Боль в желудке 

Врожденные кисты и свищи шеи. Врожденные свищи шеи. Срединные свищи шеи

Специфика патологии, такой как врожденный свищ шеи у ребенка, определяется генетическим наследием. Болезнь можно предупредить на стадии планирования беременности, если внимательно изучить генетическую родословную.

Свищи, которые проявляются на шее, разделяют на две формы проявления: срединные и боковые.

Срединный

Срединный возникает в результате недоразвитости щитовидно-язычного канала, его функциональные способности остаются на эмбриональном уровне развития. Выглядит патология как мокнущая точка посередине шеи. В некоторых случаях, прощупывается уплотнение, похожее на валик, в зоне подъязычной кости.

Боковой

Свищ боковой проявляется вследствие дефекта вилочковой железы с незаросшим каналом, его можно хорошо разглядеть на фото. Отверстие образуется в виде щели, которая образуется по внутреннему краю мышцы в зоне ключицы. В редких случаях, за свищевым отверстием просматривается канал, который идет к миндалинам или даже к небной дуге.

Срединный и боковой свищи образуются после прорыва кисты. В результате, из отверстия выделяется серозно-гнойная слизь. Отделяемое не дает организму восстановиться самостоятельно, без помощи врачей.

Причины

Врожденная патология, определяемая как свищ на шее, у ребенка может проявиться уже в возрасте пяти или семи лет. Гораздо реже удается выявить плотное образование в области подъязычной кости у детей младших возрастных категорий. Это объясняется тем, что киста располагается глубоко, а органы шеи неправильно сформированы.

Возникает боковой или срединный свищ в результате:

  • Воспалительного процесса в верхних органах дыхания;
  • Воспаления в ротовой полости;
  • Инфекции.

Если кисту вскрыть на стадии воспаления, то на этом месте начинается формироваться свищ, из которого постоянно будет выходить специфичная жидкость. Именно она, регулярно раздражая свищевой ход, не позволяет ему заживать.

Киста у ребенка иногда сочетается с другими наследственными дефектами шеи:

  • Околоушный свищ;
  • Недоразвитая ушная раковина;
  • Деформированная поверхность носа.

Свищевой канал может неожиданно открыться на любом участке шеи. Иногда на стенках канала встречаются ткани щитовидной или зобной железы, лимфоидные наросты.

Диагноз заболевания устанавливается при помощи рентгенографии в медицинском учреждении путем введения в свищевой канал контрастного вещества. Если сделать рентгенографии нет возможности, то производится детальный осмотр, учитывая индивидуальные генетические аномалии. Типичные варианты представлены на фото.

Симптомы

Первым признаком заболевания выступают спонтанные выделения слизи из отверстия на шее ребенка. Выделения носят застойный характер, вследствие чего в проходе размножаются бактерии, что в результате, дает толчок к возникновению воспалительного процесса.

Визуально свищ шеи, как небольшая опухоль, эластичная на ощупь и болезненная при пальпации. Размеры опухоли могут быть различными от горошины до сливы средней величины. Опухоль хорошо заметна при глотании: двигается вверх и вниз, кожный покров над ней остается неизменным.

Боковой свищ шеи встречается намного чаще, поэтому заметить его и осмотреть нетрудно. Иногда свищ может закрываться, слизь некоторое время перестает выделяться. Считать, что ребенок выздоровел – нельзя, через некоторое время случится рецидив, который будет беспокоить сильнее.

Типичные симптомы:

  • Формирование происходит на эмбриональной стадии развития организма, но проявляется болезнь намного позднее;
  • Нарост развивается и растет медленно;
  • Типичная локализация определяется визуально;
  • Болевые ощущения в области расположения свища, видимые нарушения кожного покрова;
  • Симптомы могут возникнуть в результате травмы или любого воспалительного процесса;
  • Общие симптомы, характеризующие гнойное воспаление, ухудшение состояния, повышение температуры тела.

Как лечить заболевание

Когда установлен точный диагноз, возникает вопрос: можно ли вылечить свищ шеи без хирургического вмешательства? Ответ всегда однозначный: нет, это невозможно. Воспаленные свищевые каналы, с нагноением в начале лечения следует нейтрализовать. Для этого применяется противовоспалительная терапия, гнойник вскрывается. По окончании воспалительной стадии, делается операция.

