Какие осложнения ран бывают. Раны и раневая инфекция. Осложнения ран (нагноение ран, столбняк, газовая гангрена)

Общее понятия о закрытых и открытых повреждениях. Понятие о ране, опасность ранения (кровотечение, загрязнение раны, повреждение жизненно важных органов). Проникающие ранения черепа, груди, живота. Симптомы, первая медицинская помощь. Понятия об асептике. Правила обращения со стерильным материалом. Понятие об антисептике. Первичная повязка.

Практические занятия. Повязки на голову и шею, на глаза, лоб, ухо, волосистую часть головы, нижнюю челюсть, подбородок. Наложение повязок в порядке само – и взаимопомощи. Сетчато – трубчатые повязки.

Повязки на грудь, живот и промежность. Особенности оказания первой помощи и наложение окклюзионной повязки при проникающих ранениях грудной клетки с открытым пневмотораксом и живота. Наложение повязок в порядке само - и взаимопомощи

Повязки на верхние и нижние конечности. Повязки на верхние конечности: область плечевого сустава, плеча, локтевого сустава, кисти, пальцев.

Повязки на нижние конечности: паховую область, верхнюю часть бедра, тазобедренный сустав, среднюю часть бедра, коленный сустав, голень, голеностопный сустав, стопу.

Особенности наложения повязок зимой. Наложение повязок в порядке само - и взаимопомощи.

Известно, что значительная часть пострадавших, получивших тяжелую, но не смер­тельную травму, погибает именно от несвоев­ременности оказания медицинской помощи. Через 1 час после тя­желой травмы по этой причине погибает до 30% пострадавших, че­рез 3 часа - 60%, через 6 часов - до 90%. Не случайно первый час от начала катастрофы, когда нельзя терять ни одной минуты, получил название - "золотой час".

Понятие о травме и ране. Травмы могут быть открытыми и закрытыми. К открытым травмам относят такие травмы, непременным признаком которых будет нарушение целостности кожи или целостности видимых слизистых оболочек.

К закрытым травмам относятся повреждения внутренних органов грудной и брюшной полости, головного мозга, кровеносных сосудов и нервных стволов, закрытые переломы костей, ушибы, разрывы мягких тканей, растяжения связок и сухожилий, вывихи в суста­вах, сдавления и контузии. При изолированных закрытых травмах повреждений кожи и видимых слизистых не бывает.

Раны.

Нарушение целости кожных покровов, слизистых оболочек, глубже лежащих тканей и внутренних органов в результате механического или иного воздействия называется раной.

Если при открытых ранениях нарушается только целостность кожи или видимой слизистой оболочки - образуется поверхностная рана . Поверхностные раны, при которых наблюдается неполное нарушение кожи или слизистой оболочки, называют ссадинами.

Если нарушена целостность кожи и видимой слизистой оболочки, а также повреждены глубже лежащие ткани и органы - то образуется глубокая рана. В тех случаях, когда при глубоких ранениях повреждаются внутренние оболочки анатомических полостей (черепной, грудной, брюшной, суставной), то такие ранения называются проникающими . Раны, имеющие входное и выходное отверстия, называют­ся сквозными. В результате проникновения ранящего предмета в ткани, их разрушения на всю глубину раны, образуется полость, которая называется раневым каналом.

По механизму нанесения, характеру ранящего предмета и повреждения тканей различают раны резаные, колотые, рубленые, укушенные, рваные, скальпирован­ные, ушибленные, размозженные и огнестрельные.

Резаная рана, наносимая острым предметом, характеризуется преобладанием длины над глубиной, ровными краями, минимальным объемом погибших тканей и реактивных изменений вокруг раны.

Рубленая рана - возникает от воздействия тяжелого острого предмета, имеет большую глубину и объем нежизнеспособных тканей.

Рваная рана - образуется при воздействии на мягкие ткани повреждающего фактора, превышающего физическую способность их к растяжению. Края ее неправильной формы, отмечается отслойка или отрыв тканей и разрушение ткане­вых элементов на значительном протяжении.

Колотая рана - возникает при повреждении мягких тканей иглой, шилом, гвоздем, ножом, штыком и др. Эти раны обычно глубокие, часто слепые, с небольшим входным отверстием и могут сопровождаться повреждением кровенос­ных сосудов, полых и паренхиматозных органов.

Скальпированная рана - характеризуется полной или частичной отслойкой кожи, а на волосистой части головы - почти всех мягких тканей без существенно­го их повреждения.

Ушибленная рана - возникает от удара тупым предметом, как и размозженная рана, при которой наблюдается раздавливание и разрыв тканей со значительной зоной первичного и впоследствии вторичного травматического некроза с обиль­ным микробным загрязнением.

Укушенная рана - возникает вследствие укуса животным или человеком, отли­чается обильным микробным загрязнением и частыми инфекционными осложне­ниями. Она может включить в себя признаки, свойственные рваным, ушибленным и размозженным ранам, и нередко инфицируется патогенной флорой, содержа­щейся в слюне укусившего.

Огнестрельная рана. Раны, наносимые огнестрельным оружием, существенно отличаются от всех других ранений и по своей структуре, характеру повреждений и сроков заживления и по целому ряду других признаков.

Многообразие систем огнестрельного оружия и боеприпасов обусловливает большое разнообразие огнестрельных ран. Прямое действие снаряда (пули) вызывает размозжение, разрывы и расщепление тканей. В результате прямого действия снаряда образуется раневой канал, заполненный разрушенными тканями. Проходя через ткань, огнестрельный снаряд оставляет за собой след в виде так называемой временной полости, которая несколько миллисекунд пульсирует. Так образуется зона сотрясения и зоны непрямого действия бокового удара снаряда. Величина ее может превосходить размеры нули или осколка в 30-40 раз, а давление в ней может достигать 100 атм

Основные признаки раны: боль, зияние, кровотече­ние, а также нарушение функции поврежденной части тела. Степень выраженности этих признаков зависит от вида раны.

Осложнения ран.

2. Острая кровопотеря.

3. Пневмо(гемо) торакс (скопление воздуха или крови в плевральной полости).

4. Инфекционные осложнения, в т.ч. перитонит, сепсис, ро­жистое воспаление и др.

5. Анаэробная инфекция.

6. Острая почечная недостаточность при массивных повреж­дениях мягких тканей;

7. Раневые психозы.

