Дистальный прикус, или прогнатия. Аномалии развития нёба. Недоразвитие нижней челюсти с одной стороны

29.03.2019

Прогнатия (дистальный прикус) относится к сагиттальным аномалиям прикуса и характеризуется несоответствуем величины, формы и положения верхней и нижней челюсти в сагиттальном направлении (рис. 284). Степень сагиттального смещения определяется по орбитальной (фронтальной) плоскости.

Одни авторы эту аномалию прикуса называют прогнатией в связи с передним расположением (выступанием) верхней челюсти по отношению к нижней, другие же - дистальным прикусом, так как нижняя челюсть, находится дистально по отношению к верхней.

Термин «дистальный прикус» ввел Лишер (Licher). Брюкль (Briickl), Рейхенбах (Reichenbach), Коркхауз и др. не применяют термин «прогнатия». Различные ее клинические формы они обозначают как сужение челюстей с тесным или веерообразным расположением верхних передних зубов или относят к глубокому блокирующему (перекрывающему) прикусу. Термином «дистальный прикус» они пользуются только при дистальном расположении нижней челюсти.

Прогнатия (дистальный прикус) - довольно распространенная аномалия, встречающаяся в период молочного, сменного и постоянного прикуса. Причины возникновения прогнатии (дистального прикуса) разнообразны. К ним относят внутриутробные и нейро-гуморальные факторы, нарушение функционального равновесия мышц, искусственное вскармливание, болезни раннего детского возраста (особенно рахит), воспалительные процессы челюстей, нарушенное носовое дыхание, вредные привычки, раннее удаление молочных зубов.

Прогнатия может быть обусловлена чрезмерным развитием верхней челюсти или верхней зубной и альвеолярной дуг, недоразвитием нижней челюсти или нижней зубной дуги, дистальным положением или смещением всей нижней челюсти с ее зубным рядом при чрезмерно развитой или нормальной верхней челюсти. Соотношение боковых зубов в сагиттальном направлении характеризуется тем, что медиально-щечный бугор верхней челюсти смыкается с одноименным нижним или ложится в промежуток между вторым премоляром и переднещечным бугром первого моляра. Однако этот признак не постоянен. В трансверзальном направлении может быть нормальное перекрытие верхними зубами нижних, может наблюдаться также односторонняя или двусторонняя лингвоок-клюзия.

Телерентгенографическими исследованиями А. Эль-Нофели, И. К. Иргенсон установлено, что при прогнатии наблюдается несоответствие между величиной верхнего зубного ряда и величиной основания верхней челюсти, т. е. апикального базиса. При прогнатии может быть также мезиальное или дистальное расположение верхней челюсти в лицевом скелете и последняя может иметь различную величину (нормальная, недоразвитая, чрезмерно развитая). Отмечаются уменьшение длины тела нижней челюсти и укорочение ее ветвей. Тяжесть прогнатии находится в зависимости от несоответствия между величиной апикального базиса верхней и нижней челюсти.

Существуют различные клинические формы прогнатии. Как самостоятельная аномалия прогнатия встречается редко. Чаще всего она сочетается с аномалиями положения отдельных зубов, открытым или глубоким прикусом, сужением челюстей, которые в свою очередь усугубляют прогнатию.

На основании данных телерентгенографических исследований А. Эль-Нофели выделил две формы дистального прикуса: зубной дистальный прикус и скелетный. Зубной дистальный прикус характеризуется аномалийным расположением зубов и аномалийной формой зубного ряда при правильном соотношении костей лицевого скелета и костей черепа. Скелетный дистальный прикус обусловлен морфологическими отклонениями лицевого скелета и различными вариантами расположения верхней челюсти в черепе в сочетании с зубными аномалиями.

По Энглю, прогнатия имеет два подкласса. При первом отмечается сужение верхнего зубного ряда с отклонением фронтальных зубов вперед (рис. 284, а), при втором - оральный наклон верхних и нижних передних зубов (рис. 284, б). Л. В. Ильина-Маркосян также придерживается разделения прогнатии на две формы.

Большое разнообразие клинических форм прогнатии и всевозможное сочетание различных ее признаков не могут быть уложены лишь в две формы. Однако упомянутые две формы прогнатии следует считать наиболее ярко выраженными -- основными формами этой аномалии.

Если нижняя челюсть выдвинута вперед, сделать коррекцию и исправить прикус можно несколькими способами. Лечение включает миотерапию, применение несъемных и съемных ортодонтических конструкций, хирургические методы. Выбор зависит от возраста пациента и клинической картины.

Патология окклюзии, сопровождающая выдвиганием нижней челюсти вперед, обозначается . Она также называется прогенией, нижней прогнатией, антериальным прикусом или III классом смыкания по Энглю.

Этот вид неправильного прикуса сопровождается выдвиганием нижнего зубного ряда относительного верхнего при закрытом рте, нарушением контакта или его отсутствием между резцами, клыками и молярами. Отражается дефект и на внешнем виде – подбородок у пациента массивный, выдвинутый вперед, средняя часть лица вогнутая.

При мезиальном прикусе нижняя челюсть выдвинута вперед.

Мезиальная дизокклюзия встречается нечасто. Она диагностируется у 12% детей и подростков, в общем количестве ортодонтических аномалий на ее долю приходится 2 – 6%.

Возможно несколько вариантов прогении:

верхняя челюсть сформирована нормально, а нижняя – чрезмерно развита;
присутствуют деформации верхней челюсти при нормально функционирующей подвижней;
оба зубных ряда сформированы неправильно: верхний – недостаточно, а нижний – чрезмерно.

Важно! Истинной прогенией считается чрезмерное развитие подвижной челюсти, ложной – отклонения в формировании верхней.

Признаки и факторы развития

Нижняя прогнатия сопровождается:

Важно! При мезиальном прикусе нередко отмечается повышенное скопление налета, образование камня, частое возникновение и заболеваний десен.

Причинами формирования антериального прикуса выступают:

наследственные факторы – до 40% от всех случаев;
нарушение нормального течения беременности и патологии развития плода;
сверхкомплектные зубы;
частичная или полная адентия;
нарушение сроков смены прикуса;
раннее удаление единиц;
короткая уздечка языка;
искусственное вскармливание младенца;
патологии опорно-двигательного аппарата;
ротовое дыхание из-за ЛОР-заболеваний;
вредные привычки: сосание пальцев, предметов, подпирание рукой подбородка, сосание верхней губы.

Лечение: обзор возможных вариантов

Выдвинутая нижняя челюсть делает лицо грубым.

Неправильный прикус с выдвиганием нижней челюсти корректируется несколькими способами: от миогимнастики до ортогнатической хирургии. Конкретное лечение назначается с учетом возраста пациента, степени выраженности патологии, причинных факторов.

Консервативная терапия

У ребенка от 2 до 6 лет мезиальный прикус можно корректировать щадящими методами. Применяется:

Миофункциональная гимнастика. Комплекс специальных упражнений, позволяющих исправить неправильное положение мышц и снять давление, которые они оказывают на зубы.
Массаж десен. Если заметна задержка развития верхнего зубного ряда, назначается массирование альвеолярного отростка.
Ортодонтические соски и пустышки. Рекомендуются, чтобы стимулировать правильное развитие костей и мышц.

