Идиопатический миелофиброз продолжительность жизни что испытывает больной. Первичный миелофиброз - клиническая картина, лечение. Терапевтические меры: что поможет

Первичный миелофиброз (ПМФ) , относится к клональным миелопролиферативным новообразования (МПН) .

Для него характерна лейкоэритробластическая картина периферической крови, пойкилоцитоз в виде каплевидных эритроцитов и экстрамедуллярный гемопоэз с прогрессирующей гепатоспленомегалией, в частности, обусловленной мобилизацией клеток-предшественников гемопоэза из костного мозга в печень и селезенку.

Такие изменения гемопоэза постоянно ассоциированы с глубокой модификацией стромы в костном мозге и селезенке, что демонстрирует наличие миелофиброза, остеосклероза и неоангиогенеза.

Заболеваемость составляет 0,73 для мужчин и 0,40 для женщин на 100000 населения в год.

Хотя описаны молекулярные дефекты, связанные с развитием первичного миелофиброза (ПМФ) , его патогенез остается неясным. Придается большое значение точечным мутациям ТК JAK2, которые при ПМФ выявляются в 90% случаев.

Наиболее частыми аномалиями, могущими вызвать данный тип миелопролиферации, являются:

Мультипотентность гемопоэтических клеток клона с миелоидной и лимфоидной дифференцировкой, хотя в периферической крови может наблюдаться абсолютная лимфопения;
- прогрессирующее преобладание клонального гемопоэза над нормальным поликлональным гемопоэзом, что в результате приводит к сверхпродукции одной или нескольких линий зрелых клеток крови;
- гиперчувствительность гемопоэтических клеток-предшественников к факторам роста,
- вовлечение мегакариоцитарного ростка с его гиперплазией и дисплазией, приводящее в результате к избыточной продукции некоторых цитокинов и хемокинов;
- наличие мутаций TK JAK2 в тромбопоэтиновых рецепторах MPL-генов, что приводит к выраженной активации протеина JAK/STAT5, участвующего в пролиферации и повышенной чувствительности глюкокортикостероидов (ГСК) к факторам роста;
- наличие цитогенетических аномалий.

При первичном миелофиброзе отмечено 200-кратное повышение количества циркулирующих CD34+ клеток в периферической крови и наличие их в большом количестве в селезенке, чего не наблюдается при истинной полицитемии (ИП) и эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ) .

Определяется также повышенное количество эндотелиальных предшественников и мезенхимальных стволовых клеток в крови и селезенке у пациентов с ПМФ, что отражает нарушение процесса адгезии их к клеткам стромы костного мозга. Это ведет к развитию миелоидной метаплазии и ангиогенеза в селезенке.

Развитие миелофиброза является результатом комплексного процесса, включающего изменение фибробластов, что ведет к нарушению экспрессии молекул адгезии и к повышенному отложению компонентов экстрацеллюлярного матрикса.

Эта аккумуляция ведет к эксцессивному освобождению/вытеканию факторов роста в костном мозге клетками патологического гемопоэтического клона, в частности, при некрозе мегакариоцитов. Кроме того, тромбоцитарный фактор 4, тромбоцитарный фактор роста (PDGF) , трансформирующий в-фактор роста и сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) активируют как мезенхимальные клетки, что приводит к миелофиброзу, так и эндотелиальные клетки, что ведет к ангиогенезу.

Есть гипотеза, что повышенная продукция остеопротогерина клетками стромы и эндотелия может приводить к несбалансированной продукции остеобластов, вследствие чего остеосклероз часто сочетается с миелофиброзом.

В пролиферации прогениторов ГСК и их гиперчувствительности к факторам роста могут играть роль аномалии сигнальных связей между стволовыми гемопоэтическими полипотентными клетками, в частности, возникающими в результате мутаций ТК JAK2 и MPL-генов. Конечно, «специфичность» патологических процессов является результатом изменений взаимодействия между гемопоэтическими и стромальными клетками.

Клетки стромы кондиционируются опухолевыми гемопоэтическими клетками и, соответственно, стромальные клетки при патологии микроокружения участвуют в поддержке клона, что ведет к нарушению баланса нормального гемопоэза.

Игнорируя контроль компартамента ГСК микроокружением в гомеостазе, неопластические ГСК могут выживать в органах (печень, селезенка), неспособных поддерживать гемопоэз у взрослых. Кроме того, фибробласты селезенки обладают способностью поддерживать неопластический гемопоэз у взрослых и участвуют в пролиферации мегакариоцитов в лимфоидных зонах, что приводит к значительным изменениям мегакариоцитов и лимфоцитов (рис. 4, 5).

Рис. 4. Упрощенная модель ниш гемопоэтических стволовых клеток (ГСК)

Эти ниши состоят из: (1) стромальных клеток, происходящих из мезенхимальных стволовых клеток (МСК), способных генерировать фибробласты, остеобласты/остеоциты, и адипоциты.; (2) остеокластов, происходящих из ГСК, и (3) эндотелиальных клеток, происходящих из эндотелиальных стволовых клеток (ЭСК). Регуляторные сигналы, идущие из этих различных ниш, включают внутриклеточные регуляторные механизмы, взаимодействие молекул адгезии, внеклеточного матрикса (ВКМ) и компонентов микроокружения, таких как кальций (Ca++), концентрация кислорода (O2), протеазы, а также гуморальные факторы, включая цитокины и хемокины.

Рис. 5. Возможные механизмы, ответственные за патогенез первичного миелофиброза

Поскольку начальный молекулярный дефект в происхождении патологического клона неизвестен, изменения относящейся сигнализации тирозинкиназы ведет к амплификации гемопоэтического клона, что согласуется с мутацией генов JAK2 и MPL у части пациентов с ПМФ. Изменение взаимодействий между клоном CD34+ клеток и стромальных клеток гемопоэтического микроокружения ведет к повышению продукции цитокинов клональными гемопоэтическими клетками, что приводит к дистрофии мегакариоцитов и моноцитов. Повышение продукции гемопоэтических, фиброгенных и ангиогенных факторов роста поддерживает пролиферацию гемопоэтических клеток (миелопролиферацию), и стимулирует миелофиброз, остеосклероз и ангионеогенез благодаря активации стромальных и эндотелиальных клеток. Выход CD34+ клеток из костного мозга (мобилизация стволовых клеток) происходит благодаря различным механизмам, включая изменения хемокиновых рецепторов и активации протеаз, освобождаемых активированными нейтрофилами. ГСК - гемопоэтические стволовые клетки; Мк - мегакариоциты; Мои - моноциты; Н - нейтрофилы; ФБ - фибробласты; Обл - остеобласты; Окл -остеокласты.