8. Посттравматические стрессовые расстройства.

А также осложнения, связанные с нарушением функции пов­режденного органа.

Все раны, кроме ран, наносимых стерильными инструментами во время хирургических операций, считаются инфицированными (заражённые микробами). В момент нанесения ранения в рану, вместе с ранящим орудием, проникают болезнетворные организмы, вызывающие воспалительные и нагноительные процессы в ранах. Особую опасность вызывает загрязнение ран микроорганизмами, приводящими к развитию общей инфекции: столбняк, бешенство и др.

Кроме микроорганизмов, раны могут быть загрязнены инородными телами: обрывками одежды, землей, мелкими камешками, осколками стекла, а в отдельных случаях в ране могут и сами ранящие орудия.

Каждая рана сопровождается кровотечением. В зависимости от типа кровеносных сосудов, поврежденных при ранении, кровотечение из раны бывает капиллярным, венозным, артериальным.

Рис. 10 Судороги при столбняке.

Попавшие в рану микробы вызывают в ней и прилегающих тканях воспале­ние и нагноение. При попадании в рану стрептококков развивается рожистое воспаление, при котором отмечаются резко выраженное покраснение кожи вокруг раны с неровными чёткими краями, по­вышение температуры до 38-39 °С, резкое ухудшение общего сос­тояния. При загрязнении ран землей в ткани попадают микробы, развивающиеся без доступа воздуха. Они вызывают развитие газовой гангрены (анаэробной инфекции), сопровождающейся гнилостным распадом тканей, образованием в тканях пузырьков воздуха. При этом быстро ухудшается состоя­ние пораженного в связи с общим отравлением токсинами организма. Ран­ние признаки анаэробной инфекции: значительная боль в ране, чувство «распирания» мягких тканей вокруг раны, увеличивающийся отёк, желтушный оттенок кожи. Рана покрыта грязно-серым на­летом. Появление крипитации (похрустывание) тканей при нажиме свиде­тельствует об образовании в тканях пузырьков газа и более тяжелом поражении, развитии общего отравле­ния организма. При этом повышается температура тела, наруша­ется дыхание, пульс становится частым и определяется с трудом. Грозным осложнением ран (особенно глубоких), является попадание в них возбуди­телей столбняка. Смертность при столбняке достигает 28-40%. Токсины возбудителя столбняка поражают ЦНС. Первые приз­наки заболевания могут проявляться спустя несколько часов или дней (до 35 сут). Отмечаются тянущие боли в мышцах конеч­ностей, спины и брюшной стенки, подергивание мышц в ране, затрудняются открывание рта и жевание, запрокидывание голо­вы. Поднимается температура тела до 39-42° С, затрудняются дыхание и глотание, запрокидывается голова, развиваются судо­роги всех мышц (Рис 10), и пораженный принимает вынужденную позу. Газовая гангрена и столбняк - заразные заболевания. Боль­ные подлежат изоляции, для индивидуального ухода за ними выделяется персонал. Белье, инструменты и предметы ухода тща­тельно дезинфицируются, а перевязочный материал, бывший в употреблении, сжигается.

При взрывах на атомных объектах возможно заражение ран радиоактивными веществами (РВ), которые в незначительном ко­личестве всасываются в кровь и лимфу, но в основном остаются в тканях. Половина этих веществ удаляется из раны с отделяемым содержимом при смене повязки. Раны, зараженные РВ, заживают медленнее, чаще осложняются гнойной инфекцией. Общее лучевое поражение организма при незначительном попадании в него РВ не развива­ется.

Асептика и антисептика. В целях предупреждения инфицирования ран и борьбы с микроорганизмами, попавшими в рану, необходимо строгое соблюдение правил асептики и антисептики.

Асептика - комплекс мероприятий, направленных на предуп­реждение внедрения микробов в рану. Она достигается при стро­жайшем выполнении основного требования: все, что соприкасается с раной, должно быть стерильным, т. е. обеззараженным.

При оказании первой медицинской помощи нельзя трогать рану рука­ми, удалять из неё крупные инородные предметы (осколки стекла, пули, обрывки одежды), закрывать её не­стерильным материалом, прикасаться к ране нестерильным инструментом, зали­вать ее раствором йода спиртового, одеколоном, спиртом, водкой! Нужно обрабатывать антисептическими растворами только кожу вокруг раны.Нельзя отрывать прилипшую к ране одежду, а следует осторожно обрезать ее вок­руг раны! Если при обнажении раны трудно снять обувь, ее раз­резают по шву. На волосистой части головы по возможности выст­ригают волосы только вокруг раны, но не удаляют с поверхности и изнутри ее. Все предметы, которые могут соприка­саться с раной, обеззараживаются (стерилизуются). Для этого применяются следующие способы стерилизации: автоклавирование (паром под давлением), обработка сухим жа­ром, прокаливанием, кипячением, обжиганием, выдерживанием в антисептических растворах, радиоактивным и ультрафиолетовым облучением.

Антисептика - комплекс лечебно-профилактических меро­приятий, направленных на уничтожение микробов в ране, создание условий, неблагоприятных для их развития и проникновения в глубь тканей. Она достигается применением при оказании первой медицинской помощи антисептических средств, которые убивают микробы или задерживают их рост, механическим удалением мик­робов из раны при ее хирургической обработке, созданием в ране неблагоприятных условий для размножения микробов путем ее кварцевого облучения, введения дренажей для обеспечения оттока гноя и раневой жидкости. Основные антисептические средства, применяемые для обеззараживания ран: 3 %-ный раствор переки­си водорода; 0,1-0,5%-ный раствор перманганата калия; 2%-ный раствор борной кислоты; 5%-пая йодная настой­ка; 1-2%-ный раствор хлорамина Б; 70%-ный и 96%-ный растворы этилового спирта; раствор фурацилина в разведении 1:5000 и др.

К биологическим антисептикам относятся антибиотики, вакци­ны, сыворотки, гамма-глобулины, анатоксины. Способы асептики и антисептики дополняют друг друга в борьбе с инфицированием ран.

Повязки. Учение о повязках, их правильном применении и наложении при различных повреждениях, называется десмургией. Повязка - это перевязочный материал, которым закрывают рану. Процесс наложения повязки на рану называется перевязкой. Повязка состоит из 2 частей: внутренней, которая соприкасается с раной, и наружной, которая фикси­рует внутреннюю часть повязки на ране. Внутренняя часть повязки должна быть стерильной. Повязка, накладываемая на рану впервые, называется первичной стерильной.

