне улыбки, каждый из которых имеет свои плюсы и минусы.

Клиническая картина

Отсутствие зубов, которое имеет врожденное или приобретенное происхождение в стоматологии называют адентией.

Частичное отсутствие некоторых единиц диагностируется стоматологами довольно часто, а полная адентия чаще всего диагностируется у людей преклонного возраста.

Одним из видов патологии является отсутствие резцов (фронтальные зубы, предназначенные для откусывания, разрезания пищи).

К резцам относятся по четыре центральных единицы каждой челюстной дуги. Два передних элемента имеют еще название «единицы». Сразу за ними идут латеральные или «двойки».

Резцы верхней челюсти по размерам немного больше нижних, и дефект в большинстве случаев наблюдается на верхнем ряду.

Врожденная адентия чаще всего проявляется в отношении двоек верхней челюсти. Как правило, отсутствуют сразу два зуба с обеих сторон. Очень редко можно встретить отсутствие только одного зуба. В таком случае второй недоразвит и имеет очень малые.

При такой аномалии явно заметно меньшее количество элементов фронтальной области, а кроме этого, наблюдаются щели между ними.

При отсутствии боковых резцов, клыки смещаются в сторону фронтальных единиц, и между всеми зубами появляются зазоры, не позволяющие произвести полноценную процедуру протезирования.

Причины возникновения

Дефект можно диагностировать уже в период прорезывания постоянных зубов у детей. Как правило, передние резцы начинают сменяться в 6-7 лет. Если новые единицы долго не появляются, следовательно, имеет место адентия. Точно установить диагноз помогает рентген.

Ученые до сих пор не выяснили причины аномального явления. Но многие специалисты сходятся во мнении, что главным фактором является эволюция человека и смена характера пищи.

Современный человек принимает более мягкую пищу, нежели его предки, и нагрузка на зубы значительно снизилась. В результате этого, челюсти сузились, для отдельных зубов просто не оказалось места.

Помимо этой причины, высказываются предположения о влиянии таких факторов:

Наследственная предрасположенность.
Не до конца вылеченные молочные единицы.
Отклонения в период внутриутробного развития плода.
Гормональные сбои.
Нарушения в метаболизме или дефицит витаминов и минералов.

Специфика диагностики

Для выявления факта адентии, а также уточнения ее вида необходимо обратиться к стоматологу. Процесс диагностики начинается уже на первой консультации и требует тщательного обследования.

К основным способам диагностики относятся:

Опрос пациента. В ходе беседы врач выясняет важные вопросы о наследственных случаях в семье, о сроках и причинах отсутствия зубов и т. д.;
Визуальный осмотр ротовой полости. При осмотре врач обследует, сколько зубов отсутствует, каково расположение соседних единиц, размер щелей и общее состояние челюстного аппарата;
Рентген. Это самый важный метод диагностики. Благодаря снимкам, врач дифференцирует адентию от ретенции (полное отсутствие зачатков).
Наиболее информативным считается панорамный снимок, позволяющий рассмотреть состояние корневой системы и костных тканей. Благодаря ему можно увидеть все зубы и их зачатки.

Помимо выявления адентии и ее формы, по результатам диагностики, врач выявляет возможные факторы, которые могут препятствовать дальнейшему лечению патологии.

К наиболее существенным противопоказаниям можно отнести:

Воспаление тканей;
Наросты костной ткани;
Образование опухолей;
Стоматит в запущенной форме;
Общее состояние соседних единиц.

При необходимости могут быть назначены консультации узкопрофильных специалистов.

Ортодонтический подход

Лечением адентии резцов занимается врач-ортодонт. Способ исправления дефекта подбирается в каждом случае индивидуально, исходя из возможностей и состояния ротовой полости.

Существует два основных направления в лечении:

Сдвижение клыка к центру ряда;
Сдвиг клыка в дистальном направлении.

Каждый план лечения имеет свои трудности и требует соблюдения определенных условий.

Перемещение в сторону резца

В данном случае важным моментом является форма клыка. Элемент должен заполнять все пространство. Кроме этого, после достаточного перемещения, клык препарируется под форму резца.

При несовпадении с нижними зубами клык будет стремиться вернуться на свое прежнее место.

Перемещение в обратном направлении

Второй способ подразумевает сдвижение клыка на достаточное расстояние для того, чтобы появилась возможность заменить отсутствующий резец протезом.

Для этого существует немало ортодонтических приспособлений:

Пружины;
Цепочки;
Тяги и т. д.

Процесс подобного лечения занимает довольно длительный период времени. Для смещения иногда требуется не один год.

Методы устранения дефекта

Тактику исправления адентии резцов подбирает врач, исходя из особенностей строения челюстей и ротовой полости.