Лечение свища шеи – малая операция, которая проводится в плановом порядке.

Свищевой ход на шее иссекается полностью вместе с кистой. Иногда требуется удалить и часть, прилегающей к кисте, подъязычной кости. Выполняется оперативное вмешательство под общим наркозом, исключая риск возникновения осложнений. Важно, во время операции, не нарушить целостность канала, поэтому при его большой длине, иногда приходится делать два надреза на поверхности кожи. Разрезы делаются вокруг отверстия.

  • Читайте также:

По статистическим данным, операция по удалению свища на шее, проводится всегда успешно, без осложнений. Главное, на что следует обратить внимание, это возможные кровотечения. Дети переносят процедуру легко и быстро восстанавливаются после лечения. Рубцы исчезают через три или четыре месяца, в этот период рекомендуется пройти дополнительно ультразвуковое обследование. Придерживаясь профилактических правил, можно избежать рецидива.

  • Рекомендуем к прочтению:

Стоит отметить, что откладывать операцию по удалению кисты и свищевого канала специалисты не рекомендуют. Лучше ее провести в раннем детском возрасте, чтобы в дальнейшем не травмировать психику малыша.

Профилактика

Предотвращение инфекционных заболеваний – это главное, что нужно помнить, осуществляя профилактику шейного свища. Если свищ шеи – это серьезная генетическая аномалия, которая была выявлена до появления первых признаков воспаления, то рекомендуется регулярное обследование у терапевта, чтобы не пропустить начальную стадию.

После хирургического вмешательства следует неукоснительно соблюдать правила асептики: делать перевязки на шее; принимать назначенные препараты; следить за тем, чтобы оперированный участок оставался сухим.

Следует регулярно поддерживать иммунную систему с учетом индивидуальных особенностей организма.

Врожденные аномалии шеи в основном представлены патологией бронхиального аппарата (фистулы, срединный свищ шеи, срединная киста шеи, боковой свищ шеи, боковая киста шеи, хрящевые остатки, расщелины шеи), щитоязычными кистами, а так же дермоидными и эпидермоидными кистами.

1. Аномалии бронхиального аппарата (Боковая киста шеи, боковой свищ шеи) .

Аномалии бронхиального аппарата включает гетерогенные группы врожденной патологии происходящие от неполного внутриутробного расщепления глоточных щелей и карманов. Фистула, боковая киста шеи, боковой свищ шеи, синусы и хрящевые остатки является клиническими манифестациями этих остатков эмбриоанальных жаберных дуг.

И хотя боковая киста и боковой свищ шеи появляются сразу после рождения, многие из них клинически себя не проявляют долгое время. Спонтанные слизистые выделения из наружного отверстия бокового свища шеи часто является первым признаком наличия свища. Первым клиническим проявлением может быть и инфицирование кисты или свищевого хода, как следствие того, что густая слизь не способна самостоятельно спонтанно дренироваться, и в ней начинают активно размножаться бактерии.

Диагностика . Наиболее частым признаком наличия боковых свищей шеи является слизистые выделения из небольшого отверстия, которое может располагаться на любом участке вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а так же на лице и подключичной области (рис. 1). Хотя и существуют методы зондирования свищевого хода с введением красящих и рентгенконтрастных веществ, однако, с нашей точки зрения применение их не оправдано. Информативность этих методов диагностики невысокая, при этом доставляет болезненные неприятные ощущения ребенку и может стать причиной инфицирования свища. Анамнез, детальный осмотр и знания эмбриологии данной патологии вполне достаточны для диагностики и правильного лечения боковых кист и свищей шеи.

Лечение боковой кисты шеи, бокового свища шеи только оперативное. Цель лечения при данной аномалии -удаление кисты шеи, полное иссечение кисты или свищевого хода, при отсутствии воспаления. С технической точки зрения результаты лечения детей с врожденной кистой шеи или свищем шеи всегда лучше, если образование удаляется до ее инфицирования (легче удалить, меньше косметический дефект после операции и ниже вероятность рецидива). Если на момент обращения имеется течение воспалительного процесса, то производят дренирование очага и назначение антибактериальной терапии. Только после стихания воспалительного процесса производят операцию. В некоторых случая при рецидивирующем воспалении оперативное вмешательство выполняется в условиях воспаления, что гораздо сложенее, а так же сопровождается более высоким риском рецидива боковой кисты шеи или бокового свища шеи.

