Диспансеризация детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями. Профилактика в различных организационных системах оказания стоматологической помощи
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Тюменская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава)
Кафедра общей стоматологии
« Оценка отдаленных результатов лечения кариеса. Диспансерное наблюдение»
Методические указания для студентов
Тюмень, 2009
Составители: к.м.н., доцент Куман О.А.
Методические указания к занятию для студентов составлена на кафедре общей стоматологии (заведующий кафедрой – д.м.н., доцент А.В. Брагин) на основании требований Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060105 «Стоматология» (2000г.), учебного плана (2004г.), типовой программы по «Стоматологии детского возраста».
Утверждено на заседании кафедры общей стоматологии
«___» _____________ 20 ____г.
Стоматология детского возраста
семестр 6
практическое занятие 13/7
Тема: Оценка отдаленных результатов лечения кариеса. Диспансерное наблюдение.
Актуальность темы: санацию полости рта необходимо проводить с элементами первичной профилактики, диспансеризации для благоприятного исхода заболевания кариеса.
Учебные цели:
Научиться оценивать результаты лечения кариеса зубов у детей в отдаленные сроки.
Научиться распределять детей в различные диспансерные группы, в зависимости от их стоматологического статуса и соматического здоровья.
Научиться определять кратность посещений у стоматолога при диспансерном наблюдении.
Самостоятельная работа студентов:
А) Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения темы:
1. анатомия и гистология твердых тканей зуба
2. классификация кариозных полостей
3. особенности препарирования кариозных полостей
4.стоматологические инструменты и приспособления, применяемые при пломбировании кариозных полостей
5. анатомо-функциональное строение пульпы
6.понятие об анатомо-функциональном восстановлении зуба
Б) Задание на проверку и коррекцию исходного уровня знаний (входной контроль):
Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов:
Согласно классификации Т.Ф.Виноградовой выделяют:
А. Компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную активность кариозного процесса.
Б. Низкую, умеренную, высокую активность кариозного процесса.
В. Острую, хроническую, хронически рецидивирующую активность кариеса.
2. Активность кариозного процесса определяется по:
А. Индивидуальной интенсиности кариеса.
Б. Среднегрупповой интенсивности кариеса.
В. Отношению индивидуальной и среднегрупповой интенсивности кариеса.
Г. Возрасту ребенка.
3. Индивидуальная интенсивность кариеса определяется индексом:
В. КПУ, кп, КПУ+ кп
4. В группу лиц, имеющих компенсированную активность кариеса, относят детей, у которых индивидуальная КПУ:
А. Равна среднегрупповой.
Б. Меньше среднегрупповой на три сигмальных отклонения.
В. Больше среднегрупповой.
Ответы: 1-А; 2-А; 3-В; 4-Б;
В) Структура содержания темы
Схема Ориентировочной основы действия
Этапы |
Средства |
Критерии самоконтроля |
||
Оценка отдаленных результатов лечения кариеса. | ||||
Опрос ребенка и родителей |
Отсутствие жалоб на боли. выпадение пломбы, чувства дискомфорта свидетельствует о удовлетворительных результатах лечения кариеса |
|||
Оценка качества пломбы |
Осмотр леченного зуба при помощи стоматологического зонда и зеркала |
При удовлетворительном результате лечения кариеса должно наблюдаться: Зуб в цвете не изменен. Пломба не изменена в цвете. Краевое прилегание пломбы не нарушено. Если пломба находится на контактной поверхности не должно наблюдаться признаков воспаления межзубного сосочка. Плотный межзубной контакт. |
||
Диспансерные группы по Т.Ф.Виноградовой: |
||||
Соматически здоровые дети с компенсированной активностью кариеса, не имеющие заболеваний пародонта (кроме катарального гингивита. обусловленного плохой гигиеной и зубочелюстных аномалий. |
Наблюдаются стоматологом - 1 раз в год. |
|||
Дети с компенсированной или субкомпенсированной активностью кариеса,имеющие гигивит (кроме хронического генерализованного гипертрофического гинигивита), имеющие аномалии отдельных зубов, либо имеющие соматическую патологию, не требующую длительного диспансерного наблюдения у педиатора. | ||||
Дети с компенсированной, субкомпенсированной или декомпенсированной активностью кариеса, имеющие заболевания пародонта, имеющие аномалии прикуса, хроническую соматическую патологию. |
Наблюдаются у стоматолога 3-4 раза в год. |
|||
Все дошкольники |
Наблюдаются у стоматолога 2 раза в год. |
Выходной контроль:
Тестовый контроль:
1. Отдаленные результаты лечения кариеса оценивают по: А. Отсутствие жалоб. Б. Оценка качества пломбы. В. Индексу УСП. Г. Приросту интенсивности кариеса.
Кратность профилактических посещений стоматолога определяется: А. Группой диспансерного наблюдения. Б. Желанием пациента. В. Чем чаще, тем лучше.
Критериями для распределения детей по диспансерным группам служат: А. Возраст ребенка. Б. Интенсивность кариеса. В. Наличие заболеваний пародонта и зубочелюстных аномалий Г. Интенсивность кариеса, наличие или отсутствие заболеваний пародонта, зубочелюстных аномалий. соматическое здоровье.
Ребенок. 9 лет, с КПУ+кп = 2. РМА = О. не имеющий зубочелюстных аномалий и соматической патологии наблюдается у стоматолога А. 1 раз в год. Б. 2 раза в год. В. 3-4 раза в год.
Подросток. 14 лет, КПУ= О, КПИ = 2, не имеющий зубочелюстных аномалий и выявленной соматической патологии наблюдается у стоматолога А. 1 раз в год. Б. 2 раза в год. В. 3-4 раза в год.
Ребенок. 5 лет, кп = 2. не имеющий заболеваний пародонта. зубочелюстных аномалий. соматической патологии наблюдается у стоматолога А. 1 раз в год Б. 2 раза в год. В. 3-4 раза в год.
001.Для снижения кариесвосприимчивость назначают внутрь препарат:
лактобактерин
интерферрон
лактат или глюконат кальция
метилурацил
002.