Важно! Дополнительные способы консервативной дошкольного возраста включают избирательное пришлифовывание коронок, временное протезирование потерянных «молочников».

Лечение ортодонтическими конструкциями

Более существенное ортодонтическое лечение смещенной вперед нижней челюсти включает коррекцию съемными и несъемными системами.

Терапия в молочном прикусе:

Лечение в сменном прикусе:

Активатор Андрезена-Гойпля. Состоит из двух отдельных оснований для челюстей. Они соединяются так, чтобы «вытягивать» подвижный зубной ряд вперед и тормозить развитие верхнего. Активатор Андрезена-Гойпля нельзя применять при нарушении носового дыхания: с ним невозможно разговаривать и дышать через рот.
Активатор Кламмта. Съемная конструкция, крепится на клыки и моляры. При этом резцы остаются незафиксированными. За счет пружин и винтов, вмонтированных в аппарат, происходит расширение зубного ряда, а посредством дуг – перемещение единиц. Носить его нужно не менее 20 часов в сутки, при этом невозможно полноценно разговаривать из-за сомкнутого рта.
Аппарат Френкеля. Двухчелюстное съемное устройство, подбирается индивидуально для каждого пациента. Оснащено пружинами и винтами, оказывающими давление на коронки, стимулирующими или задерживающими развитие челюстей.
Аппарат Вундерера. Применяется при сочетании мезиального прикуса с открытой дизокклюзией и обратным резцовым перекрытием. Состоит из 2-х пластмассовых пластинок на челюсти, боковых накладок на моляры, дуги на нижние резцы и клыки.
Активатор Персина. Цельный двухчелюстной аппарат, изготавливается по индивидуальным слепкам. Состоит из пластинки на нижние зубы, которая соединяется с верхней частью проволочным бюгелем. Также оснащен губным пелотом, протрагирующей пружиной в области неба и вестибулярной дугой в зоне нижних передних зубов. Помимо выравнивания прикуса активатор позволяет нормализовать положение языка во рту. После курса терапии устройством Персина необходимо носить .

Для коррекции неправильного постоянного прикуса применяются только брекет-системы. Их устанавливают взрослым и детям от 12 лет. Обязательное условие – полное .

Результат коррекции мезиального прикуса.

Наиболее эффективно использовать металлические наружные брекеты. Если наблюдается несущественное отклонение развития исключительно верхней или подвижной челюсти, установку проводят только на нее.

Дополнительная информация! Параллельно с основным ортодонтическим лечением показаны занятия с логопедом. Они нужны для нормализации дикции как у детей, так и у взрослых.

Хирургические способы

Мезиальный прикус возможно скорректировать оперативным вмешательством. Оно используется при серьезных аномалиях – если саггитальная превышает 10 мм. Также к хирургическим методам прибегают, когда причиной патологии становятся короткая уздечка языка (анкилоглоссия) или сверхкомплектные зубы.

Экстрация зубов. Удаление единиц применяется при чрезмерном развитии нижней челюсти, чтобы уменьшить ее размер.
– френулотомия. Проводится у младенцев до 9 месяцев электро- или лазерным скальпелем. В первые дни жизни обезболивание не требуется, так как в уздечке еще нет нервных окончаний. После иссечения ребенка прикладывают к груди, чтобы остановить кровотечение. В более позднем возрасте для операции нужно использовать местную аппликационную анестезию.
Пластика уздечки языка – френулопластика. Выполняется классическим хирургическим способом или с помощью лазера. Необходимо иссечь старые рубцы, перенести место крепление уздечки и сформировать подслизистый лоскут.
Остеотомия. Операция заключается в перемещении подвижной челюсти. Для этого иссекают слизистую и надкостницу, распиливают, отделяют фрагменты челюсти, выдвигают ее в правильное положение, фиксируют титановыми винтами и пластинками.

Важно! Остеотомию проводят только у взрослых. А к френулопластике желательно прибегать, когда ребенку исполнится 5 – 6 лет. В это время происходит активная смена молочных зубов на постоянные. Желательно, чтобы центральные резцы уже прорезались минимум на треть, а боковые еще не появились. При росте они будут смещать фронтальные единицы к середине.

Профилактика мезиального прикуса заключается в предупреждении отклонений внутриутробного развития, заболеваний опорно-двигательного аппарата и органов дыхания, формирования правильных привычек и осанки у ребенка. Лечение зависит от возраста пациента. У детей дошкольного возраста применяются консервативные способы, у подростков – съемные ортодонтические аппараты, а у взрослых – брекеты и методы ортогнатической хирургии.

Откусывание, разрывание пищи, пережевывание, глотание, дыхание – все эти пункты тесно связаны с функцией челюстей.

Например, при резко суженной верхней челюсти происходит сужение носовых ходов, нарушается носовое дыхание. Это имеет большое значение с точки зрения обеспечения воздухом организма и особенно важно в детском возрасте: при нарушении носового дыхания может развиться энцефалопатия.

У пациентов с нарушением функции откусывания, измельчения, пережевывания пищи часто возникают проблемы с пищеводом и желудком (гастрит и пр.), так как пища должна попадать в желудок уже измельченной.

Аномалии прикуса часто приводят к изменению положения элементов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Болевой синдром, возникающий при этом, может быть настолько выражен, что становится для человека очень серьезной проблемой.

Но сегодня мы поговорим о другом – о влиянии нарушений прикуса на черты лица и о том, как может измениться внешность в результате ортодонтического лечения.

Виды прикусов

Прикус – это взаимоотношение челюстей, а челюсти, в свою очередь, определяют анатомию лица. Различные нарушения прикуса (в передне-заднем и вертикальном направлении, в направлении право-лево) по-разному отражаются на чертах лица. При этом возможны различные варианты диспропорций, которые имеют большое эстетическое значение. Например, у пациентов с глубоким прикусом происходит укорочение нижней трети лица: она кажется непропорционально маленькой, недоразвитой.

Нарушения в передне-заднем направлении:

Мезиальный прикус : чрезмерное выстояние нижней челюсти и нижней губы относительно верхней челюсти.

Дистальный прикус : чрезмерное выстояние верхней челюсти и верхней губы, резцы не контактируют.

Рис. 1. а – мезиальный прикус; б – дистальный прикус

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Нарушения в вертикальном направлении:

Глубокий прикус – чрезмерное развитие альвеолярных частей челюстей в переднем отделе, при котором чересчур большое перекрытие резцов по вертикали (не видно резцов).

Открытый прикус характеризуется наличием щели между зубными рядами при смыкании в области фронтальных или боковых зубов. При открытом прикусе, когда передние зубы не смыкаются, происходит увеличение высоты нижней трети лица, которая будет сильно удлинена на фоне общих пропорций.

Рис. 2. а – глубокий прикус; б – открытый прикус.