Каждый метод имеет свои плюсы и минусы, а также противопоказания. Для каждого пациента подбирается свой индивидуальный план лечения.

Адгезивные протезы

Довольно часто для исправления отсутствия резцов применяют адгезивные мосты. Они представляют собой искусственный протез, который фиксируется к соседним зубам с внутренней стороны.

Этот метод достаточно эффективен, протез устойчив, способен выдержать необходимую нагрузку и создает эстетичный внешний вид.

Такие протезы не могут быть установлены в следующих случаях:

При отсутствии возможности надежного крепления на соседние зубы из-за их расшатанности или сильного стирания;
Сильное разрушение коронки опорных единиц;
Аллергическая реакция на материал протезов;
Бруксизм.

Установка брекетов

Ношение брекет-систем служит одним из вспомогательных этапов исправления дефектов. С их помощью осуществляется смена положения клыков в нужную сторону.

Для усиления давления на клык, брекеты оснащаются специальными пружинами, резинками или тягами.

После достаточного смещения клыка в сторону моляров, осуществляется процедура протезирования или имплантации.

Недостатки проявляются при смещении клыков на место резцов:

Клыки обычно шире, чем резцы . Это визуально заметно и может испортить эстетику;
Эмаль на клыках более темного оттенка , что также будет заметно;
Уровень десны на фронтальном резце и клыке разный , и при перемещении эта разница сохранится;
Смещение клыка может повлиять на артикуляцию ;
Одной из функций клыков служит защита от истирания соседних зубов. При их смещении может начаться процесс сильного стирания эмали;
После перемещения клыки будут долгое время стремиться к своему прежнему положению. Необходимы дополнительные меры по их сдерживанию;

Методика может привести к нарушениям в функционировании челюстных суставов. В результате чего могут появиться головные боли, скрежет зубов или мышечные спазмы.

В видео смотрите принцип закрытия промежутков при адентии вторых резцов.

Виниры и пломбировочный материал

При отсутствии латеральных резцов возникает щель между клыками и передними резцами. Несмотря на то, что клыки самопроизвольно смещаются к середине челюстного ряда, полностью они никогда не закрывают щель.

В случае, когда щель между зубами довольно маленькая, есть возможность закрыть дефект с помощью виниров или пломбировочных материалов.

Процедура проводится двумя способами:

Прямой способ ― композитный материал наносится непосредственно на два соседних зуба до полного закрытия щели.
Непрямое винирование подразумевает применение готовых накладок, которые изготавливаются по индивидуальным размерам.

Кроме закрытия щелей, виниры или композиты могут использоваться для исправления формы клыков после из перемещения на место латеральных единиц или для придания естественной формы резцам при их недостаточном развитии.

Имплантация

Среди основных методов лечения адентии применяется также процедура имплантации. То есть, проводится установка искусственного корня, на который в дальнейшем будет установлен абатмент с коронкой.

Процедура проводится в следующем порядке:

Подготовка ложа под искусственный корень;
Фиксация имплантата и формирователя десны;
Ожидание полного приживления;
Фиксация абатмента и искусственной коронки.

Имплантация является наиболее надежным способом реставрации зубов. Но такая процедура имеет ряд отрицательных моментов:

Имплантация возможна только после полного формирования челюстей, до 18 лет такая процедура не проводится;
Такой метод лечения занимает очень долгий период времени;
Процедура очень болезненна;
Имеется ряд противопоказаний;
Требует значительных финансовых затрат.

Стоимость

Стоимость лечения при адентии зависит от сложности дефекта и выбранного метода исправления.

Распространенная проблема: Выбор метода устранения дефектов зубного ряда при врожденном отсутствии верхних боковых резцов.

Устранение врожденного отсутствия верхних боковых резцов является сложной задачей для любого стоматолога и зубного техника (рис. 5-1 а). Пациенты с подобной аномалией развития встречаются все чаще. Существует два основные подхода к устранению данного варианта первичной адентии, один из которых заключается в ортодонтическом перемещении клыков в положение отсутствующих боковых резцов или, наоборот, в дистальном направлении с целью создания пространства для установки имплантата и последующего протезирования. При планировании лечения необходимо учитывать следующие факторы:.

Возраст, в котором возможно выявление первичной адентии.

Ортодонтическое лечение в анамнезе.

Оптимальный возраст начала ортодонтического лечения.

Эстетическое и функциональное обоснование перемещения клыков в положение боковых резцов.

Сроки и способы протезирования резцов при дистальном перемещении клыков.

Минимальный возраст, в котором возможна установка имплантатов.

Вариант лечения 1.