лактобактерин
кальцинова
интерферон
супрастин
003. Для снижения кариесвосприимчивости назначают детям внутрь препарат:
бифидобактерин
йодид калия
метилурацил
004. Для снижения кариесвосприимчивости назначают детям внутрь препарат:
супрастин
ацикловир
эритромицин
витафтор
005. В целях профилактики кариеса у детей следует ограничить в рационе питания
кисломолочные продукты
зелень, овощи
мясные консервы
рыбные продукты
006. В целях профилактики кариеса у детей следует ограничить в рационе пи тания:
007. Для профилактической обработки эмали прорезавшихся постоянных зу бов у кариесвосприимчивых детей применяется:
30% раствор нитрата серебра
10% раствор глюконата кальция, 1-2% раствор фторида натрия
2% раствор питьевой соды
сафарейт
йодид калия
008.Для профилактической обработки эмали прорезавшихся постоянных зу бов у кариесвосприимчивых детей применяется:
2% раствор метиленового синего
40% раствор глюкозы
р-р Шиллера-Писарева
сафарейт
009.Длязапечатывания фиссур постоянных зубов применяют:
амальгаму
силидонт
компомеры
010. Герметизацию фиссур первых постоянных моляров рекомендуется прово дить в возрасте:
в любом возрасте
011.Таблетки фторида натрия для профилактики кариеса детям рекомендуют давать:
1 раз в неделю
каждый день
через день
2 раза в неделю
1 раз в месяц
цитрусовых
молочных продуктов
013. Для профилактики кандидоза нистатин назначается при лечении препа ратами:
противовирусными
противовоспалительными
антибиотиками
антигистаминными
анальгетиками
014. Задача врача при диспансеризации детей до 1 года в диспансерной группе состоит в:
устранении факторов риска
предупреждении возникновения факторов риска
повышении уровня здоровья
назначении корригирующих (лечебных) мероприятий
выявлении факторов риска
015. Для качественной гигиены полости рта необходимо использовать:
зубные щетки и пасты
зубные щетки, пасты и флоссы
зубные щетки, пасты, флоссы и ополаскиватели
зубные щетки, пасты, флоссы и жевательную резинку
зубные щетки, пасты, жевательные резинки
016. Наиболее простая и эффективная методика подготовки зубов к апплика ционной терапии:
гигиеническая обработка зубов специальным абразивным порошком
обработка зубов 2% раствором перекиси водорода
гигиеническая обработка зубов с помощью щетки и пасты
гигиеническая обработка зубов специальными приспособлениями и инструментами
полоскание полости рта водой
017. Эндогенную профилактику кариеса временных зубов наиболее целесообразно проводить в:
антенатальный период
первое полугодие жизни
второе полугодие первого года жизни
второй год жизни
третий год жизни
018. Гигиеническое обучение ребенка необходимо начинать:
в период прорезывания первых постоянных зубов
у первоклассников
в период прорезывания первых временных зубов
019. Младшему школьнику с интактными зубами, живущему в местности с оп тимальным содержанием фтора в питьевой воде, назначают средства ги
гиены полости рта:
лечебно-профилактическую зубную пасту, содержащую фтор
гигиенический зубной порошок
гигиеническую зубную пасту
лечебно-профилактическую зубную пасту, содержащую фосфорно-кальци
5)лечебно-профилактические зубные пасты с экстрактами лечебных трав
020.Ребенку с III степенью активности кариеса назначают средства гигиены:
солевые зубные пасты
лечебно-профилактические зубные пасты, содержащие соединения фтора
лечебно-профилактические зубные пасты, содержащие экстракты лечебных
гигиенические зубные эликсиры
гигиенические зубные пасты и эликсиры
Домашнее задание: тема – ошибки и осложнения при лечении кариеса зубов у детей.
Основная литература:
1. Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста: уч. Пособие / Н.В. Курякина – М.: мед. Книга, Н. Новгород НГМА – 2007
Дополнительная литература:
1.Т.Ф.Виноградова Атлас стоматологических заболеваний у детей: Учебное пособие - М.: «МЕДпресс-информ» 2007
2.Особенности эстетической реставрации в стоматологии: Серия методических фильмов: Фильмы 1-10 (Электронный ресурс).-СПб.: ЩЩЩ «Человек», 2005-3 электрон. опт. диска (CD – ROM) 2006
3.Ткачук О.Е. Стоматология детского возраста: практическое руководство \ О.Е. Ткачук – Ростов на Дону: Феникс (Медицина для вас) 2006
4.Иванова Е.Н. Стоматологические композиционные пломбировочные материалы: уч. Пособие / Е.Н. Иванова, И.А. Кузнецов – Ростов на Дону: Феникс (Медицина для вас) 2006
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
HTML-версии работы пока нет.
Cкачать архив работы можно перейдя по ссылке, которая находятся ниже.
Подобные документы
Диспансеризация как метод медико-санитарного обслуживания населения, направленный на сохранение и укрепление здоровья. Проведение плановой санации полости рта у детей. Фазы диспансеризации. Группы осматриваемых. Выявление степени кариозного процесса.
презентация , добавлен 13.06.2013
Понятие и сущность диспансеризации. Основные этапы диспансеризации. Правовые документы о диспансеризации. Отличие диспансеризации от профилактического смотра. Обязательное проведение профилактического консультирования. Раннее выявление заболеваний.
реферат , добавлен 27.11.2014
Базовые принципы совершенствования диспансеризации, ответственность при проведении. Цель профилактических медицинских осмотров, их проведение и этапы. Контингенты диспансеризации взрослого населения. Задачи отделения (кабинета) медицинской профилактики.
презентация , добавлен 14.12.2014
Понятие диспансеризации, как метода медицинского обслуживания. Принципы диспансеризации беременных. Ранний охват беременных врачебным наблюдением. Преемственность в деятельности женской консультации. Обследование. Анамнез. Лабораторные исследования.
презентация , добавлен 09.11.2016
Состояние здоровья детей с частыми простудными заболеваниями. Группы здоровья. Участие медицинской сестры в диспансеризации часто и длительно болеющих детей. Основные профилактические мероприятия в комплексе оздоровления контингента часто болеющих детей.
курсовая работа , добавлен 09.12.2016
Основные задачи диспансеризации. Оценка эффективности наблюдения пациентов, страдающих геморроем, в условиях лечебной сети. Статистические данные по инвалидизации, количество человек, снятых с учета. Медицинское обслуживание, диагностика заболевания.
научная работа , добавлен 03.09.2014
Особенности костной системы у детей дошкольного и школьного возраста. Обзор заболеваний при нарушениях осанки. Принципы лечения и специфика профилактики этой патологии у детей дошкольного и школьного возраста. Роль медицинской сестры в этом процессе.
курсовая работа , добавлен 11.12.2014
Основным направлением современной стоматологии является поиск эффективных путей предупреждения и лечения кариеса зубов, что дает нам диспансеризация, которая является активным методом динамического наблюдения за состоянием здоровья как практически здорового населения, так и больных, страдающих длительно текущими хроническими заболеваниями.
Диспансеризация стоматологических больных складывается из 5 основных элементов:
- отбор,
- наблюдение,
- оздоровление,
- планирование,
- управление диспансеризацией.
Для анализа эффективности диспансерного наблюдения и учета лиц, нуждающихся в нем, предлагается делить их на 4 группы:
- практически здоровые;
- с компенсированной формой кариеса, имеющие факторы риска заболеваний твёрдых тканей зубов, пародонта и зубочелюстные аномалии;
- с субкомпенсированной формой кариеса;
- с декомпенсированной формой кариеса, а также лица с субкомпенсированной формой этого заболевания и отягощенным анамнезом, патологией краевого пародонта, острым течением кариозного процесса.
Лица первой группы диспансерного учета подлежат наблюдению один раз в год; второй - 2 - 3 раза в год; третьей - 3- 4 раза; четвертой - ежемесячно или 6 раз в год.
Перевод пациентов из одной группы в другую является показателем эффективности диспансерного наблюдения и осуществляется комиссией, состоящей из заведующего отделением, врача-стоматолога и пародонтолога. Критерием эффективности диспансеризации является снятие с диспансерного учёта, когда показатель интенсивности кариеса (КПУ) констатирует преобладание константы П (пломба).