Н есмыкание задних зубов – очень редкая ситуация. Открытый в боковом отделе прикус может быть односторонним и двусторонним. Двусторонний открытый прикус – нонсенс, встречается крайне редко. Односторонний бывает при выраженных асимметриях (рис. 3 ). При удлинении ветви нижней челюсти ее угол опускается вниз, тянет за собой боковой отдел тела челюсти с боковыми зубами. Возникает разобщение верхних и нижних моляров. Под действием силы тяжести верхние моляры начинают движение вниз до соприкосновения – феномен зубо-альвеолярного выдвижения. Если выдвижение не успевает за ростом нижней челюсти или это пространство оккупируется языком – возникает открытый в боковом отделе прикус (пример Marina K.).

Рис. 3 . Удлинение ветви нижней челюсти

Д ругая ситуация – резкое недоразвитие ветви челюсти с одной стороны, в этом случае с противоположной стороны зубы провиснут. Но это не самостоятельный диагноз, а симптом чрезмерного развития либо недоразвития ветви.

Нарушения в направлении право-лево (трансверзальные нарушения) называют перекрестным прикусом. Это собирательное понятие. Перекрестный прикус может быть односторонним и двусторонним. При смещении сегмента зубного ряда в сторону щеки образуется буккальный прикус (buccalis - щечный), при смещении в сторону полости рта оральный (oralis - ротовой).

При трансверсальных нарушениях появляются различные варианты асимметрий. Как правило, подбородок оказывается смещенным в ту или иную сторону (рис. 4). При этом нарушается смыкание боковых зубов – возникает одностороннее жевание.

Рис. 4 - перекрестный прикус

С амая частая ситуация у европеоидов – скученность зубов. Этот вопрос может решаться за счет расширения челюсти, когда зубной ряд расправляется с движением боковых зубов в сторону щек, увеличивается периметр зубного ряда, при этом передние зубы отклоняются вперед и увеличивается пухлость губ. Для кого-то это хорошо, для кого-то нет. Чересчур большой наклон вперед не физиологичен, он приводит к несмыканию передних зубов и оголению шейки зубов.

Изменение губ в результате ортодонтического лечения

Е сли зубы очень крупные и выровнять зубной ряд простым перемещением не удастся, выбирается путь удаления зубов. Часто удаляется по два зуба на каждой челюсти (как правило, либо четвертые, либо пятые зубы) и тогда передние зубы отклоняются назад. Костная опора также идет назад, а за ней и губы. Соответственно, изначальная пухлость губ уменьшается. Такое решение очень актуально для негроидов и монголоидов, у которых анатомически заложен передний наклон зубов. Зубы уходят назад, черты лица меняются. Эффект сравним с выдвижением подбородка, хотя никаких действий на нем не проводится: за счет утопления губ подбородок становится более выраженным.

Рис. 10. Клинический пример. Лечение пациентки включало удаление 4 зубов. Достигнуто уменьшение напряжения круговой мышцы рта и пухлость губ уменьшилась.

У странение скученности не обязательно происходит с утоплением губ. Выровняв передние зубы, мы можем поставить микроимпланты в области клыков и подтянуть назад боковые зубы, и за счет этого добиться смыкания третьего и пятого зуба.

Тем самым передние зубы не изменят своего наклона. В этом случае могут оказаться востребованы зубы мудрости: часто бывает, что им не хватает места, но когда седьмой и шестой зубы двигаются вперед, сзади освобождается место и восьмерка вылезает сама.

Расслабление мышц лица в результате ортодонтического лечения

С помощью ортодонтического лечения также достигается расслабление жевательных и мимических мышц, влияющих на лицевые признаки.

Спроблемой гипертонуса жевательных мышц приходится иметь дело пациентам с бруксизмом. С помощью капыортодонт разобщает зубные ряды, чтобы мышцы имели возможность расслабиться.

В норме положение нижней челюсти определяется рефлексом. Человек приучил свои мышцы поддерживать нижнюю челюсть в одном и том же положении и при закрытии рта он с помощью мышечного усилия каждый раз возвращается в это положение. Чтобы погасить рефлекс, нужно нарушить контакты зубов. Обычно делается пластинка с идеально гладкой поверхностью: человек закрывает рот и нижние зубы скользят по пластинке. Таким образом нижняя челюсть теряет привычную фиксацию и обычно через 3 недели возвращается в положение, удобное для ВНЧС. Челюсть возвращается назад, между передними зубами появляется разобщение и мышцы расслабляются. Как правило, через 3 недели у пациентов проходят болевые ощущения.

Б ольшинство ортодонтов в нашей стране действуют по американской школе, в которой считается «главное кость, а мясо нарастет». Поэтому при проведении лечения основной акцент работы ортодонта направлен на положение костей и зубов. Выровняв зубы и добившись костной нормы, мы добиваемся создания условий для нормальной работы мышц. В большинстве случае это работает, но не всегда. Например, у пациента есть привычка постоянно просовывать язык между передними зубами. Пока стоят брекеты, можно добиться правильной картины, но после их снятия давление языка приведет к тому, что зубы снова разойдутся, и мы снова получим открытый в переднем отделе прикус. Также повлияет привычка закусывать нижнюю губу: верхние передние зубы испытывают давление губы изнутри, а нижние передние – давление снаружи, и всегда будет тенденция к отклонению зубов друг от друга и формированию дистального прикуса. Чтобы устранить привычку, в конструкцию аппарата включают дополнительные элементы для тренировки мышц и устранения парафункций.

В детском возрасте корректировать такие вещи значительно проще. Организм растет и меняется и обычно добиваться нормальной костной анатомии не нужно. При том же открытом прикусе с привычкой просовывать язык между передними зубами делается пластинка: пластмассовый базис (пластмассовая накладка на небо), из которого вниз спускаются металлические проволоки, не дающие языку проникать вперед. Через какое-то время ребенок отвыкает от этого движения языка, мы добиваемся нормализации и дальнейшее развитие зубо-челюстной системы будет идти правильно.

Очень плохо, когда ребенок долго пользуется соской. При этом не тренируется нормальное положение языка. Положение передних зубов – это баланс положения круговой мышцы рта снаружи и языка изнутри. Пользуясь соской, ребенок не смыкает зубы и нарушает давление языка, так как соска мешает добраться языку до передних зубов и возникает нарушение положения передних зубов.

Стандартное ортодонтическое лечение несъемными аппаратами (брекетами) не решает этот вопрос. Это главный упрек категоричным приверженцам этой техники. Для «воспитания» языка используют дополнительные приспособления: заслоны, межчелюстные тяги и т. д. Съемные аппараты, используемые у детей, позволяют эффективно работать с мышцами языка.

Для исправления, например, ротового дыхания, пациент набирает в рот жидкость и держит ее со все нарастающей длительностью. При такой ситуации хочешь не хочешь, а дышать носом начнешь.

У взрослых перестроить рефлексы гораздо сложнее. Для этогоиспользуют дополнительные приспособления – заслоны для языка, для щек, накладки, кнопки и пр. Назначаются упражнения для языка и круговой мышцы рта, т.е. приспособления и занятия, вынуждающие мышцы работать по-новому.

Очень важно не упустить момент. Если пациента вовремя показать ортодонту, пластинку не нужно будет носить годами, как пришлось бы взрослому: достаточно 2-3 месяцев, чтобы научить язык находиться в правильном положении.

НЕДОРАЗВИТИЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (ВЕРХНЯЯ МИКРОГНАТИЯ, ОПИСТОГНАТИЯ)

Этот вид деформации встречается сравнительно редко и лечить его хирургическим методом очень трудно.

Этиология

Недоразвитие верхней челюсти может быть обусловлено эндо- и экзогенными факторами:

нарушениями функции эндокринной системы, врожденными несращениями верхней губы, альвеолярного отростка и нёба, нарушениями носового дыхания, вредными привычками, перенесенными воспалительными процессами верхнечелюстной кости (остеомиелит, гайморит, нома, сифилис и т. д.).

Нередко микрогнатия развивается вследствие ранней уранопластики по поводу врожденных несращений нёба.

Клиника

Микрогнатия представляет собой разновидность так называемого «мезиального» прикуса, встречающегося в трех формах:

I - недоразвитие верхней челюсти на фоне нормально развитой нижней челюсти;

II - нормально развитая верхняя челюсть на фоне чрезмерного развития нижней челюсти;

III - недоразвитие верхней челюсти, сочетающееся с чрезмерным развитием нижней челюсти.

Хирургу приходится дифференцировать истинную микрогнатию (I и III форма) с ложной (II форма), при которой верхняя челюсть только кажется недоразвитой из-за чрезмерного развития нижней челюсти.

Внешне истинное недоразвитие верхней челюсти проявляется западением верхней губы и резким выстоянием носа вперед. Создается впечатление гипертрофии нижней губы и подбородка («обиженный профиль»).

Откусывать пищу невозможяо, так как нижние зубы, не находя себе антагонистов, смещаются кпереди и кверху вместе с альвеолярным отростком, обусловливая иногда картину глубокого обратного прикуса.

Носо-губные борозды при этом подчеркнуто выражены.

Речь больных несколько нарушена, произношение зубных звуков нечеткое.

Лечение

Подобную деформацию верхней челюсти раньше хирургическим способом практически не

лечили, а ограничивались лишь углублением преддверия рта и изготовлением верхнечелюстного протеза с выстоящим фронтальным отделом.

Такая осторожность и «пассивность» хирургов объясняется тем, что время от времени в литературе появляются сообщения об осложнениях различного характера как во время операции, так и после нее: значительное профузное кровотечение (Kufner, 1971; Newhause и соавт., 1982), заканчивающееся иногда смертью оперируемого (Converse, Coccaro, 1975); частичные некрозы остеотомированных фрагментов (Westwood, Tilson, 1975; Hall, 1978); развитие подкожных эмфизем лица, шеи, медиастинума (Stringer, Dobwick, Steed, 1979; Nanini, Sachs,

1986); окклюзии внутренней сонной артерии;

тромбозов сонной артерии и кавернозного синуса (Grenski, Greely, 1975; Lanigan, Tubman,

Тревожными были частые рецидивы заболевания, которые, по данным разных авторов, достигают 100%. Whitaker с соавторами (1976, 1979), обобщая опыт четырех центров по лечению черепно-лицевых деформаций, пришли к заключению, что при реконструктивных операциях более чем в 40% случаев отмечаются те или иные осложнения (цит. по У. Таирову, 1989).

Однако настойчивые требования больных с деформациями средней зоны лица побуждают хирургов прибегать к радикальному исправлению косметических и функциональных деформаций лица (особенно у молодежи и больных среднего возраста).

Больные побуждают хирургов работать над такими сложными проблемами, как определение оптимального срока операции, способа и степени мобилизации верхней челюсти вперед;

способа фиксации перемещаемой челюсти или ее части; выбор трансплантатов для помещения их в образующиеся щели после остеотомии фрагментов или всей челюсти; устранение несоответствия новой функции перемещенной верхней челюсти анатомической форме нижней челюсти; обеспечение роста перемещенной челюсти у больного с назавершившим-ся развитием всего лицевого скелета; определение оптимальной конструкции ортодонти-ческого аппарата для использования его после операции и т. д. и т. д. Постепенно эти проблемы решаются как отечественными хирургами, так и зарубежными.

Значительному снижению риска осложнений после хирургических реконстуктивных операций способствует гипербарическая оксигенация, повышающая резистентность пациента (М. Г. Панин и соавт., 1995).

В настоящее время иногда применяют операции в виде перемещения вперед всего альвео-

366

лярного отростка и зубов верхней челюсти либо частичного перемещения вперед только фронтального участка челюсти вместе с зубами.

Выдвижение нижнего отдела верхней челюсти по Г. И. Семенченко

Разрезают слизистую оболочку и надкостницу по десневому краю на протяжении всей верхней челюсти справа и слева.

Второй разрез ведут по уздечке верхней губы вниз до края альвеолярного отростка между центральными резцами.

Поочередно отслаивают слизисто-надкостнич-ные лоскуты справа и слева: спереди - до нижнего края глазницы и скуловой кости , а сзади - до крыловидно-нёбной ямки.

Циркулярной пилой распиливают верхнюю челюсть, начиная от грушевидной апертуры, ниже подглазничного края, и, обходя скуловую кость, поднимаются кверху выше бугра челюсти.

Аналогично рассекают кость с противоположной стороны.

Раскачивая осторожно отсеченную часть челюсти, отламывают ее от крыловидных отростков клиновидной кости; после этого выдвигают верхнюю челюсть вперед до получения нормального соотношения с нижней челюстью.

Слизисто-надкостничные лоскуты возвращают на прежнее место и фиксируют кетгутовыми швами.

Перемещенную вперед верхнюю челюсть закрепляют назубной шиной с внеротовой фиксацией к головной шапочке из гипса, в которую вмонтирован стальной стержень; шину накладывают на 8 недель для того, чтобы челюсть срослась в новом положении.

Фиксация должна быть достаточно жесткой.

Реконструкция средней зоны лицевого черепа по В. М. Беэрукову

Через разрез в области верхнего свода преддверия рта скелетируют кости в следующей последовательности: передняя поверхность тела челюсти до подглазничных краев, скуловые кости, бугры верхней челюсти до крыловидных отростков клиновидной кости, дно нижних носовых ходов, основание костной перегородки носа, латеральные стенки полости носа на уровне нижних носовых ходов.

Остеотомию в области передней поверхности тел обеих челюстей производят параллельно подглазничному краю и отступив на 5 мм от края грушевидной апертуры, через скуло-альвеоляр-ный гребень до крыловидных отростков (рис. 302).

При недоразвитии и резкой деформации скуловых областей остеотомию продолжают не через скуло-альвеолярный гребень, а через скуловые кости и их височные отростки, частично захватывая место прикрепления жевательных мышц, пучки которых отсекают, и далее через бугры челюсти к крыловидным отросткам.

Между буграми и крыловидными отростками остеотомию производят специальным долотом с изогнутым рабочим концом,

От линии горизонтальной остеотомии на латеральной стенке полости носа производят вертикальную остеотомию (отступив кзади от края грушевидной апертуры на 5-Ю мм) до дна нижнего носового хода и далее кзади до крыловидных отростков.