Операцию по удалению бокового свища шеи у ребенка или боковой кисты проводят под общей анестезией, обычно требуется эндотрахеальная интубация. Выполняют окаймляющий разрез вокруг свищевого отверстия. Далее полное выделение его хода, перевязка и отсечение его у основания. Очень важно избежать разрыва бокового свища шеи и выполнить полное удаление ее тканей, что необходимо для профилактики рецидива. В некоторых случаях, при большой длине свища шеи требуется выполнение двух разрезов.

2. Щитоязычный кисты (срединные кисты шеи ).

Эмбриогенез щитоязычных кист (срединная киста шеи, срединный свищ шеи) тесно связан с развитием щитовидной железы, подъязычной кости и языка. Развитие дивертикулярного зачатка щитовидной железы происходит в области будущего слепого отверстия языка, в период между 4-ой и 7-ой неделях гестации. По мере развития языка щитовидный дивертикул опускается в претрахеальное пространство на шею, продолжая однако быть связанным со слепым отверстием. В это же время из 2-й жаберной дуги возникает подъязычная кость. В результате этих нескольких одновременно протекающих процессов щитоязычный проток может оказаться спереди или сзади от подъязычной кости, но чаще всего проходит сквозь него. В норме, проток исчезает к тому времени как щитовидная железа достигает поверхности шеи. Кисты могут возникать в любом месте на пути миграции щитоязычного протока на шею, если процесс его опускания почему-либо останавливается и проток не облитерируется.

Обнаружение кист щитоязычного протока (срединная киста шеи, срединный свищ шеи) сложнее чем аномалии бронхиального аппарата. Они располагаются глубоко, в толще мягких тканей шеи. Как правило их обнаруживают в более старшем возрасте, так как из за выраженной подкожножировой клетчатки у грудных детей выявление кисты сильно затрудняется. Соединяясь с ротовой полостью через слепое отверстие, срединные кисты могут инфицироваться микробной флорой из полости рта. Некоторые дети могут ощущать неприятный привкус во рту, из за спонтанного дренирования содержимого кисты в ротовую полость. Как и в первом случае осмотра и пальпации достаточно для установки диагноза. Иногда, в более сложных случаях, можно воспользоваться ультразвуковым исследованием.

Дифференциальный диагноз проводят с аденопатией, кистозной гигромой, опухолями лимфатической ткани, болезни щитовидной и паращитовыдных желез.

Операция при срединной кисте шеи или срединного свища шеи у рбенка показана для предотвращения инфицирования, а так же небольшого возможного риска малигнизации кисты (1%).

Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Разрез выполняется по кожной складке. Удаление срединной кисты шеи, удаление срединного свища шеи у ребенка осуществляется с использоваинем биполярного и монополярного коагуляторов. В 1920 г. Sistrunk предложил иссекать вместе с кистой центральную часть подъязычной кости как необходимый компонент вмешательства, направленный на предотвращение рецидива. Дальнейшие исследования подтвердили необходимость частичной резекции подъязычной кости. Именно в таком варианте и производится в настоящее время операция на срединной кисте шеи, срединном свище шеи. После удаления головки подъязычной кости, мышцы сводятся и сшиваются нерассасывающимися нитками. Иногда требуется установки страховочного дренажа.

Осложнения и частота рецидива . Нечастым, но грозным осложнением является кровотечение из раневой поверхности, которое может привести к образованию гематомы и сдавлению дыхательных путей. Для предотвращения этого необходим тщательный гемостаз и установка страховочного дренажа. Так же описаны случаи повреждения хрящей гортани, щитовидной железы и нервов.

Частота рецидива составляет в среднем 1-4 %. В нашем отделении частота рецидива при срединной кисте шеи, боковой кисте шеи, срединном свище шеи и боковом свище шеи составляет 1,7%. Проявляется обычно в течении первого года после операции. В основном рецидив связан с неполным удалением патологической ткани, неадекватной резекцией головки подъязычной кости. В редких случаях имеются несколько свищевых протоков, обнаружение которых является очень сложным. Рецидивы после второй операции случаются значительно чаще, от 25% до 30%.

3.Дермоидные и эпидермоидные кисты шеи.