Назначая пациенту лечебно-профилактические процедуры, врач-стоматолог должен быть уверен, что проводимое им лечение имеет положительный результат. Посему на этапах лечения рекомендуется меловидные пятна окрашивать 2% раствором метиленового синего. Помимо этого теста, имеется ряд оценок состояния эмали зубов, имеющие прогностическое значение при проведении профилактики и лечения кариеса зубов в стадии белого пятна.
Регулярный осмотр пациента позволяет провести своевременную санацию полости рта: восстанавливаются контактные пункты между зубами, проводится замена нерациональных устаревших пломб, лечение кариеса и его осложнений на фоне местной и общей реминерализующей терапии, лечение болезней пародонта. Во время осмотра проводится профессиональная гигиена полости рта.
Каждый пациент той или иной диспансерной группы нуждается в индивидуальном, своевременном и рациональном наблюдении, а при необходимости в индивидуальном комплексном лечении и профилактике.
В особой заботе нуждаются беременные женщины, кормящие грудью мамы, дети дошкольного и школьного возраста, студенты всех учебных заведений.
Реализовать эту работу позволяют стоматологические кабинеты на базе женских консультаций, школ, средних и высших учебных заведений, где врачи-стоматологи оказывают лечебную и профилактическую плановую санацию полости рта и первичную профилактику стоматологических заболеваний в соответствии с возрастом пациента, климатогеографическими, экологическими и экономическими условиями проживания.
Известно, что в настоящее время эффективно проводить лечение и профилактику кариеса можно лишь на основе выделения дифференцированных диспансерных групп (групп риска), нуждающихся в различной частоте профосмотров и интенсивности активных профилактических мероприятий.
Система учёта диспансерных больных по группам риска имеет ряд преимуществ. Во-первых, они позволяют врачууделять больше внимания больным с наиболее тяжёлым течением заболевания. Во-вторых, освобождает врача от нерациональной затраты времени на осмотр больных, не нуждающихся в частом наблюдении. В-третьих, даёт возможность использовать оценку эффективности диспансеризации - удельный вес больных, переведенных из одной группы учёта в другую.
Следует отметить, что в стоматологии подобная дифференциация в неявной форме практически реализуется уже давно. Известно, что именно детский возраст представляет собой основной«фактор риска» по кариесу зубов. По существу, система массовых профосмотров и санации полости рта у детей и есть первый шаг к реализации принципа дифференцированной диспансеризации. В этом направлении сделан и второй шаг - дифференциация детского контингента на группы с различным риском развития заболевания. (Т. Ф. Виноградова, 1978).
Распределение детей на группы риска Т. Ф. Виноградова предлагает проводить на основе оценки данных, полученных во время осмотра и характеризующих общее состояние здоровья (группа здоровья) и степень активности наиболее распространённого заболевания - кариеса зубов, характер активности которого, так же как и группа здоровья ребенка, лежит в основе кратности осмотров и содержания лечебно-профилактических мероприятий при повторных осмотрах в системе диспансеризации.
На первом этапе диспансеризации .
Дети группируются посостоянию здоровья. Критерием для их группировки по состоянию и индивидуальной оценке здоровья должно быть клиническое состояние организма по наличию пли отсутствию длительно протекающейхронической болезни, степени тяжести клинических симптомов и нарушений функциональных возможностей организма.
В соответствии с изложенным выше предлагается следующая группировка для оценки здоровья осматриваемых.
I группа - здоровые.
II группа - здоровые с функциональными и некоторыми морфологическими отклонениями. Сюда относятся лица, у которых отсутствует какая-либо хроническая болезнь, но имеются различные функциональные отклонения, предвестни- ки болезни или состояния после перенесенных заболеваний и травм, отклонения в физическом развитии без наличия эн- докринных заболеваний, снижение иммунологической рези- стенции (частые острые заболевания), нарушение зрения слабых степеней, снижение резистентности организма (частые острые заболевания) и т.п.
III группа - больные с длительно текущими хроническими заболеваниями при сохранённых в основном функциональных возможностях организма (компенсированное состояние). Сюда же относятся лица, имеющие некоторые физические недостатки, уродства, значительные последствия травм, не нарушающие, однако, приспособленности к труду и иным условиям жизни.
IV группа - больные с длительно текущими (хроническими заболеваниями) или лица с физическими недостатками, пороками развития, последствиями травм со снижением функциональных возможностей организма (субкомпенсированпос состояние).
V группа - тяжелые больные с постоянным режимом. Инвалиды I-II группы (декомпенсированное состояние).
Второй этап диспансеризации предусматривает специальный осмотр, при котором выявляется степень активности кариозного процесса: компенсированная , субкомпенсированная или декомпенсированная форма кариеса .
Компенсированной формой кариеса считается такое состояние, когда индекс КПУ, кп или КПУ+кп (в период смешанного прикуса) не превышает показателей средней интенсивности кариеса соответствующей возрастной группы. Отсутствуют начальные стадии кариеса, выявленные специальными методами. Обнаруженные кариозные полости локализуются на типичных для кариеса поверхностях, кариозный процесс при обработке обнаруживает тенденцию к ограничению. Ребёнок относится к I и II группам здоровья (не имеет хронических заболеваний) или имеет компенсированное состояние хронического заболевания (III группа здоровья).
Субкомпенсированной формой кариеса .
Считается такое состояние, когда интенсивность кариеса по индексам КПУ, кп, КПУ+кп больше среднего значения интенсивности для данной возрастной группы (т. е. равна сумме среднего значения КПУ, кп, КПУ+кп и трех сигмальных отклонений, т. е.
М + 3 σ, где σ=V max - V min /k , k = 6,5
при оптимальном проявлении клинических признаков кариеса; кариозные полости локализуются в типичных зонах, края эмали закруглённые, дентин в меру пигментирован, кариозный процесс в зубе развивается с тенденцией к ограничению патологических изменений. Отсутствуют симптомы начального кариеса пришеечной области и области иммунных зон, гигиенический индекс меньше 2 по Фёдорову-Володкиной.
Декомпенсированной формой кариеса считается такое состояние, при котором показатели КПУ, кп или КПУ+кп превышают максимальный показатель (М + 3 σ) или при меньшем значении КПУ обнаруживаются множественные меловые пятна; клиническое развитие кариеса соответствует активному процессу (локализация кариеса в области иммунных зон с обилием светлого влажного дентина, с хрупкими острыми краями эмали, патологический процесс не имеет тенденции к ограничению и т. д.).
Третий этап диспансеризации .
Формирование в соответствии с полученными данными осмотра и исследования ребёнка групп риска.