Основываясь на этих наблюдениях, ПМФ можно рассматривать как заболевание, при котором развитие патологического клона тесно связано с изменениями в микроокружении. Дисбаланс между эндостальными и сосудистыми нишами в костном мозге может быть частью патогенеза заболевания.

Эта дисрегуляция дает преимущество пролиферации гемопоэтических, мезенхимальных и эндотелиальных стволовых клеток с их мобилизацией из костного мозга в кровь, что ведет к увеличению количества циркулирующих стволовых клеток (СК) и к прогрессивному уменьшению плацдарма костномозгового кроветворения.

СК мигрируют в печень и селезенку, во вновь образованные сосудистые ниши, где имеют преимущества в пролиферации и дифференцировке, поскольку нормальные ГСК не выживают в патологическом микроокружении. Этот процесс ведет в конечном итоге к развитию экстрамедуллярного гемопоэза и к гепатоспленомегалии.

ГСК при ПМФ принадлежат к патологическому клону и ремиссии у больных молодого возраста при ТГСК определяют мнение, что генетические повреждения ГСК являются частью патогенеза этого заболевания. Следовательно, первичный миелофиброз можно рассматривать как болезнь ГСК (рис. 6). Данные о регуляции ГСК микроокружением позволяют говорить о ведущей роли нарушения их взаимоотношений в развитии этого заболевания.

Рис. 6. Выход стволовых клеток из костного мозга в ниши селезенки/печени при ПМФ

Вследствие неизвестных молекулярных механизмов клональные гемопоэтические стволовые клетки пролиферируют и генерируют дифференцированные клетки, ведущие к гиперпролиферативному состоянию костного мозга в ранней стадии болезни. Дистрофические мегакариоциты продуцируют или освобождают различные факторы роста и протеазы, ведущие к миелофиброзу и дисбалансу между эндостальными и васкулярными нишами. Такой дисбаланс ведет к преимущественной пролиферации стволовых клеток (СК), включая гемопоэтические, эндотелиальные и мезенхимальные стволовые клетки (ГСК, ЭСК и МСК) и их Bbixofle в кровь, результатом чего является повышенное количество циркулирующих СК c последующей аплазией костного мозга. Эти стволовые клетки колонизируют селезенку и ведут к сплено/гепатомегалии, что характерно для ПМФ.

Клиническая картина

Симптомы заболевания можно разделить на:

Обусловленные усиленным клеточным катаболизмом,
- возникшие в связи с недостаточностью костномозгового кроветворения,
- ассоциированные со спленомегалией.

К первой группе симптомов относятся снижение массы тела, повышение температуры тела, гиперурикемия. Последняя бывает при проведении массивной цитостатической терапии.

Гиперурикемия может быть бессимптомной или протекать с клиникой подагры , мочекаменная болезни (МКБ) , хронического пиелонефрита . В этих случаях рекомендуется прием аллопуринола по 200-800 мг/сутки в зависимости от уровня урикемии. Повышение температуры тела обусловлено инфекцией, чаще всего мочевыводящих путей или латентно протекающего острого лейкоза.

Причинами развития анемии, особенно в поздних стадия заболевания, являются:

Недостаточность костного мозга,
- гиперволемия,
- усиление депонирования и секвестрации клеток крови в увеличенной селезенке,
- аутоиммунный гемолиз эритроцитов,
- дефицит железа и фолиевой кислоты.

Количественная недостаточность гемопоэза обусловливается замещением кроветворного костного мозга миелофиброзом и остеомиелосклерозом в присутствии жировой ткани, а также усилением депонирования и деструкции клеток крови в селезенке. Гемодилюционная анемия является результатом гиперволемии при спленомегалии. Дефицит фолиевой кислоты с наличием мак-роцитарной анемии наблюдается в поздней стадии заболевания вследствие повышенного расхода фолиевой кислоты на усиленный гемопоэз.

Причинами развития тромбоцитопенического геморрагического синдрома являются:

Усиление депонирования и деструкции тромбоцитов в увеличенной селезенке и печени,
- вторичный аутоиммунный гемолиз тромбоцитов,
- нарушение образования тромбоцитов вследствие редукции числа мегакариоцитов,
- ДВС-синдром (тромбоцитопения потребления),
- сочетание этих признаков.

Примерно у 30% больных при установлении диагноза определяется гепатомегалия. При этом значительного нарушения функции печени не происходит. Более характерно развитие синдрома портальной гипертензии с наличием спленомегалии, варикозного расширения вен пищевода, асцита и периферических отеков.

Одной из причин является миелоидная метаплазия в синусах печени и селезенки, реактивный фиброз, иногда - постнекротический цирроз печени. Причиной асцита может оказаться и имплантация очагов кроветворения на брыжейке и сальнике. Возможно также увеличение лимфоузлов брюшной полости вследствие миелоидной метаплазии.

К большим диагностическим критериям ПМФ отнесены (ВОЗ 2008):

Пролиферация и атипия мегакариоцитов в сочетании с ретикулиновым и/или коллагеновым фиброзом; при отсутствии ретикулинового фиброза в префибротической стадии определяют увеличение клеточности КМ за счет пролиферации гранулоцитов и часто сужение эритропоэза;
- отсутствие признаков ИП, хронического миелолейкоз а (ХМЛ) BCR-ABL1+, МДС и других миелоидных неоплазий; обычно отсутствует дизэритро- и дисгранулопоэз (т.е. префибротическая клеточная фаза);
- наличие JAK2 V617F или других клональных маркеров или при их отсутствии - доказательство первичности фиброза.

К малым диагностическим критериям первичного миелофиброза отнесены:

Лейкоэритробластическая картина периферической крови с наличием каплевидных эритроцитов;
- спленомегалия, обусловленная миелоидной метаплазией;
- повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) ;
- анемия.

Основным диагностическим критерием является первый большой критерий, дополнительными - третий большой и второй малый. Данные критерии не рассчитаны на диагностику ранней стадии заболевания, поскольку вначале изменения периферической крови могут отсутствовать.

Поэтому диагноз ПМФ в соответствии с классификацией ВОЗ 2008 г. должен базироваться на всех трех больших критериях и для уточнения префибротической клеточной фазы - на 2-1 малых критериях. В первую очередь дифференциальную диагностику проводят с ХМЛ, миелофиброзом в постполицитемической фазе ИП и миелофиброзом при ЭТ.

Лечение первичного миелофиброза

Стандартные программы лечения гемобластозов при ПМФ обычно не применяются из-за миелофиброзного компонента и более сложного патогенеза заболевания. Показанием к проведению цитостатической терапии являются тромбоцитемия и лейкоцитоз в сочетании с прогрессирующей спленомегалией.