Дермоидные кисты с эмбриологической точки зрения представляют собой эктодермальные элементы, расположенные под кожей. Дермоиды содержать сальные железы, волосяные фолликулы, соединительную ткань и сосочки. Внутри кистозной полости как дермоидов, таки и эктодермоидов имеется сальное содержимое. Наиболее часто дермоидные кисты у детей располагаются на лице, но могут располагаться и на шее. Эти кисты могут быть приняты за срединные кисты шеи. Однако дермоид располагаются более поверхностно и не соединены с подъязычной костью или другими шейными структурами.

Методом выбора лечения является их иссечение.

– это полое патологическое образование, которое располагается в области шеи и содержит жидкость или кашицеобразную массу. Относится к числу врожденных патологий, может быть боковой или срединной. Боковые кисты выявляются сразу после рождения, срединные могут обнаруживаться по мере роста ребенка или становиться случайной находкой в ходе каких-либо медицинских исследований. Возможные осложнения – нагноение, образование свища и злокачественное перерождение. В большинстве случаев кисты шеи подлежат хирургическому удалению. Пункции кисты неэффективны, поскольку в последующем в ее полости снова скапливается содержимое. Консервативного лечения не существует.

МКБ-10

Q18.0 Q18.8

Общие сведения

Киста шеи – полое опухолевидное образование, располагающееся по передней или боковой поверхности шеи. Формируется при нарушениях на ранних стадиях эмбрионального развития. В некоторых случаях сочетается с врожденным свищом шеи. Иногда свищ образуется уже в детском или даже взрослом возрасте в результате нагноения кисты. Возможно перерождение кисты шеи в злокачественную опухоль. Лечение только хирургическое.

Боковые кисты шеи обычно выявляются при рождении ребенка, срединные обнаруживаются в возрасте 4-7 или 10-14 лет, иногда протекают бессимптомно. У одного из 9-10 больных боковая киста наблюдается в сочетании с врожденным свищом шеи. Примерно в 50% случаев кисты нагнаиваются, а свищ формируется в результате опорожнения гнойника через кожу.

Причины

Боковая киста шеи представляет собой полость между жаберными бороздами, которые в норме должны исчезать по мере развития плода. Она формируется при аномалии развития жаберных щелей на четвертой-шестой неделях беременности. Срединная киста образуется при перемещении зачатка щитовидной железы из места ее формирования на переднюю поверхность шеи по щитовидно-язычному протоку. Это происходит на шестой-седьмой неделях беременности.

Врожденный свищ не является самостоятельной патологией и всегда сочетается с боковой или срединной кистой шеи. Выделяют два вида свищей: полные (с двумя выходными отверстиями: на коже и слизистой полости рта) и неполные (с одним отверстием, которое может располагаться как на коже, так и на слизистой).

Виды кисты шеи

Боковые кисты шеи

Боковые кисты шеи встречаются чаще срединных (примерно в 60% случаев). Они располагаются на передне-боковой поверхности шеи, в ее верхней или средней трети, кпереди от кивательной мышцы и локализуются прямо на сосудисто-нервном пучке, рядом с внутренней яремной веной. Бывают как многокамерными, так и однокамерными. Боковые кисты шеи большого размера могут сдавливать сосуды, нервы и расположенные рядом органы.

При отсутствии нагноения или сдавления сосудисто-нервного пучка жалоб нет. В ходе осмотра выявляется округлое или овальное опухолевидное образование, особенно заметное при повороте головы пациента в противоположную сторону. Пальпация безболезненна. Киста имеет эластическую консистенцию, подвижна, не спаяна с кожей, кожные покровы над ней не изменены. Как правило, определяется флюктуация, свидетельствующая о наличии жидкости в полости кисты. При пункции в полости образования обнаруживается мутная жидкость грязновато-белого цвета.

При нагноении киста шеи увеличивается в размере, становится болезненной. Кожа над ней краснеет, выявляется локальный отек. В последующем формируется свищ. При вскрытии на кожу устье свища располагается в области переднего края кивательной мышцы. При вскрытии на слизистую полости рта устье находится в области верхнего полюса небной миндалины. Отверстие может быть как точечным, так и широким. Кожа вокруг устья нередко покрывается корками. Наблюдается мацерация кожных покровов и гиперпигментация .

Диагноз боковой кисты шеи выставляется на основании анамнеза и клинической картины заболевания. Для подтверждения диагноза выполняют пункцию с последующим цитологическим исследованием полученной жидкости. Могут использоваться такие дополнительные методы исследования, как УЗИ, зондирование и фистулография с рентгенконтрастным веществом.