Первая группа - здоровые (I, IIиIII группы здоровья) и практически здоровые дети, имеющие интактные зубы, здоровый пародонт, правильное расположение зубов и соотношение челюстей (некоторые отклонения могут быть приняты как вариант нормы). У этих детей правильно протекают функции откусывания, разжёвывания и проглатывания пищи, дыхания, речи, функции смыкания губ и др.;
Здоровые и практически здоровые дети (I, II, IIIгруппы здоровья), имеющие:
-компенсированную форму кариеса;
-гингивиты, обусловленные негигиеническим содержанием полости рта, некачественными пломбами, отсутствием функции зубов, другими местными факторами;
Дети, у которых специальными методами диагностированы «одонтогенные очаги»;
Дети, которым большие дефекты твёрдых тканей устранены вкладками;
Нуждающиеся в ортодонтическом лечении (в порядке контроля);
Нуждающиеся в лечении у хирурга-стоматолога, с аномалиями развития и перенесшие воспалительные и травматические процессы, оперированные по поводу опухолей;
Нуждающиеся в лечении у других специалистов педиатрического профиля.
Вторая группа - дети с хроническими заболеваниями внутренних органов (IV и V группы здоровья), имеющие здоровые зубы, здоровый пародонт, правильное расположение зубов и соотношения челюстей. У этих детей правильно формируются основные функции полости рта;
Здоровые и практически здоровые дети (I, II, III группы здоровья), имеющие субкомпенсированную форму кариеса;
Дети, имеющие гингивиты, обусловленные аномалиями прикуса, и находящиеся на лечении у ортодонта;
Принятые на аппаратурное ортодонтическое лечение (в порядке контроля по договорённости и спискам, представленным, ортодонтом).
Третья группа - дети с хроническими заболеваниями внутренних органов (IV, V группы здоровья), суб- и декомпенсированной формой кариеса;
Здоровые и практически здоровые дети (I, II, III группы здоровья) с декомпенсированной формой кариеса;
Дети с локализованным и генерализованным пародонтитом;
Дети, имеющие гингивиты, обусловленные заболеваниями внутренних органов (диабет, нейтропении, дисгамма-глобулинемии и др.);
Дети, имеющие начальные формы кариеса, диагностированные специальными методами;
Дети, находящиеся на комплексном лечении стоматологических заболеваний, с патологией, протекающей в тяжёлой форме: суб- и декомпенсированное течение кариеса, пародонтопатии, деформации прикуса, дети, нуждающиеся в хирургических методах коррекции аномалий и др. (в порядке контроля).
Диспансерные группы по Виноградовой Т.Ф.:
практически здоровые,
компенсированное,
субкомпенсированное,
декомпенсированное течение кариеса.
Осмотр и санацию детей I группы (компенсированное течение кариеса) проводят 1 раз в году, II группа (субкомпенсированное течение кариеса) - 2 раза, III группа (декомпенсированное течение кариеса) - 3 раза в году. Работа по этому методу позволяет получить положительный эффект, который выражается в высоком охвате детей плановой санацией, резком снижении числа удаляемых постоянных зубов и числа осложнённых форм кариеса в постоянных и временных зубах. Снижается нуждаемость в санации до 43,5%. При этом изменяется объём работы врача: уменьшается число осмотров в год, количество пломб в день.
Таким образом, метод Т. Ф. Виноградовой выделения групп риска предполагает учёт критерия общей поражённости зубов кариесом, общего состояния здоровья, наличия и тяжести течения общего заболевания, анамнеза жизни и т. п. Подобный учёт факторов риска, благодаря определённой прогностической ценности, позволяет получить медицинский и экономический эффект. Однако он обладает некоторыми особенностями, затрудняющими вскрытие всех возможностей этого перспективного подхода.
Во-первых , индекс КПУ, положенный в основу распределения детей на группы диспансеризации, как известно, выражает сумму зубов, поражённых кариесом на протяжении всех лет жизни и часто не отражает изменяющейся с течением времени предрасположенности организма к кариесу. Индекс «кп» слабо связан с последующей поражённостью кариесом постоянных зубов.
Во-вторых , общий статус, наличие или отсутствие общего заболевания также не всегда однозначно отражается на склонности к поражению зубов кариесом. Известно, что некоторые заболевания (экзогенно-конституциональное ожирение, сахарный диабет) могут вести к повышенной устойчивости зубов к кариесу.
В-третьих , метод не является универсальным, так как критерий отнесения к той или иной группе риска зависит от средней интенсивности кариеса данной медико-географической зоны, колеблющейся, как известно, в очень широких пределах. Этот критерий также зависит и от точности диагностики и достоверности подсчитанного среднего уровня КПУ.
В-четвёртых , данный принцип распределения детей на группы риска является довольно сложным, т. к. требует кроме стоматологического - учёт общего статуса, тяжести клинических симптомов болезни и нарушений функциональных возможностей организма на основе анамнеза, данных индивидуальной карты развития ребёнка и т. п.
Таким образом, совершенствование принципов группировки обследуемого контингента для повторных осмотров, санации полости рта, проведения профилактических мероприятий открывает большие перспективы в развитии диспансеризации на современном этапе.
В. Р. Окушко и Л. И. Косаревой (1983) был предложен метод выделения групп риска по кариесу, основанный на определении уровня структурно-функциональной кнслотоустойчивости эмали (теста ТЭР).
На основании проведенного теста ТЭР весь обследуемый контингент подразделяется на четыре группы, отличающиеся по интенсивности окрашивания места протравки эмали после дозированной кислотной травмы, отражающей кариесрезис-тентность и соответствующей ожидаемой поражаемости зубов кариесом.
Если интенсивность окрашивания 1% водным раствором метиленового синего места протравки 1 Н соляной кислоты соответствует эталонам № 1, 2, 3 десятипольной шкалы расцветок - прогнозируют высокую устойчивость зубов к кариесу и относят обследуемого к I группе риска, если интенсивность окрашивания соответствует эталонам № 4, 5 - прогнозируют среднюю устойчивость зубов к кариесу и относят обследуемого ко II группе риска, если активность окрашивания соответствует эталонам № 6, 7 - прогнозируют пониженную устойчивость зубов к кариесу и относят обследуемого к III группе риска, если интенсивность окрашивания № 8 - 10 - прогнозируют крайне низкую устойчивость зубов к кариесу и обследуемого относят к IV группе риска.
На группе школьников 13-14 лет авторами проведена сравнительная оценка эффективности распределения детей па группы риска по методике Т. Ф. Виноградовой и по показателю ТЭР путём подсчёта прироста интенсивности кариеса в диаметральных группах (I и IIIпо Виноградовой и I и IV по показателю ТЭР). Значение прироста интенсивности в диаметральных группах, выделенных по методике Т. Ф. Виноградовой, отличалось в 2 раза, в диаметральных группах, выделенных по показателю ТЭР, - в 10 раз.
Как видно из приведенных цифр, метод распределения обследуемого контингента на группы риска с учётом структурно-функциональной резистентности эмали по ТЭР оказался значительно эффективнее. Каковы же причины установленного факта?
Метод распределения на группы риска по ТЭР в отличие от метода Т. Ф. Виноградовой основывается не на сопоставлении среднего уровня поражённости кариесом с уровнем поражённости данного ребенка, а на индивидуальной донозологической диагностике состояния обследуемого. Поэтому он является универсальным, не зависящим от среднего уровня поражённости, точности диагностики кариеса, достоверности подсчитанного среднего уровня КПУ. Распределение на группы риска по ТЭР позволяет также избежать субъективизма при учёте группы здоровья, т. к. не все общие заболевания непременно ведут к заболеваемости кариесом. Тест ТЭР позволяет выявить конечный результат действия всех благоприятных и неблагоприятных факторов на устойчивость зубов к кариесу без необходимости скрупулёзного сбора анамнеза жизни и анамнеза болезни.
