Пассивный и активный гепатит с. Лечение хронического персистирующего гепатита. Лечение современными препаратами от ВГС

Гепатитом С называют патологию печени воспалительного характера, возникающую вследствие разрушающего действия вируса на орган. Он проникает в организм человека разными путями, но все они связаны с биологическими жидкостями человека. Это могут быть половые контакты, маникюр в салоне красоты или поход к стоматологу.

Нарушение технологии стерилизации инструментов, которыми проводятся такие манипуляции, или отказ от использования средств защиты во время секса может привести к инфицированию данным недугом. Иногда медики ставят диагноз - неактивный гепатит С. Однако неактивная форма гепатита С способна нанести серьезный вред печени и всему организму.

Существует мнение, что раз болезнь неактивна, то и лечения не требуется, что в корне неверно. Такая форма патологии тоже нуждается в терапии, поскольку она может привести к тяжелым последствиям и даже смерти человека, так как продолжает разрушать печень, но без внешних признаков патологического процесса. Рассмотрим особенности развития гепатита С неактивного вида, методы его диагностики и способы лечения.

Попадая в организм человека, вирус гепатита С начинает свое активное размножение в клетках печени. Иммунитет инфицированного больного реагирует. Но так как полностью уничтожить вредоносных агентов он не может, то начинает разрушать сам орган.

В период заражения фиксируется активная фаза болезни, а при переходе патологии в хроническую форму вирус считается спящим, ведь проявления заболевания практически отсутствуют или возникают только через 1-12 месяцев после инфицирования.

Насколько тяжело будет протекать недуг, зависит от особенностей организма: насколько силен иммунитет и имеются ли иные патологии. Также на степень выраженности болезни могут влиять условия работы больного, тяжелый труд, правильный рацион, состояние эмоционального фона и многие другие факторы. Бессимптомная форма гепатита С опасна тем, что может развиваться в печени долгое время, а обнаружить ее удается только проведя ряд диагностических мероприятий.

Факторы риска

Особенностью данного заболевания является внезапность активности недуга, это может произойти в любой период. Провоцирующие факторы могут быть такими:

1. Чрезмерное употребление спиртных напитков.
2. Ослабление иммунной защиты.
3. Интоксикация.
4. Длительный прием некоторых медикаментозных средств.
5. Сопутствующие болезни.

В единичных случаях патология протекает в спящем режиме на протяжении многих лет, до конца жизни человека и при этом печень не разрушается. Больной в этом случае испытывает лишь легкое недомогание, нарушение сна и упадок сил. Такие признаки могут свидетельствовать о недугах разного характера, поэтому С удается не всегда.

Отличие этой разновидности болезни от активного гепатита С заключается в том, что активный тип заболевания проявляется определенными симптомами, его легко обнаружить и остановить его прогрессию. Воспалительный процесс в такой ситуации протекает быстро, разрушая клетки печени.

Отличительные особенности

Существует несколько отличительных черт недуга, которые характеризуют эту форму:

Если такой гепатит удалось обнаружить, то своевременная терапия поможет человеку вылечить это заболевание, когда оно еще не приобрело хронической формы, если такой процесс уже произошел, то необходимо постоянно контролировать течение недуга, даже во время его неактивной стадии.

Пути заражения

Причиной любой формы гепатита С является контакт с зараженными биологическими жидкостями больного. В четверти случаев заболевания, медики не могут установить точную причину его появления. Что касается детей, то нередко инфицирование происходит от больной матери, а у взрослых таких провоцирующих факторов много.

Пути заражения:

1. Во время переливания крови, когда кровь инфицирована.
2. Применение медицинских инструментов, плохо простерилизованных. Такая ситуация может возникнуть в кабинете у стоматолога, салонах тату и других подобных местах.
3. Использование одного шприца несколькими людьми, это часто бывает у наркоманов.
4. Через укусы насекомых, чаще это москиты и комары.
5. Применение предметов личной гигиены чужого человека, в частности, станка для бритья.

В некоторых случаях люди во время незащищенного секса, если у партнеров имеются повреждения кожного покрова и слизистых половых органов. Половой путь передачи не является основным, но исключать его нельзя.

Неактивный гепатит С представляет собой фазу болезни, а не ее разновидность. Активировать недуг можно многими путями, но алкоголизм один из самых сильных факторов. Злоупотребление спиртными напитками приводит не только к тому, что вирус становится активным, но и к более серьезным последствиям. Так, вирусный гепатит нередко переходит в токсический, что еще больше усугубляет ситуацию.

Клиническая картина и диагностика

Поскольку важно выявить болезнь на ранней стадии, нужно обратить внимание на некоторые изменения в своем самочувствии. На начальном этапе заражения обычно возникают определенные симптомы, характеризующие недуг печени, но на них мало кто обращает внимание. Позже, когда клиническая картина становится яркой, люди идут к врачу, но болезнь уже приобрела хроническую стадию или переросла в цирроз органа.

Признаки последнего такие:

• желтизна кожных покровов и белков глаз (редко при гепатите С);
• тошнота и потеря аппетита;
• слабость и упадок сил, которые постоянно усиливаются;
• живот увеличивается в размере;
• звездочки варикоза на поверхности брюшины.

Надежным способом распознать заболевание на ранней стадии является регулярная профилактическая диагностика, особенно если речь идет о неактивном гепатите С, который вообще не вызывает явных отклонений в самочувствии.

Так, Елизавета Михайлова, 41 год пишет: «У меня гепатит С в неактивной фазе, но узнала я об этом только после обследования. Самочувствие мое было нормальным, только иногда появлялась слабость какая-то и силы пропадали. Решила обследоваться, так как давно этого не делала.

После сдачи биохимии доктор заподозрил неладное с печенью, после чего направил меня на еще несколько исследований. Результаты шокировали меня. Сразу мне было назначено лечение, надеюсь оно поможет».

В группу риска любой формы гепатита в первую очередь входят наркоманы и алкоголики. Инъекции одной иглой, несоблюдение санитарных норм рано или поздно приведут к смертельному заболеванию. Спиртные напитки разрушают ткани печени, что известно всем, а если их употреблять регулярно, то можно ожидать тяжелых повреждений данного органа.

Для выявления гепатита С неактивной формы необходим целый комплекс диагностических мероприятий. Кроме того, если заболевание протекает в спящей фазе, то анализы могут не и не составить правильной клинической картины сразу, обследование нужно будет повторить через некоторое время.

Способы диагностики неактивного гепатита:

Помимо данных диагностики, доктор выясняет жалобы пациента. Внешний вид человека также важен, по состоянию и цвету кожи, глаз, можно сделать заключение о заболеваниях печени.

Терапия патологии

Зависит от многих обстоятельств. Характер симптоматики, дополнительные недуги, результаты анализов – все это учитывается врачом при составлении схемы терапии. Даже при отсутствии признаков заболевания лечение нужно, чтобы предупредить развитие недуга.

Лекарственные препараты

Лечение гепатита С должно быть комплексным:

Дополнительные методы

Травы считаются отличным вспомогательным способом терапии гепатита. Принимая отвары и настои одновременно с использованием препаратов, люди помогают печени быстрее восстановиться. Какие травы принимать:

• семя и стебли расторопши пятнистой;
• кисель из овса;
• черный или кавказский морозник;
• девясил;
• кукурузные рыльца;
• чистотел.

Одним из самых эффективных растений при гепатите С является расторопша. Эта трава уникальна по своему действию, восстанавливает гепатоциты, улучшает пищеварение и обменные процессы, а противопоказаний у нее нет, кроме индивидуальной непереносимости.

Нельзя забывать и о правильном питании при лечении гепатита. Даже когда вирус неактивен, перегружать печень опасно. При этом заболевании врачи назначают стол № 5, где учтены все ограничения в рационе. Жирное, соленое, кислое и копченое лучше исключить полностью, меню должно по большей части состоять из овощей и мяса нежирных сортов. Роль правильного питания велика.

Так, Марк Соловатов, 38 лет, пишет: «У меня гепатит С неактивный, о котором я узнал недавно. Сначала я обрадовался, раз неактивный, значит неопасный, но врачи меня разубедили в этом. Сразу началось лечение, Рибавирин, Эссенциале-форте и другие лекарства, а особенно меня расстроила диета, ее соблюдать очень тяжело. Надеюсь, что болезнь будет также проходить тихо, ведь я соблюдаю все назначения своего доктора».

Профилактика

При гепатите С в неактивной форме необходимо соблюдать определенные правила, позволяющие снизить вероятность развития и обострения патологии. Тщательно следя за своим образом жизни и питанием, люди добиваются стойкой ремиссии гепатита, когда болезнь годами не заявляет о себе. Для этого нужно:

1. Ликвидировать все вредные привычки, алкоголь, курение и наркотики.
2. Соблюдать лечебную диету.
3. Контролировать свои личные предметы гигиены, бритвенные принадлежности, зубные щетки, маникюрные инструменты.
4. Посещать только проверенные, медицинские учреждения, маникюрные салоны и стоматологические кабинеты.
5. Нормализовать режим дня, хороший отдых и сон.
6. Заниматься физкультурой (умеренно).

Прогноз при неактивной форме гепатита С несильно отличается от остальных форм этой болезни. Скрытое течение обычно приводит к тому, что человек обращается к врачу, когда заболевание уже достаточно серьезно разрушило печень или переходит в стадию цирроза.

Чтобы снизить вероятность такого исхода, надо обследоваться даже при незначительных недомоганиях, повторяющихся длительное время.

Хронические гепатиты - воспалительные заболевания печени различной этиологии (вирусы, токсические агенты, аутоиммунные процессы и др.) продолжительностью более 6 мес. По клинико-морфологическим особенностям выделяют 3 основных вида хронических гепатитов: хронический персистирующий гепатит (ХПГ), хронический лобулярный гепатит (ХЛГ), хронический активный гепатит (ХАГ). Из них ХПГ и ХЛГ отличаются непрогрессирующим течением. Большая печеночная недостаточность не развивается, портальная гипертензия, как правило, не наблюдается.

Трансформируются в цирроз исключительно редко, вероятнее всего в подобных случаях наблюдался ХАГ (см. ниже) в стадии ремиссии, ошибочно принятый за ХПГ или ХЛГ. ХАГ протекает различно, в ряде случаев развиваются большая печеночная недостаточность и портальная гипертензия. Высокоактивные формы заболевания нередко прогрессируют в цирроз печени.

Классификация В 1956 г. J. R. Mackay, J.

J. Tafl и D. С. Coweing обнаружили у молодых женщин своеобразное заболевание, в основе которого лежал хронический гепатит с переходом в цирроз печени.

Заболевание напоминало СКВ и было названо ими люпоидным гепатитом. Позднее этот вид хронического гепатита стали именовать аутоиммунным гепатитом или хроническим иммунным гепатитом. Появление с конца 50-х годов методов определения аминотрансфераз сыворотки крови и широкое использование пункционной биопсии печени привело к накоплению новой информации. Эти обстоятельства дали возможность группе гепатологов в 1967-1968 гг.

Обособить хронические гепатиты, при которых печень поражается в основном в зоне портальных трактов, обозначая их как хронические персистирующие гепатиты. Им были противопоставлены хронические гепатиты, протекающие как с поражением портальных трактов, так и собственно самой дольки. Эти гепатиты было предложено называть «агрессивными», а позднее - «хроническими активными гепатитами». В начале 70-х годов Н.

Popper и соавт. к двум основным формам хронических гепатитов добавили ХЛГ, при котором патологический процесс в печени локализуется в основном в собственно дольке, хотя клеточные инфильтраты встречаются также и в портальных трактах. Таким образом, современная классификация хронических гепатитов охватывает три основные формы: ХПГ (хронический портальный гепатит) - хроническое воспалительное заболевание печени с преимущественным поражением портальных трактов, протекающее, как правило, без выраженной тенденции к спонтанному прогрессированию без развития большой печеночной недостаточности и портальной гипертензии. При отсутствии повторных повреждений печени многолетнее наблюдение у большинства больных выявляет стихание или тенденцию к стиханию патологического процесса.

ХЛГ - хроническое воспалительное заболевание печени с преимущественным поражением собственно дольки печени, частично и портальных трактов с нередкой тенденцией к спонтанному стиханию патологического процесса. Большой печеночной недостаточности и портальной гипертензии не наблюдается. В патогенетическом плане представляет собой как бы «застывший» острый гепатит. Эта особенность заболевания столь выражена, что, по мнению ряда авторов, его можно поместить как бы между острым гепатитом и хроническим гепатитом.

ХАГ (хронический агрессивный гепатит, хронический перипортальный гепатит, люпоидный гепатит, хронический иммунный гепатит) - сравнительно редкое системное воспалительное заболевание, протекающее с преимущественным поражением печени (как печеночной дольки и портальных трактов, так и перипортальных пространств), характеризующееся выраженными иммунными нарушениями и часто спонтанно не затихающей активностью патологического процесса в печени. Нередко эволюцинирует в цирроз и может заканчиваться смертью в результате развития большой печеночной недостаточности или проявлений портальной гипертензии. Принято выделять два основных варианта заболевания: высокоактивный (прогрессирующий) и малоактивный (медленно прогрессирующий). Кроме этих основных вариантов, обычно обособляют две сравнительно редкие клинические формы (менее 10-15% больных ХАГ): люпоидный гепатит, или хронический иммунный гепатит, и ХАГ с холестатическим синдромом.

Этиология

Основную массу хронических гепатитов составляют заболевания вирусной. У 40-50% больных ХПГ, 70-80% больных ХЛГ и 35% больных ХАГ заболевание начинается с типичной картины острого вирусного гепатита. Открытие маркеров вирусов гепатита В расширило возможности этиологической диагностики вирусного гепатита В. У многих больных, страдающих Хроническим гепатитом, прежде относимыми к криптогенным, в сыворотке крови были обнаружены маркеры вируса гепатита В (см. также Острые вирусные гепатиты) HBeAg, HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, anti-HBe. У больных ХАГ по течению выделяют две фазы. Первая продолжительностью 2-10 лет (чаще 2-4 года) характеризуется клинико-лабораторными признаками высокой активности патологического процесса в печени и репликацией вирусной инфекции (см. выше). При переходе болезни во вторую стадию обычно появляется тенденция к нормализации клинико-лабораторных показателей активности патологического процесса в печени. Признаки репликации сменяются признаками персистенции вирусной инфекции, в момент сероконверсии у небольшого числа больных развиваются острые некрозы печени. У больных ХПГ и ХЛГ, как правило, наблюдаются признаки персистирования инфекции, В развитии малоактивных форм хронического вирусного гепатита важная роль принадлежит длительному персистированию вируса гепатита В, протекающему в тесном контакте с генным аппаратом гепатоцита. В развитии и прогрессировали высокоактивных форм хронического вирусного гепатита важная роль отводится репликации вируса, постоянно поддерживающей иммуновоспалительный процесс. Чаще длительная стадия репликации вируса наблюдается при различных дефектах как клеточного иммунитета, так и гуморального. В частности, у больных ХАГ повреждение гепатоцитов происходит с участием Т-лимфоцитов. В ткани печени присутствуют поверхностный и ядерный антиген гепатита В. В сыворотке крови этих больных циркулируют различные аутоантитела - гладкомышечные, митохондриальные, тиреоидные и др., а также иммунные комплексы. Снижение комплемента за счет гепатодепрессии делает иммунные комплексы особенно агрессивными. У ряда больных хроническим вирусным гепатитом В наблюдается суперинфекция вирусом гепатита D (или дельта-вирусом). Обычно эти заболевания протекают особенно активно и тяжело. Нередко наблюдаются также хронические гепатиты алкогольного происхождения. В развитии хронического алкогольного гепатита наибольшее значение придается прямому токсическому действию на печень алкоголя и продуктов его расщепления. Иммунопатологические реакции частично связаны с образованием в печени алкогольного гиалина. Этот белок придает постоянство, перманентность патологическому процессу в печени при хронической алкогольной болезни. Лекарственные хронические гепатиты вызываются допегитом, тубазидом, ПАСКом, нитрофуранами, метотрексатом, цитостатическими препаратами, пелеитаном и др.