Повязки накладывают с целью закрытия ран и ожоговых по­верхностей, предупреждения их инфицирования и остановки кро­вотечения. Защитные повязки предохраняют рану от высыхания и механического раздражения, уменьшают боль. Для остановки кровотечения используют давящие повязки : на кровоточащую рану накладывают стерильную салфетку из нескольких слоёв, закрыва­ют её ватой, и все это туго прибинтовывают к раневой поверхнос­ти. Повязки, обеспечивающие неподвижность поврежденной части тела, называются иммобилизирующими . При проникающем ране­нии в грудную полость накладывают окклюзионную (герметичес­кую) повязку.

Повязки бывают мягкие и жесткие. Мягкие повязки выполня­ют с помощью марлевых, эластических сетчато-трубчатых бинтов, хлопчатобумажной ткани, лигнина. Для жестких повязок исполь­зуют гипс, специальные пластмассы, крахмал, клей.

Техника наложения бинтовых повязок. При наложении повя­зок на раны и ожоговые поверхности необходимо соблюдать ос­новные правила. Вид накладываемой повязки в каждом конкрет­ном случае определяется характером травмы и поставленной целью (защита раны, остановка кровотечения, фиксирование поврежденной части тела).

При наложении повязки пострадавшему нужно придать наибо­лее удобное положение, чтобы не вызвать дополнительной боли. Бинтуемая часть тела должна располагаться в физиологическом положении, т. е. в том, которое будет занимать пораженный после оказания ему первой медицинской помощи. Так, повязку на верх­нюю конечность накладывают при согнутом под прямым углом локтевом суставе, чтобы можно было подвесить руку на косынке. Повязку на нижнюю конечность, если пострадавшему придётся хо­дить, накладывают при согнутом под небольшим углом коленном суставе и согнутой под прямым углом стопе. Рану закрывают стерильным материалом (салфет­кой, бинтом), который закрепляют повязкой. Головку бинта берут в правую руку, левой рукой конец бинта прикладывают сбоку от раны; раскатывая бинт, накладывают повязку путем вращения его головки вокруг бинтуемой части тела, перехватывая головку бин­та попеременно правой и левой рукой, свободной рукой расправ­ляют ходы бинта. Бинтование осуществляют слева направо, каж­дым последующим ходом бинта закрывают 2/3 или половину ширины пре­дыдущего хода. Наложенная повязка не должна вызывать боле­вых ощущений, нарушать кровообращение. Закончив бинтование на здоровой части тела, нужно завязать разорванный продольно конец бинта пли зафиксировать конец бинта булавкой.

Повязки на голову . На раны в области волосистой части го­ловы наиболее часто накладывают повязку-чепец (Рис. 11).

Рану закрывают стерильной салфеткой и слоем ваты. Затем ку­сок бинта-завязки (1) длиной до 1 м опускают через темя рав­ными концами впереди ушных раковин. Удерживая концы куска бинта в натянутом положении, делают 2-3 круговых хода через лоб и затылок (2) поверх натянутого бинта-завязки справа и слева (11) - (13), постепенно закрывая его ходами весь свод черепа. Конец бинта (14) соединяют с одной из завязок и под подбородком связывают с другой завязкой.

Рис. 11. Повязка - чепец

Повязка-шапочка: (Рис. 12) сначала закрепляют бинт двумя круговыми ходами через лоб и затылочную область, затем, по­переменно перегибая его спереди и сзади (1) - (9), фиксируют концы (места перегибов) круговыми турами бинта (4) - (5).

Повторяя этот прием несколько раз, закрывают всю волосистую часть головы. Заканчивают наложение повязки круговыми хода­ми бинта (10), конец которого закрепляют булавкой.

Рис. 12. Повязка шапочка.

На раны в области темени, затылка, нижней челюсти наклады­вают повязку в виде уздечки (Рис. 13). После двух закрепляющих ходов через лоб и затылочную об­ласть (1) бинт переводят сзади на шею и подбородок (2), далее делают несколько вертикальных ходов (3)-(5) через темя и подбородок. Из-под подбородка бинт ведут на затылок (6) через лоб

(8), (9) через подбородок и шею и вертикальные (10), (11) и за­канчивают круговыми ходами через лоб и затылочную область (12).

Рис. 13. Повязка в виде уздечки.

Повязка на область уха (рис. 14) накладывается круговым хо­дом бинта через лобно-затылочные области (1), (3), (5) с попере­менными ходами бинта через сосцевидный отросток (часть височ­ной кости, расположенная позади наружного слухового прохода) и ухо (2), (4), (6), заканчивают круговыми ходами (7).

Рис. 14. Повязка на область уха.

На затылочную область и шею накладывается восьмиобразная повязка (Рис. 15) . Начинают ее двумя круговыми ходами бинта че­рез лобно-теменные области (1), затем бинт ведут выше уха на затылок (2) и под углом нижней челюсти с другой сторо­ны выводят на переднюю поверхность шеи, далее из-под нижней челюсти через затылочную область (3) на лоб. В последующем порядок ходов бинта повторяется (4), (5), (6) и заканчивается вокруг головы (7).

Рис. 15 . Восьмиобразная повязка на затылочную область.

Рис. 16. Восьмиобразная повязка

на правый(а) и левый(б) глаз.

Восьмиобразная повязка на правый глаз (а) и на левый глаз (б) - объяснения в тексте (Рис. 16) Повязка на глаз накладывается следующим образом: сначала делают закрепляющий круговой ход бинта (1), который идет с затылка под правое ухо на правый глаз (2), а под левое ухо - на левый глаз. Ходы бинта чередуются через глаз и вокруг голо­вы (рис. 14). Повязка на оба глаза состоит из сочетания двух повязок, на­кладываемых на левый и правый глаз.

На нос, губы, подбородок (Рис. 17) накладывается пращевидная повяз­ка, подложив на рану стерильную салфетку (бинт).

Рис. 17. Пращевидная повязка на нос, губы,

подбородок.

Повязки на грудную клетку (Рис. 18). Наиболее простая из этих повя­зок - спиральная . Бинт длиной 1-1,5 м надо положить на левое над­плечье (1), свесив концы его поровну сзади и спере­ди. Поверх него, начиная снизу грудной клетки, идут круговые ходы бинта справа налево (2) - (8). Повязку закапчиваю ходом бинта, идущим из правой подмышечной впадины, соединяя его (9) со свободным концом спереди (10) и связывая на подплечье с другим свободным концом, висящим сзади (11).