Таким образом, критерием отнесения обследуемого к той или иной группе риска является уровень структурно-функциональной резистентности эмали, являющейся объективным отражением влияния имеющегося в данный момент состояния реактивности организма на устойчивость зубов к кариесу. Диагностированный уровень структурно-функциональной резистентности эмали будет определять индивидуальную тактику лечения и профилактики независимо от перемены места жительства, от точности выявления или невыявления у него кариозных полостей. Индивидуальная тактика лечения и профилактики будет изменяться только в случае изменения кариесрезистентности.
Была разработана система селективной профилактики кариеса (его превентивной терапии). Она базируется на принципе дифференцированного подхода к кариеспрофилактике, сформулированном проф. Окушко В. Р. в 1984 году. Система была реализована и последовательно совершенствовалась в работах П. Донат (1982), Л. И. Косаревой (1983).
Исследования авторов позволили существенно повысить эффективность системы за счёт конкретизации индивидуальных показаний и расширения арсенала кариеспрофилактических средств. Основой их служили общие положения (Окушко В. Р., 1984) селективной профилактики кариеса (СПК), приведенных ниже.
Цель СПК - снижение заболеваемости кариесом зубов за счёт превентивной терапии лиц со снизившейся кариесрезистентностью, выявленных при скрининге с использованием специального теста (ТЭР).
1.Организационная основа СПК - бригадный метод. Бригаду составляют врачи, средние и младшие медработники, которые принимают на постоянное диспансерное обслуживание определённый контингент населения (школа, предприятие, диспансерная группа по заболеваемости, в перспективе - врачебный участок).
2.Контрольный показатель , позволяющий выявить лучшие бригады для материального и морального стимулирования: конечный результат - степень годового снижения заболеваемости зубов у обслуживаемого контингента. Соотношение трудовых единиц, затраченных на профилактику и лечение, равно как и число посещений, не регламентируется.
3.Эффективность СПК основывается на диагностике кариеса в доклинической фазе (тест ТЭР) (см. «Методические указания «Современные способы отбора групп риска в стоматологии»). Соответствующий контингент подвергается лечению «доклинического кариеса». С остальными проводится обычная санационная работа. В соответствии с этим авторы предложили следующую схему проведения санационно-профилактической работы. Первичный осмотр каждого обследуемого предусматривает полное клиническое обследование органов полости рта. В дополнение к обычному исследованию проводится определение теста ТЭР. Результаты исследования заносятся в санационные карты, которые соответствующим образом маркируются. Следует отметить, что определение пробы практически не отражается на длительности пребывания обследуемого в кабинете. Время, затраченное на проведение пробы вместе с регистрацией результата, составляет около 30 секунд.
III и IV группы являются группами превентивного лечения по общепринятым схемам лечения множественного кариеса. В каждом новом году работа начинается с IV-й группы (ТЭР=8-10 баллов), которая осматривается, санируется и которой проводятся курсы превентивного лечения 3 раза в году. В III-й группе (ТЭР=6-7 баллов) осмотр, санация и превентивное лечение кариеса проводится 2 раза в году. Во II-й группе (ТЭР=4-5 баллов) осмотр, санация и назначение местно средств, повышающих резистентность зубов к кариесу, проводится один раз в течение года. В I-й группе (ТЭР=1-3 балла) осмотр и, по необходимости, санация осуществляется 1 раз в году.
Диспансеризация детей у стоматолога — метод стоматологического обслуживания детского населения, направленный на повышение уровня здоровья ребенка. Основные задачи диспансеризации:
—контроль развития челюстно-лицевой области ребенка;
—первичная профилактика стоматологических заболеваний;
—выявление и лечение ранних стадий заболеваний органов и тканей полости рта (вторичная профилактика, санация);
—реабилитация детей с врожденной и приобретенной патологией челюстно-лицевой области.
По сравнению с другими методами организации стоматологической помощи детям (плановой санацией полости рта, санацией по обращаемости) система диспансеризации детей имеет существенные преимущества:
—улучшение стоматологического здоровья населения;
—удешевление стоматологического обслуживания с помощью расширения фрагмента профилактики и увеличения количества здоровых детей;
—уменьшение психологического напряжения врача при работе с детьми и облегчение работы путем уменьшения трудоемких манипуляций;
—изменение содержания работы с детьми в сторону легкопереносимых и безболезненных манипуляций, что улучшает эмоциональное состояние пациентов и их родителей, препятствует появлению детей с паническим страхом перед стоматологом, формирует адекватное отношение населения к стоматологической помощи, снижает общий уровень стоматофобии в обществе.
Сдерживающие факторы внедрения диспансеризации детского населения — кадровая необеспеченность (недостаточное количество детских стоматологов и гигиенистов стоматологических), недостаточность материально-технического обеспечения и финансирования службы детской стоматологии фондами ОМС и местными бюджетами.
Диспансеризация предусматривает динамическое наблюдение за ребенком с индивидуальной частотой посещений врача, индивидуальными профилактическими и лечебными мероприятиями, обусловленными состоянием здоровья пациента. Организация диспансеризации детского населения включает несколько этапов:
—подготовительный — обучение персонала, подготовка документации, изучение эпидемиологической обстановки (содержание фторида в питьевой воде, привычки питания и ухода за полостью рта детей и др.) и другие организационные мероприятия;
—начальный — первичное обследование детей, проведение необходимых профилактических мероприятий, лечение выявленной патологии, определение диспансерной группы и составление индивидуальных планов (программ) лечебно-профилактических мероприятий для каждого ребенка;
—основной — диспансеризация детей в соответствии с индивидуальными программами;
—этап оценки эффективности диспансеризации — ежегодная корректировка индивидуальных программ диспансеризации детей на основании полученных результатов.
При составлении индивидуальных планов (программ) диспансеризации детей используют три основных блока.
.Информационно-обучающий блок.
—Беседа с родителями и детьми: санитарное просвещение по вопросам профилактики и лечения стоматологических заболеваний, рекомендации по устранению выявленных факторов риска развития стоматологических заболеваний, мотивация к выполнению назначений стоматолога и др.
—Обучение детей и родителей методике чистки зубов, флоссинга и др.
—Обучение методике контроля гигиены полости рта.
—Обеспечение родителей и детей памятками, буклетами, книгами и другими индивидуально ориентированными информационно-наглядными материалами.
.Медико-профилактический блок — медицинские методы индивидуальной профилактики, выполняемые детским стоматологом, гигиенистом стоматологическим или родителями (по назначению стоматолога).
—Назначение средств эндогенной профилактики кариеса (системных фторидов, препаратов кальция и др.).
—Проведение экзогенной профилактики кариеса (локальные фториды, кальций-фосфатные препараты, герметизация фиссур и др.).
—Профессиональная чистка зубов.
—Сошлифовывание нестершихся бугров временных моляров, миогимнастика и другие меры профилактики зубочелюстных аномалий (ЗЧА).