Предпочтение отдается HU в связи с низким ее лейкозогенным риском. HU назначают в дозе 0,5-1,0 г/сутки с переводом далее на поддерживающую дозу - 0,5 г один раз в два дня. При отсутствии тромбоцитоза и лейкоцитоза показано назначение преднизолона в дозе 20-15 мг/день.

Особенно показано назначение преднизолона при наличии гемолитической анемии и тромбоцитопении в дозе до 60-90 мг/день, хотя гематологический ответ может быть и при малых дозах. В последнее время при лечении анемии и лейкопении применяют ГМ-КСФ в сочетании с эритропоэтином.

Показано, что бифосфонаты индуцируют апоптоз в опухолевых клетках. Сочетание статинов с препаратами золедроновой кислоты оказывает антипролиферативный и костно-ремодулирующий эффект. Помимо тумор-апоптотического эффекта, статины ингибируют активацию макрофагов и секрецию различных протеолитических энзимов, включая металлопротеиназы.

Золедроновая кислота ингибирует пролиферацию опухолевых клеток путем повышения иммуноопосредованной цитотоксичности при одновременном повышении биологической активности гемопоэтического микроокружения (рис. 7).

Рис. 7. Гематопоэтические ниши: новые терапевтические мишени для первичного миелофиброза

Новыми терапевтическими мишенями являются ГСК и JAK-STAT, поскольку продемонстрирован эффект от применения ингибитров JAK2. Мишенями могут стать различные клеточные и/или внеклеточные компоненты гемопоэтических ниш с достижением баланса между эндостальными и васкулярными нишами, что ведет к изменению выхода стволовых клеток. Прогресс в лечении ПМФ достигается применением анти-TGF-P, анти-VEGF или ингибиторов их рецепторов, препаратов для ремоделирования костного мозга, ингибиторов фиброза и металлопротеаз (ММП).

В лечении анемического и тромбоцитопенического синдромов находит применение и спленэктомия.

Основными показаниями к ее проведению являются:

Гемолитическая анемия при жизни меченых эритроцитов менее 11 дней,
- тромбоцитопения ниже 100,0x10%,
- массивная спленомегалия с наличием компрессионных осложнений,
- портальная гипертензия.
Вместе с тем спленэктомия противопоказана при:
- числе тромбоцитов более 500,0x10%,
- наличии ДВС-синдрома,
- значительной спленомегалии,
- преимущественной локализации кроветворения в селезенке,
- нарушении функций сердца, печени, почек.

Первые три противопоказания являются абсолютными: спленэктомия приводит к значительному росту числа тромбоцитов с высокой вероятностью развития тромботических сосудистых осложнений.

Кардинальное излечение первичного миелофиброза возможно только с помощью аллогенной трансплантации костного мозга (алло-ТКМ) или аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) . Операция целесообразна у пациентов при отсутствии неблагоприятных факторов риска, к которым относятся: возраст старше 60 лет, гепатомегалия, снижение массы тела, выраженная тромбоцитопения, количество лейкоцитов крови ниже 4,0x10% и выше чем 30,0x10%, а также наличие цито-генетических аномалий.

Миелофиброз (идиопатическая миелоидная метаплазия, миелофиброз с миелоидной метаплазией) является хроническим и, как правило, идиопатическим заболеванием, которое характеризуется фиброзом костного мозга, спленомегалией и анемией с наличием незрелых и каплевидных эритроцитов. Для диагноза необходимо исследование костного мозга и исключение других причин, которые могут вызывать вторичный миелофиброз. Обычно проводится поддерживающее лечение.

Код по МКБ-10

C94.5 Острый миелофиброз

Эпидемиология

Пик заболеваемости идиопатическим миелофиброзом приходится на возраст между 50 и 70 годами.

Причины миелофиброза

Миелофиброз характеризуется фиброзным перерождением костного мозга с потерей гемопоэтических клеток и последующим развитием экстрамедуллярного гемопоэза (преимущественно в печени и селезенке, размеры которых значительно увеличиваются). Данная патология обычно является первичным заболеванием, которое, вероятно, обусловлено неопластической трансформацией мультипотентных стволовых клеток костного мозга - эти стволовые клетки стимулируют фибробласты костного мозга (этот процесс не является частью неопластической трансформации) к повышенному образованию коллагена. Миелофиброз также может возникать вследствие различных гематологических, онкологических и инфекционных заболеваний. Кроме того, миелофиброз может являться осложнением хронического миелолейкоза и встречается у 15-30 % больных с истинной полицитемией и длительным течением заболевания. Большое количество незрелых эритроцитов и гранулоцитов выходят в кровоток (лейкоэритробластоз), что может сопровождаться повышением активности ЛДГ крови. В исходе миелофиброза наступает недостаточность костномозгового кроветворения с развитием анемии и тромбоцитопении. Более редким вариантом этого заболевания является злокачественный или острый миелофиброз, которой харастеризуется более быстрым прогрессированием; возможно, что эта форма заболевания на самом деле является истинным мегакариоцитарным лейкозом.

Состояния, ассоциированы с миелофиброзом

Симптомы миелофиброза

Ранние стадии могут протекать бессимптомно. Может наблюдаться спленомегалия; на более поздних стадиях пациенты могут жаловаться на общее недомогание, снижение веса, повышение температуры, кроме того, могут обнаруживаться инфаркты селезенки. У 50 % больных имеется гепатомегалия. Иногда выявляется лимфаденопатия, однако этот симптом нетипичен для этого заболевания. Приблизительно у 10 % больных развивается быстропрогрессирующий острый лейкоз.

Диагностика миелофиброза

Идиопатический миелофиброз должен быть заподозрен у больных со спленомегалией, инфарктом селезенки, анемией или необъяснимым повышением уровня ЛДГ. При подозрении на заболевание необходимо выполнить общий клинический анализ крови и провести морфологическое исследование периферической крови и костного мозга с ци-тогенетическим анализом. Необходимо исключить другие заболевания, ассоциированные с миелофиброзом (например, хронические инфекции, гранулематозные заболевания, метастазы рака, волосатоклеточный лейкоз, аутоиммунные заболевания); для этого обычно проводится исследование костного мозга (при наличии соответствующих клинических и лабораторных данных).

Клетки крови имеют различное морфологическое строение. Анемия является характерным признаком заболевания и имеет тенденцию к прогрессии. Эритроциты нормохромно-нормоцитарные с небольшим пойкилоцитозом, кроме того, наблюдаются ретикулоцитоз и полихро-матофилия. В периферической крови могут встречаться ядросодержащие эритроциты. На поздних стадиях заболевания эритроциты деформированы, могут иметь форму капли; этих изменений вполне достаточно, чтобы заподозрить данное заболевание.