При неинфицированной кисте шеи проводится дифференциальная диагностика с лимфогранулематозом и внеорганными опухолями шеи (липома , невринома и т. д.). Нагноившуюся кисту дифференцируют от аденофлегмоны и лимфаденита .

Срединные кисты шеи

Срединные кисты в травматологии составляют около 40% от всех кист шеи и располагаются на передней поверхности шеи, по средней линии. При осмотре выявляется плотное, безболезненное, четко отграниченное образование эластической консистенции диаметром до 2 см, не спаянное с кожей. Киста незначительно подвижна, спаяна с телом подъязычной кости, смещается при глотании. В ряде случаев опухолевидное образование располагается в корне языка. При этом язык приподнимается, возможны нарушения речи и глотания.

Срединные кисты нагнаиваются чаще боковых – примерно в 60% случаев. При инфицировании образование увеличивается в размере, становится болезненным. Окружающие ткани отекают, кожа краснеет. При вскрытии гнойника образуется свищ с устьем, расположенным на передней поверхности шеи, между щитовидным хрящом и подъязычной костью. Если свищ открывается в ротовую полость, его устье располагается на передней поверхности языка, на границе между его корнем и телом.

Диагноз срединной кисты выставляется на основании анамнеза и клинических данных. В качестве методов инструментальной диагностики используется УЗИ и пункция кисты с последующим цитологическим исследованием. При пункции получают тягучую мутную жидкость желтоватого цвета, содержащую лимфоидные элементы и клетки многослойного плоского эпителия. Для исследования свищевых ходов применяется фистулография и зондирование.

Срединную кисту шеи дифференцируют от струмы языка, дермоидной кисты, лимфаденита, специфических воспалительных процессов и аденомы аномально расположенной щитовидной железы.

Лечение кисты шеи

Хирургическое удаление кисты шеи показано при всех боковых кистах, при срединных кистах любого размера в детском возрасте, а также при срединных кистах диаметром более 1 см у взрослых. Лечение кист шеи только оперативное. Для предупреждения рецидивов кисту иссекают вместе с капсулой. Операция выполняется под внутривенным наркозом. Хирург делает разрез над областью кисты, выделяет и удаляет ее вместе с оболочками. При хирургических вмешательствах по поводу срединной кисты необходимо также удалить часть подъязычной кости, через которую проходит тяж от опухолевидного образования. При операциях по поводу боковой кисты возможны затруднения из-за расположенных рядом сосудов и нервов.

В зависимости от размеров кисту корня языка могут удалять как через разрез на коже, так и через рот. При нагноении кисты ее полное удаление не показано. Выполняется вскрытие и дренирование. Показанием к экстренной операции является наличие острого воспалительного процесса, особенно – при закрытии свища и формировании абсцесса . В последующем проводятся регулярные перевязки с промыванием полости кисты антисептическими препаратами, назначается противовоспалительная терапия. В некоторых случаях полость кисты рубцуется. Если этого не происходит, ее удаление производят не раньше, чем через 2-3 месяца после ликвидации воспаления.

Срединные и боковые свищи шеи также необходимо иссекать и удалять. Эта задача может быть сопряжена с рядом трудностей из-за тонкой стенки и извилистых ходов свища. Поэтому перед операцией в свищевой ход вводят зонд или окрашивающий препарат (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий). В ходе операции необходимо удалить все свищевые ходы, в том числе – тонкие и малозаметные, иначе возможен рецидив. Особой сложностью отличается операция по иссечению бокового свища шеи, поскольку в этом случае свищевой ход проходит между внутренней и наружной сонными артериями.

У пожилых больных при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний выполняется аспирация содержимого кисты с последующим промыванием ее полости антисептическими препаратами. В остальных случаях этот метод не используется из-за недостаточной эффективности и высокого риска развития рецидивов.

Кисты и фистулы (свищи) шеи - это врожденные аномалии развития. Часто возникает только одна из этих аномалий, хотя возможно наличие кисты и свища одновременно. Полость кисты заполнена жидким или кашеобразным содержимым. Свищи представляют собой патологические каналы трубчатой формы, открывающиеся обычно на поверхности шеи.