.Лечебный блок — использование современных технологий лечения стоматологических заболеваний (терапевтическое, пародонтологическое, хирургическое, ортодонтическое, физиотерапевтическое, ортопедическое лечение).
Удельный вес использования каждого блока в индивидуальных программах диспансеризации детей различен и зависит от многих факторов: возраста и стоматологического статуса ребенка, диспансерной группы, материально-технической оснащенности учреждения, уровня подготовленности врача или гигиениста стоматологического и др.
ПЕРСОНАЛ И ДОКУМЕНТАЦИЯ
Диспансеризацию детей осуществляет детский стоматолог совместно со стоматологическим гигиенистом. Детский стоматолог проводит обследование детей, лечит выявленную патологию, составляет индивидуальные программы лечебно-профилактических мероприятий, направляет детей к другим специалистам, оценивает эффективность диспансеризации детей, руководит работой гигиениста. Гигиенист проводит гигиеническое воспитание и обучение детей и родителей, выполняет профилактические процедуры, ведет документацию. В контрольной карте диспансерного наблюдения (форма № 30) записывают группу диспансеризации ребенка, дату повторного приема. Все сведения о состоянии ребенка, запланированных и выполненных лечебно-профилактических мероприятиях вносят в амбулаторную карту (форма № 43) или в санационную карту (форма № 267). Применение компьютерных технологий позволяет оптимизировать планирование, организацию, мониторинг и оценку эффективности диспансеризации детей у стоматолога.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА (ДО 3 ЛЕТ)
Диспансеризацию детей раннего возраста целесообразно проводить в стоматологическом кабинете детской соматической поликлиники. Возможно сочетание осмотров и профилактических мероприятий в комнате здорового ребенка соматической поликлиники с направлением детей (по показаниям) на лечение в стоматологическую поликлинику. Негосударственные стоматологические учреждения также могут проводить диспансеризацию обратившихся к ним пациентов раннего возраста. Результаты диспансеризации детей раннего возраста зависят от комплаентности родителей — способности к выполнению рекомендаций и назначений врача. Повышение мотивации родителей к профилактике и лечению заболеваний органов и тканей полости рта ребенка — важное направление работы детского стоматолога и гигиениста стоматологического при проведении диспансеризации детей раннего возраста.
Желательно, чтобы первый стоматологический осмотр ребенок прошел в возрасте до 6 мес. При первом осмотре проводят обследование ребенка, оценивают рост и развитие челюстно-лицевой области, выявляют факторы риска развития основных стоматологических заболеваний (табл. 2-1). Ориентируются преимущественно на данные опроса родителей и стоматологического осмотра ребенка, так как проводить специальные прогностические тесты у детей раннего возраста трудно. Дают родителям рекомендации по устранению и снижению патогенности выявленных у ребенка факторов риска, общие рекомендации по питанию, уходу за зубами ребенка, применению фторидов.
ДИСПАНСЕРНАЯ РАБОТА С ДЕТЬМИ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Родителям детей I группы дают общие рекомендации по профилактике кариеса зубов, ЗЧА, травматических повреждений челюстно-лицевой области (целесообразно использовать памятки для родителей). Ограничение сладкого, достаточное количество твердой пищи, тщательная гигиена полости рта — основные рекомендации для этой группы. Не менее важна мотивация родителей к выполнению рекомендаций стоматолога. Повторно осматривают детей в возрасте 12 мес, затем — после прорезывания первых моляров (в возрасте 14-18 мес) и вторых моляров (в возрасте 20-30 мес), в дальнейшем — через 6 мес. При каждом повторном осмотре ребенка вновь оценивают риск развития кариеса зубов и ЗЧА (см. табл. 2-1). Выявление факторов риска или начальных стадий стоматологических заболеваний обосновывает перевод ребенка во II или в III диспансерную группу соответственно.
Детей II группы осматривают каждые 6 мес. Всем детям независимо от вида и количества факторов риска проводят местное фторирование зубов, герметизацию фиссур временных моляров, профессиональную гигиену полости рта, рекомендуют применять детские фторидные зубные пасты (содержание фторида — 500 ppm). Детям с риском развития кариеса дополнительно назначают системные фториды, по показаниям — препараты кальция и фосфатов, витамины группы B, D, A, C. Помимо общих рекомендаций, родителям дают конкретные советы по устранению выявленных именно у их ребенка факторов риска развития кариеса зубов и ЗЧА (оптимизация питания и гигиены полости рта ребенка, назначение фторидных зубных паст, устранение вредных привычек, массаж и миогимнастика, по показаниям — консультация педиатра, ортодонта и т.д.). Родителей учат проводить осмотр зубов ребенка, оценивать их состояние и обращаться к врачу сразу после выявления на зубах белых пятен и других изменений. Заранее подготовленные памятки, буклеты и другие раздаточные материалы позволяют упростить и повысить эффективность просвещения и обучения родителей. Во время повторных обследований определяют комплаентность родителей, степень выполнения рекомендаций стоматолога. Если необходимо, повторяют обучение, направленное на повышение мотивации родителей к профилактике основных заболеваний полости рта у ребенка, увеличивают частоту профилактических мероприятий. Например, если не удается обеспечить полноценный гигиенический уход за зубами ребенка, то можно каждый месяц проводить профессиональную гигиену полости рта и фторирование зубов. При выявлении начальных признаков стоматологических заболеваний ребенка переводят в III группу.
Для детей III группы требуется комплекс лечебно-профилактических мероприятий. Дети этой группы имеют не только определенную стоматологическую патологию, но и различные факторы риска и действующие причины развития заболеваний органов и тканей полости рта, поэтому для них одинаково важны лечебно-реабилитационные и профилактические мероприятия. В этой группе проводят санитарно-гигиеническое просвещение родителей по вопросам питания и ухода за полостью рта детей, устранения выявленных факторов риска, мотивируют родителей к выполнению рекомендаций врача. В связи с повышенной восприимчивостью к кариесу всем детям (независимо от основного заболевания) назначают детские фторидные зубные пасты, профессиональную гигиену полости рта, локальное фторирование зубов, запечатывание фиссур временных моляров, эндогенные фториды, по показаниям — препараты кальция и фосфатов, витамины группы B, D, A, C. Повторные осмотры детей и профилактические мероприятия проводят каждые 3 мес, детям с кариесом зубов и тяжелыми пороками развития твердых тканей зубов — каждые 1-2 мес. При каждом посещении стоматолог осуществляет детям необходимое лечение заболеваний зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта, корректирует план профилактической помощи. Детей с врожденной патологией (расщелиной губы, неба) направляют на лечение в специализированные центры, детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями, нуждающихся в профилактическом протезировании, направляют на лечение к врачу-ортодонту.
Эффективность диспансеризации детей раннего возраста оценивают по результатам обследования детей в возрасте 36 мес (3 лет). Главный критерий эффективности — количество детей со здоровой полостью рта. Признак хорошо организованной диспансеризации — ежегодное снижение распространенности и интенсивности кариеса временных зубов, распространенности ЗЧА, потребности в санации полости рта, увеличение количества детей в I и II группе, уменьшение количества детей в III группе.