Рис. 18. Спиральная повязка на грудную

клетку.

Крестообразная повязка (Рис. 19) на грудь. Накладывается снизу грудной клетки, начиная двумя-тремя круговыми ходами (1), (2) бинта, далее ходы бинта идут из правой подмышечной впаднны по передней поверхности (3) на левое надплечье, фикси­рующим круговым ходом (4) и со спины через правое надплечье (5): ходы бинта повторяют в указанном порядке, пока не закро­ют повязкой всю поверхность грудной клетки.

Рис. 19 . Крестообразная повязка на грудь .

При проникающих ранениях грудной клетки рекомендуется герметическая (окклюзионная) повязка. (Рис 20 ) Основная цель повязки прекращение поступления воздуха в плевральную полость, оста­новка кровотечения и защита раны от повторного заражения. Сначала на рану накладывают прорезиненную обертку индиви­дуального перевязочного пакета внутренней поверхностью, не на­рушая ее стерильности, затем стерильную салфетку и слой ваты, которые туго прибинтовывают к грудной клетке (рис. 20 а).

Рис. 20 . Окклюзионная повязка из герметичного б

материала (а), из пластыря (б).

Применяя герметическую повязку при пневмотораксе, можно использовать липкий пластырь (Рис. 20 б). Полоски пластыря накладывают на рану черепицеобразно, на­чиная сверху, после тщательного протирания кожи вокруг раны стерильной салфеткой. Поверх липкого пластыря кладут стерильную салфетку, слой ваты и туго бинтуют. При наложении окклю|зионной повязки можно использовать стерильную салфетку, густо пропитанную вазелином. Закрыв рану этой салфеткой, поверх неё кладут клеёнку или целлофан, слой ваты и туго бинтуют. В крайнем случае, когда под рукой отсутствует индивидуальный перевязочный пакет, пластрь, а состояние поражённого тяжёлое и медлить нельзя, применяют подручный материал. Для этого можно использовать любой чистый воздухонепроницаемый материал (целлофан, кусок резины, клеёнки). Техника наложения такой повязки аналогичная, как при наложении индивидуального перевязочного пакета.

Рис. 21. Повязка Дезо.

Для фиксации плечевого пояса и плеча используетсяповязка Дезо . (Рис. 21) Ее применяют для иммобилизации переломов кос­тей предплечья, плеча, при вывихах в плечевом суставе. Перед наложением повязки руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе, повернув ладонной поверхностью к груди. В подмышечную впадину подкладывают валик из ваты для отведе­ния плеча. Двумя-тремя ходами бинта (1)-(2) плечо фиксиру­ют к туловищу, далее бинт ведут со спины в подмышечную впа­дину здоровой стороны, на надплечье больной стороны, опускают вниз под локоть и, фиксируя предплечье, проводят в подмышечную впадину здоровой стороны (3), по спине через надплечье больной стороны опускают вниз по плечу под локоть, далее косо по спине через подмышечную впадину здоровой стороны, а далее ходы бинта (4), (5) повторяют несколько раз до полной фиксации пле­чевого пояса. При правильном наложении повязки ходы бинта не перекидываются через надплечье здоровой стороны, а спереди и сзади грудной клетки образуют треугольники.

Повязки на верхние конечности. На плечевой сустав наклады­вают защитную и одновременно фиксирующую повязку . (Рис. 22) На пле­чевом суставе бинтование начинают из подмышечной впадины здоровой стороны через наружную поверхность (1) пов­режденного плеча, затем сзади в подмышечную впадину и на пле­чо (2), по спине через подмышечную впадину здоровой стороны (3) на плечо, и далее ходы бинта повторяются, смещаясь вверх на плечевой сустав и надплечье (4).

Локтевой сустав (Рис. 23) повязку накладывают спираль­ными ходами бинта, попеременно чередуя их на предплечье (1), (2), (6), (8), (10) и плече (3), (4), (5), (7), (9) с перекре­щиванием в конец формы повторяют (5), (6), (7); бинтование заканчивают закреплением конца бинта на запястье (8)

Рис. 23 . Повязка на локтевой сустав.

На кисть накладывают крестообразную повязку . (Рис. 24) Бинт двумя-тремя ходами фиксируют на запястье (1), далее ведут его косо по тылу кисти (2) на ладонь, двумя-тремя круго­выми ходами (3) с ладонной поверхности косо по тыльной поверх­ности кисти (4) к запястью, далее ходы бинта

Рис. 24. Крестообразная повязка на кисть.

Спиральную повязку на палец (Рис. 25) начинают двумя-тремя ходами бинта с запястья (1), далее ведут бинт по тыльной поверхности (2) к ногтевой фаланге пальца, делают им круговые ходы до основания (3)-(6), через запястье (7), при необходимости бинтуют 2-й (8) и последующие пальцы

Рис. 25. Спиральная повязка на палец.

(

Повязки на живот. Наиболее трудоемким и сложным является наложение повязок при тяжелых травмах живота. При ранении верхней части живо­та применяют спиральную повязку круговыми ходами бинта от грудной клетки вниз. При расположении раны в нижней части живота или в паховой бласти накладывается колосовидная по­вязка (рис. 26). Сделав два-три круговых хода (1)-(3) в нижней части живо­та, бинт ведут от задней на переднюю поверхность бедра (4) и вокруг него (5), а далее через паховую область (6) на нижнюю часть живота, выполняя нужное количество круговых ходов, если требу­ется закрыть рану в этой области (7)-(9), или один круговой ходе последующим повторением (4), (5), (6) ходов бинта на бед­ре и через паховую область при необходимости закрыть рану в паховой области.

Рис. 26. Колосовидная повязка на живот, пах.

Проникающую рану живота с выпадением внутренностей за­крывают стерильной салфеткой, поверх которой накладывают ватно-марлевое кольцо, фиксируя его повязкой.

Повязки на промежность и нижние конечности. При травмах промежности удобна Т-образная повязка: берут кусок бинта, за­вязывают его в виде пояса на талии, затем делают ходы бинта через промежность, и, закрепляя их за пояс спереди и сзади, фик­сируют наложенную на рану салфетку.