Симптомы

  • Срединные и боковые кисты и свищи шеи.
  • Воспаления тканей, появление гнойников.
  • Покраснение, припухлость, боль при пальпации опухолевидных образований.

Причины возникновения

Врожденные свищи и кисты шеи возникают при нарушении эмбрионального развития. У четырехнедельного зародыша имеется шесть жаберных дуг, отделяющиеся друг от друга глубокими жаберными бороздами. В каждой жаберной дуге имеется хрящ, артерия и нерв. Часть этих хрящей редуцируется, из другой происходит формирование костей и хряща. Из жаберных дуг формируются и мышцы. У шестинедельного зародыша вторая жаберная дуга вырастает выше третьей и четвертой жаберной дуги, одновременно закрывая вторую, третью и четвертую жаберные борозды. Если в этот период происходит нарушение эмбрионального развития, то остается узкий канал, который соединяет остатки жаберной борозды с поверхностью. Так формируется боковой свищ шеи. Он располагается с боковой стороны шеи у переднего края передней кивательной мышцы, идущей от ключицы к заушной области. Боковые свищи шеи часто соединяются с расположенной несколько глубже кистой. Это шейная пазуха - полость, ограниченная жаберными бороздами, которая при нормальном развитии зародыша полностью исчезает.

На ранней стадии эмбрионального развития зачаток щитовидной железы перемещается к корню языка и гортани. У семинедельного эмбриона она, наконец, достигает своего места и укрепляется в передней части шеи, перед трахеей. При переходе зачатка щитовидной железы из места ее формирования на постоянное место, могут сформироваться кисты. Они чаще располагаются вблизи подъязычной кости, в области корня языка и у щитовидного хряща. Иногда такая киста, соединенная с поверхностью каналом, открывается наружу. Так появляется срединный свищ. Однако свищ часто открывается позже, после разрыва находящейся внутри кисты. Реже встречаются внутренние свищи шеи.

Лечение

При необходимости и наличия такой возможности шейные кисты и свищи удаляют. Затем ликвидируют очаг нагноения (воспаления).

Боковые свищи чаще определяют сразу при рождении ребенка. Позже такие кисты диагностируются как четко прощупываемые и видимые уплотнения. Они могут быть видны у середины шеи, под шеей. Нередко бывают мягкими. Иногда опухолевидные образования формируются на боковых мышцах шеи. При наличии таких симптомов обратитесь к врачу.

Течение болезни

Из свища наружу постоянно выделяется секрет, поэтому кожа ниже свища краснеет, начинается воспаление тканей этой области. Позже может развиться тяжелое воспаление, образоваться гнойник. Кисты шеи, содержащие кристаллы холестерина, могут переродиться в злокачественные образования. Поэтому пациент, у которого обнаружили кисту или свищ шеи, должен находиться под постоянным наблюдением врача. При угрозе осложнений эти опухоли удаляются. При удалении некоторых кист в них обнаруживают волосы и потовые железы. Иногда они наполнены жидкостью, похожей на гной.