; мануальным навыкам обуча-
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ У СТОМАТОЛОГА помощи. Образовательная программа для подросткового возраста может быть представлена циклом лекций и практических занятий по обучению гигиеническим навыкам.
Для старшего школьного возраста характерен более высокий уровень самосознания. Эталоны межличностного восприятия окружающих людей становятся более обобщенными и соотносятся не с мнениями отдельных людей, как это было в младшем школьном возрасте, а с идеалами, ценностями, общепринятыми нормами.
Целью занятий со старшеклассниками является создание у них мотивации к уходу за полостью рта с активным изучением научно-популярной литературы по этому вопросу. В образовательной программе для старшеклассников стоматологическое просвещение проводят в виде лекций, обучение практическим навыкам чистки зубов среди
юношей и девушек осуществляют раздельно.
Результаты стоматологического обследования детей в 12-летнем возрасте показывают, что самый низкий показатель интенсивности кариеса определяется в группах , где программа профилактики начиналась в дошкольном возрасте и продолжалась в школе.
Наши наблюдения убедительно доказывают, что наряду со стоматологическим просвещением и гигиеническим обучением детей должны использоваться различные средства профилактики: чистка зубов фто-ридсодержащими пастами и покрытие зубов фторлаком, герметизация фиссур постоянных моляров, профессиональная гигиена полости рта. Имеется взаимосвязь между уровнем приобретенных знаний, мануальными навыками по уходу за полостью рта, гигиеной полости рта, интенсивностью кариеса зубов и частотой заболеваний пародонта.
Важна разработка образовательных программ с учетом типов психологического восприятия информации, ведущего типа деятельности в каждом возрастном периоде и других психологических аспектов, которые способствуют формированию у детей и подростков знаний и мануальных навыков по уходу за полостью рта. Для того чтобы добиться хороших результатов при обучении мануальным навыкам ухода за полостью рта, необходим индивидуальный подход, учитывающий
Раздел 3
3.1. Цели, задачи, принципы и критерии диспансеризации
Диспансеризация населения предусматривает систему охраны здоровья населения, заключающуюся в активном наблюдении за здоровьем разных его контингентов с учетом условий их труда и быта, обеспечении их правильного физического развития, предупреждении заболеваний путем проведения соответствующих социальных , санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий.
Поскольку диспансеризация вносит изменения в характер и организационные формы здравоохранения, сформулированы основные понятия диспансерной системы здравоохранения. Основу диспансерной системы здравоохранения составляют постоянное динамическое наблюдение за состоянием здоровья населения, активное выявление заболеваний на ранней стадии и своевременное проведение лечебно-оздоровительных мероприятий во всех типах лечебных учреждений, а также реализация комп-
тип познавательной деятельности каждого ребенка (см. табл. 2.8).
Применение психолого-педагогических принципов в работе с детьми и подростками способствует проведению стоматологического просвещения в условиях психологического комфорта, делает процесс обучения гигиеническим навыкам интересным и эффективным, формирует активное отношение пациента к сохранению собственного здоровья в союзе с врачом.
лекса социально-экономических, медицинских и технических мер, направленных на улучшение состояния окружающей среды, условий труда и быта.
Ежегодные диспансерные осмотры населения - активное медицинское обследование разных групп населения врачами одной или нескольких специальностей.
Цель диспансеризации - сохра нение и укрепление здоровья населения, увеличение продолжительности жизни людей.
Методы диспансеризации здоровых лиц и больных едины. Диспансеризация здоровых лиц должна обеспечить правильное физическое развитие, укрепление здоровья, выявление и устранение факторов риска возникновения различных заболеваний, предупреждать обострение процесса и его прогрессирование на основе динамического наблюдения и проведения лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий.
Задачи диспансеризации:
Оценка состояния здоровья человека при ежегодных осмотрах;
95
дифференцированное наблюдение за здоровыми лицами, имеющими факторы риска, и больными;
выявление и устранение причин, вызывающих заболевание зубов, борьба с вредными привычками;
своевременное и активное проведение лечебно-оздоровительных мероприятий;
повышение качества и эффективности медицинской помощи населению путем взаимосвязи и преемственности в работе всех типов учреждений, широкое участие врачей различных специальностей, внедрение новых организационных форм, технического обеспечения, создание автоматизированных систем для осмотров населения с разработкой специальных программ.
В комплексе мероприятий по охране здоровья детей большое значение имеет антенатальная профилактика.
Диспансеризацию детей первых 3 лет жизни проводят врачи-педиатры в дошкольных учреждениях или в поликлиниках по месту жительства. Частота осмотров определяется возрастом детей.
Основными принципами системы диспансеризации является плановость, комплексность, выбор ведущего звена из общего комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий, которые при том или ином виде патологии являются решающими, и дифференцированный
подход к проведению оздоровительных мероприятий с учетом ситуации.
Для эффективной и качественной диспансеризации необходимы активное выявление больных на начальных стадиях заболевания, раннее и своевременное проведение лечебных и профилактических мероприятий, направленных на восстановление здоровья и трудоспособности, систематическое наблюдение за состоянием здоровья человека.
3.2. Организация диспансеризации
Система стоматологической диспансеризации базируется на следующих положениях:
диспансеризация является основой стоматологической помощи населению ;
цель диспансеризации - ликвидация некоторых заболеваний зубов и органов полости рта;
диспансеризация должна строиться на принципах охвата организованного населения, в первую очередь детей раннего возраста, и начинаться с лечения болезней, которые могут быть причинами кариеса зубов, заболеваний паро-донта и слизистой оболочки полости рта;
необходимо устранять местные неблагоприятные факторы в полости рта, проводить общие оздоровительные мероприятия совместно с педиатром;
диспансерное наблюдение за стоматологическими больными и лицами с факторами риска осуществляют врачи (детские и взрослые) - стоматологи-терапевты, хирурги, ортодонты, ортопеды;
наиболее рациональным стоматологическим учреждением в качестве организационного центра
Стоматологическая диспансеризация строится на основе санации полости рта, устранений сопутствующих заболеваний, профилактической работы в организованных детских коллективах - яслях, детских садах, школах, гимназиях и др., разработки рекомендаций по рациональному питанию, индивидуальной профилактики и динамического наблюдения за пациентами.
В проведении стоматологической диспансеризации детей выделяют три фазы.
В первой фазе диспансеризации проводятся персональный учет каждого ребенка, дообследование в данном или другом лечебном учреждении, определяют очередность осмотров, оценивают состояние здоровья каждого ребенка и устанавливают группу диспансерного наблюдения.
Различают 3 диспансерные группы наблюдения детей:
1-я группа - здоровые дети, у которых не выявлено какой-либо патологии зубов и слизистой оболочки полости рта; 2-я группа - практически здоровые лица, имеющие в анамнезе какое-либо острое или хроническое заболевание, не сказывающееся на функции жизненно важных органов; 3-я группа - дети с хроническими заболеваниями при компенсированном, суб- и декомпенсированном их течении.
Во второй фазе диспансеризации формируются контингента по группам наблюдения , определяются единые критерии непрерывности и этапности наблюдения, рационально распределяются диспансерные больные между врачами, удовлетворяются потребности диспансеризу-емых контингентов в амбулаторном и стационарном лечении.