Уровень лейкоцитов обычно повышен, но очень изменчив. Как правило, обнаруживаются незрелые неитрофилы, могут присутствовать бластные формы (даже в отсутствие острого лейкоза). В начале заболевания число тромбоцитов может быть высоким, нормальным или сниженным; при прогрессировании заболевании наблюдается тенденция к тромбоцитопении. В периферической крови может повышаться уровень клеток-предшественников (что обнаруживается при подсчете количества клеток CD34+).

Аспират костного мозга обычно сухой. Так как для подтверждения диагноза необходимо выявление фиброза костного мозга, а фиброз может быть распределен неравномерно, то при получении неинформативной первой биопсии ее необходимо повторить в другом месте.

Упоминаемый в МКБ первичный миелофиброз - заболевание, в преимущественном проценте случаев протекающее хронически. Как правило, случай идиопатический. Терапевтический курс подбирают таким образом, чтобы поддерживать жизненно важные функции организма пациента. Особенность состояния - излишне активное генерирование соединительных тканей в костном мозге. Одновременно организм теряет элементы что активизирует кроветворную функцию вне костного мозга.

Общая информация и шифры

Принято выделять вторичный, первичный миелофиброз. В заболевание зафиксировано шифрами D47.4, C94.4. Первый включает основную группу случаев, второй посвящен острой форме. D47.4 - код по МКБ первичного миелофиброза, вторичного, мегакариоцитарного, хронического идиопатического. Выявлено, что это патологическое состояние может развиться на фоне добро-, злокачественного новообразования и заболеваний крови.

Если диагностирован первичный миелофиброз, код по МКБ-10, упоминаемый в карте пациента - D47.4. Ответственность за правильный подбор кодировки возлагается на лечащего доктора. Важность фиксации корректного кода связана с необходимостью официального оформления всех этапов наблюдения пациента. D47.4 - код по МКБ-10 онкологического первичного миелофиброза, но вместе с тем идиопатической формы болезни и вторичной патологии. В карте пациента лечащий доктор уточняет, вписывая конкретный шифр, что именно под ним скрывается.

Откуда пришла беда?

Известно, что при первичном миелофиброзе в истории болезни пациента часто также фиксируются патологические состояния, связанные с клеточным строением костного мозга. Стволовые клетки органа из категории полипотентных могут претерпеть малигнизацию, что и приводит к рассматриваемой патологии. В клинической практике ее частота встречаемости существенно выше вторичных случаев заболевания. Полипотентные клеточные структуры стимулируют производство костномозговыми фибробластами ненормально большого количества коллагена. Клетки, вырабатывающие коллаген, при миелофиброзе нормальны, не трансформированы.

Первичный миелофиброз сопровождается выбросом в кровеносную систему многочисленных нормобластов, гранулоцитов. Анализ сыворотки крови показывает превышающую норму концентрацию ЛДГ. Постепенно это приводит к недостаточности функционирования костного мозга, как следствие - анемии, тромбоцитопении. В среднем в одном случае из десяти болезнь протекает агрессивно, быстро прогрессирует и не поддается терапевтическим программам с использованием даже самых современных средств.

Нюансы случая

Первичный миелофиброз приводит к костномозговому фиброзу, у больного диагностируют гематопоэз в экстрамедуллярной форме, что означает генерирование кровяных клеток вне костномозговых структур. Анализ крови показывает лейко-эритробластную картину. В первое время у пациента выявляют гиперцеллюлярный костный мозг. Исследование клеточного состава позволяет определить повышенное содержание претерпевших патологические изменения мегакариоцитов. Эти клетки отвечают за генерирование факторов роста, их поставку в ближайшие ткани, отвечающие за кроветворную функцию. Избыток приводит к реактивному размножению, разрастанию фибробластов.

Как заметить?

При первичном миелофиброзе прогноз и выбор терапевтической программы во многом зависит от того, насколько быстро удается поставить точный диагноз. Во внушительном проценте случаев патологическое состояние вовсе не проявляет себя специфической симптоматикой. Если какие-либо указывающие на патологию явления есть, то чаще всего это анемия, спленомегалия. Если болезнь развилась до позднего этапа, пациент в целом ощущает себя слабым, его беспокоит необоснованное недомогание, лихорадка, уменьшается вес. Возможен инфаркт селезенки. Основной процент наблюдаемых больных со временем страдает гепатомегалией.

Чаще лечение первичного миелофиброза требуется лицам старше пятидесятилетнего возраста. Пациенты обращаются за врачебной помощью из-за вялости, потери веса и активного выделения пота в ночное время. Инструментальное обследование может показать существенное увеличение селезенки. Явление объясняется экстрамедуллярным кроветворением.

Уточнение состояния

Если вовремя начать лечение первичного миелофиброза, прогноз случая будет относительно положительным. Для этого нужно обратиться в клинику, едва начали беспокоить сомнительные симптомы, а также настоять на детальном обследовании в том случае, если не удается определить причину слабости и анемии. Как правило, подозрение на рассматриваемую патологию падает при повышении содержания ЛДГ в кровеносной системе, при выявлении селезеночного инфаркта и спленомегалии.

Довольно характерным для разных стадий первичного миелофиброза явлением будет анемия, симптомы которой постепенно становятся все более выраженными. Исследование крови показывает разнообразие морфологии. Как правило, эритроциты отличаются друг от друга по форме; разнообразие велико. У некоторых пациентов выявляют полихромазию, ретикулоцитоз. Свойственная рассматриваемому патологическому состоянию особенность - дакриоциты. Кровеносная система содержит эритроциты с ядрами, встречаются нейтрофильные предшественники. Концентрация лейкоцитов выше нормы, но о среднем значении говорить невозможно - вариабельность исключительно высока. Пониженная лейкоцитная концентрация указывает на тяжелое течение случая и неблагоприятный сценарий прогресса. Основной процент выявляемых нейтрофилов - незрелые клеточные структуры.

Нюансы диагностики

Иногда в клинической практике встречаются случаи первичного миелофиброза, уточнение которых сопряжено с рядом сложностей. При сомнении относительно окончательного диагноза следует выявить концентрацию клеточных структур типа CD34+ в образцах крови, полученных из периферической системы. При рассматриваемом заболевании содержание будет существенно превышать норму.

Костномозговая аспирация редко заканчивается успешным получением образцов для исследования. Чтобы точно сформулировать диагноз, требуются образцы тканей для гистологического лабораторного исследования, дабы подтвердить фиброз. Учитывают, что таковой может быть неравномерным. Оптимальный метод оценки случая - трепанобиопсия. Задача врача - получить такие ткани, при исследовании которых данные будут достаточны для определения состояния пациента.