В последнюю очередь производят остеотомию у основания костной перегородки носа на всем ее протяжении.

При деформации костей носа, которая особенно часто встречается у больных после хейло-и уранопластики, следующий этап операции за-

Рис. 302. Схема основных этапов операции по В. М. Безрукову при верхней микрогнатии:

а - линии остеотомии (1) в области передней поверхности верхней челюсти, скуловой кости, бугра верхней челюсти, а также между бугром и крыловидным отростком; 6 - линии остеотомии (Т) в области латеральной стенки полости носа; в - костные трансплантаты (указаны стрелками 1, 2) в области распила скуловой кости, между бугром и крыловилным отростком клиновидной кости.

ключается в остеотомии костей носа через тот же доступ.

Остеотомия в полном объеме позволяет без особых усилий сместить весь костный комплекс вниз и вперед до получения запланированного положения.

Хрящ перегородки носа частично скелетиру-ют, образуя тоннель от переднего края его основания, идущий кзади и кверху до переднего края костей носа, а затем рассекают перегородку носа для перемещения хрящевого отдела носа вместе с костным фрагментом кпереди.

Между буграми верхней челюсти и крыло-видными отростками клиновидной кости помещают костные алло- и аутотрансплантаты.

В послеоперационном периоде на 2 3 и день накладывают межчелюстную фиксацию сроком на 6 недель, но у больных с микрогнатией, возникшей после уранопластики , срок фиксации увеличивается до 8 недель

Этот метод операции позволяет наряду с перемещением верхней челюсти вперед устранить деформацию хрящевого отдела носа, скуловых областей при меньшей степени риска нарушения кровоснабжения зубов, так как линия остеотомии проходит выше линии Ле Фор 1

Метод успешно применен В М Безруковым для лечения больных с верхней микрогнатией, в том числе возникшей после хейло- и уранопластики по поводу несращений губы и нёба

Наиболее сложно выполнить операцию у больных после уранопластики, так как рубцо-вые изменения затрудняют отделение слизисто-надкостничных лоскутов, заметно увеличивают кровопотерю Кроме того, по данным автора, нередко наблюдаются разрывы слизистой оболочки нижнего носового хода.

Плотные рубцово-костные конгломераты в области крыловидных отростков затрудняют от деление от них бугров челюстей, поэтому необходимы особая осторожность и тщательность при проведении этого этапа операции.

После смещения челюстей книзу последую щее выведение их вперед и вверх у этих больных требует усилия из за рубцового изменения неба и крыловидных складок, поэтому этот этап операции осуществляется по типу редрессации

При несращении альвеолярного отростка показана костная пластика с помещением моделированного костного трансплантата в области нижнего края грушевидной апертуры Трансплантат фиксируют костными проволочными швами

У этого контингента больных нередко наблюдается деформация костного отдела носа. В этих случаях через тот же доступ проводят остеотомию костей носа с их коррекцией.

Остеотомию по поводу верхней микрогнатии (без несращений) нужно проводить щадяще, так как передние стенки пазух очень истончены. У

этой группы больных уменьшен поперечный размер грушевидной апертуры. Проведению операции в этой области мешает интубационная трубка Нужно быть очень осторожным, чтобы не повредить ее. Результаты лечения этой группы больных с верхней микрогнатией более благоприятны

В последнее время В. М. Безруков и соавт. (1996) имплантируют за бугры верхней челюсти углеродные керамические вкладыши, а осте-осинтез костных фрагментов осуществляют с помощью титановых мини-пластинок, что обеспечивает отсутствие рецидивов деформации верхней челюсти, сохранение стойкого функционального и эстетического эффекта, избавляя больного от длительной межчелюстной фикса ции

Заметим, что при лечении дефектов и дефор мации челюстно-лицевой области в 1-й клини ке хирургической стоматологии Ташкента с 1991 г. используется имплантат из стекла как биосов мостимого стеклокристаллическом материала (а с. №1742239, Ш. Ю Абдаклаев и соавт). Наличие фторапатита в составе стеклокерамики оп ределяют ее биологическую совместимость с естественной костной тканью, кристаллы анортита и диопсида обеспечивают необходимую прочность материала. Стеклокерамика обладает высокой толерантностью по отношению к костной ткани, биологической и химической пассивностью в среде организма, что доказано экспериментами на животных.

По данным В М Безрукова и В. М. Гунько (1989), основанным на опыте 500 описанных операций, длительная перестройка интерполированных формалиэированных аллотранспланта-тов (из бедренной или большеберцовои кости), устойчивых к инфекции, позволяет добиться стойкого функционального и эстетического результата операции. При остеотомии в области скуловых костей между их фрагментами помещают костные трансплантаты, которые создают дополнительную фиксацию и устраняют деформацию этой зоны.

Способ лечения верхней микрогнатии по В. А. Киселеву и Н. А. Неделъко (1985, а.с. №1168216)

Авторы подчеркивают, что, к сожалению, существующие методы хирургического лечения у больных с подобной деформацией очень трав матичны, сопровождаются большой кровопоте рей, частыми осложнениями, возникающими как в процессе выполнения операции, так и в послеоперационном периоде (В, М. Безруков, 1981; Luyk, Ward-Booth. 1985; Van Sickels, Nishioka, 1988). Так, кровопотеря при выполнении операции составляет в среднем 900-1000 мл (В. М. Безруков, 1981; Ash, Mercun, 1985).

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

отдел сошника и проводят его горизонтальную остеотомию до соединения с линией его вертикальной остеотомии, проведенной со стороны нёба. Затем разъединяют бугры верхней челюсти от крыловидных отростков.

Проведенная остеотомия позволяет в полном объеме сместить сформированный костный фрагмент верхней челюсти кпереди до получения его запланированного положения.

Фиксацию фрагментов осуществляют костными швами, межчелюстным вытяжением.

По данным авторов, предлагаемый способ предусматривает остеотомию только переднего отдела перегородки носа (примерно "/д ее длины), что значительно сокращает кровопотерю (100-150 мл), технически выполняется просто ;

нет необходимости в тампонаде полости носа. Поднадкостничная остеотомия передних поверхностей и восстановление кровоснабжения в ос-теотомированном костном фрагменте предупреждают возникновение послеоперационных осложнений, связанных с его нарушением, создают оптимальные условия для остеогенеза.
368

Кровотечение возникает в основном из сосудов полости носа при осуществлении остеотомии перегородки носа, его латеральных стенок. С целью гемостаза хирурги вынуждены проводить переднюю и заднюю тампонаду носа на несколько суток, что исключает возможность оттока экссудата из верхнечелюстных пазух и усугубляет у больных дыхательную недостаточность в первые сутки послеоперационного периода. Поэтому авторы считают, что их способ обеспечивает не только радикальное устранение деформации, но и максимально сохраняет источники кровоснабжения остеотомированного костного фрагмента, снижает кровопотерю, травматич-ность операции, риск послеоперационных осложнений.

Методика операции

В преддверии полости рта в области третьего моляра и первого премоляра проводят вертикальные разрезы слизистой оболочки и надкостницы от переходной складки к десневому краю, не доходя до его края на 5-7 мм.