Эпидемиология

Исчерпывающих данных по эпидемиологии хронических гепатитов пока нет. Этими заболеваниями в США страдают около 1 млн. человек. Частота заболевания ХАГ в Швеции составляет 1,6 на 100 000 населения в год. Предполагается, что хронический персистирующий гепатит вирусной этиологии развивается в 3-4 раза чаще, чем ХАГ. Хронические гепатиты алкогольного происхождения занимают небольшое место в структуре алкогольной болезни печени. Реже вирусных и алкогольных гепатитов встречаются хронические гепатиты лекарственной этиологии. Хроническим гепатитом чаще болеют мужчины. Лишь отдельные виды (аутоиммунные хронические гепатиты) наблюдаются преимущественно у женщин. Массовые биохимические и иммунохимические обследования населения, проведенные в последнее десятилетие, показали, что почти 50% хронических гепатитов протекают клинически бессимптомно или с минимальной клинической симптоматикой. Поэтому, по крайней мере, у половины больных заболевание обнаруживают относительно случайно при массовых обследованиях. Выявляют хронические гепатиты при тщательном обследовании перенесших острый вирусный гепатит или носителей HBsAg, а также у лиц, страдающих алкоголизмом или подвергнутых обследованию по поводу заболеваний других органов.

Клиника

Хронический портальный гепатит. В периоды обострений беспокоят умеренная тупая боль в правом подреберье, повышенная утомляемость. Вне обострения болезни самочувствие больных удовлетворительное.

У некоторых больных выявляют пальмарную эритему. Печень умеренно увеличена и незначительно уплотнена, край ее гладкий.

У небольшой части больных незначительно увеличена селезенка. Более чем у половины больных в период обострения определяется умеренная гипераминотрансфераземия.

Высокочувствительные индикаторы гепатодепрессии (бромсульфалеиновая, индоциановая, антипириновая проба и др.) изменены более чем у половины больных, индикаторы средней чувствительности (холинэстераза, протромбиновый индекс и др.

) нарушены менее чем у одной трети. Также часто выявляют умеренное повышение уровня y-глобулина сыворотки крови.

Тимоловая проба изменена умеренно у 2/3 больных. В период обострения болезни уровень билирубина сыворотки крови у 50% больных повышен, но умеренно и нестойко (в 1 1/2-2 раза по сравнению с нормой).

Не более чем у 7% повышение уровня неконъюгированного билирубина стойкое и значительное (в 2-4 раза выше нормы). В этих случаях речь идет о так называемой гипербйлирубинемической форме ХПГ, которая, возможно, представляет собой сочетание ХПГ с болезнью Жильбера.

Для заболеваний вирусной этиологии (вирусный гепатит В) характерно наличие в сыворотке HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgG, у небольшой части выявляется также anti-HBe. Радионуклидная сцинтиграмма печени изменена мало, эти изменения часто неотличимы от вариантов нормы.

Обычно ХПГ необходимо дифференцировать от начальных форм цирроза печени, малоактивного варианта ХАГ и жировой дистрофии печени с мезенхимальной реакцией. Критерии исключения ХПГ: 1.

Стойкая и значительная спленомегалия. 2.

Наличие других признаков портальной гипертензии. 3.

Выраженный и стабильный цитолитический синдром: стойкое повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови в 5 раз и более. 4.

Стабильная высокая гипергаммаглобулинемия (более 30%). 5.

Выраженный синдром гепатодепрессии: снижение на 40% и более протромбинового индекса и активности холинэстеразы по сравнению с нормой. ХЛГ.

При обострении лишь некоторые больные жалуются на незначительную тупую боль в правом подреберье и повышенную утомляемость. Вне обострения болезни больные обычно жалоб не предъявляют.

Печеночные знаки у большинства больных отсутствуют. Печень чаще умеренно увеличена, незначительно уплотнена, край ее гладкий.

Селезенка лишь у 1/5 больных незначительно увеличена. Содержание билирубина сыворотки крови, а также индикаторы гепатодепрессивного и мезенхимально-воспалительного синдромов очень близки к таковым при ХПГ (см.

Выше). Основным, а иногда и единственным признаком заболевания является повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови в 4-5 раз и более.

У одних активность повышена стабильно, у других наблюдаются спонтанные волнообразные колебания активности ферментов. Для заболеваний вирусной этиологии (вирусный гепатит б) характерно наличие в сыворотке HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgG.

У немногих больных определяется anti-HBe. Сцинтиграмма изменена мало, у большинства больных отмечаются умеренное увеличение размеров печени, легкая неравномерность накопления радионуклида.

Изредка наблюдается очень умеренное увеличение селезенки с незначительно повышенным накоплением радионуклида. Течение заболевания благоприятное.

Обычно через 6-36 мес. от начала патологического процесса отмечается его стихание, снижается активность аминотрансфераз сыворотки крови.

Улучшение наступает без медикаментозного лечения. Чаще ХЛГ необходимо дифференцировать от острого вирусного гепатита и ХАГ.

Против острого вирусного гепатита свидетельствует продолжительность гипераминотрансфераземии более 6 мес., отсутствие резко выраженных изменений тимоловой пробы, а также тенденций к холестазу.

Дифференциальная диагностика с ХАГ приведена ниже. ХАГ.

Чаще заболевание развивается постепенно в течение 6-24 мес., реже начинается относительно остро, приближаясь к картине острого вирусного гепатита.

Общеклиническая симптоматика высокоактивных (прогрессирующих) форм отличается значительным полиморфизмом. На первый план чаще других выступают лихорадочный, желтушный, артралгический, панцитопенический синдромы.

У небольшой части больных преобладают боль а животе, тяжесть в правом подреберье. волнообразная неяркая желтуха, симптомы повышенной кровоточивости.

Иногда, задолго до обычных проявлений заболевания обнаруживают внепеченочные поражения - тиреоидит Хашимото, аутоиммунную гемолитическую анемию, поражение суставов, близкое по симптомам к ревматоидному артриту, синдром Рейно, периферическую нейропатию. У ряда больных такие же заболевания выявляют уже на фоне четких признаков ХАГ.

При объективном исследовании обычно видны печеночные знаки, из которых в диагностическом плане наиболее важно обнаружение «сосудистых звездочек» - телеангиэктазий кожи. Определяется уплотнение и часто увеличение печени.

Нередко появляется фестончатость нижнего края печени. Спленомегалия наблюдается у 90% больных, из них у 65% увеличение селезенки определяется методами пальпации и перкуссии, а еще у 25% методами радионуклидной сцинтиграфии, компьютерной томографии и целиакографии.

При исследовании периферической крови СОЭ повышена, отмечается тенденция к лейкоцитопении, нередко и к тромбоцитопении. Анемия, связанная непосредственно с заболеванием (аутоиммунная), выявляется редко, в далеко зашедших случаях.

Постгеморрагическая анемия также наблюдается нечасто. При функциональном исследовании печени у 70% больных имеется соответствие клинических и функциональных характеристик заболевания.

В 30% такой корреляции установить не удается. Уровень общего билирубина сыворотки крови непостоянно повышен у 80% больных (в 1,2-2,5 раза по сравнению с нормой).

Повышение в 4 раза и более наблюдается редко. Стабильная высокая гипербилирубинемия характерна лишь для редких холестатических форм заболевания.

Значительно повышены индикаторы цитолитического синдрома: у 90% больных увеличена активность аминотраисфераз сыворотки крови. У половины наблюдается повышение активности ферментов в 2-5 раз по сравнению с нормой, у другой половины - в 5,1-10 раз.

Стойкое повышение активности более чем в 10 раз наблюдается редко. Гипераминотрансфераземия имеет не только важное диагностическое значение, но и используется также при установлении прогноза и выборе терапии (см.

Ниже). Другие ферменты, индикаторы цитолиза (например, глутаматлактат-сорбитмалатдегидрогеназа) в основном повторяют колебания активности аминотраисфераз, хотя гиперферментемия бывает выражена слабее.

Индикаторы гепатодепрессии средней чувствительности (холинэстераза, альбумин, протромбиновый индекс и др.) изменены у 50-60% больных, высокочувствительные (бромсульфалеиновая, индоциановая, антипириновая проба и др.

) - у 75-90%, Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома изменены отчетливо: тимоловая и сулемовая пробы в среднем у 80% больных, у-глобулиновый тест - у 90%. Значительное повышение содержания у-глобулина сыворотки крови относится к очень характерным признакам высокоактивных форм заболевания.

Это повышение у ряда больных столь значительно, что приводит к гиперпротеииемии. Кроме прямого диагностического значения, тест также используется при определении прогноза и выборе терапии.

При эндоскопическом исследовании (при невозможности его выполнение может быть заменено до известной степени рентгенологическим) пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки у 25-30% больных выявляют умеренное узловатое расширение вен пищевода, реже - вен кардиального отдела желудка. У 15% при этом исследовании обнаруживают признаки язвенной болезни преимущественно начальных отделов двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка.

Отчетливые изменения радионуклидной сцинтиграммы печени регистрируют у 80% больных. У большинства определяется умеренное увеличение размеров печени, снижение интенсивности накопления радионуклида, неравномерность его распределения в печени.

По мере прогрессирования болезни становится более выраженной деформация обычной конфигурации печени - появляется тенденция к лентовидной или трапецеобразной форме печени. По мере прогрессирования заболевания также увеличиваются размеры и интенсивность накопления радионуклида в селезенке.

При УЗИ печени выявляют изменение размеров и плотности органа, а нередко и начальное расширение воротной вены. ХАГ с умеренной активностью протекает чаще с малой симптоматикой, а иногда и бессимптомно.

Большинство больных беспокоят незначительная общая слабость, иногда чувство легкого давления в правом подреберье, небольшие артралгии, периодически появляющийся легкий кожный зуд. Отсутствуют повышение температуры тела, желтуха, повышенная кровоточивость.

Печеночные знаки наблюдаются у 50-70% больных, однако сосудистые звездочки отмечаются лишь у 1/3 (при высокоактивных вариантах - у 2/3). Яркие крупные сосудистые звездочки встречаются как исключение.

Умеренное увеличение и уплотнение печени наблюдается у 70-80% больных, фестончатость нижнего края обычно отчетливо не определяется. Небольшое увеличение селезенки наблюдается у 70% больных, у 30% из них выявляется с помощью инструментальных, методов исследования.

Гипербилирубинемия обычно отсутствует, активность аминотрансфераз повышена у 70-85% больных (не более чем в 3-4 раза), содержание у-глобулина повышено у 80%, однако лишь у единиц повышение достигает 32-35%. При эндоскопическом исследовании узловатое расширение вен пищевода определяется у 10-20% больных, отчетливые изменения сцинтиграммы печени выявляют у 50-60% больных.

В сыворотке крови больных как высокоактивными, так и малоактивными вариантами ХАГ у 55-60% определяется HBsAg, у 20-25% - HBeAg, HBV DNA, У немногих больных наряду с маркерами вируса гепатита В выявляют также маркеры дельта-инфекции - anti-HDV. При сочетании с дельта инфекцией заболевание нередко протекает особенно тяжело.

Относительно редко встречаются своеобразные варианты ХАГ: люпоидный и холестатический. К особенностям люпоидного гепатита обычно относят: женский пол, молодой возраст (реже период менопаузы),.

Высокую частоту внепече-ночных системных проявлений (полисерозиты, тиреоидит Хашимото, аутоиммунная гемолитическая анемия, острый и хронический гломерулонефрит, синдром Рейно, миозиты и др.), гиперпротеинемию (90-100 г/л), выраженную гипергаммаглобулинемию, редкость обнаружения маркеров вируса гепатита В.

Часто наблюдается непрерывно прогрессирующее течение, хотя под влиянием иммунодепрессивной терапии у отдельных больных удается добиться многолетних ремиссий. Основные симптомы ХАГ с холестатическим синдромом близки к высокоактивным формам заболевания, отличаясь от них лишь выраженным и стойким холестазом.

У больных отмечается волнообразная чаще полностью не исчезающая желтуха. Содержание общего билирубина сыворотки крови повышено по сравнению с нормой в 3-10 раз, преимущественно за счет конъюгированного билирубина.

Отчетливо изменены индикаторы холестаза - повышена активность щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, ГГТФ сыворотки крови, а также концентраций таких компонентов сыворотки крови, как холеглицин, холестерин, бета-липопротеиды и др. Дифференциальная диагностика основывается на совокупности наиболее значимых признаков ХАГ («сосудистые звездочки», уплотнение печени, фестончатость нижнего края ее, спленомегалия, стойкое повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови, значительная гипергаммаглобулинемия, отчетливые изменения сцинтиграммы печени).

Чаще высокоактивные формы ХАГ необходимо дифференцировать от острого гепатита (вирусного, алкогольного или лекарственного) и ХЛГ. Против острого вирусного и острого лекарственного гепатита свидетельствуют длительность заболевания, телеангиэктазии, значительное уплотнение печени, фестончатость ее нижнего края, увеличение и уплотнение селезенки, выраженная гипергаммаглобулинемия и отчетливые изменения сцинтиграммы печени и селезенки.

Против острого алкогольного гепатита говорят спленомегалия, тенденция к лейкоцитопении, отсутствие гиперлипидемии и гиперурикемии. Надежное исключение острого вирусного и алкогольного гепатита часто требует наблюдения не менее месяца, а иногда и 2-3 мес.

Против ХЛГ свидетельствуют «сосудистые звездочки», значительное уплотнение печени, фестончатость ее нижнего края, увеличение и уплотнение селезенки, значительные гипергаммаглобулинемия и повышение тимоловой пробы, отчетливые изменения сцинтиграммы печени и селезенки. Отличия от ХПГ приведены выше.

Дифференциальный диагноз

Для установления окончательного диагноза используют данные морфологических исследований печени» а также специальные лабораторные тесты (определение уровня иммуноглобулинов, антител к гладким мышцам и митохондриям). На этом диагностическом этапе дифференциация осуществляется также и с более редкими заболеваниями. Хронический портальный гепатит. В связи с непостоянством и недостаточной выраженностью клинико-функциоиальных нарушений, а также изменений сцинтиграммы печени решающую роль в установлении окончательного диагноза играют данные пункционной биопсии. При гистологическом исследовании определяются лимфоидно-клеточные инфильтраты, расположенные преимущественно или исключительно в портальных трактах.

В этой же зоне отмечается огрубление стромы. Очень редко встречаются мелкофокусные некрозы в самой дольке. Дольковое строение печени сохранено. Пограничная мембрана не нарушена.

К этой общепринятой характеристике А. С. Логинов и Л. И.

Аруин добавляют отсутствие ступенчатых некрозов, незначительный фиброз. Нередко возникает вопрос: если больной ХПГ не нуждается даже в медикаментозном лечении, то целесообразно ли проводить ему такую относительно сложную процедуру, как пункционная биопсия печени? Делать это необходимо, так как исследование позволяет подтвердить диагноз относительно доброкачественно текущего ХПГ и исключить ХАГ или малоактивный цирроз печени. ХЛГ. В связи с недостаточной выраженностью клинико-функциональных нарушений, а также изменений сцинтиграммы печени эти тесты не всегда могут служить решающим аргументом в дифференциальной диагностике.

Важная, а нередко основная роль в этом плане отводится результатам гистологических исследований пунктата печени. При гистологическом исследовании выявляют картину белковой дистрофии с рассеянными по различным отделам дольки преимущественно мелкофокусными некрозами, относимыми к так называемому пятнистому некрозу. В самой дольке, а также в портальных трактах определяют лимфоидно-клеточные инфильтраты. Пограничная мембрана не повреждена.

Хронический активный гепатит. Важное диагностическое значение имеет повышение концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови, наблюдающееся более чем у 90% больных высокоактивными формами и проявляющееся поликлоновой гипериммуноглобулинемией, т.е. повышением всех основных клонов иммуноглобулинов - А, М, G, из которых концентрация одного клона увеличена особенно значительно.

Уровень аммиака сыворотки крови повышен у 70% больных. Концентрация а-фетопротеина сыворотки крови, как правило, не увеличена. Несмотря на весомость клинико-функциональных характеристик, серьезное значение результатов эндоскопического и радионуклидного исследований, решающую роль в диагностике ХАГ играют морфологические методы, в первую очередь данные гистологического исследования пунктата печени. Гистологическое подтверждение диагноза необходимо в случаях предполагаемой иммунодепрессивной (кортикостероиды, азатиоприн), а также противовирусной (интерферон, аденин-арабинозид и др.

) терапии. Такое же значение оно приобретает при решении вопросов трудовой или военно-врачебной экспертизы. При гистологическом исследовании печени определяют различные виды некрозов: 1) ступенчатые некрозы захватывают обычно относительно ограниченную зону, прилегающую к портальному тракту; 2) мостовидные некрозы простираются от одного портального тракта до другого или от портального тракта до центральной вены; 3) мультилобулярные некрозы относятся к наиболее массивным - захватывают целую дольку или группу долек. Наряду с некрозами характерны также преимущественно лимфоидно-клеточные инфильтраты, встречающиеся как в портальных трактах, так и в пернпортальных пространствах и в самой дольке.