Один из вариантов лечения заключается в перемещении клыков в положение боковых резцов (рис. 5-1Ь). Такой подход не позволяет получить высокого эстетического результата из-за несоответствия цвета и формы клыка и резца, что требует создания композитной или керамической реставрации. В некоторых случаях необходимо проведение отбеливания. Однако описанное лечение не соответствует принципам минимальной инвазивности в современной стоматологии. В большинстве случаев происходит сужение верхней зубной дуги, в результате уменьшается степень вертикального перекрывания резцов, вплоть до

Рис. 5-1 а. Врожденное отсутствие латеральных резцов (с разрешения A. Breunig, Мемминген, Германия)

Рис. 5-1Ь. Клыки смещены в положение латеральных резцов (с разрешения A. Breunig, Мемминген, Германия)

формирования прямого прикуса. Кроме того, в такой ситуации невозможно создание адекватной передней направляющей и клыкового ведения. Первый премоляр может участвовать только в боковой направляющей. В большинстве случаев уменьшение вертикального перекрывания или прямой прикус приводит к повышенной стираемости или образованию рецессий. Таким образом, этот вариант лечения не обеспечивает благоприятного долгосрочного прогноза.

Вариант лечения 2.

Дистальное перемещение клыков (т.е. увеличение пространства между клыком и центральным резцом)

Рис. 5-2. Окклюзионные контакты в области передних зубов при наличии нормальной окклюзии. Окклюзионный свод показан от медиальной поверхности верхнего правого клыка до медиальной поверхности верхнего левого клыка. Дистальные половины клыков относятся к боковым сегментам

Рис. 5-За. Тринадцатилетний пациент с врожденным отсутствием боковых резцов верхней челюсти с помощью ортодонтических методов и последующее протезирование позволяют получить эстетически и функционально благоприятный долгосрочный результат. Таким образом достигается естественное положение клыков, оптимальное как с функциональной, так и с эстетической точки зрения. Только в нем они способны выполнять направляющую функцию при боковых и протрузионных движениях нижней челюсти. К передней группе зубов относится только медиальная часть клыка, дистальная часть относится к дистальной группе (рис. 5-2).

Эффективное решение: Увеличение пространства для установки имплантатов и ортопедической реабилитации.

Ниже на примере клинического случая приведено поэтапное описание лечения пациента 13 лет с врожденным отсутствием верхних боковых резцов.

Рис. 5-ЗЬ. Рентгенограмма области отсутствующего верхнего бокового резца

Рис. 5-Зс. Линия улыбки пациента

Рис. 5-3d. Клиническая картина после увеличения пространства ортодонтическими методами

Рис. 5-Зе. Увеличенные пространства (небный вид)

Рис. 5-Зд. На опорных зубах отпрепарировали направляющие борозды

Рис. 5-3f. Вид после удаления проволоки

Планируется перемещение зубов латерально для создания пространства для установки имплантатов и последующего протезирования (рис. с 5-За по 5-Зе).

Известно, что имплантация противопоказана до завершения роста лицевого черепа, в противном случае по мере роста окружающих имплантат структур лечение приводило бы к катастрофическим эстетическим и функциональным последствиям, которые крайне сложно поддаются коррекции. Большинство авторов считают минимальным возрастом для имплантации 17-18 лет.

По указанным выше причинам пациенту установили временные коронки из композита с использованием системы Таргис/Вектрис (Targis/Vectris), которая представляет собой комбинацию композита и стекловолокон, что особенно удобно при создании временных реставраций. После достижения пациентом 18-летнего возраста планировалась установка двух имплантатов и коронок на них. Пациент и его родители предоставили информированное согласие на проведение лечения.

Из брекетов извлекли дугу (рис. 5-3f), на небных поверхностях клыков и центральных резцов отпрепарировали небольшие борозды (рис. 5-Зд). Перед получением полиэфирного оттиска брекеты закрыли воском (рис. 5-3h). Затем с помощью оттиска отлили рабочую гипсовую модель (рис. 5-3i и 5-3j). После этого ортодонтическую ретракционную дугу установили в прежнее положение для обеспечения ретенции (рис. 5-3 к).

Каркас временной реставрации изготовили в зуботехнической лаборатории из плетеных стекловолокон (Вектрис), использование стандартных волокон для промежуточных единиц было невозможно из-за недостаточного пространства между зубами (рис. 5-3I). Каркас покрыли композитом (Таргис) и отполировали (рис. с 5-Зт по 5-Зо).

До адгезивной фиксации сняли ортодонтическую дугу и установили коффердам (рис. 5-Зр и 5-3q). Перед нанесением адгезива поверхности зубов протравили фосфорной кислотой в течение 30 с (рис. 5-3 г), промыли и осушили. Границы подготовленной пове-

Рис. 5-3h. Брекеты, покрытые воском