От средней части дистального вертикального разреза проводят короткий горизонтальный разрез по бугру верхней челюсти до места его соединения с крыловидным отростком. Распатором формируют «тоннель» под слизистой оболочкой и надкостницей между вертикальными разрезами в области третьего моляра и первого премоляра, а от последнего к нижнебоковому краю грушевидного отверстия.

Отслоенные мягкие ткани приподнимают крючками-держалками и под слиэисто-надкост-ничным «тоннелем» проводят остеотомию, начиная от места соединения бугра верхней челюсти с крыловидиьгм отростком, через скуло-аль-веолярный гребень, переднюю поверхность верхней челюсти к нижнебоковому краю грушевидного отверстия. Аналогичную остеотомию проводят с противоположной стороны.

На твердом нёбе проводят срединный разрез слизистой оболочки и надкостницы от его заднего края до уровня первых премоляров, Отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты в стороны от срединного шва на 7-8 мм.

Параллельно сошнику, отступив на 5 мм кпереди от заднего края твердого нёба, проводят его остеотомию до уровня первых премоляров. Затем передние отделы линий остеотомий соединяют между собой поперечной остеотомией, осуществляя таким образом остеотомию участка твердого неба между линиями остеотомии в поперечном направлении.

Углубляясь кверху по линии поперечной остеотомии, осуществляют вертикальную остеотомию сошника со стороны нёба на глубину 10-12 мм.

В преддверии полости рта проводят разрез по уздечке верхней губы, скелетируют передний

Перемещение всей верхней челюсти по способу Kuftier

Указанное перемещение производится в случаях недоразвития верхней челюсти при врожденном несращении нёба, псевдопрогении, травматической деформации лицевого отдела черепа, при последствиях сифилиса или облучения.

Перед операцией на верхние и нижние зубы накладывают назубные проволочные шины.

Разрезают мягкие ткани в верхнем отделе преддверия рта. Костным сверлом и долотом отделяют необходимые участки челюсти (рис. 303 а), выдвигают их вперед и фиксируют в намеченном положении. Образующиеся при этом пространства между фрагментами верхней челюсти заполняют губчатым веществом для предотвращения сближения фрагментов в процессе заживления.

Фрагменты верхней челюсти подкожно подвешивают к скуловой кости (б) или к лобной кости (с помощью укрепленного на ней гвоздя, рис. 303 в).

Иногда фрагменты челюсти закрепляют в новом положении прямыми вертикальными костными швами в области остеотомии передних стенок верхнечелюстных пазух.

Другие способы лечения мнкрогнатии и сочетания ее с прогенией

Вышеописанные и другие методы одномомен-тного перемещения верхней челюсти вперед очень травматичны, технически трудно выполнимы, длительны и сопровождаются значительной кровопотерей; нередко после них возникают рецидив микрогнатии, дистрофия пульпы

Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

Рис 303 Остеотомия по КиГпегдля перемещения верхней челюсти вперед а - схема линии рассечения верхней челюсти, 6, в - рентгенограмма черепа больных после перемещения верхней челюсти вперед и ее фиксации к скуловой кости или лобной кости, перемешенная вперед верхняя челюсть подвешена проволокой к скуловым костям (6) или к гвоздю в лобной кости (в)

зубов, подвижность перемещенного фрагмента верхней челюсти и другие осложнения. Поэтому в настоящее время намечается тенденция применения более щадящих ч не столь форсированных перемещении всей челюсти или ее фрагментов для обеспечения правильного соотношения с нижней челюстью. Так, Kambra (1977) перемещал верхнюю челюсть у молодых обезьян путем ежедневного внеротового вытягивания (по 15 ч) с силой 600 г в течение 90 суток и установил, что при таком воздействии растягиваются кол-лагеновые волокна в области швов на границе

лицевого и мозгового отделов черепа и образуется костная ткань У взрослых обезьян эти процессы были выражены слабо

Э Я. Варес и М Салауддин с успехом производили у детей аналогичное прерывистое вытяжение (рис. 304) в течение 1.5-2 месяцев по специальной схеме и достигали перемещения верхней челюсти на 8-16 мм Эта методика противопоказана при недостаточном количестве опорных зубов, наличии воспалительных процессов в паро-донте или послеоперационных костных сращений (например, после уранопластики).

Рис 304 Прерывистое вытяжение верхней челюсти по Э Я Варесу-М Салауддину

Остеотомия и ретротранспозиция фронтального отдела верхней челюсти по Ю И Вернадскому (рис 297) или по П Ф Мазанову предпри нимается при необходимости быстрого (одномо-ментного) устранения прогнатии, особенно в случаях сочетания ее с открытым прикусом, о чем уже юворилось выше,

Остеотомию и перемещение альвеолярного отростка верхней челюсти по способу Cohn Stock (1920), Spanier (1932) и их модификации по Г. И. Семенченко (1962) мы не применяем, так как при этом приходится оюлаивать очень широкие слизисто надкостничные лоскуты с вестибулярной и небной поверхностей, что влечет

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рш. 309 Иллюстрация возможности применения мини-пла стинок

а рентгенограмма костей больного с протрузией альвеолярного отростка нижней челюсти, Ь - осуществлена сегментарная остеодктомия ретротранспозиция выступавшего альвеолярного отростка и фиксация его с помощью мини пластинки в правильном положении с - рентгенограмма того же больного после операции, d - состояние атрофированного альвеолярного отростка больного до операции е - альвеолярный отросток его увеличен за счет пересадки аутореберного трансплантата зафиксированного

нини пластинкой, f - рентгенограмма альвеолярного отростка после операции g - пораженный амелобластомой участок челюсти замешен ауготрансплантатом (из подвздошной кости), который закреплен мини пластинкой с

шестью винтами h - рентгенограмма нижней челюсти этого бального после аутогоансплантации (О Leibinaer 1993)

Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

за собой повреждение всей системы кровоснабжения ц перемещаемом фронтальном отделе верхней челюсти. Это может заканчиваться его некрозом, отторжением или образованием своеобразного «ложного сустава». Кроме того, операция Cohn-Stock может осложниться повреждением стенок верхнечелюстной пазухи и корней зубов, а также раздроблением верхней челюсти на ряд мелких фрагментов, которые могут и не срастись.

В заключение рассмотрения вопросов о реконструктивных вмешательствах на челюстях и о пластическом замещении послеоперационных и посттравматических дефектов (тем или другим костным трансплантатом) следует отметить возможность закрепления их с помощью мини-пла

стинок из титана. На рис. 309 приведены примеры их использования: при сегментарной остеотомии по поводу протрузии альвеолярного отростка (а, Ь, с), при трансплантации и закреплении фрагмента ребра для увеличения высоты альвеолярного отростка верхней челюсти (d, e, О, при трансплантации фрагмента гребня подвздошной кости в дефект нижней челюсти, образовавшийся после удаления ее части, пораженной амелобластомой (g, h) (из проспекта фирмы О. Leibinger, 1993).

Одновременно с этим в практику хирургов входят и фиксаторы из никелидтитана с памятью заданной формы (М. М. Соловьев, В. H. Три-зубов и соавт., 1991), металлические скобки из сплава К40-НХМ (Э. С. Тихонов, 1991) и др.