Анализ крови

При первичном миелофиброзе у большинства больных обнаруживается лейкоэритробластная анемия. В кровеносной системе выявляется активная циркуляция незрелых эритроидных клеток, миелоцитов. У некоторых больных обнаруживают пойкилоцитоз слезовидной формы, гигантские тромбоциты. Лейкоцитная концентрация может понижаться, в иных случаях - повышена. Сильно варьируется концентрация тромбоцитов - от меньшей или превышающей норму до стандартной.

Рассматриваемое патологическое состояние сопровождается активным клеточным распадом, в силу чего растет концентрация уратов. У большинства пациентов выявляется нехватка фолата в организме. Костномозговая аспирация представляет собой проблему; трепанобиопсия позволяет выявить повышенное содержание мегакариоцитов, ретикулина. По итогам анализов видно: костномозговые ткани постепенно замещаются фиброзными.

На что рассчитывать?

При первичном миелофиброзе продолжительность жизни существенно варьируется от случая к случаю. Медианой считается пятилетний срок, но определенные факторы могут ухудшить такой прогноз. Кроме того, далеко не всегда получается выявить патологическое состояние на достаточно раннем этапе. Хуже прогноз, если содержание гемоглобина менее 10 г/дл., ранее пациент перенес переливание крови. На плохие прогнозы указывают лейкозитоз, лейкопения. Меньше будет при первичном миелофиброзе продолжительность жизни, если содержание в кровеносной системе тромбоцитов варьируется менее 100 000 ед./мкл. Для такой группы риска, по прогнозам, средняя длительность жизни - год, иногда даже меньше.

Патологические процессы, обуславливающие заболевание, не поддаются методам и способам контроля, их невозможно обратить. Самое современное лечение первичного миелофиброза предполагает аллогенную пересадку костномозговых стволовых клеточных структур. В настоящие дни этот способ - единственный, позволяющий рассчитывать на большую продолжительность жизни. В среднем заболевание длится 1-20 лет, у некоторых пациентов развивается еще более продолжительный срок. С момента постановки точного диагноза средний срок жизни больного - четыре года.

Терапевтические меры: что поможет?

Лечение выбирают, ориентируясь на стадию первичного миелофиброза. Основная задача терапевтического курса - ослабить симптоматику и минимизировать тяжесть осложнений. Паллиативное лечение предполагает прием андрогенов, химиотерапевтическую программу, селезеночную эмболизацию, ионизирующее излучение. Если при определенных показателях гемоглобина в кровеносной системе установлено ниже нормы содержание эритропоэтина, его можно вводить искусственным образом, тем самым корректируя и концентрацию гемоглобина. В клинической практике зафиксированы случаи успешной аллогенной пересадки костномозговых клеток без абляции органа. Как правило, такое мероприятие показано для лиц младше 65 лет, но были случаи применения способа для больных более старшего возраста, при этом итог трансплантации оказался удовлетворительным.

Предположительно, можно использовать препараты, угнетающие каскад JAK. Ученые считают, что такие средства помогут взять под контроль спленомегалию и патологические трансформации периферической крови на клеточном уровне. В настоящее время эта группа медикаментов еще только разрабатывается.

Нюансы и особенности лечения

Основной курс лечения связан с контролем симптоматики заболевания. В частности, коррекция анемии возможна за счет эритроцитной трансфузии, а нехватка фолиевой кислоты нивелируется специальным питанием. При первичном миелофиброзе показаны добавки к пище, содержащие незаменимые компоненты.

Употребление гидроксикарбамида помогает предупредить разрастание селезенки. Это вещество позволяет контролировать концентрацию лейкоцитов, ослабить общую симптоматику заболевания. В ряде случаев больному показана спленэктомия, если селезенка увеличивалась до слишком больших габаритов. Иногда спленэктомия становится оптимальным решением, если установлена симптоматическая панцитопения. Этот состояние может быть вторичным на фоне гиперспленизма.

Для юных больных рассматривают возможность и оправданность костномозговой трансплантации.

О статусе

При первичном миелофиброзе на инвалидность можно рассчитывать только в том случае, если диагноз поставлен точно, доказана злокачественность патологического состояния. В этом случае статус инвалида присваивают по общим правилам, равно как и любым людям, страдающим раковыми заболеваниями. На начальном этапе, пока нет ясности с определением болезни, не стоит претендовать на инвалидность.

Первичный миелофиброз принадлежит к классу смертельно опасных заболеваний, провоцирует летальный исход спустя довольно короткий срок с момента уточнения состояния, поэтому государство оказывает определенную финансовую поддержку больным. Получение статуса инвалида возможно только по решению специализированной комиссии, ответственной за этот вопрос. На рассмотрение должностных лиц придется предоставить полный список документации, все справки и подтверждение диагноза из клиники.

Особенности заболевания

В настоящий момент миелофиброз является объектом исследования врачей, ученых ведущий мировых институтов. Хотя известно точно, что болезнь объясняется разрастанием мутантного клона кроветворной костномозговой системы, окончательно последовательность происходящих в организме больного человека процессов не установлена. Одно из предположений - фиброз становится костномозговым ответом на неправильное размножение клеточных структур. Альтернативное мнение - фиброз представляет собой компонент патологических процессов. Ученым еще только предстоит уточнить все нюансы этого явления. Селезеночная метаплазия, а в некоторых случаях аналогичные процессы в печени и иных органах принято считать компенсаторными. В то же время не доказано, что это происходит именно так, есть возможность формирования метаплазии по причине клеточной пролиферации.

В общем случае группой риска по заболеванию считают людей 50-70-летнего возраста. Частота встречаемости и половая принадлежность не коррелируют.

Мелочи или важно?

Миелофиброз развивается очень медленно, а начало заболевания всегда скрытое. На прием к доктору пациенты приходят из-за слабости и проблем с дыханием, тяги ко сну. Эти симптомы связаны с анемией, спровоцированной рассматриваемым патологическим состоянием. Возможно немного отличающееся течение заболевания, и первыми себя проявляют нарушения, обусловленные селезеночным разрастанием. Пациента беспокоит вздутие живота, после трапезы приходят неприятные ощущения, часто мучает изжога. Спленомегалия может провоцировать отечность лодыжек. В целом этот признак свойственен практически всем случаям миелофиброза, но увеличение органа существенно варьируется: у некоторых оно незначительно, у других селезенка становится поистине гигантской. При инфаркте органа возникает резкая, острая боль под ребрами в правой половине тела, специфический шум трения.