Страница 51 из 103

Врожденные свищи и кисты шеи бывают срединные и боковые, причем срединные встречаются значительно чаще боковых.
Врожденные свищи и кисты шеи образуются из остатков существовавших у эмбриона эпителиальных ходов, которые при нормальных условиях его развития облитерируются. При нарушении этого обратного развития из остатков эпителиального хода образуются кисты и свищи. Эмбриологически срединные кисты и свищи происходят из остатков ductus thyreo-glossus, боковые свищи - из ductus thymo-pharyngeus.
Следующее краткое описание эмбриологических данных, касающихся ductus thyreo-glossus и ductus thymo-pharyngeus, объясняет образование кист и свищей шеи.
У двухнедельного зародыша на передней поверхности первичного рта появляется углубление, выстланное мерцательным эпителием. Постепенно развиваясь вглубь, этот ход превращается в канал, выстланный клетками, характерными для эмбриональной щитовидной железы. Это железистое образование вскоре делится на две доли. В то время как нижний конец его продолжает разрастаться, его верхняя часть, т. е. канал, подвергается регрессивным изменениям, а отверстие его на корне языка остается навсегда в биде foramen coecum. Около пятой недели утробной жизни канал исчезает. Если этот канал на большем или меньшем протяжении остается открытым, возникает срединный свищ или киста шеи. Микроскопические исследования Р. И. Венгловского на трупах как взрослых, так и детей указали на интересный факт, что у каждого третьего человека, т. е. больше чем в 30% случаев, можно найти на всем пути от foramen coecum до щитовидного хряща то мелкие дольки щитовидной железы, то мелкие канальцы, то, наконец, мелкие кисты, - словом, те или иные остатки развития средней щитовидной доли.
Относительно происхождения боковых свищей в литературе существуют указания, что они возникают из остатков жаберных щелей, почему их также называют бранхиогенными свищами.
Исследованиями на человеческом зародыше и на трупах Р. И. Венгловскому удалось доказать, что подобно тому, как срединные свищи возникают из остатков щитовидно-язычного канала, боковые свищи происходят из остатков незаросшего зобно-глоточного протока (ductus thymo-pharyngeus). У эмбриона имеется два зобно-глоточных протока, расположенных симметрично по сторонам шеи. Начинаясь на боковой стенке глотки, каждый из этих протоков идет косо через всю шею и оканчивается у грудной кости. Здесь канал начинает утолщаться и превращается в железистую, лимфоидную ткань, типичную для вилочковой железы. К концу второго эмбрионального месяца жизни ductus thymo-pharyngeus, как и ductus thyreo-glossus, исчезает. Однако Венгловский показал, что в 14% случаев можно найти на протяжении от глотки до грудины остатки вилочково-глоточного канала. Таким образом, по Венгловскому, боковые свищи возникают не из жаберных щелей, а из остатков ductus thymo-pharyngei.
Действительно, боковые свищи повторяют ход канала вилочковой железы: начинаясь на боковой стенке глотки близ миндалины, они идут вниз рядом с подъязычным нервом и спускаются вдоль сосудистого пучка. Здесь, будучи тесно связаны с влагалищем сосудов, эти свищи тянутся вдоль медиального края грудино-ключично-сосковой мышцы до грудины.
Соглашаясь с Венгловским в вопросе о генезе боковых свищей и кист, нельзя, однако, совсем исключить возможность развития в некоторых случаях этих образований из жаберных щелей.
В зависимости от величины оставшейся части эмбрионального канала длина свищей разная. Как срединные, так и боковые свищи редко имеют протяжение, соответствующее всему эмбриональному протоку. Только в отдельных редких случаях срединные свищи сохраняют проходимость от щитовидного хряща до foramen coecum linguae, а боковые - от шеи до боковой стенки глотки. Микроскопически определяется, что канал срединного и бокового свищевого хода или полость кисты выстланы цилиндрическим или мерцательным эпителием; на концах свища как внизу, так и вверху этот эпителий переходит в плоский. Иногда в стенке свища встречается лимфоидная ткань щитовидной и зобной железы.
Клиника . Срединные свищи очень редко существуют с момента рождения. Обычно через несколько месяцев после рождения, а иногда и лет на шее по средней линии появляется округлой формы опухоль, которая медленно увеличивается. Опухоль располагается выше щитовидного хряща близ подъязычной кости. Величина опухоли различная - от горошины до большой сливы. Она безболезненна, мягко-эластической консистенции, флюктуирует. Опухоль бывает плотно спаяна с подлежащими тканями и перемещается вверх при глотательных движениях. Кожа над ней не изменена и подвижна.