Дефекты и деформации челюстей составляют в среднем 4,5%. Это, как правило, формы проявлений различных изменений лицевого и мозгового черепа. Указанные изменения могут иметь врожденный характер (в результате воздействия различных патологических факторов в период развития плода), а также приобретенный характер (после травмы, воспалительных заболеваний и т. п.).

Анатомические, функциональные и эстетические изменения при деформациях лицевого черепа иногда резко влияют на поведение пострадавшего в обществе. Такие люди становятся замкнутыми, малообщительными, подозрительными, с постоянным чувством ущербности. У них отмечаются значительные нарушения функций жевания, речи, дыхания, мимики. Эстетический недостаток может явиться причиной развития вторичной невротической реакции. Поэтому проблемы медицинской реабилитации, включающей хирургическое вмешательство, медикаментозную терапию, физиотерапию, применение методов психотерапевтической коррекции, и социальной реабилитации людей с зубочелюстными деформациями должны решаться комплексно.

Различают следующие основные виды нарушений, которые могут наблюдаться в различных сочетаниях:

1) верхняя макро- или прогнатия (гиперплазия - чрезмерное развитие верхней челюсти);

2) нижняя макро- или прогнатия (гиперплазия - чрезмерное развитие нижней челюсти);

3) увеличение обеих челюстей;

4) верхняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия - недоразвитие верхней челюсти);

5) нижняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия - недоразвитие нижней челюсти);

6) уменьшение обеих челюстей;

7) открытый и глубокий прикусы.

Частицы «макро» или «микро» в приведенных терминах обозначают увеличение или уменьшение всех размеров челюсти, а приставки «про» или «ретро» - изменение соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении только во фронтальном отделе, при нормальных размерах других отделов челюстей. Прогнатию и ре-трогнатию рассматривают как аномалии, связанные с нарушением положения челюсти относительно основания черепа.

Значительно усложняются задачи лечения при сочетанных несимметричных деформациях лицевого скелета, вызванных врожден-" ной гипер- или гипоплазией тканей челюстно-лицевой области в

результате синдрома I и II жаберных дуг (отокраниостеноз или гемифасциальная микросомия).

Зубочелюстные деформации и аномалии лечат ортодонтическими и хирургическими способами.

Возможности ортодонтических мероприятий у взрослых ограничены зоной зубов и альвеолярного отростка (X. А. Каламкаров, Л. С. Персии). Различные генетические отклонения устраняются в основном хирургическим путем.

Для определения показаний к ортодонтическому или хирургическому лечению, а также к возможному их сочетанию необходимы тщательное обследование пациентов и совместная работа ортодонтов и хирургов. Следует четко диагностировать форму деформации (со-четанная, изолированная), определить характер нарушения прикуса, степень смещения зубных рядов в различных плоскостях, произвести расчеты на телерентгеиограммах и моделях прикуса. Необходимо изучить формы и контуры лица, состояние мышечного аппарата, височно-нижнечелюстных суставов.

После комплексного обследования пациента определяют методы хирургического вмешательства (остеотомия или межкортикальное расщепление), фиксации костных фрагментов, иммобилизации челюсти в послеоперационном периоде и другие технические детали операции, а также ортодонтические, ортопедические лечебные мероприятия. Необходимо составлять индивидуальный план лечения бального.

Хирургическое лечение целесообразно осуществлять у людей не моложе 17-18 лет, так как к этому периоду жизни формирование костей лицевого скелета и мягких тканей в основном уже заканчивается. К тому же большее число зубочелюстных деформаций в детстве обусловлено диспропорциями роста и развития зубочелюст-ной системы. К возрасту 17-18 лет часто происходит саморегуляция прикуса.

В тех случаях, кота у пациентов имеется хорошо адаптированный прикус с фиссуро-бугорковым контактом многих зубов-антагонистов, производят операции без изменения основы (базиса) челюстей. Применяют подсадку материалов в виде контурной и опорной пластики. Для этого используют хрящ, кость, свободно пересаженные мягкие ткани (кожу, кожу с подкожной клетчаткой, фасцию и т. д.), а также различные инородные эксплантаты (им-плантаты).

В хирургическом лечении деформаций и аномалий развития лицевого скелета особое значение имеют костно-пластические операции, при которых должен осуществляться комплексный подход к исправлению зубочелюстных деформаций.

Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях нижней челюсти. При дефектах и деформациях нижней челюсти следует выделять операции на альвеолярном отростке, на теле нижней челюсти в пределах зубного ряда, в области углов и ветвей нижней челюсти, а также операции на мыщелковых отростках нижней челюсти.

Операции на альвеолярном отростке применяются при наличии

адаптации прикуса в области жевательной группы зубов и отсутствии смыкания в переднем отделе зубного ряда.

При операциях на теле нижней челюсти используются различные методы остеотомии (вертикальная, ступенеобразная, скользящая и др.) и остеоэктомии (клиновидная, прямоугольная и др.). Эти методы имеют некоторые недостатки: необходимость удаления зубов; часто избыточное образование мягких тканей в щечных областях и, следовательно, одутловатости лица; возможно повреждение сосудисто-нервного пучка нижней челюсти; неизменность нижнечелюстного угла и недостаточные условия для регенерации фрагментов. Это место не всегда выдерживает физиологическую нагрузку при функции нижней челюсти, что является причиной возникновения осложнений в виде открытого прикуса.

Наибольшее распространение получили операции в области угла и ветви нижней челюсти в виде вертикальной или горизонтальной остеотомии (А. Э. Рауэр, А. А. Лимберг, В. Ф. Рудько, Г. Г. Митро-фанов, В. А. Богацкий, Obwegesser, Dal Font). В настоящее время большинство авторов отдают предпочтение проведению плоскостных (межкортикальных) остеотомий в области угла и ветви, при которых создаются значительные площади соприкасающихся (раневых) поверхностей костных фрагментов, сохраняется соотношение височно-нижнечелюстного сустава, сокращаются сроки лечения, наблюдается хороший результат (рис. 198, а, б). Указанные методы являются в какой-то мере универсальными, так как применяются при различной патологии - недоразвитии или чрезмерном развитии нижней челюсти, открытом или глубоком прикусе и сочетании этих форм нарушения прикуса (рис. 199, а, б).

Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях верхней челюсти. Деформации верхней челюсти могут проявляться как в виде нарушения ее нормальных размеров, так и в виде неправильного положения. При прогнатии или чрезмерном развитии верхней челюсти применяются хирургические операции, заключающиеся в частичной резекции челюсти.

В тех случаях, когда фронтальные зубы не представляют функциональной и эстетической ценности, возможно их удаление с корригированном выступающего участка альвеолярного отростка или проведение операции фрагментарной остеотомии переднего отдела верхней челюсти. После удаления первых премоляров с клиновидной или прямоугольной резекцией костной ткани выпиливают и перемещают кзади альвеолярный отросток с находящимися в нем фронтальными зубами. Хороший эффект дает комплексное хирургическое и ортодонтическое лечение при деформациях верхней челюсти, в том числе метод ослабления костной структуры путем множественных перфораций с вестибулярной и небной сторон - компактосте-отомия (А. Т. Титова). При этом следует провести ортодонтическое перемещение зубов верхней челюсти кзади по принципу А. Я. Катца. Это позволит переместить нижнюю челюсть и создать более острый угол нижней челюсти путем иссечения кортикального слоя кости внутри и снаружи - декортикации.