Пограничная пластинка, как правило, нарушена. По морфологическим признакам обычно выделяют 3 степени активности заболевания. При минимальной активности ступенчатые некрозы ограничены небольшими участками перипортальной зоны, поражается лишь часть портальных трактов. Для умеренной активности характерны такие же ступенчатые некрозы, как при минимальной активности, поражается почти каждый портальный тракт.

При выраженной активности, кроме ступенчатых некрозов, имеются и мостовидные, а в части случаев и мультилобулярные. Для люпоидного гепатита характерны также частое обнаружение антител к гладкой мускулатуре, редкое выявление маркеров вируса гепатита В, преимущественно плазмоклеточная природа инфильтратов в печени. В дифференциальной диагностике между ХАГ и острым вирусным гепатитом важная роль принадлежит выраженной поликлоновой гипер-иммуноглобулинемии и, конечно, наличию значительных лимфоцитарных инфильтратов и достаточно распространенных некрозов, так как речь идет о сопоставлении только с самыми активными формами ХАГ. Против острого алкогольного гепатита говорит значительная гипер-иммуноглобулинемия за счет IgM и IgG (при алкогольном гепатите повышен уровень IgA), наличие лимфоидно-клеточных инфильтратов в печени (при алкогольном гепатите в инфильтратах преобладают нейтрофилы).

Наиболее сложна дифференциальная диагностика ХАГ с злокачественной лимфомой и с начальными формами системных заболеваний соединительной ткани. Против злокачественной лимфомы с преимущественным поражением печени говорят «сосудистые звездочки», поликлоновая гипериммуноглобулинемия (при лимфоме наблюдается моноклоновая гипериммуноглобулинемия). Пункционная биопсия печени иногда не облегчает дифференциальной диагностики. Против начальных форм системных заболеваний соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева и др.

), протекающих с поражением печени, свидетельствуют «сосудистые звездочки», данные пункционной биопсии, в первую очередь наличие мостовидных некрозов.

Лечение

После установления диагноза в течение первого года контрольные обследования проводят от 6 (ХАГ) до 3 (ХПГ) раз. В течение второго и третьего года соответственно 4 и 2 раза в год. Далее 1-2 раза в год при условии отсутствия признаков ухудшения состояния больного, а также специальных показаний (иммунодепрессивная терапия и др.

). Обследование включает ознакомление с общим состоянием больного (отсутствие немотивированной слабости, боли в правом подреберье, симптомов повышенной кровоточивости, потемнения цвета мочи и др.

), а также определение размеров печени, селезенки и выраженности печеночных знаков. Биохимические тесты включают определение уровня билирубина, аминотрансферазы, тимоловой пробы (или гамма-глобулина), холинэстеразы (или протромбинового индекса), HBsAg, HBeAg, anti-HBe.

Важнейшая лечебно-профилактическая мера для больных Хроническим гепатитом - предупреждение заражения вирусным гепатитом В, ни А ни В, а также гепатитом D. В связи с этим инъекции лекарств должны выполняться шприцами, подвергшимися централизованной стерилизации, либо шприцами и системами одноразового пользования.

Централизованная стерилизация шприцев и игл во всех поликлиниках и стационарах относится к основным мерам предупреждения заражения вирусным гепатитом В, гепатитом ни А ни В, а также гепатитом D. Переливания крови должны проводиться только по жизненным показаниям.

Большинство компонентов крови (плазма и др.) переливать не рекомендуется.

При наличии показаний для этих целей пригоден альбумин, по-видимому, свободный от вируса гепатита В. Употребление алкоголя необходимо исключить в любом количестве и любого сорта.

На беседу с больным о запрещении употребления алкоголя следует приглашать жену (мужа) или взрослых детей. При отсутствии жизненных показаний запрещается употребление гепатотоксических лекарств (см.

Выше). Хронический персистирующий гепатит, хронический лобулярный гепатит.

В периоды обострения несколько ограничивается двигательный режим. Рекомендуется диета № 5.

В специальном медикаментозном лечении больные не нуждаются. У ряда больных ХПГ и ХЛГ весной наблюдаются стертые симптомы эндогенно-экзогенного гиповитаминоза.

Этим больным в марте - мае назначают курс витаминотерапии: аскорутин (2 таблетки в день) и ундевит (1 таблетка в день). При выраженной астенизации добавляют липамид по 0.

025 г 3 раза в день и рибоксин по 0,2 г 3 раза в день. Хронический активный гепатит.

В период обострения болезни показана госпитализация больного. Лихорадка, яркая желтуха, выраженная панцитопения, интенсивная боль в животе требуют вначале пребывания больного на полупостельном режиме, в дальнейшем по мере стабилизации состояния больного переводят на общий режим.

Больные с малоактивными формами заболевания находятся на общем режиме. Обычно используется диета № 5.

Иммунодепрессивная терапия. Выбор лечения в основном связан с клинико-функциональными характеристиками заболевания.

Мы выделяем в этом плане три группы больных ХАГ. К приведенным ниже характеристикам следует добавить, что при гистологическом исследовании печени у больных I группы часто выявляют мультилобулярные и мостовидные некрозы, II - распространенные ступенчатые некрозы, III - ограниченные ступенчатые некрозы.

К I группе больных, которым необходима безотлагательная иммунодепрессивная терапия, по нашим данным, относится около 30%, 1/3 из них составляют женщины, страдающие люпоидным гепатитом. Во II группу входят также около 30% больных.

Во время первой госпитализации иммунодепрессивную терапию им обычно не назначают. Проводят контрольные амбулаторные исследования, через 6 мес.

Больных вновь помещают в стационар. При отсутствии резких отрицательных изменений в общем состоянии и результатах исследования функциональных проб приблизительно у 50% больных, как правило, вопрос об иммунодепрессивной терапии откладывается еще на полгода.

У другой половины больных положительных сдвигов нет и им назначают кортикостероиды и (или) азатиоприн. Наконец, к III группе относят около 40% больных, прямых показаний к проведению иммунодепрессивной терапии у них нет.

Однако они нуждаются точно в таком же наблюдении, как и больные I и II группы. При последующем амбулаторном и стационарном наблюдении повышение активности патологического процесса наблюдается приблизительно у 1/4 больных этой группы.

Традиционные противопоказания к проведению кортикостероидной терапии: терминальная фаза заболевания (малый объем функционирующей массы печени), напряженный асцит, резко выраженное варикозное расширение вен пищевода, захватывающее 2/3 длины его и более, гастродуоденальные язвы, тяжелые формы сахарного диабета, остеопороз, тяжелые формы артериальной гипертензии, синдром Кушинга, наличие очагов хронической инфекции. Азатиоприн не противопоказан при остеопорозе, артериальной гипертензии, синдроме Кушинга, но противопоказан при существенном снижении функции печени, тромбоцитопении (менее 80 000 в 1 мл) и лейкопении (менее 2500 в 1 мл).

К назначению иммунодепрессивной терапии при вирусной инфекции (вирусный гепатит В) подходят с осторожностью, К. Lam и соавт.

Sh. Sherlock и др.

Считают обнаружение в сыворотке крови HBeAg, HBV DNA, ДНК-полимеразы относительным противопоказанием к проведению иммунодепрессивной терапии. По их мнению, преднизолон подавляет продукцию естественного интерферона (основа противовирусной защиты), способствует репликации вируса.

Применение преднизолона при ХАГ в первые недели лечения влечет за собой некоторое улучшение состояния больного за счет противовоспалительного эффекта, но в дальнейшем у ряда больных активизация вирусного процесса может приводить к резкому прогрессированию болезни. Однако существует и другой взгляд на эту проблему.

В частности, З. Г.

Апросина и др, добивались успеха при лечении преднизолоном и азатиоприном у больных ХАГ при наличии у них HBsAg в сыворотке крови. У большинства этих больных HBeAg не исследовался.

В последние годы замечено, что короткий курс кортикостероидной терапии (продолжительностью 3-4 нед.) чаще не вызывает обострения вирусной инфекции и имеются предложения проводить подобное лечение перед курсом противовирусной терапии (см.

Ниже). Наиболее распространена следующая методика лечения: терапию начинают с 30-40 мг преднизолона или 24-32 мг метилпреднизолона (т.

Е. 6-8 таблеток) в день.

После достижения начального эффекта или спустя 3-4 нед. постепенно снижают дозу по 1 таблетке (т.

Е. 5 мг преднизолона или 4 мг метилпреднизолона) каждые 4-5 дней.

К моменту выписки из стационара дневная доза обычно не превышает 2-3 таблеток. Больных с исключительно быстро прогрессирующими формами ХАГ лечить следующим образом: 60 мг преднизолона в первую неделю лечения, 40 мг в день на второй неделе, 30 мг в течение третьей и четвертой недели, далее по 20 мг ежедневно до наступления ремиссии.

Добавление 50 мг азатиоприна позволяет снизить дозы преднизолона до 30, 20, 15, 10 мг соответственно. Имеются предложения проводить лечение одним азатиоприном в дозе 50-150 мг/сут.

Однако тяжелые побочные явления лечения, требующие его отмены, наблюдаются при применении азатиоприна довольно часто. Обычно азатиоприну отдают предпочтение при невозможности или большой опасности применения преднизолона.

В первую очередь это касается больных с остеопорозом, а также с кушингоподобным синдромом. По нашим наблюдениям, азатиоприн дополняет кортикостероидную терапию у 15% больных.

Достаточно точно оценивает результаты иммунодепрессивной терапии ХАГ: у 25-30% результаты очень хорошие - ремиссия сохраняется после прекращения приема иммунодепрессантов, у 50% результаты удовлетворительные - ремиссия сохраняется только при постоянном или периодическом приеме иммунодепрессантов и, наконец, у 20-25% лечение неэффективно, ремиссии добиться не удается. В последние годы, особенно в результате применения относительно больших доз иммунодепрессантов у лиц, резистентных к обычным, средним дозам, добавлением азатиоприна, использованием пеницилламина (см.

Ниже) удалось добиться несколько более высоких результатов. К мезенхимдепрессивным средствам относится пеницилламин (купренил, металкаптаза).

Он также ускоряет выведение из организма меди в случаях ее усиленного депонирования. Чаще применяется при болезни Вильсона - Коновалова, реже при первичном билиарном циррозе и еще реже - при ХАГ.

Начальная доза 150 мг/сут. При отсутствии побочных явлений количество вводимого препарата постепенно доводят до 600-1200 мг/сут.

Такие дозы применяют в течение 4-10 нед., после получения начального терапевтического эффекта дозу уменьшают Продолжительность курсового лечения - 1 1/2-2 мес.

И более, при гепатоцеребральной дистрофии - 12-18 мес. При применении пеницилламина нередко наблюдаются диспепсические явления, лекарственный дерматит.

Развитие протеинурии, анемии и нейтропении является основанием для прекращения лечения. В связи с этим в первый месяц терапии необходимо исследовать мочу и кровь еженедельно, в дальнейшем - 1 раз в месяц.

Наиболее тяжелое осложнение - развитие нефротического синдрома - наблюдается у 10% больных, длительно подвергающихся лечению. Близок по действию к препаратам мезенхимдепрессивной терапии колхицин, который применяют также при ряде алкогольных гепатопатий и первичном билиарном циррозе печени.

Приближаются по действию к иммунодепрессивным и мезенхимдеп-рессивным средствам препараты 4-аминохинолинового ряда - делагил, резохин, хингамин и др. Учитывая их недостаточную эффективность при лечении высокоактивных форм ХАГ, большинство гепатологов рекомендуют применять делагил лишь в сочетании с малыми дозами преднизалона, причем используются они лишь для поддержания ремиссии заболевания, достигнутой ранее большими дозами преднизолона.

Суточная доза делагила в этих случаях 0,25-0,5 г в сочетании с 7,5-15 мг преднизолона. Рекомендуют также делагил-преднизолоновую терапию также для лечения активных фаз болезни.

Противовирусная терапия. Наличие в сыворотке крови маркеров активной вирусной инфекции (HBeAg, HBV DNA, ДНК-полимераза) в сочетании с гипертрансаминаэемией и гипергаммаглобулинемией служит показанием к противовирусной терапии.

Однако следует оговориться, что даже наиболее удачное средство - интерферон не вышло еще фактически из стадии клинических испытаний. Вопрос о противовирусной терапии может обсуждаться лишь в случаях морфологического подтверждения диагноза.

Интерферон (ИФ) представлен тремя видами препаратов: а-ИФ из В лимфоцитов и моноцитов, бета-ИФ из фибробластов, у-ИФ из СД-4 лимфоцитов. Наиболее широко в лечении ХАГ В используют а-ИФ.

Второй вариант предпочтителен. Спонтанное стихание активности патологического процесса и спонтанная конверсия HBeAg в anti-HBe наблюдаются в течение года у 5-15% больных ХАГ В.

При применении а-ИФ положительную динамику выявляют в 2-3 раза чаще, чем в контрольной группе. Положительные результаты интерферонотерапии чаще наблюдаются при невысокой концентрации HBV DNA в сыворотке крови, но высокой активности аминотрансфераз.

Положительные результаты отмечаются преимущественно у гетеросексуальных пациентов и у женщин. У лиц, подвергавшихся прежде иммунодепрессивной терапии, а также у лиц с перинатальным инфицированием вирусом лечение дает худший результат.

Побочное действие: лихорадка, общее недомогание, снижение числа нейтрофилов и тромбоцитов. Препарат обладает умеренным гепатотоксическим свойством.

В последние годы появились сообщения об эффективном лечении интерфероном посттрансфузионного ХАГ ни А ни В. Применение других противовирусных препаратов отчетливого терапевтического эффекта пока не дало.

В первую очередь эта оценка касается ацикловира, рибавирина и квинакрина. Обладают антивирусным свойством аденин-арабинозид (видарабин) и его фосфорная соль.

Однако сам видарабин очень плохо растворим в воде, а его фосфорная соль часто вызывает поражение нервной системы. Поэтому реально для подавления вирусной инфекции у больных ХАГ находят применение лишь препараты интерферона.

Недостаточная эффективность иммунодепрессивной и мезенхимдепрессивной терапии и особенно ограниченные возможности применения ее у больных с признаками репликации вирусной инфекции гепатита В побудили к поискам новых средств лечения. Нарушения клеточного и гуморального иммунитета у больных служат обоснованием к применению иммунокорригирующих средств.

Лечение показано больным с активными формами заболевания (I и II группы - см. таблицу), при которых стабильно определяются маркеры вирусного гепатита, в первую очередь HBeAg, HBV DNA и ДНК-полимераза.

Левамизол (декарис) применяют внутрь, обычно по 150 мг 1-3 раза в неделю в течение 2-5 нед. Возможно использование поддерживающих доз - 2-4 раза в месяц по 150 мг/сут.

Противопоказания: все виды гипофункции костного мозга. Побочное действие: угнетение костномозгового кроветворения, реже - прямой гепатотоксический эффект (повышение активности аминотрансфераз и уровня билирубина сыворотки крови).

Улучшение иммунологических показателей далеко не всегда приводит к улучшению общего состояния и уменьшению цитолиза. Тималин (тимарин) - препарат вилочковой железы.

Применяют внутримышечно по 10-20 мг в течение 5-20 дней (100-400 мг на курс). Результаты лечения оцениваются противоречиво.

Показатели клеточного иммунитета улучшаются у большинства больных. Субъективное улучшение наблюдается часто, цитолиз уменьшается лишь у части больных, показатели мезенхимально-воспалительного синдрома улучшаются крайне редко.

Применение гепатопротекторов у больных ХАГ недостаточно обосновано. Поэтому большинство гепатологов применяют их редко или вообще не применяют.

Последнее положение особенно применимо к люпоидиому гепатиту. С другой стороны, некоторые довольно широко применяют эссенциале преимущественно внутрь в капсулах по 175 мг 3 раза в день, продолжительность курса лечения - 30-45 дней.

Применение таких гепатопротекторов, как легалон, катерген еще более ограничено. Побочные действия катергена, в частности, далеко не редки.

Не меняют общей оценки этой группы препаратов и их относительно новые представители - аик-фосфат и флакозид. Применение витаминов (преимущественно внутрь) при выявлении признаков гиповитаминозов вполне обоснованно, особенно весной, жарким летом, а также в случае развития кишечных заболеваний (понос).

Чаще используют аскорутин, витамин К, ундевит, а также липоевую кислоту. Отдаленные результаты лечения больных ХАГ.

Ранняя диагностика и рациональное лечение привели к тому, что прогноз заболевания в последние годы заметно улучшился. Лишь у третьего - шестого больного ХАГ в последние годы развивается цирроз печени.