У многих пациентов миелофиброз сопровождается гепатомегалией. Известны случаи, когда диагноз ставили, выявляя причину стабильно повышенного давления. Портальная гипертензия может провоцироваться формированием тромба в клеточного экстрамедуллярного инфильтрата, а также повышенной наполняемостью кровью портального тракта. При такой форме повышенного давления больной склонен к кровотечениям, асциту. С высокой степенью вероятности будет выявлен варикоз пищеводных вен.

Обратить внимание

Известны такие случаи, когда миелофиброз диагностировали у лиц, обратившихся к доктору по причине симптомов подагры. Заболевание может сопровождаться зудом, усиливающимся при воздействии тепла. Икроножные мышечные ткани склонны к судорожности, кости отзываются болью. Сложность диагностики в том, что подобные явления легко можно объяснить преклонным возрастом больного, а это замедляет своевременное определение миелофиброза.

Возможны тромбоцитные функциональные сбои. Это может спровоцировать кровоизлияния внутри кожных покровов, в желудке или кишечном тракте. Приблизительно у каждого третьего пациента формируются очаги остеосклероза. Чаще патологические процессы охватывают осевой скелет, эпифизы костей бедра, плеч. Несколько реже страдает череп и иные скелетные элементы.

Можно ли уберечься?

Рассматриваемая патология пока еще загадочна для врачей. Установлено, что ухудшение состояния больного возможно при контакте с толуолом, бензолом. Также доподлинно доказано, что эти вещества не могут дать старт болезни. Это существенно усложняет возможности профилактики - не разработано каких-либо надежных и эффективных мер предупреждения заболевания, так как не удалось установить точно причины. Ряд теорий, предположений требует доказательства.

Фазы болезни

Принято выделять три этапа патологического состояния: пролиферативный, склеротический, бластный криз. Первый шаг связан с активным выбросом в кровеносную систему лейкоцитов. Во время склероза угнетается кроветворная функция, появляется панцитопения. Последний этап - кризисный.

Первый шаг редко проявляет себя симптомами. Если заболевание развивается очень медленно и продолжительное время, возможно проявления признаков, свойственных опухолевым процессам. Больной слабеет, временами страдает лихорадкой, субфебрильной температурой. Снижается вес, по ночам беспокоит сильная потливость.

Склеротический этап развития заболевания сопряжен с прогрессом патологии и более яркой симптоматикой, связанной с анемией. Больной становится слабее, слева под ребрами периодически беспокоит боль, зачастую приходит ощущение общего дискомфорта. Увеличение селезенки в габаритах провоцирует тяжесть под ребрами слева.

Шаг бластного криза проявляет себя бледной, желтоватой кожей. Пальпация позволяет определить существенное увеличение селезенки, на более позднем этапе - печени. У ряда больных формируется гиперспленизм из-за эритроцитной смерти в селезеночных структурах.

Общие симптомы

Перечисленные ниже явления вряд ли помогут заподозрить миелофиброз, поскольку они довольно общие и свойственны широкому спектру заболеваний, но при таком диагнозе объясняются, вероятнее всего, именно им. Первичный миелофиброз приводит к желтушности слизистых. Постепенно это явление становится выражено все более сильно. При исследовании крови выявляется повышенный показатель свободного билирубина. Визуально можно заметить изменения урины: оттенок жидкости постепенно темнеет. Кроме того, прогресс миелофиброза всегда связан с утяжелением анемии.

Перечисленные явления могут стать причиной детального лабораторного исследования даже при отсутствии описанных ранее симптомов. Если врач предполагает миелофиброз, больного направляют на исследование крови.

Берут общий анализ и костномозговую пункцию, которую в норме получить не удается. Назначается трепанобиопсия, исследуются генетические особенности. Как правило, при миелофиброзе выявляются аномалии в хромосомах. Для оценки агрегации тромбоцитов показана коагулограмма. Плазму крови берут на биохимию.

Хронический идиопатический миелофиброз - ХиМФ (сублей- кемический миелоз, агногенная миелоидная метаплазия, алейке- мический миелоз, остеомиелопоэтическая дисплазия, остеомиело- фиброз) - возникает в результате пролиферации мутантного кло­на клеток, происходящего из стволовой кроветворной клетки, способной дифференцироваться в направлении эритроцитов, гра­нулоцитов и тромбоцитов.

Это миелопролиферативное заболева­ние, при котором уже в дебюте наблюдается развитие выраженно­го фиброза костного мозга. ХиМФ обнаруживается преимуществен­но у лиц пожилого и старческого возраста, хотя встречается и у молодых. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Миелофиброз нередко возникает в терминальных стадиях некоторых других за­болеваний системы крови - хроническом миелолейкозе, истинной полицитемии.

Хронический идиопатический миелофиброз существует и как самостоятельная нозологическая форма. Для него характерна про­грессирующая спленомегалия, обусловленная миелоидной мета­плазией, и лейкоэритробластическая картина периферической кро­ви (умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, единичные мета- и миелоциты, эритрокариоциты, каплевидные пойкилоциты). Принадлежность ХиМФ к гемобластозам и вто­ричный реактивный характер миелофиброза доказаны при иссле­довании типов Г-6-ФДГ в клетках крови и фибробластах костного мозга. У женщин-мулаток, гетерозиготных по этому типу фермен­та, в гранулоцитах, эритроцитах и тромбоцитах был обнаружен один тип, а в фибробластах - два типа этого фермента. Клепальное поражение гемопоэза на уровне стволовой клетки подтверждено

анализом ДНК, а вторичное происхождение миелофиброза - его обратимостью после трансплантации костного мозга (ТЫе1е I. е! а1., 2000).

Этиология и патогенез. Причины возникновения ХиМФ не до

конца изучены. По мнению некоторых исследователей, в костном мозге больных происходит развитие фиброза, причем наибо­лее интенсивно - в местах скопления мегакариоцнтов, что под­тверждено результатами гистоморфометрического исследования (Оеогди А. е! а1., 1998). Установлено, что мегакариоциты синтезируют в большом количестве факторы роста (ТОР- р\ ЬРСР, РБОР и кал- модулин), которые стимулируют деятельность фибробластов и син­тез коллагена. ТОР-(3 усиливает синтез коллагена I и III типов, фибронектина, оказывает влияние на синтез, секрецию и деграда­цию компонентов экстрамедуллярного матрикса, участвующих в процессах образования фиброзной ткани (КеШу I. Т., 1998; Ье Вошзе-КеМДез М. С, Майуге М. С, 2001). Степень фиброза коррелирует с количеством диспластических мегакариоцитов, по­этому именно гиперплазией мегакариоцитов и их повышенной де­струкцией объясняется интенсивное накопление в костном мозге факторов роста, стимулирующих образование фиброзной ткани. Одновременно наблюдается повышенное образование сосудов кост­ного мозга, что имеет прямое отношение к его фиброзно-остеоскле- ротиче.ским изменениям (Демидова А. В., 2001; ЬипёЬегд Ь. О. е! а1., 2000; ТЫе1е I. е! а1., 2001; Б1ашопё Т. е! а1., 2002).