Для устранения верхней ретро- и микрогнатии в настоящее время разработаны операции по перемещению кпереди всей средней зоны лица одномоментно (В. М. Безруков, В. П. Ипполитов). Это позволяет в большей степени устранить деформацию средней зоны лица и вместе с перемещением костного фрагмента синхронно смещать кпереди хрящевой отдел носа, избежав его вторичной деформации. Для предотвращения смещения верхней челюсти кзади между бугром верхней челюсти и крыловидными отростками основной кости вводят костный трансплантат.

Кроме того, с успехом применяют одномоментные оперативные вмешательства на костном скелете средней и нижней зон лица (В. П. Ипполитов). Применяется также контурная пластика при деформациях челюстей, которая в основном показана для устранения остаточных деформаций и повышения эстетического эффекта лечения.

Оперативные вмешательства по поводу анкилоза височно-ниж-нечелюстного сустава и контрактуры нижней челюсти рассмотрены в главах XI и XII.

ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

Имплантация по ранее принятой международной классификации относится к аллотрансплантации, по новой - к эксплантации. Вместе с тем в зарубежной литературе пользуются термином «имплантации» - особенно в отношении зубных конструкций.

В хирургической стоматологии можно условно выделить зубную и челюстно-лицевую имплантацию.

Имплантация имеет долгую историю, и ее развитие в разные периоды связано с применением различных материалов. Физические, химические и биологические свойства аллотрансплантируемых материалов - металлов, пластмасс и других часто определяли неадекватную остеоинтеграцию и приживление в тканях, были причиной недостатков операций и неудач. Это и не позволяло долгие годы внедрять метод имплантации в практику хирургической стоматологии. В 40-е годы XX века появились фундаментальные исследования по имплантации: в нашей стране - по челюстно-лицевой (создание имплантационных систем при пластике, травме), а за рубежом - по зубным конструкциям.

Различают зубные (эндодонто-эндооссальные и эндооссальные), подслизистые, поднадкостничные, внутрикостные, чрескостные и комбинированные имплантаты. По функции в зубочелюстной системе, лицевом и мозговом черепе имплантаты могут быть замещающими, опорными, опорно-замещающими, с амортизационной системой или без нее.

По свойствам биосовместимости имплантаты могут быть из биотолерантных (нержавеющая сталь, КХС), биоинертных (алюминийок-сидная керамика, углерод, титан, никлид титана) и биоактивных материалов (трикальций-фосфат, гидроксилаппатит, стеклокерамика).

Зубная имплантация наиболее широко распространена в стоматологии. В нашей стране первые исследования по зубной имплантации были проведены Н.Н.Знаменским (1989-1991). В 40-50-е годы появились интересные работы Э. Я. Вареса, С. Н. Мудрого и др., однако они не получили своего развития. Вместе с тем за рубежом зубная имплантация широко применяется уже более 30 лет: в 60-е годы были популярны поднадкостничные имплантаты;

в 70-х - плоские и цилиндрические; с 80-х годов - костно-ин-теграционные. В нашей стране только в 80-е годы благодаря исследованиям А. С. Черникиса, О. Н. Сурова, М. 3. Миргазизова зубная имплантация получила свое развитие. Опыт зубной имплантации составляет немногим более 15 лет.

В настоящеевремя дляповышения жевательной эффективности при частичной и полной утрате зубов используютэндооссальные, поднадкостничныеи транскостные имплантаты. Из них наибольшее применение имеют эндооссальные имплантаты. Среди них выделились две основныепринципиально различные системы:винтовые имплантаты Р. Бронемарка и плоские - Л. Линкова. С годами на их основе шлоусовершенствование материалов дляимплантации, их видов и конструкций, как круглой [«Бонефит», «Кор-Вент» (Спек- тра-система),«Стери-ОСС», «Анкилоз», «Контраст»и др.], так и плоской (системыЛинкова «Оратроник», «ВНИИИМТ», «Парк-де-нталь», «МЭТЭМ»и др.) формы (рис. 200, а). Сегодняизвестно более100 видови систем зубных имплантатов. Так, из имплантатов круглой формынаибольшее распространение имеют винтовые, ци-

линдрические, сплошные, полые, конусовидные, беспористые, поверхностно-пористые, имеющие на поверхности желобки, нарезки, отверстия.

Показания и противопоказания к зубной имплантации. Главным показанием для имплантации является невозможность создать функциональный и эстетический эффект традиционными методами ортопедического лечения. Выбор имплантата той или другой конструкции зависит от условий в полости рта, определяется будущей функцией его. Врач-ортопед производит выбор имплантата и составляет план ортопедического лечения.

Показания к зубной имплантации определяются также общим состоянием организма и состоянием полости рта - зубов и слизистой оболочки. Иммунодефицитные заболевания и состояния, а именно аллергический, аутоиммунный, иммунопролиферативный синдромы, наследственная отягощенность являются противопоказанием к имплантации. При обследовании пациента на предмет проведения имплантации и оценке общего состояния организма обращают внимание на возраст, сохранность систем жизнеобеспечения. При наличии инфекционного синдрома необходимо более детальное обследование пациента по поводу инфекционного заболевания. При положительном решении вопроса об имплантации в этих случаях проводят лечение больного. Необходимы стабилизация иммунобио-логического состояния организма и по показаниям - коррекция защитных реакций его. Особого внимания требует санация одонто-генных очагов и очагов ЛОР-органов. Не рекомендуется проводить имплантацию у пациентов, употребляющих наркотики, и «злостных» курильщиков. Следует с особым вниманием отнестись к больным с системными и возрастными заболеваниями костей, к женщинам в предклимактерическом и постменструальном периоде, когда наблюдается остеопороз костей, в том числе челюстей. Важны исследование психического состояния больного, знание его мотивации по поводу проведения имплантации, а также возможность адаптации хирургического и ортопедического этапов лечения. Пациент должен знать о проценте риска и сделать выбор способа лечения при имплантации и без нее с учетом функциональной и эстетической возможности.

Диагностика при имплантации. При обследовании на предмет имплантации проводится диагностика, состоящая из клинической оценки зубочелюстной системы, рентгенологических исследований и ортопедических моделей. Необходимо провести клиническое исследование, измерить высоту и ширину альвеолярных отростков челюстей, положение нижнечелюстного канала, расположение верхнечелюстного синуса. Особое внимание должно быть обращено на состояние зубов (качество пломбирования их каналов и полостей) и слизистой оболочки полости рта, окклюзию.

Клинические данные дополняются рентгенологическим исследованием. Необходимы ортопантограмма, прицельные снимки, оценка показателей компьютерной томографии.

Клиническая и рентгенологическая диагностика дополняется оценкой моделей челюстей, в том числе в окклюдаторе. Согласно