Пятилетняя выживаемость у больных преимущественно с высокоактивными формами достигла 86%. Сохраняется тяжелый прогноз при заболеваниях, протекающих с мостовидными некрозами в группе, состоящей из 204 больных ХАГ, 5-летнюю выживаемость при отсутствии цирротической трансформации наблюдали в 95%, а 12-летнюю - в 92%.

При развитии цирроза эти показатели оказались 63 и 48% соответственно.

Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .

Хронический активный гепатит – это заболевание, которое развивается в печени. Он может проявляться хроническим вирусным активным гепатитом или .

Симптоматика заболевания

Наиболее часто хронический активный гепатит наблюдается в детском возрасте. В большинстве случаев он поражает представительниц женского пола. Диагностировать заболевание на ранней стадии практически невозможно, так как оно характеризуется отсутствием симптомов. Гепатит низкой активности в некоторых случаях может развиваться как обычный острый гепатит.

При развитии данной болезни у пациентов могут появляться специфические симптомы. Наиболее часто у больных наблюдается астения. У взрослых представительниц женского пола при гепатите может снижаться либидо. Также часто у больных наблюдаются такие симптомы, как сосудистые звездочки на теле или гиперемия ладоней. Активный гепатит С в большинстве случаев сопровождается незначительным повышением температуры тела.

Ярко выраженным симптомом данного заболевания, который определяется при обследовании больного, является увеличение печени. В период ремиссии данный орган приходит в норму. При гепатите низкой активности на языке сглаживаются сосочки. Сам орган обретаем ярко-розовую окраску. При развитии данного заболевания также могут наблюдаться такие симптомы, как астеновегетативный или отечно-астенический синдром. В первом случае наблюдается падение дезинтоксикационной функции органа.

При хроническом активном гепатите также могут наблюдаться такие симптомы, как:

• утомляемость;
• немотивированная слабость;
• нарушение сна;
• психоэмоциональная лабильность.

Очень часто больные жалуются на снижение работоспособности. Они устают даже при выполнении привычных бытовых задач. В некоторых случаях данное заболевание может сопровождаться увеличением селезенки. Если хронический активный гепатит развивается у мужчин, то он может сопровождаться гинекомастией. У представителей мужского и женского пола при появлении данного заболевания могут выпадать волосы в области лобка и подмышек.

Как и неактивный гепатит, данное заболевание в большинстве случаев сопровождается лихорадкой. Очень часто заболевание сопровождается кожными васкулитами:

• эритемами;
• крапивницей;
• пурпурами.

При появлении данного заболевания у пациентов очень часто диагностируется гломерулонефрит, который характеризуется хроническим течением. Также патологическое состояние может сопровождаться множественными мигрирующими артралгиями в крупных суставах. При этом отсутствует их деформация.

При появлении заболевания многие пациенты жалуются на то, что у них значительно темнеет моча. По своему цвету она напоминает темное пиво или чай. Кал больных, наоборот, светлеет и приобретает кремовую окраску. Заболевание в большинстве случаев сопровождается подпочечной желтухой. При этом наблюдается бурая пигментация кожи.

Гепатит может проявляться по-разному у пациентов. Симптомы напрямую зависят от степени активности заболевания.

Если пациент знает, какие признаки сопровождают гепатит, и наблюдает их у себя, то ему необходимо в обязательном порядке обратиться за помощью к доктору. Специалист назначит больному соответствующие анализы, а по их результатам – рациональное лечение.

Особенности диагностики болезни

Для постановления правильного диагноза пациенту назначают анализы. Они заключаются, прежде всего, в функциональном исследовании печени. При этом наблюдается, что билирубин увеличен в умеренном количестве. Также анализы показывают, что количество трансаминаз значительно увеличилось – от 5 до 10 раз.

Во время проведения лабораторных исследований при развитии данного заболевания наблюдается, что гамма-глобулины увеличиваются практически в два раза. Анализы также показывают, что альбумины находятся в норме. В некоторых случаях может диагностироваться их снижение.

Для постановки правильного диагноза пациенту в большинстве случаев назначают лапароскопию. При ее проведении наблюдается увеличение печени. Орган характеризуется наличием закругленного нижнего края. Он имеет гладкую или изборожденную поверхность, которая характеризуется красным цветом. Для печени также характерна достаточно плотная консистенция.

С помощью данного исследования производится уточнение наличия поверхностных узлов. Это указывает на портальную гипертензию, при которой увеличиваются венозные коллатерали, или цирроз печени.

Основным значением гистологического исследования при гепатите является выявление степени активности заболевания.

При развитии хронического активного гепатита могут наблюдаться внепеченочные проявления. При обследовании пациента анализы могут показать у него разной степени артралгии, а также поли- или моноартрит. Также у больного могут наблюдаться признаки таких болезней, как:

• аменорея;
• кожная сыпь;
• легочный инфильтрат;
• плеврит;
• перикардит и т.д.

В результате этого в некоторых случаях производится ошибочная постановка диагноза.

Для того, чтобы правильно поставить диагноз больному, ему назначаются соответствующие анализы. Пациенты должны рассказать доктору, какие признаки болезни их беспокоят. Это позволит максимально правильно поставить диагноз.

Течение болезни и диагноз

Хронический активный гепатит в большинстве случаев характеризуется тяжелым течением. При этом у больного наблюдаются частые обострения патологического состояния, при которых осуществляется усиление разнообразных клинико-лабораторных проявлений.

В некоторых случаях процесс стабилизируется, но сопровождается обострениями. Также может наблюдаться летальный исход. При этом проявляются признаки такого заболевания, как прогрессирующая печеночная недостаточность.

В большинстве случаев при развитии активного гепатита постепенно развивается цирроз. Его очень часто наблюдают при первом обследовании больного. Течение данного заболевания является достаточно опасным, так как на его фоне может развиваться печеночно-клеточная недостаточность и портальная гипертензия. Вторая из них сводит практически к нулю возможность хирургического вмешательства, так как сопровождается желудочно-кишечным кровотечением.

Диагностика заболевания, независимо от того, в какой форме оно протекает, может быть простой или трудной. Трудности могут возникать из-за того, что еще не закончился. Для гистологических изменений может быть характерна агрессивность. Трудности в диагностировании болезни также заключаются в том, что она имеет схожие симптомы с другими болезнями. Это не дает возможности поставить правильный диагноз.

Течение гепатита различной степени активности в большинстве случаев происходит в тяжелой форме. Для постановления диагноза необходимо провести комплекс исследований.

Особенности лечения заболевания

Если болезнь любой степени активности прогрессирует, то пациенту рекомендуется постельный режим. Также он должен придерживаться диеты. Наиболее часто с этой целью используется стол №5.

Если доказана вирусная этиология болезни, то пациенту назначаются лекарственные средства на основе интерферона. Если у больного диагностируется гепатит В, то ему назначают Интрон А или Реаферон. Одноразовая доза медикаментозного препарата составляет 5 млн МЕ. Введение лекарственного средства осуществляется от 5 до 7 раз в неделю. Курс лечения болезни с применением данных лекарств составляет не менее шести месяцев.

При диагностировании у пациента заболевания, которое возникло в результате гепатита С, ему также назначают интерфероны. Одноразовая доза лекарственного средства составляет 3 млн МЕ. Медикаментозный препарат назначается три раза в неделю. Курс лечения составляет 1-1,5 года.

Если у больного наблюдается интерферонорезистентность, то требуется применение противовирусного медикаментозного препарата Ламивудина . Суточная доза лекарственного средства составляет от 150 до 300 миллиграммов. Курс лечения с применением данного лекарства может составлять от 1 до 6 месяцев.

При гепатите, который имеет высокую репликативную активность, у больного увеличивается субпопуляция. Именно поэтому болезнь относят к категории аутоиммунных. Так как при развитии болезни наблюдается дефицит супрессии, то лечить заболевание необходимо с применением иммунокорригирующей терапии. При заболевании низкой активности для лечения применяются стероидные гормоны, цитостатики и тимические препараты.

В большинстве случаев лечение болезни заключается в применении комплексной терапии, которая включает в себя прием Преднизолона и Лаферона . Прием Преднизолона осуществляется по 45 миллиграммов в сутки. Одноразовая доза Лаферона составляет 4 млн МЕ. Данное лекарственное средство назначается пациентам внутримышечно. Длительность лечения медикаментозным препаратом составляет 3 недели. При приеме данных лекарств в комплексе показатели АЛТ у большинства пациентов стабилизировались.

Для получения клинического эффекта больных необходимо лечить Тималином. Наиболее часто медикаментозный препарат назначается пациентам, которые имеют низкий коэффициент Тх/Тс. При обострении болезни пациентам назначают цитостатики. Прекращение приема лекарственного средства осуществляется при появлении у больного рецидива. В противном случае при ремиссии болезни будет наблюдаться угнетение синтеза нормальных антител.

На стадии обострения болезни лечить пациента необходимо иммуносупрессорами, которыми осуществляется нарушение кооперативных межклеточных процессов. Доктора говорят, что больным необходимо давать Азатиоприн. В день больным назначается 2,5 миллиграммов лекарственного средства на килограмм массы. При индивидуальной непереносимости данного медикаментозного препарата больным назначают Преднизолон. Суточная доза медикаментозного препарата составляет 1-2 миллиграмма на один килограмм массы. Курс лечения с использованием данного лекарства составляет одну неделю.

Фоновая терапия при низкой активности заболевания требует применения поливитаминных препаратов или флавоноидов. В некоторых случаях больным внутривенно вливают аминокислотные смеси. Если заболевание низкой активности находится в стадии ремиссии, то для его лечения необходимо использовать Неовир, поливитамины или лекарственные средства глицирризиновой кислоты.

Лечение гепатита низкой активности и других форм требует комплексного подхода. Назначение лекарственных средств производится в зависимости от течения заболевания, а также индивидуальных особенностей пациента.

Меры профилактики

Во избежание появления гепатита необходимо своевременно применять профилактические меры. Если у пациента наблюдаются заболевания печени даже незначительной степени, то ему необходимо обеспечить полный покой. Это позволит улучшить кровоток в печени, а также ограничить возможность развития заболевания. Также рекомендуется предупреждать и своевременно лечить болезнь Боткина.

В холодное время года людям рекомендуется принимать витаминные комплексы. Также рекомендуется осуществлять их прием при развитии болезней кишечника. Наиболее часто рекомендуется прием витамина К, Аскорутина, липоевой кислоты, Ундевита.

Для устранения возможности развития гепатита у пациентов рекомендуется перед применением медицинских инструментов в больницах проводить их тщательную обработку. В группе риска появления болезни состоят люди, которые принимают наркотики внутривенно. Именно поэтому необходимо проводить лечение наркомании. Перед проведением переливания крови необходимо проводить анализы на предмет ее инфицирования.

Представителям мужского пола категорически запрещается применять одни и те же бритвенные приборы. Также передача вируса может осуществляться половым путем. Именно поэтому необходимо исключить незащищенные половые акты.

Возникновение хронического активного гепатита может происходить по различным причинам. При появлении первых признаков данного заболевания необходимо обратиться в медицинский центр для диагностики и назначения эффективного лечения. Во избежание появления болезни необходимо соблюдать меры профилактики.

Хронический активный гепатит - длительное воспалительное заболевание печени с большой наклонностью переходить в цирроз, Гистологическая особенность - выявление в портальных трактах лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрации, которая распространяется на перипортальную зону в виде ступенчатых некрозов. Другие феномены - мостовидные, мультилобулярные некрозы, кол-лагенобразование и фиброз с активным образованием септ.

Под влиянием лечения или спонтанно заболевание может стабилизироваться, но возможно излечение с исходом в фиброз.

В качестве этиологических факторов могут выступать вирусы гепатита В, реже С, дельта-вирус, лекарства, алкоголь, метаболические нарушения при болезни Вильсона - Коновалова, е^-анти-

трипсиновая недостаточность. К идиопатическому хроническому активному гепатиту относят аутоиммунный и криптогенный варианты.

Мы рассматриваем раздельно два варианта хронического активного гепатита - хронический активный вирусный гепатит (хронический активный гепатит с преимущественно печеночными проявлениями) и хронический аутоиммунный гепатит (хронический активный гепатит с выраженными внепеченочными проявлениями).

Хронический активный гепатит при лекарственных, алкогольных поражениях и метаболических нарушениях изложен в соответствующих разделах.

8.1.1. Хронический активный вирусный гепатит

Хронический активный гепатит (ХАГ) - это хроническое заболевание печени, обусловленное воздействием трех типов гепато-тропных вирусов и вызывающих хронический гепатит типа В, хронический гепатит типа л (дельта) и хронический гепатит типа С.

В большинстве случаев при морфологическом исследовании печени обнаруживается зернистая и вакуольная дистрофия гепатоцитов с формированием ацидофильных телец, реже - хроническая гидро-пическая дистрофия и мелкие очаговые некрозы. Дистрофические изменения клеток сходны с острым вирусным гепатитом. Довольно часто наблюдаются разнообразные патологические изменения ядер и гепатоцитов.

Для этой формы гепатита характерны регенераторные процессы. Встречаются крупные гепатоциты с большими ядрами и ядрышками, диффузно разбросанные по всей паренхиме или образующие островки - регенераты. Цитоплазма клеток этих островков усиленно базофильна (ярко пиронинофильна при окраске по БрашеЬ В отдельных пунктатах обнаруживают многочисленные двуядерные печеночные клетки и утолщенные печеночные балки. Патогенетическое значение регенерации двояко. С одной стороны, она обеспечивает сохранение функции печени в условиях выраженной дистрофии и некрозов гепатоцитов. С другой стороны, узлы регенератов создают давление на окружающую ткань, сосуды, вызывая постсинусоидальную гипертензию.

Изменения в портальных трактах и перипортальной зоне обычно наиболее выражены. Портальные тракты заметно утолщены, скле-розированы, с тяжами фибробластов и фиброцитов, а также умеренным разрастанием мелких желчных протоков. От некоторых трактов внутрь долек проникают тонкие фиброзные прослойки с мелкими кровеносными сосудами и тяжами фибробластов. Во всех портальных полях обнаружены обширные лимфомакрофагальные инфильтраты с примесью лейкоцитов, при этом в большинстве пунктатов инфильтрация резко выраженная, диффузная (20). В составе инфильтратов можно обнаружить также небольшое количество плазматических клеток.

Ядра большинства звездчатых ретикулоэндотелиоцитов сохраняют пущую им удлиненную форму, их цитоплазма малозаметна. Однако в некоторых наблюдениях клетки, выстилающие синусоиды, напоминают по форме ядер лимфоидные элементы и моноциты. У большинства больных в отдельных участках зведчатые ретику-лоэндотелиоциты образуют небольшие скопления - пролифераты.

Воспалительная инфильтрация обычно распространяется за пределы портальных полей, внутрь долек. У большинства больных с ХАГ она резко выражена, при этом целостность пограничной пластинки нарушена.

Периферические ступенчатые некрозы паренхимы характеризуются замыканием гепатоцитов лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами, внедряющимися от портальных трактов в окружающую паренхиму. Инфильтрат разрушает пограничную пластинку, отсюда возникло название «ступенчатый некроз». В отдельных участках между балками появляются толстые фуксино-фильные коллагеновые волокна и очажки склероза.

В очагах ступенчатых некрозов можно обнаружить лимфоциты с признаками агрессии, внедряющиеся внутрь печеночных клеток.

Полагают, что ступенчатые некрозы - последствие цитопатического эффекта Т-лимфоцитов и лимфотоксической активности Т-килле-ров, а также антителозависимого цитолиза, осуществляемого К-лимфоцитами. При незначительной степени активности перипортальные ступенчатые некрозы ограничиваются сегментами перипортальной зоны, поражается лишь часть портальных трактов. Умеренная степень активности характеризуется теми же изменениями, но повреждения охватывают почти все портальные тракты, воспалительные инфильтраты и ступенчатые некрозы проникают до середины дольки.

Наряду с описанной типичной картиной существуют более тяжелые гистологические подтипы ХАГ с мостовидными и мультило-булярными некрозами. Появление мостовидных некрозов характерно для выраженной активности процесса.

При ХАГ с мостовидными некрозами (подострый гепатит, подо-стрый некроз печени) обнаруживаются зоны некроза паренхимы, коллапс стромы и воспалительная реакция. Следует подчеркнуть, что сами некротизированные гепатоциты могут быть не видны, а мосты между портальными трактами и центральными венами составляют обширные лимфоидно-клеточные инфильтраты и коллагеновые волокна, рассекающие дольки [Логинов А. С, Аруин Л. И., 1985].