Задачи третьей фазы - определение характера и частоты динамического наблюдения за каждым ребенком, коррекция диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с изменением в состоянии здоровья, оценка эффективности диспансерного наблюдения.
Медицинские учреждения различаются по степени участия их в диспансеризации: 1-й уровень - стоматологические кабинеты общепрофильных детских поликлиник, сельских амбулаторий, школ, гимназий, детских садов, средних учебных заведений и т.д.; 2-й - стоматологические отделения ЛПУ (детских поликлиник, стоматологических поликлиник для взрослых); 3-й - детские стоматологические поликлиники; 4-й уровень - отделения челюстно-лице-вой хирургии краевых, областных больниц и институтов, университетов, академий.
Очень важно определить и выделить нозологические формы, по поводу которых больные подлежат диспансерному наблюдению у детского терапевта-стоматолога. Для практического решения этой проблемы необходимо формирование перечня стоматологических заболеваний, требующих долговременного специального лечения и наблюдения за пациентом. В выборе нозологической формы для наблюдения у детского врача-стоматолога определяющим фактором является хроническое течение стоматологического заболевания, которое не только вызывает нарушение функции органа ЧЛО, но и создает угрозу развития серьезных патологических процессов в других органах и системах человека. Кроме того, в этот перечень включаются все врожденные заболевания и поражения органов ЧЛО с учетом генетической предрасположенности.
У детского терапевта-стоматолога целесообразно взять под диспан-
серное наблюдение детей, страдающих кариесом зубов и его осложнениями, хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта, наследственными болезнями твердых тканей зуба и др. Перечень заболеваний и тактика детского врача-стоматолога изложены в «Схеме динамического наблюдения за детьми, подлежащими диспансеризации у детского терапевта-стоматолога» (см. с. 323).
Отбор стоматологических больных, нуждающихся в диспансерном наблюдении, проводят при профилактических осмотрах (предварительные, периодические, целевые, обращения пациентов в стоматологические поликлиники, отделения и т.д.). Его ведут все стоматологи независимо от профиля и места приема пациентов. Больных, нуждающихся в стоматологической помощи, направляют в стоматологические учреждения по месту их жительства, работы или учебы. На каждого больного заполняют амбулаторную карту по форме № 43-А и контрольную карту диспансерного наблюдения - форму № 30 (эту форму чаще заполняет статистик поликлиники на основании амбулаторной карты). Форму № 30 заполняют на всех стоматологических больных , нуждающихся в диспансеризации, соответственно «Схеме динамического наблюдения за детьми, подлежащими диспансеризации у детского врача терапевта-стоматолога». Если у больного серьезная соматическая патология, то ведущими специалистами в лечении являются педиатр, хирург и другие врачи, которые тоже заполняют эту форму и направляют ее в государственное статистическое управление. Диспансеризация детей с хирурги ческими заболеваниями ЧЛО не от личается от системы диспансеризации детского населения у стоматолога-терапевта.
Основные подразделения диспансерного наблюдения этой груп-
пы детей: краевая, областная, городская специализированная детская стоматологическая поликлиника и ее диспансерное отделение: краевая, областная, городская детская многопрофильная клиническая больница, где имеется отделение или выделены койки для лечения детей с патологией ЧЛО, в нее же входят специализированные отделения детской челюстно-лицевой хирургии медицинских университетов и академий. К этой же системе должны относиться специализированные реабилитационные подразделения санаторного типа (их очень мало), которые могут функционировать в соматических детских санаториях.
Все названные выше подразделения должны взаимодействовать между собой.
Необходимо знать, что диспансерное наблюдение объединяет профилактические и лечебные мероприятия, характер, продолжительность и направленность которых зависят от распространенности и степени тяжести болезни. Диспансеризация - наиболее эффективная и действенная система, обеспечивающая предупреждение и раннее выявление заболеваний, лечение и динамическое наблюдение с целью предупреждения рецидивов, регламентацию этапов реабилитационных мероприятий на весь период детского возраста. Будучи действенной, эта система позволит сохранить нормальный уровень здоровья ребенка, снизить «груз» инвалидности пациента, наиболее эффективно обеспечить медико-социальный результат комплексной специализированной помощи ребенку. Под диспансерным наблюдением должны находиться дети от периода новорожденное™ до 18 лет. Для обследования детей этой группы и их лечения требуются совместные усилия стоматологов (терапевта, хирурга, ортодонта), педиатра, рентгенолога, отори-
ноларинголога, эндокринолога, невропатолога, окулиста, нейрохирурга, эндоскописта, аллерголога, логопеда, клинического психолога и др.
Перечень нозологических форм заболеваний, обязательных для диспансерного наблюдения и лечения:
врожденные и наследственные пороки развития мягких тканей лица и шеи, челюстных костей и костей лицевого скелета: врожденные пороки развития верхней губы и неба, синдромы лица, включающие расщелины губы и неба и без них. Дисплазии сосудистых тканей: ангиодисплазии - геман-гиома, венозные дисплазии , арте-риовенозные свищи, лимфангио-мы, нейрофиброматоз (I тип). Дисплазии костной ткани: фиброзная дисплазия, синдром Олбрайта, хе-рувизм;
опухоли мягких тканей и костей лицевого черепа: папилломы, фибромы, миомы, фибромы костей лица (все морфологические варианты), остеокластомы, амелобластомы, опухоли слюнных желез;
заболевания слюнных желез;
заболевания ВНЧС: функциональные (дистензионные) и первично-костные;
травмы зубов (переломы, полные вывихи), мягких тканей, ВНЧС, переломы нижней и верхней челюсти, других костей лица;
дефекты и деформации костей лицевого черепа любой этиологии: врожденные, приобретенные (после воспалений и травм костей лица и челюстных костей).
специалистов, которая определяет неотложность, этапность, комплексность и последовательность лечебных и реабилитационных мероприятий. Принцип комплексности должен быть применен при лечении любой из перечисленных выше нозологических форм, остальные признаки могут варьировать с учетом возраста, объема и вида реабилитационных мероприятий, их продолжительности и индивидуальных факторов.
Комплексная система лечебно-реабилитационной помощи детям, научно обоснованный анализ высокой эффективности диспансеризации в целом позволили перейти к дифференцированному подходу в системе диспансеризации и, опираясь на ее основные признаки (см. выше), создать специализированные центры.
Первыми высокую эффективность диспансеризации показали центры диспансеризации детей с врожденной и наследственной патологией ЧЛО. Их опыт работы (с 50-х годов) с детьми с расщелиной верхней губы и неба стал убедительным маркером качества всей деятельности таких центров (в Российской Федерации их 25). В последние 5-7 лет появились центры краниофациальной хирургии детей (Москва), центры лечения заболеваний ВНЧС (Новосибирск). Наряду с плановой систематической диспансеризацией в таких центрах детально разрабатывается алгоритм лечебных действий соответственно каждой нозологии.
Особенности, характерные для диспансеризации детей с отдельными нозологическими формами, будут дополнительно представлены в соответствующих разделах учебника. В этом разделе изложены только примерные схемы диспансеризации детей с хирургическими заболеваниями ЧЛО (табл. 3.1).