При исследовании костного мозга больных ХиМФ с помощью метода прижизненной трепанобиопсиии подвздошной кости была выявлена стадийность патоморфологического процесса.

I стадия (клеточно-пролиферативная) характеризуется нерав­номерной пролиферацией двух-трех ростков кроветворения, осо­бенно отчетливо заметна гиперплазия мегакариоцитов, многие их которых находятся в состоянии некробиоза. Во II стадии выявля­ется коллагеновый миелофиброз (вначале очаговый, а затем диф­фузный), что нарушает архитектонику костного мозга. В III и IV стадиях патологического процесса происходит присоединение ос- теомиелосклероза. Клеточность костного мозга уменьшается, но мегакариоцитопоэз сохраняется достаточно длительное время. Раз­витие миелофиброза сопровождается прогрессированием миело- идной метаплазии селезенки и печени. В патологический процесс вовлекаются почки, надпочечники, иногда лимфатические узлы, кишечник, легкие, молочные железы и другие органы и ткани (Бес­смельцев С. С, Абдулкадыров К. М., 1997; Гусева С. А. и др., 2001; 8еЬпие11е Р. е! а1., 1999).

Клиническая картина, диагностика. Начинаясь незаметно, ХиМФ длительное время может протекать спокойно. Зачастую больные в течение многих лет не ощущают никаких признаков болезни и впервые обращаются к врачу с жалобами на увеличение живота.

Ведущим клиническим проявлением ХиМФ является спленоме- галйя, которая определяется у 100% больных. Уже на 1 -2-м году заболевания отмечается быстрый рост размеров селезенки. Неред­ко селезенка бывает таких размеров, что занимает всю левую и часть правой половины живота, а ее нижний край опускается в область малого таза.

По результатам исследования К. А. О"КеШу (1998), среди 2505 пациентов с различными заболеваниями, у 57% спленомега- лия была обусловлена заболеваниями системы крови, причем у 81% больных выявлена массивная спленомегалия, из которых 78% страдали миелофиброзом. При пальпации селезенки отмечаются ее уплотнение и бугристость поверхности. Больные предъявляют жалобы на чувство тяжести, ощущение сдавления желудка и ки­шечника, особенно после приема даже небольшого количества пищи, неустойчивый стул. Иногда появляются выраженные боли в животе, обусловленные развитием инфарктов селезенки и перис- пленита. Причинами увеличения селезенки являются миелоидная метаплазия, портальная гипертензия, а также усиление ее депони­рующей и секвестрирующей функций.

Гепатомегалия обнаруживается у половины больных. Для ХиМФ характерно развитие синдрома портальной гипертензии, который проявляется выраженной спленомегалией, расширением вен портальной системы, варикозным расширением вен пищевода, а в дальнейшем - отеками нижних конечностей и асцитом. При ультразвуковом исследовании у больных ХиМФ обнаруживается заметное усиление эхоструктуры селезенки, уменьшение звуко­проводимости и эластичности. Поверхность селезенки становится неровной, выявляются плотные и неоднородные очаги, крупные эхосигналы, четкие эхопозитивные полосы, изменяется калибр внутриоргаиных сосудов, расширяются вены портальной системы, просвет их непостоянен. У большинства больных толщина селезе­ночной вены превышает 10 мм, воротной - 15 мм, нижней полой вены - 20 мм (Бессмельцев С. С, Абдулкадыров К. М., 1997). При УЗИ печени в этот период регистрируется отчетливая гепатомега­лия, причем в основном за счет правой доли. Эхоструктура ее уси­ливается, регистрируются скопления из крупных и средних эхо- сигналов.

При ХиМФ анемия может длительное время отсутствовать, но у большинства больных уже к моменту установления диагноза она выявляется, чаще нормохромного типа. Между тем, у некоторых больных ХиМФ дебютирует эритремической фазой с характерны­ми для истинной полицитемии клинико-гематологическими про­явлениями (см. ниже пример клинического анализа крови). В маз­ках крови большинства больных обнаруживают анизо- и пойкило- цитоз, мишеневидные формы эритроцитов, фрагментированные эритроциты, овалоциты, шизоциты. Причины анемии разнообраз­ны: костномозговая недостаточность; гиперволемия; гиперспле- низм; аутоиммунный и ускоренный в результате синдрома паро­ксизмальной ночной гемоглобинурии или ферментных дефектов (дефицит Г-6-ФДГ, 6-ФДГ. глютатиона) гемолиз эритроцитов; ми­елофиброз или остеосклероз, которые способствуют уменьшению объема эритропоэтической ткани; дефицит железа и фолиевой кис­лоты, приводящий к появлению макроцитарной анемии с кольца­ми Кебота, базофильной пунктуацией эритроцитов и тельцами Жолли. Недостаточность эритропоэза объясняется замещением кроветворного костного мозга миелофиброзом и остеомиелоскле- розом в присутствии жировой ткани. При этом компенсаторные возможности селезеночного эритропоэза ограничены его неэффек­тивностью, усилением депонирования в большой селезенке и про­грессирующим развитием фиброза. Так, нами найдена корреляци­онная взаимосвязь между размерами селезенки, степенью выражен­ности ее фиброза (по даннымУ ЗИ), с одной стороны, и содержанием эритроцитов и гемоглобина (г = -0,648, р** Она объясняется вытеснением нормальных клеток гемопоэза и развитием фиброза селезенки. Нормобластоз - постоянный при­знак ХиМФ - появляется в первые годы болезни.

Характерным для ХиМФ является нормальное число лейкоци­тов или умеренный лейкоцитоз с зрелоклеточным составом лей- кограммы. У многих больных в лейкоцитарной формуле увеличи­вается количество эозинофилов и базофилов, обнаруживается ней- трофилез со сдвигом влево, вплоть до миелобластов. Важным вспомогательным лабораторным признаком является исследова­ние активности щелочной фосфатазы в зрелых клетках нейтро­фильного ряда периферической крови, при этом для ХиМФ харак­терна ее высокая активность. У некоторых больных ХиМФ наблю­дается развитие острого лейкоза. Вовлечение в патологический процесс мегакариоцитарного ростка при ХиМФ сопровождается высоким тромбоцитозом (иногда до 3000 х 10!)/л), а также появле­нием в периферической крови осколков мегакариоцитов и гигант­ских форм тромбоцитов.

Приводим пример клинического анализа крови и активности щелочной фосфатазы нейтрофилов больной ХиМФ, дебютирую­щего эритремической фазой.