ХАГ с мультилобулярными некрозами является самой тяжелой формой (резко выраженная степень активности) и характеризуется массивными некрозами паренхимы, распространяющимися за гра-

ницы долек, тотальной деструкцией нескольких смежных долек, иногда с сильной воспалительной реакцией или коллапсом. В био-птатах видны, как правило, и ступенчатые некрозы.

Структурная перестройка печеночной ткани, наблюдающаяся у некоторых больных, дает основание говорить о переходе хронического гепатита в цирроз печени. У 25% наблюдаемых нами больных с хроническим активным вирусным гепатитом в пунктатах была заметно нарушена дольковая архитектоника, некоторые портальные тракты удлинены и соединены между собой тонкими фиброзными перемычками. Тонкие соединительные прослойки, нередко отходящие от портальных трактов, разделяют часть долек на небольшие фрагменты.

При хроническом вирусном гепатите С гистологические изменения выражены меньше, чем при гепатите В. Они характеризуются преимущественно гидропической дистрофией и очаговой микровезикулярной жировой дистрофией гепатоцитов. Отличительной особенностью является наличие ацидофильных некрозов единичных гепатоцитов в центральных участках дольки. При активных формах отмечаются расширенная воспалительная инфильтрация и фиброз портальных трактов с частичной деструкцией пограничной пластинки и «ступенчатыми» некрозами пери портальной печеночной паренхимы. В повторных пунктатах печени больных с хроническим гепатитом С изменения могут варьировать между гистологическими данными хронического активного и хронического персистирующего гепатита (так называемый флюктуирующий тип хронического гепатита С).

Морфологические маркеры вируса гепатита В. Вирусную Этиологию ХАГ можно установить не только путем электронно-микроскопического или иммуноморфологического выявления частиц Дэйна, HBsAg и HB c Ag, но и при помощи общедоступных методов. Заподозрить вирусное поражение печени можно по наличию матово-стекловидных гепатоцитов при исследовании препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином или по методу Ван-Гизона. Это крупные гепатоциты с бледноокрашенной эозином цитоплазмой. Матово-стекловидные гепатоциты встречаются не только при наличии HBsAg, но и при медикаментозных, алкогольных поражениях. Однако при наличии HBsAg матово-стекловидные гепатоциты окрашиваются орсеином и альдегид-фуксином. Клетки печени, содержащие HBsAg, окрашиваются в парафиновых срезах альдегид-фуксином и орсеином (реакция Шиката). Специфичность окраски орсеином была подтверждена параллельными исследованиями HB s Ag в ткани печени методами иммунофлюоресценции и электронной микроскопии.

Клиническая картина. У ряда больных ХАГ вирусной этиологии прослеживается непосредственная связь с острым вирусным гепатитом, но в большинстве случаев острую фазу гепатита и появление клинических симптомов хронического гепатита разделяют 3-5 лет и более. Заболевание начинается исподволь, проявляется повторными эпизодами нерезкой желтухи, увеличением печени и рядом неспецифических симптомов.

Чрезвычайно характерен астеновегетативный синдром: слабость,

выраженная утомляемость, иногда настолько сильная, что больные вынуждены проводить в постели от 5 до 7 ч в дневное время. Часто бывают жалобы на плохую работоспособность, нервозность, угнетенное состояние духа (ипохондрия). Характерно резкое похудание (на 5-10 кг).

Боли в области печени - довольно частый симптом заболевания, они могут быть постоянными, ноющими, иногда - весьма интенсивными. Резко усиливаются после физической нагрузки. Боли, по-видимому, связаны с выраженной воспалительной инфильтрацией в соединительной ткани (богатой нервами), в портальной, перипор-тальной зонах, особенно в капсуле печени. У некоторых больных нет болевого синдрома, но отмечается чувство тяжести, переполнения в области правого подреберья, не зависящее от приема пищи; многие больные жалуются на неприятный вкус пищевых продуктов.

Диспепсический синдром редко достигает значительной выраженности, постоянная, мучительная тошнота, усиливающаяся при приеме пищи и лекарств, сопровождает обострение заболевания у большинства больных. Диспепсический синдром у больных ХАГ можно связать с нарушением дезинтоксикационной функции печени и сочетанным повреждением поджелудочной железы.

Синдром «малой» печеночной недостаточности, проявляющийся сонливостью, выраженной кровоточивостью, желтухой и асцитом, наблюдается у больных с тяжелыми некротизирующими формами ХАГ.

Синдром холестаза может наблюдаться наряду с астеновегета-тивными расстройствами или диспепсическим синдромом. Он выражается преходящим кожным зудом, повышением содержания билирубина, холестерина, активности ЩФ, ГГТП в сыворотке крови.

В период обострения бывают такие внепеченочные проявления заболевания, как боли в суставах и мышцах с повышением температуры досубфебрильных цифр, при этом припухлости и деформаций суставов нет. Больные отмечают аменорею, снижение либидо, гинекомастию.

Внепеченочные знаки (сосудистые «звездочки», гиперемия ладоней - «печеночные ладони») часто выявляются при этой форме гепатита. Их появление совпадает с биохимическими и морфологическими признаками активности процесса и не является, как часто считают, указанием на цирроз печени. Если клиническое улучшение сопровождается заметным уменьшением или исчезновением сосудистых «звездочек», то гиперемия ладоней остается долго, часто до «биохимической ремиссии».

Гепатомегалия выявляется у большинства больных ХАГ. В период выраженного обострения печень выступает на 3-7 см из-под реберной дуги, умеренно плотная, край заострен, пальпация болезненна. Ремиссия сопровождается заметным уменьшением печени: у многих больных она выступает на 2-3 см или пальпируется у края реберной дуги. Умеренное увеличение селезенки встречается часто, значительное - редко. Наступление ремиссии сопровождается уменьшением селезенки. Активность ретикулоэндотелиальной ткани селезенки у больных ХАГ может быть повышена, поэтому при исследовании с " ш Тс накопление коллоида в селезенке чаще повышено, но в меньшей степени, чем при циррозе печени.

«Бессимптомный» ХАГ у 25% больных протекает латентно с жалобами на непереносимость жирной и жареной пищи, алкоголя. При обследовании выявляется гепатомегалия, нормальный или нерезко повышенный уровень билирубина, повышение активности ами-нотрансфераз в 3-5 раз. При гистологическом исследовании обнаруживается картина, характерная для ХАГ умеренной или незначительной степени активности. Цирроз печени формируется латентно, хотя развивается реже, чем при других вариантах течения.

Функциональное состояние печени. Обострение ХАГ вирусной этиологии характеризуется гипергаммаглобулинемией, ги-поальбуминемией, повышением показателей тимоловой пробы и активности аминотрансфераз. Активность АлАТ сыворотки крови обычно больше, чем АсАТ. В большинстве случаев повышается содержание общего белка и билирубина сыворотки крови. В ремиссии хронического активного гепатита показатели гамма-глобулинов, функциональных проб и активности ферментов редко нормализуются полностью, у большинства пациентов они только улучшаются.

Серологические показатели. Диагностическое значение имеет выявление маркеров гепатита В в сыворотке крови.

Маркеры вируса гепатита В в сыворотке крови больных хроническим активным гепатитом вирусной этиологии: HBsAg положителен в большинстве случаев; анти-HBs отрицательны; анти-НВ с положительны обычно в высоких титрах, у части положителен anti-HB c IgM; HB c Ag положителен или отрицателен; ДНК-полимераза положительна или отрицательна; анти-НВ е отрицательны или положительны.

Наличие в сыворотке крови HB e Ag и/или анти-НВ с класса IgM, а также ДНК-полимеразы свидетельствует о репликации вируса гепатита В, выявление анти-НВ е может указывать на благоприятный прогноз заболевания.

Наличие HBsAg в различных сочетаниях с анти-НВ с класса IgM и анти-НВе характеризует фазу интеграции вируса гепатита В в геном гепатоцита.

Особенности течения. ХАГ вирусной этиологии может иметь непрерывно рецидивирующее течение или протекать с чередованием обострений и отчетливых клинических, а иногда и биохимических ремиссий.

Непрерывно рецидивирующее течение вирусного ХАГ может наблюдаться в течение нескольких лет с очень короткими светлыми промежутками продолжительностью до месяца.

При ХАГ с чередованием обострений и ремиссий обострения обычно часты и длительны. Клиническая ремиссия наступает через 3-6 мес, а улучшение биохимических показателей - спустя 6-12 мсс. В отдельных случаях функциональные пробы полностью нормализуются во время ремиссии, правда, на короткий срок - обычно до 2-3 мес. У некоторых пациентов в течение одного года бывает несколько обострений.

Прогноз ХАГ зависит от стадии болезни к моменту установления диагноза и гистологических признаков активности процесса, прежде

всего типа некрозов. Ch. Hazzi (1986) определяет благоприятный прогноз ХАГ прежде всего отсутствием признаков цирроза к моменту наблюдения, при атом 5-лстняя выживаемость отмечается у 80% больных. При наличии признаков цирроза 5-летняя выживаемость определяется только в 50%.

Возможность полного выздоровления мала. Стабилизация ХАГ диагностируется по стойкой клинической ремиссии и улучшению биохимических показателей не менее чем на протяжении lV 2 -2 лет, т. е. при слабой или умеренной активности процесса. Важно подчеркнуть возможность спонтанных ремиссий у 10-25% больных.

По данным литературы, 30-50% всех ХАГ переходят в цирроз.

Мы проводили диспансерное наблюдение сроком от 4 до 18 лет у 66 больных хроническим активным вирусным гепатитом. Стабилизация процесса со слабой или умеренной активностью выявлена у 38 больных, у 28 формировался цирроз печени, из них умерли 7 больных.

Заболевание имело значительную давность у многих больных ХАГ: от 5 до 10 лет - у 13, от 10 до 15 лет - у 6 и более 15 лет - у 4 больных.

У некоторых больных при стабилизации процесса со слабой активностью заболевание приобретает морфологические черты хронического персистирующего гепатита.

Многолетнее диспансерное наблюдение показывает, что определение вариантов этой формы гепатита (хронический активный гепатит с обострениями, сменяющимися отчетливыми ремиссиями, или непрерывнорецидивирующий) помогает в выборе лечебной тактики, но не определяет исход заболевания. Прогноз в значительной степени зависит от того, насколько рано начато лечение. Диспансеризация больных на ранней стадии значительно улучшает прогноз.

Результаты диспансерного наблюдения, свидетельствующие о стабилизации и продолжающейся активности процесса без признаков цирроза, опровергают мнение о фатальной неизбежности перехода этой формы гепатита в цирроз печени.

Хронический активный вирусный гепатит С так же, как и его острая форма, протекает значительно мягче и имеет более благоприятный прогноз, чем гепатит В. Клиническая симптоматика неспецифична, аутоиммунные проявления не отмечаются. По-видимому, значительная толерантность иммунной системы больного к возбудителю обусловливает медленное, стертое течение заболевания, незначительные биохимические сдвиги при этой форме хронического гепатита. Характерна наклонность к продолжительным ремиссиям с полной нормализацией данных биохимических исследований, что приводит к ошибочному заключению о выздоровлении. После длительной ремиссии наблюдаются спонтанные повышения активности аминотрансфераз, указывающие на начавшееся обострение. По данным Ch. Hazzi (1986), переход гепатита в цирроз наблюдается у 20-30% больных, в большинстве случаев имеется тенденция к переходу в хронический персистирующий гепатит.

8.1.2. Хронический аутоиммунный гепатит

Этот вариант ХАГ сопровождается значительными иммунными нарушениями. Клинические варианты сходного патологического процесса описывались под различными названиями: активный ювениль-ный цирроз, липоидный гепатит, подострый гепатит, аутоиммунный гепатит, плазмоклеточный гепатит, заболевание печени у молодых женщин с гипергаммаглобулинемией, прогрессирующий гипергам-маглобулинемический гепатит. Каждое из этих названий догматизирует какой-либо один признак заболевания. Термин «аутоиммунный гепатит», подчеркивающий своеобразие патогенеза и клинических проявлений заболевания и наиболее распространенный, избран нами для обозначения этого варианта ХАГ, протекающего с наиболее яркими внепеченочными проявлениями и часто - с резко выраженной активностью процесса.

Морфологическая характетика. Это лимфомакрофагальные элементы, плазматические клетки, в меньшем количестве сегмен-тоядерные лейкоциты.

Отличительной чертой этой формы гепатита служит выявление большого количества плазматических клеток на ранней стадии заболевания. В наших наблюдениях переход в цирроз не свидетельствовал о неактивной стадии болезни. Формирование цирроза выявлено у больных с незатухающей активностью процесса и злокачественным течением на протяжении первого и второго года болезни.

Клиническая картина. Частота хронического аутоиммунного гепатита неизвестна, хотя большинство заболеваний описано в Западной Европе и США, а в нашей стране - в Европейской части, но имеются сообщения о случаях выявления HBsAg-негативного хронического активного гепатита с аутоиммунными проявлениями в Индии. Среди заболевших этой формой гепатита большинство составляли девушки и молодые женщины в возрасте 10-30 лет, реже женщины в периоде менопаузы.

Соотношение женщин и мужчин при аутоиммунном гепатите 3:1, в то время как хронический вирусный гепатит чаще наблюдается у мужчин. Под нашим наблюдением находились 28 женщин с хроническим аутоиммунным гепатитом в возрасте 11-52 лет и двое мужчин в возрасте 14 и 42 лет, при этом 10 больных к началу заболевания были моложе 20 лет,

Начало аутоиммунного гепатита. У части больных начальные симптомы неотличимы от таковых при остром вирусном гепатите. Периоды слабости, анорексии, выявления темной мочи предшествовали интенсивной желтухе с повышением содержания билирубина до 100-300 мкмоль/л (6-17%) и активности амино-трансфераз более 200 ед., что становилось причиной госпитализации с диагнозом «острый вирусный гепатит». Только у одной больной уровень билирубина не превышал 20,5 мкмоль/л (1,2 мг%) и начало заболевания расценивалось как безжелтушная форма острого вирусного гепатита. Однако в противоположность острому гепатиту

болезнь прогрессировала, и в течение ближайших 1-6 мес начинали появляться симптомы ХАГ.

Другой вариант начала аутоиммунного гепатита характеризуется внепеченочными проявлениями, лихорадкой. Причем заболевание в течение 1-5 лет ошибочно расценивается как СКВ, ревматизм, ревматоидный полиартрит, миокардит и др. Так, у одного из наблюдавшихся нами больных, 14-летнего С, заболевание началось с интенсивных болей в коленных суставах, пяточных костях, а через 2 мес появились геморрагические высыпания на голенях. Только через полгода были обнаружены иктеричность склер, увеличение печени и селезенки. В другом наблюдении в течение 3 лет у больной выявлялись субфебрилитет, тахикардия, увеличение СОЭ до 50 мм/ч, послужившие поводом для ошибочного диагноза тиреотоксикоза и специфической терапии.

Клиническая картина на поздних стадиях аутоиммунного гепатита многообразна: медленно прогрессирующая желтуха, лихорадка, артралгии, миалгии, боли в животе, кожный зуд и геморрагические высыпания, гепатомегалия. Отдельные проявления этого симптомо-комплекса достигают различной интенсивности.

Лихорадка часто сочеталась с артралгиями и была у всех наблюдаемых нами больных, причем у большинства из них температура достигала фебрильных цифр. У некоторых больных повышение температуры от 37,5 до 39 °С, сочетавшееся с увеличением СОЭ до 40-60 мм/ч, преобладало в клинической картине, и заболевание печени вначале не диагностировалось. Галопирующее течение заболевания с лихорадкой и резко выраженной диспротеинемией вынуждало проводить дифференциальную диагностику с ретикулезом и раком печени.

Артралгии - одно из самых частых и постоянных внепеченочных проявлений заболевания у больных хроническим аутоиммунным гепатитом. Вовлекаются преимущественно крупные суставы верхних и нижних конечностей, в отдельных случаях - суставы позвоночника. 3. Г. Апросина описала полиартрит у больных хроническим активным гепатитом. Конфигурация суставов изменялась главным образом в результате периартикулярного воспаления и сухожильно-мышечного синдрома.

Рецидивирующая пурпура является наиболее частым поражением кожи. Она характеризуется геморрагическими экзантемами в виде резко очерченных точек или пятен, не исчезающих при надавливании. Пурпура часто оставляет после себя коричневато-бурую пигментацию. В отдельных случаях бывают волчаночная эритема, узловатая эритема, псориаз, очаговая склеродермия. У всех больных отмечались эндокринные нарушения: аменорея, угри и полосы растяжения на коже, гирсутизм.