При более обширных ранах промежности целесообразно накла­дывать восьмиобразную повязку,

(Рис. 27) которую начинают двумя-тремя круговыми ходами вокруг талии, затем ведут бинт через ягодицу и промежность, делают обратный ход вокруг талии через промеж­ность и т. д., повторяя ходы бинта, перекрещивающиеся спереди, плотно закрывают наружные половые органы,

Рис. 27. Восьмиобразная повязка на промежность.

На коленный сустав накладывают сходящуюся или расходя­щуюся повязки (Рис. 28.)

Рис. 28. Сходящаяся (а) и расходящаяся (б)

повязки на коленный сустав. б

Первый фиксирующий ход бинта делают выше лодыжки (1)," далее бинт ведут вниз на подошву (2) вокруг стопы (3) и по ее тыльной поверхности (4) выше лодыжки (5) на стопу; повторяя" ды бинта, заканчивают повязку круговыми ходами выше ло­дыжки (7), (8). Эта повязка не только защищает рану, но и фик­сирует сустав.

При наложении повязки на область пятки первый ход бинта делают через наиболее выступающую ее часть, затем поочеред­но выше и ниже первого хода, продолжая с подошвы косыми хо­дами вокруг выше лодыжки, далее ходы бинта повторяют выше второго и ниже третьего хода в обратном направлении, через по­дошву; конец бинта фиксируют выше лодыжки. На стопу (Рис. 29) накладывают колосовидную повязку чере­дующимися ходами бинта через пятку, надпяточную область (1), (3), (5), (7), (9), (11) и тыльную поверхность стопы (2), (4), (6),

Основное требование к наложению повя­зок - соблюдение правил асептики и антисептики, обеспечение наиболее удобного - физиологического положения поврежденной части тела, исключение возможности нарушения кровоснабжения, надежная фиксация повязки на поврежденной части тела.

Рис. 29. Колосовидная повязка на стопу.

При оказании первой медицинской помощи необходимо быстро освободить рану от одежды (обуви) и наложить на нее повязку. Для этих целей предназначен пакет перевязочный медицинский (ППМ).

Порядок подготовки к наложению перевязочного пакета следующий:

1. Разорвать по надрезу прорезиненную оболочку и снять ее.

2. Из складки бумажной оболочки вынуть булавку, а оболочку разорвать и сбросить.

3. Левой рукой взять конец бинта и, растянув бинт, развернуть его до освобож­дения головки бинта (приблизительно один оборот).

4. Правой рукой взять головку бинта и, растянув бинт, развернуть повязку.

5. Касаться руками только той стороны подушечек, которая прошита цветной ниткой. При необходимости можно сместить подвижную подушечку на нужное расстояние.

6. Подушечки прибинтовать, а конец бинта закрепить булавкой. При необходи­мости булавка может быть использована для скалывания разрезанной над раной одежды.

При наличии кровотечения его необходимо остановить с помощью простейших методов - давящая повязка, жгут, закрутка (см. «Кровотечения»). По показаниям вводят обезболивающие средства, используя шприц-тюбик.

Техника применения шприца-тюбика состоит из следующих действий:

Прокола мембраны и снятия колпачка;

Удаления воздуха из шприц-тюбика;

Инъекции

Проникающие ранения черепа (симптомы, первая медицинская помощь).

Повреждения черепа и головного мозга делятся на открытые (ранения) и закрытые.

Закрытые травмы подразделяются на:

Сотрясения головного мозга;

Ушибы головного мозга;

Сдавление головного мозга.

Открытые повреждения делятся:

Проникающие ранения черепа (при наличии повреждения твёрдой мозговой оболочки);

Непроникающие ранения черепа (при её сохранности);

При закрытых травмах спасатель не должен терять время на то, чтобы распознать - это сотрясение головного мозга или ушиб? (поскольку неотложная доврачебная помощь одинакова). Гораздо важней разобраться - есть ли симптомы нарастающего сдавления мозга (быстрое ухудшение состояния пораженного с нарастающими расстройствами дыхания и кровообращения).

Принято считать, что в большинстве случаев при рассечении мягких тканей головы на всю глубину имеется сотря­сение головного мозга с соответствующими обще мозговыми симптомами (кратковре­мен­ное нарушение сознания, утрата памяти, головная боль, тошнота, рвота, блед­ность, повышение АД).

Ушибы же мозга помимо обще мозговых симптомов дают и локальные (расширение зрачка с одной стороны, сглажены складки лица с одной стороны, судороги в одной руке и др.).

Помощь:

Покой в положении лежа;

Холод на голову;

Асептическая повязка. Не следует удалять из раны инородное тело, т.к. оно часто тампонирует рану и предотвраща­ет обильное кровотечение;

Транспортная иммобилизация с применением воротника Шанца;

Эвакуация лёжа, в положении на боку, под голову подложить подушку для смягчения тряски.

Проникающие ранения груди (симптомы, первая медицинская помощь)

Классификация ранений груди многообразна. Травмы груди делят на:

Открытые (ранения) и закрытые;

Проникающие и непроникающие;

С повреждением костей (ребер, грудины, ключицы, ло­патки) и без повреждения. При закрытых травмах часты гемотораксы и пневмотораксы (скопление крови или воздуха в плевральной полости).

По мере поступления крови (и воздуха) в плевральную по­лость происходит сдавление легкого вплоть до полного или почти полного его выключения из акта дыхания (Рис. 30)

Рис. 30. Гемоторакс справа.

Наряду с этим наблюда­ется смещение средостения в здоровую сторону, что может су­щественно затруднить работу сердца и способствовать развитию кислородной недостаточности. Развивается напряжённый пневмоторакс с характерными симптомами - холодный пот, посинение кожи и слизистых, подкожная эмфизема (хруст под кожей), набухание шейных вен.

Рис. 31. Повязка из герметичного материала при напряжённом пневмотораксе

Проникающие ранения груди – это когда повреждена оболочка плевральной полости. Часто сопровождаются ране­нием легких. Клинически это проявляется выделением из раны пенистой крови, а также, кровохар­каньем, подкожной эмфиземой, гемотораксом, а также болью в груди на стороне травмы, кашлем, одышкой и синевой кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

При проникающих ранениях груди возможно и ранение сердца.