Срединные кисты могут существовать годами, не вызывая жалоб и медленно увеличиваясь. В большинстве случаев они инфицируются, после чего начинают быстро увеличиваться в размерах и вскрываются или самостоятельно, или в результате хирургического вмешательства врача, который принимает такую воспаленную кисту за нагноившийся лимфатический узел. Из вскрывшейся кисты образуется свищ, который не имеет наклонности к заживлению; через него годами отходит слизисто-гнойное отделяемое в большем или меньшем количестве. В отдельных случаях свищ временно закрывается, но через некоторое время оставшийся ход его, в котором накапливается содержимое, воспаляется, и свищ вновь открывается на том же месте или рядом со старым рубцом. Таким образом, срединные свищи обычно образуются после вскрытия кисты. Отверстие свища располагается близ средней линии ниже подъязычной кости. При пальпации над отверстием свища удается прощупать плотный тяж, идущий по ходу свища к подъязычной кости. Если этот тяж можно хорошо захватить пальцами, то при глотании ясно ощутима его связь с дыхательной трубкой. При надавливании на свищевой ход из его отверстия выделяется слизистое, чаще слизистогнойное содержимое. Зондирование свищевого хода затруднительно, так как он узок, извилист и зонд доходит только до подъязычной кости. Для доказательства сообщения свища с полостью рта можно впрыснуть в него подкрашенную жидкость, которая выделяется через слепое отверстие языка, если канал сохранился на всем своем протяжении.
Диагностика срединных кист и свищей не трудна. Наиболее частая ошибка связана с гнойным лимфаденитом. Воспалившуюся кисту принимают за нагноившийся узел, а свищ, который не заживает, дает повод думать о туберкулезном характере поражения. Внимательный осмотр, локализация свища, прощупывание тяжа по ходу свища и отсутствие поражения других узлов позволяют легко поставить правильный диагноз.
Единственно правильное лечение срединных кист и свищей - их иссечение. Операцию редко приходится производить у детей до года.
Однако не следует откладывать операцию удаления срединной кисты, а лучше произвести ее в первые годы жизни. Как показали наблюдения нашей клиники, наибольшее число рецидивов было получено после операции иссечения свищей. Следовательно, желательно оперировать до того, как киста воспалилась и образовался свищ. При операции необходимо удалить полностью стенку кисты и свищевой ход на всем его протяжении. Это иногда представляет значительные трудности так как ход свища тонок и легко обрывается при выделении его около подъязычной кости. Кроме основного хода, срединные свищи имеют часто еще добавочные боковые ходы в виде карманов. Оставление этих карманов приводит к рецидиву свища. Нам приходилось видеть больных, которых оперировали несколько раз, прежде чем удавалось полностью иссечь свищ. Введение при операции в свищевой ход зонда или окрашенной жидкости мало помогает. Успех вмешательства зависит от аккуратной анатомической препаровки тканей.
Кожу рассекают продольным или воротникообразным разрезом, причем свищевое отверстие вместе с рубцово измененной кожей иссекают очерчивающим овальным разрезом. До подъязычной кости выделение идет сравнительно легко. Наиболее ответственным моментом является отделение спаек между свищевым ходом и подъязычной костью, под которую он уходит. После выделения тяж перевязывают кетгутом и отсекают. Иногда ход идет через кость, пронизывая ее. В этих случаях выделение возможно вместе с костью. Небольшими кусочками производят резекцию куска подъязычной кости (размером 3-5 мм) вокруг тяжа. Свищевой ход после этого легко выделяют, перевязывают возможно выше кетгутовой лигатурой и отсекают. Подъязычную кость нет необходимости сшивать. Швы накладывают на фасцию шеи и кожу.
Первые дни после операции больные жалуются на боли при глотании, поэтому их следует кормить жидкой протертой пищей.
Боковые кисты встречаются значительно реже, чем боковые свищи. Последние в отличие от срединных большей частью бывают с момента рождения. Свищ имеет вид точечного отверстия от укола иглой, из которого выделяется незначительное количество прозрачной жидкости. С возрастом свищевой ход инфицируется, что иногда вызывает вспышку острого воспаления, и отделяемое принимает гнойный характер. Наружное отверстие боковых свищей располагается по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. У более старших детей иногда прощупывается плотный тяж по ходу свища вверх. Окружающая кожа может раздражаться и воспаляться. Свищи бывают полными и неполными. Выяснить вопрос о полной проходимости свища, особенно у маленького ребенка, трудно. Иногда вопрос о протяжении свища и о том, доходит ли он до глотки, удается решить при помощи подкрашенной жидкости, которую впрыскивают через свищ. Боковые кисты шеи чаще располагаются между гортанью и краем грудино-ключично-сосковой мышцы, уходя вверх по направлению влагалища больших сосудов до глотки. Диагностика боковых свищей не представляет затруднений. Труднее распознавание кист, которые иногда невозможно отличить от лимфангиомы.
Лечение боковых кист и свищей только оперативное. Боковые кисты мы советуем оперировать не ранее чем через 5 месяцев после рождения. Боковые свищи, которые большей частью дают незначительное отделяемое и мало беспокоят ребенка, следует оперировать позднее (после 5 лет). В отдельных случаях, когда свищ дает обильное отделяемое и инфицируется, операцию можно произвести и раньше. Технически операция при боковых свищах представляет значительные трудности ввиду их тонкости у маленьких детей.