Желтуха у больных аутоиммунным гепатитом перемежающаяся, заметно усиливающаяся в периоды обострения. Часто видны сосудистые звездочки, гиперемия ладоней, выраженные в разной степени. Печень у большинства больных увеличена, болезненна при пальпации, консистенция ее умеренно плотная. Преходящая спленоме-

галия лишь у некоторых больных, асцит наблюдается очень редко - в периоды резко выраженной активности процесса. Несмотря на многочисленные клинические симптомы, больные часто сохраняют хорошее общее самочувствие в отличие от больных всеми другими формами хронического гепатита.

ХАГ представляет собой системное заболевание с поражением кожи, серозных оболочек и внутренних органов; выявляются плеврит, миокардит, перикардит, язвенный колит, гломерулонефрит, иридоциклит, синдром Шегрена, описаны поражения щитовидной железы, вторичная аменорея, синдром Кушинга, диабет, генерализованная лимфаденопатия, гемолитическая анемия, различные легочные и неврологические заболевания. Однако эти процессы редко преобладают в клинической картине, наиболее серьезные из них, в том числе гломерулонефрит, чаще развиваются в терминальной стадии болезни,

Печеночная энцефалопатия наблюдается у больных люпоидным гепатитом только в терминальной стадии, но у некоторых больных, особенно в периоды обострения, отмечаются эпизоды обратимой «малой» недостаточности печени.

Особенности течения. У большинства больных аутоиммунным гепатитом наблюдается непрерывное течение заболевания от первых симптомов до летального исхода. Обострения заболевания проявляются желтухой, анорексией, болями в животе, лихорадкой, геморрагическим синдромом, гепатомегалией, иногда спленомега-лией и другими симптомами.

При диспансерном наблюдении за 25 больными в течение 3-18 лет мы отметили непрерывно рецидивирующее течение у 12 больных; 6 из них умерли соответственно через 10, 12, 20 мес, 2V 2 , 5 и 8 лет после появления клинических симптомов при явлениях печеночной недостаточности. У 3 больных печеночная кома развилась после кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка; 6 других больных живы, причем через 2-3 года у 5 больных сформировался цирроз печени. У 4 больных макронодуллярным циррозом наблюдалась выраженная печеночно-клеточная недостаточность с энцефалопатией и асцитом. Улучшения самочувствия очень крат-ковременны и зависят от дозы глюкокортикоидных препаратов. Лишь у одной больной из этой группы был высокоактивный хронический гепатит.

У 13 больных аутоиммунным гепатитом клиническая ремиссия получена через lV 2 -4 года после первых его проявлений. Стабилизация процесса со слабой или умеренной активностью наблюдалась у 10 пациенток, переход в неактивную стадию - у 3. У 9 из этих больных обнаружены признаки перехода в цирроз печени. У большинства больных клиническая ремиссия сопровождается улучшением, но не нормализацией биохимических показателей. Повторные обострения у больных аутоиммунным гепатитом большой давности протекают мягче с менее яркой симптоматикой и меньшими отклонениями биохимических показателей. Повторные обострения купируются значительно быстрее, чем первые. В соответствии с этим в

первый острый период заболевания больные нуждаются в длительном стационарном лечении. У наблюдаемых нами больных сроки первой госпитализации колебались от 4 до 14 мес с небольшими перерывами. Повторные госпитализации были значительно короче и не превышали 2 мес.

Функциональное состояние п е ч е н и. У всех больных в периоды обострения люпоидного гепатита выявлено повышение содержания билирубина, активности аминотрансфераз, а также нарушение белкового обмена. Менее выраженные изменения этих показателей отмечались также у большинства больных в стадии ремиссии. Содержание билирубина в сыворотке у наблюдаемых больных не превышало 188 мкмоль/л (11 мг%) и чаще всего повышалось до 85,5 мкмоль/л (5 мг%). Гипергаммаглобулинемия в периоды обострения достигает высоких цифр (35-48,7%). В литературе широко обсуждается диагностическое значение повышения содержания гамма-глобулинов для хронического аутоиммунного гепатита. О большой значимости показателя свидетельствует одно из названий этой формы гепатита - «прогрессирующий гипергаммаг-лобулинемический гепатит». Справедливо ограничить значение этого показателя в связи с тем, что и другие заболевания печени могут сопровождаться гипергаммаглобулинемией. Гипоальбумикемия (ниже 40%) наблюдается в периоды выраженной активности процесса и не свидетельствует о формировании цирроза. Активность аминотрансфераз повышается значительно больше, чем при всех других формах хронического гепатита - у большинства больных превышает норму в 7-10 раз. У некоторых больных повышение активности ферментов соответствует развитию некрозов печени, но четкого параллелизма между тяжестью заболевания и активностью аминотрансфераз не обнаруживается. Повышение АЛТ обычно выражено больше, чем ACT, поэтому коэффициент Де Ритиса меньше единицы. Отметим, что для обострений заболевания характерно выраженное отклонение показателей тимоловой пробы и резкое замедление ретенции бромсульфалеина.

Наиболее ярко выраженные изменения биохимических показателей наблюдаются в начале заболевания и в период обострения. У некоторых больных в периоды ремиссии биохимические показатели незначительно отклоняются от нормальных цифр.

Серологические реакции и реакции, выявляющие тканевые антитела, очень часто бывают положительными при ХАГ, К ним относятся LE-клеточный феномен, антинуклеарный фактор, реакции связывания комплемента.

У наблюдаемых больных в 50% случаев были обнаружены LE-клетки и антинуклеарный фактор в разведении сыворотки 1:32. У некоторых больных антинуклеарный фактор выявляется при отрицательной реакции на LE-клетки. Хроническому аутоиммунному гепатиту свойственна высокая частота выявления тканевых антител в гладкой мускулатуре, слизистой оболочке желудка, щитовидной железы, клетках почечных канальцев, паренхиме печени. Собственный опыт изучения гладкомышечных антител (совместно с

Е. Л. Насоновым) позволил сделать заключение, что наиболее часто они выявляются при ХАГ: обнаружение их в высоком титре (1:160, 1:320 и выше) патогномонично для люпоидного варианта ХАГ. Важно подчеркнуть их отсутствие при СКВ, хроническом персисти-рующем гепатите, алкогольных поражениях печени. Определение гладкомышечных антител имеет существенное значение для дифференциальной диагностики ХАГ с этими заболеваниями.

Прогноз. Наблюдения показали, что при хроническом аутоиммунном гепатите частота перехода процесса в цирроз выше, а прогноз серьезнее, чем у больных хроническим вирусным гепатитом.

Более чем у трети наблюдаемых больных формирование цирроза проходило латентно на фоне стабилизации процесса. Летальность выше у больных с гепатитоподобным началом, стойким холестазом, асцитом, эпизодами печеночной комы, а также с некрозами в пун-ктатах печени. Из собственных наблюдений и данных литературы следует, что наибольшая летальность приходится на ранний, наиболее активный, период заболевания. Больные, пережившие критический период, имеют значительно лучший прогноз. Среди наблюдаемых нами больных 4 живут более 15 лет после появления клинической симптоматики.

Диагностика различных форм ХАГ. Особенностью хронического аутоиммунного гепатита является преимущественно плазмоклеточ-ный характер воспалительной инфильтрации в портальных трактах и внутридольковой строме, а при хроническом вирусном - лимфо-идный.

Функциональные пробы печени и изменение активности ферментов носят однонаправленный характер, но при сравнении степени отклонений определяется достоверная разница их значений.

Нарушение белковосинтетической, пигментной, экскреторно-поглотительной функции и повышение активности аминотрансфераз значительно сильнее выражены при хроническом аутоиммунном гепатите. Существенные различия выявляются при изучении иммунологических показателей. По нашим данным, при ХАГ вирусной этиологии содержание IgM и IgG было нормальным у 20%, a IgA - у 40% больных. При аутоиммунном гепатите выявлено повышение количества иммуноглобулинов у всех больных. Сравнительное изучение содержания иммуноглобулинов показало, что разница статистически значима (табл. 17). Следует подчеркнуть значительное повышение содержания IgM при аутоиммунном гепатите.

Высокие титры антител к гладкой мускулатуре и специфическому печеночному липопротеину выявляются у всех больных хроническим аутоиммунным гепатитом до проведения лечения глюкокортикосте-роидными гормонами. Именно эти показатели могут служить достоверными диагностическими критериями аутоиммунного гепатита при морфологической картине ХАГ. Высокая частота выявления антител к гладкой мускулатуре при аутоиммунном гепатите и их отсутствие при СКВ имеют существенное значение в разграничении этих заболеваний.

Трудности обычно возникают в начальной стадии аутоиммунного гепатита с яркими системными проявлениями, а также при наличии у ряда больных ХАГ поражения почек. Клинические данные о гломерулите у некоторых больных люпоидным гепатитом с иммунологических позиций показали, что сыворотка, содержащая антитела к гладкой мускулатуре, реагирует с цитоплазмой клеток почечных гломерул, селезенки, тимуса, лимфатических узлов. Более того, реакция этих антител с гломерулами почки может вызвать их поражение. Это, по-видимому, приводит к почечным поражениям у некоторых больных люпоидным гепатитом.

Диагноз хронического активного вирусного гепатита основывается на выявлении маркеров вирусной репликации в сыворотке крови и ткани печени и результатах пункционной биопсии, дающей представление о форме гепатита и гистологических критериях активности процесса. Антигенными маркерами гепатита В в сыворотке крови служат HB s Ag, HB c Ag, анти-НВ е, анти-НВ с, в ткани печени - HB c Ag.

Характерными особенностями гепатита В, отличающими его от гепатита С, является возможность развития при В-гепатитс дель-

та-суперинфекции. Именно дельта-инфицирование приводит к развитию «немотивированных» обострений с выраженным цитолитиче-ским и холестатическим синдромом и значительно ускоряет про-грессирование заболевания с переходом в цирроз печени.

Другая особенность, пущая гепатиту В, - сероконверсия, т. е. исчезновение HB e Ag и появление антител к нему. Сероконверсия развивается спонтанно или после внезапной отмены назначенных на короткий срок больших доз глюкокортикостероидов. Элиминация возбудителя иммунокомпетентными клетками приводит к лизису пораженных гепатоцитов и выраженному обострению заболевания иногда с развитием печеночной комы. В большинстве случаев после сероконверсии наступает длительная ремиссия.

Диагноз гепатита С основывается на обнаружении маркера (ан-ти-HCV), а также на комплексе анамнестических, клинико-биохи-мических и гистологических данных. При этом существенное значение имеет исключение маркеров гепатита В и других этиологических факторов, вызывающих ХАГ.

Лечение. 1Режим является важнейшим фактором, позволяющим поддерживать компенсацию функции печени. Необходимо своевременное исключение гепатотоксических вредностей: контакт с гепа-тотропньши ядами на производстве, отсутствие гигиенических навыков, употребление алкоголя, несбалансированное питание. Больным ХАГ вне периодов обострения в стадии компенсации следует рекомендовать облегченный режим. Запрещается работа с физической и нервной перегрузкой. В середине дня показан кратковременный отдых. При обострении процесса постельный режим создает более благоприятные условия для функции печени в результате увеличения печеночного кровотока в горизонтальном положении больного и устранения физических и психических напряжений. Необходимо снять лекарственную отягощенность, не показаны лекарства, медленно обезвреживающиеся печенью, - транквилизаторы, седативные средства, анальгетики, сильнодействующие слабительные при запоре, противопоказаны физиотерапевтические процедуры на область печени, бальнеотерапия. В период обострения болезни хирургические операции, прививки можно производить только по жизненным показаниям.

Диета. В России для больных хроническим гепатитом принята диета № 5 по схеме М. И. Певзнера. Она энергетически полноценна, но с ограничением экстрактивных и богатых холестерином веществ (жирные сорта мяса и рыбы, острые закуски, жареные блюда, соленые, копченые продукты). Количество растительной клетчатки несколько увеличено. Суточный рацион содержит белков 100-200 г, жиров 80 г, углеводов 450-600 г, что составляет 3000-3500 ккал.

При обострении процесса, а также при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта назначают диету № 5а, механически и химически щадящую. Овощи и зелень дают в протертом виде, мясо - в виде фрикаделей, кнелей, паровых котлет. Грубую растительную клетчатку (ржаной хлеб, капуста) и закуски исклю-

чают. Количество жиров ограничено до 70 г, в том числе растительных 15-20 г. Важно учитывать количество жира. Например, сливочное масло у больных заболеваниями печени никаких неприятных явлений не вызывает. Свиное, баранье и гусиное сало запрещается.

Обильная еда рсфлекторно может вызвать интенсивное сокращение мускулатуры желчных путей и боли, поэтому больные должны есть не менее 4-5 раз в день.

Целесообразно применение лечебных факторов, направленных на нормализацию гидролиза и всасывания, устранение дисбактериоза кишечника [Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., 19901. Дезинтоксика-ционная терапия включает внутривенное капельное введение гемо-деза (200-400 мл № 3-8); внутрь - лактулозу по 30-60 мл 1-2 раза в день.

Лекарственная терапия хронического активного вирусного гепатита.

В лечении хронического активного гепатита вирусной этиологии обоснованно применение двух групп препаратов: иммуностимуляторов и противовирусных.

Иммуностимуляторы. Группа препаратов, в число которых в-ходзт фактор переноса, вакцина BCG , лрелараты тимуса, жвами- зол, продигиозан, лазерные лучи, нуклеинат натрия и др.

Посылкой для применения иммуностимуляторов явилось предположение F. Y. Dudley и соавт. (1972) о дефекте иммунной системы в ответ на вирус гепатита В, вследствие чего нарушается его элиминация. В основе их применения лежат два механизма медикаментозного воздействия - усиление клеточной иммунореактивности и снижение репликации вируса. Обязательным условием для элиминации вируса является разрушение гепатоцитов, содержащих вирус гепатита В, клетками лимфоидной системы. Именно этим объясняется развитие синдрома цитолиза на фоне лечения иммуностимуляторами.

Большинство исследователей отмечают, что синдром цитолиза, наблюдаемый в начале приема левамизола, сменяется нормализацией активности аминотрансфераз, улучшением состояния больных, а также снижением репликации вируса у ряда больных. Это проявляется исчезновением HB e Ag из сыворотки крови, снижением уровня ДНК-полимеразной активности, а также уменьшением количества гепатоцитов, содержащих HB s Ag и HB c Ag.

Однако в ряде случаев, несмотря на определенный иммуностимулирующий эффект, вирус остается в организме.

Левамизол (дека) имеет наибольшее применение в клинической практике. Препарат является неспецифическим иммуностимулятором, который улучшает функциональное состояние Т-клеток иммунитета и макрофагов, снижает репликацию вируса, при этом вызывает ускорение лизиса некоторых пораженных гепатоцитов.

Изучение иммунных механизмов действия этого антигельминт-ного препарата началось после сообщения французского исследова-

теля G. Rcnoux (1971) о повышении защитных свойств бактериальной вакцины под его влиянием. Левамизол стимулирует все субпопуляции Т-лимфоцитов, прежде всего Т-супрессоры, нормализует взаимодействие Т- и В-лимфоцитов, способствует уменьшению дисбаланса Т-хелпсров и Т-супрессоров. А.С.Логинов и соавт. (1983) отметили снижение биохимической, иммунологической активности процесса под влиянием декаа, но существенного влияния на персистирование HB e Ag не выявили.

Применение левамизола при ХАГ может способствовать развитию тяжелых форм поражения печени вплоть до фульминантного гепатита , в связи с этим назначение иммуностимуляторов требует строгих показаний. Следует считать, что наличие тяжелой печеночно-клеточной недостаточности является противопоказанием к назначению левамизола.

Учитывая данные литературы и собственный опыт, мы сформулировали следующие показания (критерии) для назначения левамизола: клинические - отсутствие признаков тяжелого течения заболевания; биохимические - уровень билирубина ниже 100 мкм/л, активность АлАТ не превышает норму в 5 раз; им мунологические - иммунодефицит в системе клеточного иммунитета, нарушение иммунорегуляции {дефицит супрессорнгой активности), наличие маркеров вируса гепатита В фазы репликации в сыворотке крови или ткани печени.

Используют различные схемы лечения левамизолом: 1) по 150- 100 мг/сут 3 дня в неделею; 2) по 150-100 мг/сут через день; всего назначают 7-10 доз.

Поддерживающие дозы составляют 100-50 мг в неделю. Длительность курса от 1 мес до 1 года и более.

Для предотвращения выраженного синдрома цитолиза у некоторых больных дека применяется в сочетании с небольшими дозами преднизолона.

Прием левамизола может сопровождаться развитием следующих осложнений: 1) аллергические; 2) неврологические реакции; 3) изменения со стороны желудочно-кишечного тракта; 4) гематологические - агранулоцитоз (чаще у женщин с HLA-B27), нейтропения, тромбоцитемия.