Помощь. Следует помнить о необходимости наложения окклюзионной (герметической) повязки в случае открытого и клапанного пневмоторакса с целью пере­вода его в закрытый (Рис. 31). Таких пораженных транспортируют в полу сидячем положении.

Похожая информация.

Заживление ран может осложняться различными процессами, основными из которых являются следующие.

Развитие инфекции . Возможно развитие неспецифической гнойной инфекции, а также анаэробной инфекции, столбняка, бешенства, дифтерии и пр.

Кровотечение . Может быть как первичное, так и вторичное кровотечение (см. главу 5).

Расхождение краёв раны (несостоятельность раны) рассматривают как тяжёлое осложнение заживления. Особенно опасно при проникающей ране брюшной полости, так как может привести к выхождению наружу внутренних органов (кишки, желудка, сальника) -эвентрации. Происходит в раннем послеоперационном периоде (до 7- 10 дней), когда прочность формирующегося рубца мала и бывает напряжение тканей (метеоризм, повышение внутрибрюшного давления). Эвентрация требует срочного повторного хирургического вмешательства.

Рубцы и их осложнения

Исходом заживления любой раны является образование рубца. Характер и свойства рубца прежде всего зависят от способа заживления.

Отличия рубцов при заживлении первичным и вторичным натяжением

После заживления первичным натяжением рубец ровный, находится на одном уровне с поверхностью кожи, линейный, по консистенции не отличим от окружающих тканей, подвижный.

При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную звёздчатую форму, плотный, часто пигментирован, малоподвижный. Обычно такие рубцы втянутые, расположены ниже поверхности кожи, так как грануляционная ткань замещается рубцовой соединительной тканью, имеющей большую плотность и меньший объём, что приводит к втяжению поверхностных слоёв и эпителия.

Гипертрофические рубцы и келоиды

Все рубцы делятся на обычные и гипертрофические.

Обычный рубец состоит из нормальной соединительной ткани и обладает эластичностью. Прочность рубцовой ткани и устойчивость к повреждению приобретаются постепенно.

Гипертрофические рубцы состоят из плотной фиброзной ткани и формируются при избыточном синтезе коллагена. Они носят характер грубых, тугих, уродливых рубцов, возвышаются над поверхностью кожи, имеют красноватый оттенок, чувствительны и болезненны, часто вызывают зуд. Среди них выделяют обычные гипертрофические рубцы и келоиды.

- Обычный гипертрофический рубец никогда не распространяется за пределы области повреждения, соответствует границам предшествующей раны. В развитии такого рубца ведущую роль играет два фактора: большие размеры раневого дефекта и постоянная травматизация рубца.

- Келоид - рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлечённые в раневой процесс. В отличие от обычных гипертрофических рубцов, келоид нередко образуется на функционально малоактивных участках тела. Его рост обычно начинается через 1-3 мес после эпителизации раны. Рубец продолжает увеличиваться даже после 6 мес и обычно не уменьшается и не размягчается. Келоидные рубцы возникают после любой, даже незначительной раны (укол иглой, укус насекомого), поверхностного ожога. Стабилизация рубца наступает в среднем через 2 года после его появления.

Морфологическую структуру келоида составляет избыточно растущая незрелая соединительная ткань с большим количеством атипичных гигантских фибробластов. Патогенез образования келоида остаётся неясным. Определённую роль играют механизмы аутоагрессии на собственную незрелую соединительную ткань. Нарушение синтеза коллагена, возможно, определяется генетическими отклонениями.

При развитии келоидов применяют электрофорез с гиалуронидазой, иссечение рубца с наложением косметического внутрикожного шва и воздействием в течение всего процесса заживления лучевой терапией, глюкокортикоидами, ферментами и пр. Однако следует признать, что в настоящее время адекватных способов профилактики и лечения келоидных рубцов нет.

Осложнения рубцов

Основные осложнения рубцов:

Рубцовые контрактуры;

Изъязвления рубца;

Папилломатоз рубца;

Опухолевое перерождение рубцовой ткани (малигнизация). Следует отметить, что наиболее часто все виды осложнений встречаются при рубцах после заживления вторичным натяжением.

Рубцовыми контрактурами называют стяжение рубцами окружающих тканей с ограничением и нарушением функций вовлечённых структур.

Обычно этот процесс вызывают большие по площади и объёму рубцы после обширных гнойных ран и ожогов.

Часто возникает ограничение или даже отсутствие подвижности в суставах, нарушение деятельности органов (при рубцах на лице, шее, промежности), ухудшение кровоснабжения дистальных участков.

Изъязвлению чаще подвержены гипертрофические рубцы и рубцы, расположенные в наиболее травмируемых участках тела. Это связано с постоянной травматизацией и инфицированием.

Папилломатоз рубцов и малигнизация также чаще развиваются на фоне гипертрофических рубцов и постоянной травматизации.

Инфекционные осложнения ран возникают в тех слу­чаях, когда микроорганизмы, постоянно проникающие в рану, встречают благоприятные условия для своего раз­вития. Очень часто микробы размножаются лишь в очагах некроза, не проникая в жизнеспособные ткани. Такому проникновению препятствует в значительной степени де­маркационная линия, образующаяся на границе омертвев­ших и жизнеспособных тканей, а воспаление в этих слу­чаях приобретает черты демаркационного, т. е. ограничи­тельного нагноения. В ходе такого нагноения в ране образуются грануляции, нагноительный процесс стихает и она постепенно заживает по типу вторичного натяжения.

Демаркационное нагноение является неизбежным в тех случаях, когда отсутствуют условия для первичного натя­жения (зияние раны, нежизнеспособность тканей, обра­зующих ее стенки, обильное загрязнение и пр.). И. В. Да­выдовский считает, что такое нагноение еще не является осложнением раны, а представляет собой вариант ее эво­люции в определенных неблагоприятных условиях. Одна­ко присутствие микробов в ране, заживающей вторичным натяжением, всегда таит в себе опасность распространения инфекции за линию демаркационного воспаления, в живые ткани.

Различают гнойную, гнилостную и анаэроб­ную инфекцию ран. В качестве специфической раневой инфекции выделяется в самостоятельную нозологическую единицу столбняк. Другие виды раневой инфекции (дифтерия ран, раневая скарлатина) встречаются редко.