Препараты тимуса (тималин, тимозин, Т-активин) имеют те же показания, что и левамизол.

Использование препаратов тимуса в лечении хронических активных заболеваний печени приводит к улучшению клинико-био-химических показателей у больных, что обусловлено, по-видимому, иммунорегулирующим эффектом этих препаратов: подъемом количества Т-лимфоцитов, улучшением функции макрофагов, снижением цитопатического действия лимфоцитов, повышением супрес-сорной активности клеток. Не исключено, что эти препараты займут существенное место в лечении активных заболеваний печени.

D-пеницилламин. Отмечен положительный эффект при длительном лечении D-псницилламином хронических активных за-

болеваний печени, что проявлялось в улучшении общего самочувствия, нормализации функциональных показателей, снятии признаков активности патологического процесса при гистологическом исследовании. Важно подчеркнуть, что D-пеницилламин эффективен в случаях раннего фиброза, действие препарата на зрелую соединительную ткань при циррозе малоэффективно.

При ХАГ вирусной этиологии D-пеницилламин оказывает кол-лагенингибирующее и иммунорегулирующее действие. Влияние препарата на систему иммунорегуляции заключается в увеличении количества Т-супрессоров и снижении соотношения Т-хелпер/Т-супрессоры, ингибиции аутоиммунных реакций, что и способствует снижению активности патологического процесса.

Показаниями к назначению являются наличие молодого коллагена в ткани печени, аутоиммунные реакции на фоне дисбаланса иммунорегуляторных клеток. Доза препарата 600-900 мг/сут. Длительность лечения 1-6 мес.

Противовирусные препараты. При ХАГ вирусной этиологии продолжается изучение лечебного эффекта ряда противовирусных препаратов, подавляющих репликацию вирусных частиц: интерферона, аденина-арабинозида и его деривата - арабинозида монофосфата, ацикловира, видарабина.

Интерферон - препарат, обладающий широким диапазоном действия, оказывает влияние не только на репликацию вируса, но и на клетки иммунной системы. Наряду с ингибирующим эффектом человеческого лейкоцитарного интерферона на репродукцию вируса отмечено его регулирующее влияние на Т-лимфоцИты, NK-клетки, спонтанно лизирующие инфицированные вирусом клетки [Раре G. R. et al., 1980]. Эффективность терапии определяется ее своевременностью; рано начатое лечение способствует полной элиминации вируса. В ряде исследований отмечается нестойкий противовирусный эффект интерферона, поэтому целесообразна его комбинация с иммуностимулирующими препаратами .

Успешные результаты получены при лечении инъекциями лим-фобластного альфа-интерферона не только хронического активного гепатита В, но и С. Бета-интерферон способен подавлять репликацию не только вирусов В и С, но и дельта-инфекцию, хотя эффективность лекарства в отношении HDV явно невелика. Аденин-арабинозид и его растворимая форма для внутримышечных инъекций аденин-ара-бинозид-5 - монофосфат, как и интерферон, обладают нестойким противовирусным эффектом. Во время лечения отмечается снижение уровня ДНК вируса гепатита В и ДНК-полимеразной активности, реже снижение HBsAg, сероконверсия HB e Ag, однако после отмены препаратов вновь появляются маркеры вирусной репликации. Противовирусная терапия эффективна лишь у больных с высоким уровнем репродукции вируса. Лечение аденин-арабинозидом и аденин-арабинозид-5"-монофосфатом может осложняться развитием миал-гий, полинейропатий, нарушением функции желудочно-кишечного тракта, тромбоцитопенией.

Иммунодепрессивныс препараты. Наиболее спорным вопросом в лечении ХАГ вирусной этиологии является использование глюкокортикостероидных гормонов. Сторонники назначения пред-низолона исходят из положительного воздействия иммунодепрессан-тов на иммунопатологические реакции, принимающие участие в патогенезе заболевания. Во-первых, уменьшается продукция лимфоцитами факторов, ингибирующих миграцию лейкоцитов в ответ на печеночно-специфический липопротеин и HBsAg. Прием пред-низолона приводит к снижению активности К-клеток, имеющих немаловажное значение в патогенезе заболевания. Имеются сообщения о снижении репликации вируса гепатита В под влиянием преднизолона. Снижение уровня HB e Ag и ДНК-полимеразной активности в сыворотке крови и исчезновение HB c Ag из ткани печени сопровождается улучшением гистологических показателей (Davis G. L. et al., 1981; Kumada H., 1982; Miyakawa H. et al., 1983]. Наибольшая эффективность иммунодепрессивной терапии отмечена у больных с наличием антител к НВ е (анти-НВе-позитивных),

В значительном числе исследований отмечается отрицательный эффект терапии иммунодепрессивными препаратами у больных ХАГ: выявлено усиление репликации вируса гепатита В, неблагоприятное течение заболевания, отсутствие улучшения при морфологическом исследовании пунктатов печени. Следует обратить внимание и на тот факт, что глюкокортикоидные гормоны подавляют функцию макрофагов, что задерживает элиминацию вируса из организма.

Учитывая вполне обоснованную опасность задержки персистиро-вания вируса гепатита В под влиянием терапии преднизолоном, мы считаем, что следует резко ограничить показания к назначению иммунодепрессантов у этих больных.

Показанием к назначению преднизолона служит лишь тяжелое клиническое течение заболевания с резкими изменениями функциональных проб и активности ферментов, выявлением при гистологическом исследовании мостовидных или мультилобулярных некрозов гепатоцитов.

Н. С. Асфандиярова (1988) отметила индуцирующий эффект на супрессорные клетки средних доз преднизолона у больных хроническим вирусным гепатитом с высокой степенью активности. Эти данные позволяют объяснить снижение активности патологического процесса подавлением иммунопатологических реакций.

Доза преднизолона 20-30 мг/сут. Отсутствие явного эффекта в течение 3-4 нед от применения средних доз преднизолона служит показанием к постепенному снижению дозы и последующей отмене препарата. При улучшении состояния больного лечение можно продолжить от 6 мес до 2 лет.

При умеренной и малой активности патологического процесса, сопровождающейся значительным иммунодефицитом с повышением супрессорной функции, назначение преднизолона, делагила, азатио-прина не показано, поскольку это приводит к дальнейшему углублению дефекта иммунорегуляции и, следовательно, потенцированию активации вируса и к активности патологического процесса. Противопоказано назначение преднизолона и при ХАГ, вызванном вирусом С.

Больным хроническим вирусным гепатитом показано периодическое назначение препаратов, повышающих неспецифическую иммунную резистентность организма (витаминотерапия, нуклеинат натрия, комплевит, флакозид), дающих выраженный тонизирующий эффект.

В настоящее время пересмотрено отношение к назначению ге-патопротективных средств (эссенциале, легалон, карсил, айка-фос-фат, катерген) при хронических вирусных гепатитах. Эти препараты не снижают воспалительную активность, кроме того, могут способствовать усилению или появлению внутрипеченочного холестаза, поэтому их применение при ХАГ не показано.

Диспансеризация больных составляет основу лечения данной формы. Врачебные осмотры проводятся регулярно, не реже 1 раза в полгода, с определением показателей наиболее информативных биохимических проб печени.

Появление нарастающей слабости, снижения работоспособности даже при отсутствии существенных изменений в биохимических анализах крови является показанием для госпитализации и выдачи листка нетрудоспособности. Больные с высокоактивной формой ХАГ вирусной этиологии по существу являются инвалидами III группы. Необходимо трудоустройство с предоставлением работы, не связанной с тяжелыми физическими нагрузками, частыми и длительными командировками, вождением транспорта. Желательно предоставление работы с укороченным рабочим днем.

Лечение хронического аутоиммунного гепатита. Многолетний клинический опыт использования глюкокортикостероидов (ГК) и новые данные о патогенезе заболевания позволяют считать их препаратами выбора для лечения хронического активного аутоиммунного гепатита.

Один из основных препаратов глюкокортикоидных гормонов - преднизалон - обладает широким спектром действия, оказывая влияние на все виды обмена веществ; он оказывает ярко выраженный противовоспалительный эффект.

Снижение активности патологического процесса под влиянием преднизолона обусловлено не только его прямым иммунодепрессив-ным действием на К-клетки. Решающее значение имеет, по-видимому, индуцирующее влияние препарата на супрессорную активность Т-лимфоцитов, что способствует ингибиции реакций иммунитета. К. Nouri и соавт. (1982), добавляя in vitro преднизолон, отметили восстановление функции Т-супрессоров у больных аутоиммунным ХАГ и отсутствие этого эффекта при вирусных поражениях. Иммунорегулирующее воздействие преднизолона проявляется при назначении высокой дозы препарата.

I. R. Wands (1975), L. W. M. Lee и соавт. (1975) выявили снижение частоты и интенсивности иммунопатологических реакций, направленных против собственных антигенов ткани печени при лечении преднизолоном. Установлено снижение частоты и степени сен-

сибилизации лимфоцитов к специфическому печеночному липопро-теину, уменьшение титра антител к специфическому печеночному липопротеину и уровня IgG.

Азатиоприн. Зарегистрированы два механизма влияния аза-тиоприна на иммунный ответ: подавление активно пролиферирую-щего клона иммунокомпетентных клеток и элиминация специфических воспалительных клеток.

Отмечено влияние азатиоприна на первичный и вторичный иммунный ответ у экспериментальных животных и человека. Азатиоприн вызывает снижение числа В-лимфоцитов, уровня IgG и Т-лимфоцитов, обладающих хелперной активностью.

Недостаточный эффект лечения азатиоприном связывают с нарушением активации азатиоприна или ускорением его разрушения при заболеваниях печени. Преднизолон может способствовать активации азатиоприна; азатиоприн в дозе 100 мг может оказаться совершенно неэффективным, однако если его назначать вместе с преднизолоном, то даже в дозе 50 мг он дает терапевтический эффект. В настоящее время предпочитают комбинированное введение азатиоприна с преднизолоном при ХАГ.

Можно сформулировать следующие показания (критерии) для назначения иммунодепресснвнои терапии: клинические - тяжелое течение заболевания с ярко выраженными симптомами (желтуха, системные проявления, прекома, кома); биохимические - увеличение содержания гамма-глобул и нов выше 30-40%, повышение активности аминотрансфераз более чем в 5 раз, повышение показателей тимоловой пробы более чем в 3 раза; иммунологические - повышение содержания IgG выше 2000 мг/100 мл, высокие титры антител к SMA, нарушение иммунорегуляции (повышенная хелпер-ная активность, дефект супрессорной активности); морфологические - наличие ступенчатых, мостовидных или мультиформных некрозов.

Используют одну из двух схем.

Схема 1. Высокая начальная суточная доза преднизолона, составляющая 30-40 мг (редко 50 мг) при аутоиммунном гепатите. Длительность лечения 4-10 нед с последующим снижением до поддерживающей дозы 20-10 мг.

Дозу препарата уменьшают медленно под контролем биохимических показателей активности на 2,5 мг преднизолона каждые 1-2 нед до поддерживающей дозы, которую больной принимает до достижения полной клинико-лабораторной и гистологической ремиссии. Если при попытке снижения дозы появляются признаки рецидива заболевания, дозу вновь увеличивают. Терапия поддерживающими дозами ГК должна быть длительной - от 6 мес до 2 лет, а у ряда больных аутоиммунным гепатитом - до 4 лет или в течение всей жизни. При достижении поддерживающей дозы преднизолона целесообразна, по мнению А. С. Логинова, Ю. Е. Блока (1987), альтернирующая терапия, т. е. прием препарата через день в двойной дозе, что предотвращает развитие недостаточности функции надпочечников.

При назначении других ГК можно пользоваться следующим эквивалентом: 5 мг преднизолона (1 таблетка) = 4 мг триамсинолона (1 таблетка) = 4 мг мет ил преднизолона (1 таблетка) = 0,75 мг дексаметазона (1,5 таблетки).

При выборе дозы ГК целесообразно учитывать содержание альбумина сыворотки. Давно замечена тесная связь между частотой побочных эффектов ГК и уровнем сывороточного белка. При содержании альбумина менее 25 г/л побочные эффекты развиваются в 2 раза чаще при назначении той же дозы препарата. Это объясняется тем, что обычно более 55% гормона в крови связано с альбумином. При гипоальбуминемии его большая часть остается свободной.

Побочные эффекты ГК хорошо освещены в литературе. По мере увеличения дозы препарата и длительности лечения возрастает к развития изъязвлений пищеварительного тракта, кортикостероидно-го диабета, остеопороза, синдрома Кушинга, пониженной сопротивляемости инфекциям. При быстром снижении суточной дозы ГК, особенно в конце продолжительных курсов, возможно развитие «синдрома отмены». Предполагают, что «синдром отмены» связан с развитием недостаточности функции коры надпочечников и нарушением аутоиммунных реакций. По нашим наблюдениям, существенное значение для предупреждения «синдрома отмены», как и других побочных действий ГК, имеет их комбинация с азатиоприном или делагилом, позволяющая использовать меньшие дозы ГК.

Абсолютные противопоказания для применения ГК при хроническом аутоиммунном гепатите отсутствуют. Относительными противопоказаниями являются тяжелые формы почечной недостаточности, очаговая инфекция, сахарный диабет, язвенная болезнь, де-компенсированная гипертония, выраженное (2-3-й степени; см выше) варикозное расширение вен желудка и пищевода, остёопороз, спонтанный бактериальный перитонит.

Схема 2. Преднизолон можно назначать в сочетании с азатиоприном с самого начала лечения или при уменьшении дозы преднизолона с целью предотвращения побочных эффектов стероидов. Преднизолон назначают в начале курса в дозе 15-25 мг/сут, азатиоприн - в дозе.50-100 мг/сут.

Поддерживающая доза азатиоприна составляет 50 мг, преднизолона - 10 мг. Длительность лечения такая же, как при применении одного преднизолона.

Обе схемы лечения одинаково эффективны, однако частота осложнений при сочетанном применении преднизолона и азатиоприна в 4 раза меньше, чем при применении только преднизолона. При таком сочетании косметические дефекты развиваются у большинства больных к 2-летнему сроку лечения. Более тяжелые осложнения развиваются в 50%, а по нашим данным, в 20% случаев спустя 5 лет от начала терапии. Следует помнить об угнетающем влиянии азатиоприна на костный мозг. Частота цитопении составляет 11% при приеме обычных терапевтических доз. Однако в отличие от циклофосфамида и метотрексата, азатиоприн никогда не вызывает

генерализованной депрессии костномозгового кроветворения. В начале лечения часто уменьшается число лейкоцитов, особенно ней-трофилов. При снижении числа лейкоцитов до 4-10 -3*10 /л дозу уменьшают, а при 3*10 -2*10 /л препарат отменяют. Кроме того, при лечении азатиоприном могут развиваться такие побочные эффекты, как кожные сыпи, желудочно-кишечные расстройства, активизация очаговой инфекции, поражения печени.

Гепатотоксическое действие проявляется преходящей тошнотой, потерей аппетита, небольшим повышением содержания билирубина. Однако по сравнению с другими иммунодепрессантами гепатоток-сический эффект азатиоприна выражен значительно слабее. Сочетание азатиоприна с преднизолоном, по нашим наблюдениям, уменьшает токсический эффект азатиоприна.

Отмечено, что длительное применение иммунодепрессантов может способствовать возникновению злокачественных новообразований, в основном лимфопролиферативного типа. Онкогенное действие иммунодепрессантов, в частности азатиоприна, продемонстрировано на ряде экспериментальных моделей. Так, у мышей, леченных азатиоприном, лимфомы обнаруживались в 80% случаев, а у нелеченых - крайне редко. При заболеваниях печени осложнения не описаны. Однако потенциальная возможность развития опухолей в настоящее время увеличивается в связи с длительностью лечения и более широким применением иммунодепрессантов.

Клиническое улучшение, по нашим наблюдениям, развивается у большинства фльных в первые недели лечения, биохимическая ремиссия - у /4 больных к концу 1-го года. Гистологическая ремиссия с переходом в неактивный ХАГ или хронический перси-стирующий гепатит развивается позже и выявляется у /з больных спустя 2 года.

Наблюдения за выздоровевшими больными, перенесшими хронический аутоиммунный гепатит, показали, что хорошие результаты биопсии трудно ожидать, если не снизились или не нормализовались показатели активности аминотрансфераз. У половины больных, реагировавших на лечение, рецидив развивается в течение 6 мес после прекращения терапии. Цирроз печени выявляется в тех случаях, когда при лечении не достигнута полная ремиссия, а иногда даже после успешного лечения, сопровождающегося клинико-лаборатор-ной ремиссией. Терапия азатиоприном в сочетании с преднизолоном наиболее перспективна в ранние сроки заболевания.

Неудачи при лечении хронического аутоиммунного HBsAg-нега-тивного гепатита развиваются у 20% больных; у 15-20% наступает улучшение без развития полной ремиссии, и больные нуждаются в поддерживающей терапии.

Отсутствие эффекта при применении ГК можно объяснить недостаточными дозами препарата. Важно отметить, что о неблагоприятном эффекте сообщают именно исследователи, использовавшие 10-20 мг преднизолона,

Дела гил (хлорохин, хингамин, резохин, арален) обладает выраженным неспецифическим противовоспалительным действием.

Он тормозит синтез нуклеиновых кислот, активность некоторых ферментов, иммунологические процессы. Это послужило основанием для применения делагила при остром и хроническом вирусном гепатите.

Делагил назначают при нерезко выраженной активности хронического аутоиммунного гепатита. Суточную дозу делагила 0,25-0,5 г сочетают с 10-15 мг преднизолона. В последующем дозу предни-золона уменьшают до 5 мг, а затем назначают только делагил.

Длительность курса лечения от 1 /2 до 6 мес, а у некоторых больных - до 1 /г-2 лет.

Сочетанная терапия преднизолоном и делагилом, по имеющимся наблюдениям, гораздо лучше влияет на биохимические показатели, чем лечение только преднизолоном. При оценке отдаленных результатов лечения оказалось, что процесс значительно чаще стабилизируется у больных, получающих сочетанную терапию.

Делагил позволяет использовать меньшие дозы преднизолона. Прием делагила внутрь в указанных дозах больные обычно хорошо переносят. В литературе описаны следующие побочные эффекты при длительном применении делагила: дерматит, головокружение, головная боль, тошнота, иногда рвота, шум в ушах, нарушение аккомодации, снижение остроты зрения, лейкопения. Обычно эти явления проходят самостоятельно при уменьшении дозы или отмене препарата. Сочетанная терапия преднизолоном и делагилом в дозе 0,25-0,5 г ухудшения функции печени не вызывала.

Диспансеризация. Больные хроническим аутоиммунным гепатитом подлежат диспансерному наблюдению, которое предусматривает контроль за правильным режимом с ограничением физических и эмоциональных нагрузок, трудоустройство с учетом клинической формы заболевания и характера производственной деятельности.

Большинство больных хроническим аутоиммунным гепатитом в стадии ремиссии сохраняют ограниченную трудоспособность, могут продолжать работу.

Медикаментозная терапия включает поддерживающие курсы им-мунодепрессивных препаратов не только при выраженной, но и при умеренной и нерезкой степени активности процесса. Курсы лечения витаминами группы В, липамидом назначают 2-3 раза в год. Контрольные осмотры и лабораторное обследование проводят каждые 3-4 мес, а при продолжении иммунодепрессивной терапии - 1-2 раза в месяц.

Появление признаков рецидива (желтуха, системные проявления, повышение активности аминотрансфераз, гипербилирубинемия, ги пергамм а глобул и не ми я) указывает на необходимость возобновления терапии по приведенным выше схемам в условиях стационара.

Проблема беременности и родов у больных хроническим аутоиммунным гепатитом не решается однозначно. Имеются сообщения, что беременность и роды ухудшают течение аутоиммунного хронического гепатита, а иммунодепрессивная терапия существенно не влияет на судьбу плода.

Более оправданной и приемлемой представляется точка зрения А. С. Логинова и Ю. Е. Блока (1987), считающих, что беременность у больных хроническим аутоиммунным гепатитом можно допустить только после достижения стойкой ремиссии и при отсутствии клинически выраженных признаков портальной гипертензии. Наш опыт показывает, что беременность представляет огромный к для плода и матери, страдающей хроническим аутоиммунным гепатитом.

Хронический активный гепатит - это вирусное заболевание. Количество людей, страдающих им, возрастает в разы. В медицине зафиксированы даже летальные случаи. Можно ли с ним жить? Хронический гепатит - чем лечить и как? Разберемся подробнее.

Особенность заболевания

Хронический активный гепатит - это воспаление клеток печени. Поражаются фиброзные и некротические ткани и клеток печени. Больные этим заболеванием часто жалуются на боль в правом подреберье, тошноту, нарушение аппетита и стула.

За последние 25 лет собрано огромное количество сведений об этом заболевании. Врачи сумели понять механизм развития гепатита и разработать эффективные способы лечения. Изучают этот вопрос несколько врачей, а именно: терапевт, инфекционист, гастроэнтеролог и другие. Конкретная терапия и исход зависят от формы протекания гепатита, возраста пациента и общего состояния организма.

Количество больных этим заболеванием неуклонно растет. По статистическим данным, во всем мире около 400 млн человек страдают хроническим гепатитом В. У около 170 млн зафиксирован хронический гепатит С. При этом с каждым годом к указанным цифрам добавляется около 100-200 млн человек.

Заболевание встречается чаще всего у мужчин с частотой 50 случаев на 100 000 населения.

Классификация

Лечение зависит от формы протекания гепатита. Классифицируется по ряду критериев хронический гепатит:

• степени активности патологии;
• сведениям биопсии;
• этиологии.

Хронические гепатиты клинические имеют свои формы. Классифицируются по причинам появления:

• активный вирусный гепатит В, С, Д, А;
• лекарственный - воспаление печени, спровоцированное приемом гепатотоксичных лекарственных препаратов (например, во время химиотерапии);
• аутоиммунный - хроническое поражение печени, которое имеет обширную область воспаления;
• криптогенный (этиология до сих пор не ясна);
• алиментарный (алкогольный).

Гепатит чаще возникает у детей, молодых людей и беременных женщин.

Хронический активный гепатит подразделяется на такие формы, беря во внимание степени активности патологии:

• минимальная форма - легкая степень развития заболевания, которая ограничивается лишь развитием воспаления;
• активная форма - при этой форме гепатита проявляются яркие симптомы, а воздействие на печень проявляется фиброзом и некрозом;
• лобулярная форма - активно развивается воспалительный процесс в печени, если не лечить, то перетечет в некроз.

Аутоиммунной формой гепатита чаще всего страдают женщины старше 30 лет. В качестве симптоматики отмечают характерную слабость, повышенную утомляемость, желтушность кожи и болезненные ощущения на правой стороне туловища. У 50% больных помимо гепатита проявляются и другие патологии: заболевания щитовидной железы, воспаление суставов, болезни кожи, слизистой оболочки толстой кишки, сахарный диабет и выпадение волос.

Алиментарный (алкогольный) гепатит возникает из-за попадания в организм токсичных и химических элементов. Название формы гепатита указывает на причины его развития. Из-за поступления алкоголя в печени накапливается яд, а параллельно с ним активно синтезируется липопротеин плазмы крови. Постепенно образуется стекловидное прозрачное вещество в печени, которое "привлекает" к себе кровяные клетки и активизирует воспаление.

Алиментарная форма гепатита подразделяется на две формы: хроническую и острую. Данный вид заболевания усугубляется, если мужчина будет за раз принимать 200 г водки, а женщина - 100 г.

Хронический активный гепатит: симптомы

Эта форма гепатита часто возникает в детстве. В основном от этого заболевания страдают девочки.

На ранней стадии диагностировать признаки хронического гепатита практически невозможно, поскольку заболевание протекает без ярко выраженных симптомов. В процессе развития гепатита у больного проявляются специфические признаки. Ярко проявляет себя астения - это психопатологическое расстройство, при котором чувствуется хроническая усталость, повышенная утомляемость, неустойчивость, нарушение сна и истощаемость. У взрослых женщин снижается либидо.

Среди ярко выраженных внешних симптомов заметны сосудистые звездочки на теле, гиперемия ладоней - заболевание, при котором расширяются кровеносные сосуды на ладонях, руки становятся красными.

Признаки хронического гепатита:

• астенический синдром;
• повышенная утомляемость;
• немотивированная слабость;
• нарушается сон;
• психоэмоциональная нестабильность;
• снижение работоспособности;
• увеличение селезенки.

Больные часто жалуются на сильную усталость при выполнении простой бытовой работы.

Если хронический активный гепатит диагностировали у мужчины, то кроме вышеперечисленных симптомов может добавиться гинекомастия. Это заболевание, при котором у мужчины увеличивается молочная железа. На ощупь грудь болит и кажется очень тяжелой.

И у мужчин, и у женщин, страдающих данным заболеванием, выпадают волосы на лобковой части и подмышках.

Активный хронический гепатит, как и неактивный, сопровождается лихорадкой. Возникают кожные васкулиты (иммунное воспаление сосудов), а именно:

Во время развития данной патологии у больных часто диагностируют гломерулонефрит - хроническое заболевание почек.

Многие пациенты жалуются врачу на потемнение мочи. По измененному цвету моча напоминает черный чай, а кал, наоборот, становится светло-кремовым.

Часто во время протекания заболевания возникает подпочечная желтуха. Бурая пигментация на кожи сигнализирует об этом.

Хронический гепатит иногда может протекать без ярко выраженных симптомов. Патология может маскироваться под желтуху.

Причины

Хронический гепатит влечет за собой поврежденные ткани и клетки печени. Формируется некий ответ иммунитета, включая агрессивные аутоиммунные механизмы. Именно эти составляющие вызывают развитие хронического воспалительного процесса, который длится достаточно долго.

Врачи определили зависимость заболевания от этиологического фактора.

Первоочередной причиной хронического гепатита является активный вирусный гепатит В, С, Д, А, который был перенесен больным ранее. Каждый из этих возбудителей влияет на печень. Гепатит В не провоцирует разрушения клеток печени, а развивается вместе с иммунной реакцией путем воздействия на микроорганизмы в печени и других тканях. Вирусы гепатита С и Д токсично воздействуют на гепатоциты (клетки печени, которые составляют 60-80 % всей массы печени). В результате воздействия они гибнут.

Вторая распространенная причина - интоксикация организма, которая вызывается алкогольным отравлением или приемом лекарственных препаратов (антибиотиков, гормональных средств, противотуберкулезных препаратов). Тяжелые металлы и другие химикаты также могут вызвать интоксикацию организма.

Токсины и продукты метаболизма накапливаются в клетках печени. Со временем происходит сбой их работы, накапливаются желчь, жиры и обменные нарушения. Они провоцируют некроз гепатоцитов. Кроме того, продукты метаболизма (метаболиты) - это антигены, на них активно реагирует иммунная система.

Третья важная причина - нерациональное питание, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами. Спровоцировать хронический гепатит также могут инфекционные заболевания, малярия, заболевания печени и эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца).

Хронический гепатит: стадии

Опираясь на гистологическое исследование и биопсию, отдельно выделяют четыре стадии заболевания:

• 0 стадия - отсутствует фиброз;
• 1 стадия - заметен перипортальный незначительный фиброз (разрастается соединительная ткань вокруг клеток печени и протоков желчи);
• 2 стадия - развивается относительно умеренный фиброз: разрастается соединительная ткань, образуются перегородки. Они соединяют соседние портальные тракты, которые расположены по углам Обретает шестиугольную форму;
• 3 стадия - фиброз сильной степени, образуются порто-портальные септы, которые нарушают строение печени;
• 4 стадия - заметны признаки нарушения структуры печени.

Разрастается полностью соединительная ткань и кардинально изменяется структура печени.

Диагностика

Диагностирование хронической формы гепатита должно быть своевременным. Окончательный диагноз врач сможет поставить только на основании клинической картины, результатов инструментального и лабораторного обследований.

Необходимые анализы:

• анализ крови на маркеры;
• УЗИ брюшной полости;
• исследование кровоснабжения печени;
• биопсия печени.

Наиболее точный способ исследований - биопсия печени. Благодаря этому методу можно с точностью определить форму и стадию заболевания. Следовательно, назначить эффективный способ лечения.

Для того чтобы врач поставил правильный диагноз, больной должен сдать ряд анализов. В первую очередь необходимо функционально исследовать печень. По полученным анализам врач смотрит, во сколько раз увеличилось количество трансаминаза (ферментов, которые ускоряют химическую обменную реакцию в органе).

Часто врач назначает больному лапароскопию. Во время проведения этого исследования можно увидеть, насколько увеличилась печень.

Также при помощи специального инструмента на этой процедуре врач производит уточнение наличия поверхностных узлов. Если они есть, значит у больного портальная гипертензия. Этот синдром указывает на нарушение кровотока и выступает в качестве осложнения при циррозе печени.

Как протекает заболевание?

Хронический активный гепатит протекает довольно тяжело и сложно. У больного обостряется патологическое состояние, усиливаются клинико-лабораторные проявления.

Если заболевание обостряется, то это чревато летальным исходом.

Во время заболевания появляются признаки печеночной недостаточности.

В ряде случаев при активной стадии гепатита образуется цирроз печени. Если врач опытный, то цирроз он выявит на первом диагностировании.

Протекает заболевание опасно. Во время его активной стадии постепенно развивается печеночно-клеточная недостаточность и гипертензия. При этом признаке повышается кровяное давление в воротной вене. Цирроз печени - ведущий симптом. В этом случае необходимо хирургическое вмешательство, однако сделать это невозможно, поскольку заболевание чревато желудочно-кишечным кровотечением.

Чем лечить?

Если врач поставил диагноз "хронический активный гепатит", лечение должно быть направлено на устранение причины развития. Затем необходимо назначить терапию, чтобы купировать симптомы и улучшить общее состояние больного.

Хронический гепатит, симптомы и лечение взаимосвязаны. Курс терапии должен быть комплексным. Обычно пациентам назначается базовый курс, который направлен на снижение нагрузки на печень. Показан малоактивный образ жизни, постельный режим и минимальное количество лекарственных средств. Важно соблюдать специальную диету, в которой будет достаточно количество белков, витаминов и минералов. Следует исключить жирное, жареное, копченое, консервированное, пряное, алкоголь и крепкие напитки (чай, кофе).

Врач обязательно прописывает витаминный курс в инъекциях. Непосредственно показаны такие витамины: В1, В6 и В12.

Если у больного возникают запоры, то врач прописывает мягкие слабительные средства, чтобы улучшить пищеварение - ферментные препараты, в которых не содержится желчь. Терапия включает в себя защиту клеток печень и ускорение восстановительных процессов. Для этого врач назначает гепатопротекторы, которые необходимо принимать в течение 2-3 месяцев и повторять курс приема 2-3 раза в год.

Если у больного вирусный хронический гепатит, то лечение будет проходить сложнее и дольше, так как эта форма заболевания плохо поддается лечению. Здесь главную роль играют иммуномодуляторы, которые косвенным образом влияют на микроорганизмы, активизируя работу иммунитета.

Если возникновение хронического гепатита спровоцировала интоксикация, то необходимо сразу же провести дезинтоксикационную терапию, и следить за тем, чтобы в кровь не проникли токсины. К примеру, прекратить принимать лекарственный препарат, алкогольные напитки и сменить работу (если больной трудился на химическом производстве).

При гепатите С эффективны такие препараты для лечения: "Преднизол", "Лаферон", "Тималин".

Больной, лечащий хронический активный гепатит, должен проходить наблюдение у гепатолога или гастроэнтеролога около 3 лет. После выписки из стационара первые полгода больной должен наблюдаться у врача раз в месяц. Если есть возможность, то исследовать и антитела при хроническом активном гепатите. В первый год лечения необходимо госпитализировать больного на 6 и 12 месяцах, чтобы внести корректировки в терапию.

Профилактика

Люди, страдающие любой формой гепатита, не представляют опасности для окружающих. Миф о том, что это заболевание переносится воздушно-капельным или бытовым путем, остается выдумкой.

Существует один вариант заражения: после контакта с кровью и другими биологическими жидкостями.

• необходимо использовать способы контрацепции во время полового акта;
• не пользоваться чужими предметами гигиены;
• проверять обработку инструментов в медицинских учреждениях и салонах красоты.

Экстренная профилактика гепатита В возможна в первые сутки после заражения. Врачи используют человеческий иммуноглобулин, вакцинация против гепатита формы В. Специальная профилактическая мера против этого заболевания до сих пор не разработали.

Прогноз

Прогноз зависит от формы и стадии заболевания. Лекарственная и аутоимунная форма гепатита полностью поддается лечению, а вирусный гепатит практически не лечится и трансформируется в цирроз печени.

При совмещении нескольких возбудителей (например, гепатита В и D) развивается тяжелая форма заболевания. В 70% случаев начинается цирроз печени.

Ваша безопасность - в ваших руках! Берегите себя и будьте осторожны.