При раневой инфекции проводится комплексное лече­ние (хирургические вмешательства, новокаиновые блокады, гемотрансфузии, переливания плазмы и кровезамени­телей, витаминотерапия, физиотерапия). В системе лече­ния раневой инфекции важную роль играют антибиотики. Применяя антибиотикотерапию, следует иметь в виду, что выбор препарата в каждом отдельном случае должен осу­ществляться с учетом предполагаемых или известных (в результате исследования) возбудителей инфекции, ло­кализации процесса и побочного действия тех или иных антибиотиков. Выпущенные в настоящее время препараты могут быть ориентировочно разбиты на следующие группы.

1. Антибиотики, действующие в основном на грампо­ложительную флору (стафилококк, стрептококк), в том числе и на анаэробную: пенициллин и его препараты (феноксиметилпенициллин, экмоновоциллин, эфициллин, бициллины), полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин), эритромицин, олеандомицин, новобиоцин, ристомицин.

2. Антибиотики, действующие на грамположительную (стафилококк, стрептококк) и грамотрицательную флору (кишечная палочка): полусинтети­ческий пенициллин - ампициллин, стрептомицин, мономицин, канамицин, неомицины (колимицин, мицерин), тетрациклин, хлортетрациклин, окситетрациклин (послед­ние три препарата активны и по отношению к анаэробной инфекции), левомицетин.

3. Антибиотики, действующие на грамотрицатель-н у ю флору (кишечная палочка, палочки синезеленого гноя): полимиксин «М».

4. Антибиотики, действующие на грибки и простеишие: нистатин, леворин.

Выбор антибиотиков в зависимости от локализации процесса проводится с учетом схемы избирательной кон­центрации отдельных препаратов.

Преимущественная концентрация антибиотиков в раз­личных органах и тканях (схематически по А. М. Мар­шак).

I. В крови: ристомицин, новобиоцин, левомицетин, хлортетрациклин, тетрациклин, окситетрациклин, олеандомицин, эритромицин, мономицин, пенициллин, стрептомицин, неомици­ны" (мицерин, колимицин).

II. В центральной нервной системе:неомицин (при парентеральном введении), тетрациклин, левомицетин.

III. В легких: ристомицин, новобиоцин, пенициллин, стрептомицин, хлор-тетрациклин, тетрациклин, окситетрациклин, левомице­тин, мономицин.

IV. В селезенке: ристомицин, пенициллин, левомицетин.

V. В печени и желчи:хлортетрациклин, окситетрациклин, тетрациклин, эритро­мицин, олеандомицин, левомицетин, новобиоцин, пени­циллин.

VI. В просвете кишечника: неомицин, эритромицин, окситетрациклин, левомицетин, полимиксин «М».

VII. В почках и мочевом пузыре: неомицин, мономицин, левомицетин, ристомицин, хлортет­рациклин.

VIII. В экссудате брюшной и плевральной полостей: стрептомицин, оксжтетрациклин, тетрациклин, хлортетра­циклин, мономицин.

IX В лимфатической системе:пролонгированные препараты пенициллина (бициллины), левомицетин, тетрациклин, хлортетрациклин, окситетра­циклин.

X. В мягких тканях:пенициллин, стрептомицин, олеандомицин, эритромицин, хлортетрациклин, тетрациклин, левомицетин.

XI. В костях: тетрациклин, окситетрациклин, хлортетрациклин.

При назначении различных препаратов не следует за­бывать о возможности токсического действия. Известно, что на кровь и кроветворение могут отрицатель­но действовать левомицетин, синтомицин, ристомицин. Стрептомицин, мономицин, канамицин, неомицин при дли­тельном или при сочетанием их применении могут вызвать дегенеративные изменения в клетках кохлеарного аппара­та. Эти же препараты в очень больших дозах (вдвое пре­вышающих терапевтические) при введении в брюшную полость под наркозом могут привести к остановке дыха­ния. Препараты группы тетрациклина (особенно биоми­цин) действуют отрицательно на больную печень. При длительном введении неомицинов, мономицина и канами-цина возможно токсическое действие на почки. Все анти­биотики при приеме внутрь отрицательно влияют на функ­цию желудочно-кишечного тракта (особенно террамицин и биомицин). Для предотвращения этого пораженным на­значают витамины группы В. Пенициллин действует токсически на нервную ткань при непосредственном со­прикосновении с поврежденной тканью мозга или при эндолюмбальном введении концентрированных растворов. Прямое токсическое действие препаратов выявляется осо­бенно в случае назначения чрезмерно больших доз или поражения соответствующего органа каким-либо патологи­ческим процессом.

Следует иметь в виду, что назначение антибиотиков в малых дозах совершенно недопусти­мо. Терапия малыми дозами лишь способст­вует развитию антибиотикоустойчивой флоры.

Длительность лечения антибиотиками зависит от со­стояния больного, картины крови, температуры и состоя­ния раны. При отсутствии особых показаний курс антибиотикотерапии должен длиться не более 8-10 дней.

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

Осложнения ран

При любой ране самая большая опасность для организма таится в потере крови и инфекции. Задачей немедленной первой помощи и является остановить кровотечение и предотвратить заражение раны.

Кровотечение. В тех случаях, когда кровь из раны вытекает наружу, речь идет о наружном кровотечении, особенно значительном при рубленых и глубоких резаных ранах.

При колотых и огнестрельных ранах, а также ранениях внутренних органов, возникающих при ударе тупым предметом, наблюдаются разрывы печени, селезенки, почек и крупных сосудов. В таких случаях происходит внутреннее кровотечение, под которым подразумевается кровотечение в полости тела.

Инфекция. Чаще всего рана инфицируется гноеродными бактериями. На поверхности кожи находятся миллионы бактерий; их количество на 1 кв. мм немытой кожи достигает 200 миллионов. При внезапном ранении кожи камнем, ножом, иглой, занозой или шипом в рану проникают миллиарды бактерий, которые затем вызывают гнойный воспалительный процесс, осложняющий лечение и заживление раны; в таких случаях раны заживают обезображивающими рубцами. При неправильной обработке раны немытыми руками или же при использовании загрязненного перевязочного материала возможность заражения раны микробами еще более возрастает.

Кроме инфицирования раны гноеродными бактериями бывают случаи заражения и иными микробами. Чрезвычайно опасны палочки столбняка, попадающие в рану из земли, пыли, помета. В таких случаях возникает заболевание столбняком, что проявляется сведением мышц шеи,; в связи с чем наблюдаются трудности при жевании и глотании, сведением околоротовых, спинных мышц и, наконец, судорогами дыхательной мускулатуры и удушьем.

При подозрении на столбняк следует немедленно начать лечение, в противном случае неизбежно наступает смерть пострадавшего.

Чаще всего столбняк возникает при сельскохозяйственных и транспортных травмах. Эффективным средством борьбы с данным заболеванием является профилактическая прививка против столбняка.

Газовая гангрена возникает при заражении раны микробами, размножающимися в инфицированных ранах без доступа воздуха. В таких случаях при сдавливании области раны слышится крепитация (скрип), обусловленная образующимися пузырьками газа. Пораженная кожа красного цвета; у больного сильйо повышается температура.

Если микробы газовой гангрены проникают из раны в кровеносное русло, то при отсутствии своевременного медицинского вмешательства пострадавший может погибнуть.

Отсутствие правильной и своевременной обработки раны может стать для пострадавшего роковым. Поэтому при оказании первой помощи никогда нельзя забывать об этих двух важных факторах.

Травма (от греч. trаuma - рана) - повреждение в организме человека или животного, вызванное действием факторов внешней среды. Травма - внезапное воздействие различных внешних факторов на организм человека, приводящее к нарушению структуры, анатомической целостности тканей и физиологических функций.

Рана -- это нарушение целости кожи, слизистой оболочки или органов тела. Раны относятся к числу повреждений, наблюдаемых у человека наиболее часто. Они образуют одну пятую всех травм. Характерными признаками каждой раны являются кровотечение, боль, потеря или же повреждение тканей. По объему раны, по ее виду, по состоянию краев и по глубине можно часто определить способ ее возникновения даже без показаний самого пострадавшего.

Виды и признаки ран

Раны делятся на:

· поверхностные -- неглубокие, когда повреждается только одна кожа

· глубокие -- захватывающие подкожные ткани, мышцы, кости

В зависимости от величины раны делятся на малые, средние и обширные.

По способу возникновения различаются раны:

· резаные -- нанесенные острым предметом, чаще всего ножом, бритвой, стеклом и т. д. Они характеризуются ровными краями и умеренно или сильно кровоточат.

· рубленые -- наносятся опускающимся предметом с острым краем
По своему внешнему виду напоминают резаные раны, но отличаются большей глубиной.

· колотые -- наносятся ножом, кинжалом, гвоздем, вилами или иными острыми предметами. Это узкие и глубокие раны.

· ушибленные -- возникают под действием давления, при ударе тупым предметом, при падении или сдавлении тела. Края раны неровные, кровотечение слабое.

· рваные -- возникают в результате разрыва кожи при ее натяжении
Края таких ран неровные, кровотечение слабое, отмечается значительная болезненность.

· укушенные раны -- по внешнему виду напоминают ушибленные или рваные раны. Нередко вместе со слюной бешеных животных в них попадает инфекция.

· огнестрельные --обусловливаются пулями и осколками снарядов. Эти раны характеризуются наличием небольшого округлого входного отверстия -- место входа пули, и большого выходного отверстия -- место выхода пули из тела. Если пуля проникает через тело и имеет два отверстия, то в таком случае говорят о сквозной ране. При застревании пули в теле говорят о слепой ране.

Наиболее опасные осложнения при ранах

Осложнения ран

При любой ране самая большая опасность для организма таится в кровотечении и инфекции.

· Кровотечение. В тех случаях, когда кровь из раны вытекает наружу, речь идет о наружном кровотечении, особенно значительном при рубленых и глубоких резаных ранах. При колотых и огнестрельных ранах, а также ранах внутренних органов, возникающих при ударе тупым предметом, наблюдаются разрывы печени, селезенки, почек и крупных сосудов. В таких случаях происходит внутреннее кровотечение, под которым подразумевается кровотечение в полости тела.

· Инфекция. Чаще всего рана инфицируется гноеродными бактериями.

На поверхности кожи находятся миллионы бактерий; их количество на 1 мм3 немытой кожи достигает 200 миллионов. При внезапном ранении кожи камнем, ножом, иглой, занозой или шипом в рану проникают миллиарды бактерий, которые затем вызывают гнойный воспалительный процесс, осложняющий лечение и заживление раны. В таких случаях раны заживают обезображивающими рубцами. Как правило раны инфицируются гноеродными бактериями, но бывают случаи заражения и иными микробами. Чрезвычайно опасно инфицирование раны палочками столбняка, попадающими в рану из земли, пыли, помета. В таких случаях возникает заболевание столбняк , проявляющееся сведением мышц шеи, в связи с чем наблюдаются трудности при жевании и глотании, сведением околоротовых, спинных мышц и, наконец, судорогами дыхательной мускулатуры и удушьем.

· Газовая гангрена возникает при заражении раны микробами, размножающимися в инфицированных ранах без доступа воздуха. При сдавливании области раны слышится крепитация (скрип), обусловливаемая образующимися пузырьками газа. Пораженная кожа красного цвета; у больного наблюдается высокая температура. Если микробы газовой гангрены в большом количестве проникают из раны в кровеносное русло, то при отсутствии своевременного медицинского вмешательства пострадавший неминуемо гибнет. Отсутствие правильной и своевременной обработки раны может стать для пострадавшего роковым. Поэтому при оказании первой помощи никогда нельзя забывать об этих двух важных факторах.

Понятие о шоке

Шок -- это остро возникающая несостоятельность кровообращения с критическим расстройством тканевой перфузии, которая ведет к дефициту кислорода в тканях, повреждению клеток и нарушению функции органов. Ошибочно считать гипотензию главным критерием шока (известны варианты шока с высоким АД), однако этот симптом, как никакой другой, обычно принимается во внимание, а состояние, предшествующее неблагополучному развитию процесса, нередко просматривается и становится очевидным лишь при глубокой гипотензии.

Критерии шока:

а) симптомы критического нарушения капиллярного кровообращения пораженных органов (бледные, цианотичные, мраморного вида, холодные, влажные кожные покровы, симптом «бледного пятна» ногтевого ложа, нарушения функций легких, ЦНС, олигурия);

б) симптомы нарушенного центрального кровообращения (малый и частый пульс, иногда брадикардия, снижение систолического АД и уменьшение амплитуды последнего).

Важнейшие механизмы развития шока:

- резкое снижение ОЦК;

Уменьшение производительности сердца;

- нарушение сосудистой регуляции.