При прогрессировании заболевания обычно развивается тром­боцитопения. Количество тромбоцитов может не отличаться от нормальных показателей, однако функционально они характери­зуются неполноценностью (нарушена ретракция кровяного сгуст­ка, адгезивность тромбоцитов, удлинено время кровотечения). В ре­зультате у больных могут наблюдаться тромбофилические микро- циркуляторные расстройства, тромбоз артерий и вен, геморраги­ческий синдром, ДВС-синдром, который в свою очередь усиливает степень выраженности тромбоцитопении.

Стернальная пункция из-за выраженного фиброза зачастую ока­зывается неудачной: сухой или скудный пунктат с низким содер­жанием миелокариоцитов. В миелограмме преобладают зрелые элементы гранулопоэза, содержание эритроидных клеток снижено или нормально, много мегакариоцитов и свободно лежащих тромбо­цитов. Решающее значение имеют данные трепанобиопсии под­вздошной кости. Убедительный признак ХиМФ - гиперплазия трех ростков миелоидного кроветворения (гранулоцитарного, эритро­идного и мегакариоцитарного). Гранулопоэз представлен зрелыми и созревающими клетками - палочкоядерными и сегментоядер­ными нейтрофиламиЛ метамиелоцнтами и миелоцитами. Мегака- риоцитопоэз усилен и характеризуется наличием скоплений мега- карпоцитов в очагах фиброзной ткани с отчетливыми дегенератив­ными признаками. Наряду с участками гиперплазированной костномозговой ткани обнаруживаются очаги фиброза или ново­образований костной ткани.

Нередкими симптомами ХиМФ являются мочекислый диатез, образование уратовых камней в мочевых путях с картиной мочека­менной болезни. В сыворотке крови у преобладающего болыпин- . ства больных повышен уровень мочевой кислоты, лактатдегидро- геназы, щелочной фосфатазы. При У ЗИ почек у большинства боль­ных выявляется уменьшение в размерах почек, сдавление и смещение их увеличенными в размерах селезенкой и печенью, рас­ширение чашечно-лоханочной системы и наличие мелких конкре­ментов. Отмечается нарушение функциональной способности по­чек (снижение фильтрационной и реабсорбционной способности). При анализе причин, способствующих нарушению функциональ­ной способности почек, у больных ХиМФ, нами обнаружено: вы­сокодостоверная (Р Важными признаками ХиМФ являются фиброз костного моз­га, остеосклероз и экстрамедулярный гемопоэз. Остеосклероз при рентгенологическом исследовании выявляется более чем у поло­вины больных. Чаще всего поражаются трубчатые кости скелета. Кортикальный слой утолщается, нормальная трабекулярпая струк­тура утрачивается, в далеко зашедших стадиях заболевания на­блюдается облитерация костномозговых полостей. При гистоло­гическом исследовании в костях отмечается разрастание костной ткани с сужением костномозговых полостей и уменьшением объе­ма деятельного костного мозга. Увеличивается число трабекул, не­редко наблюдается развитие остеосклероза. Костные балки утол­щены, суженные полости костного мозга заполнены фиброзной тканью и жировыми клетками. На этом фоне обнаруживаются уча­стки деятельного костного мозга полиморфного состава.

Установлено, что при ХиМФ часто наблюдаются цитогенети­ческие изменения, а именно: делении 5д 13-34, Зр, 1Ц 23, 13 (я12,я22), 20д 12; трисомии 3,8,19,21 (^егпег М. е! а1., 1995). По данным I. Т. КеШу (2002), Щ-. 20д-, +8 и патология хромосом 1, 7 и 9 составляют более 80% всех наблюдаемых хромосомных изме­нений. Третья часть больных ХиМФ уже при постановке диагноза имеет патологический кариотип, причем число хромосомных по­ломок нарастает при прогрессировании заболевания и чаще ассо­циируется с плохим прогнозом.

Течение ХиМФ хроническое, медленно прогрессирующее. Но возможны варианты и более злокачественного течения - с уско­ренным развитием. Существует вариант с подострым течением, при котором, в отличие от обычной формы ХиМФ, нет выражен­ной спленомегалии, но быстро развивается костномозговая недо­статочность. Следует помнить о быстротекущей форме заболева­ния (острый или злокачественный миедофиброз). У таких боль­ных никогда не бывает повышенного новообразования кости. Путем гистологического исследования обнаруживается только увеличе­ние количества коллагеновых волокон и разрастание фиброзной ткани. Размеры печени и селезенки чаще нормальные, либо опре­деляется умеренная спленомегалия. Картина крови напоминает изменения при апластической анемии и характеризуется панцито- пенией (число эритроцитов 2,0 х 109/л, выражена гранулоцитопения, количество тромбоцитов нередко составляет всего 6,0 х 109/.т). Но зачастую в крови и кост­ном мозге обнаруживаются бластные клетки (до 10-15%). Ка- риологически выявляются разнообразные хромосомные наруше­ния (Волкова М. А., 1979; Курдыбайло Ф. В. и др., 1986). Однако, как показали исследования последних лет, острый или злокаче­ственный миелофиброз является сборной группой гемобластозов с преобладанием мегакариобластного лейкоза, миелодиспласти- ческого синдрома, миелобластного лейкоза с реактивным миело- фиброзом.

Приводим клинический анализ крови больного с быстротеку­щей формой ХиМФ.

Лейкоцитарная формула (%): Миело­ Мега- Миело­ Про- циты миело- П/я С/я Эозино­ Базо­ Лимфо­ Моно­ бласты миело- неитро- нейтро- неитро- нейтро- филы филы циты циты 10 1 2 -> 8 16 4 4 42 6

ХиМФ может наблюдаться у детей и характеризуется более агрессивным течением, неблагоприятным прогнозом и высокой частотой лейкозной трансформации (А1!ига К.

А. е! а1, 2000).

Дифференциальный диагноз. Диагноз ХиМФ строится на ос­нове анализа результатов целого ряда общих и специальных лабо­раторных тестов и клинических данных. В первую очередь следует обратить внимание на наличие основных критериев, которые яв­ляются ведущими при диагностике ХнМФ: спленомегалия, обус­ловленная миелоидной метаплазией, а также гепатомегалия, хотя и менее выраженная; фибротизация паренхимы селезенки и пече­ни; признаки портальной гипертензии по данным У ЗИ; коллагено­вый миелофиброз, который обнаруживается при гистоморфомет- рическом исследовании костного мозга; лейкоэритробластическая картина периферической крови с анизопойкилоцитозом и наличи­ем каплевидных эритроцитов; обнаружение кластеров из мегака- риобластов и аномальных мегакариоцитов в костно.м мозге; отсут­ствие заболеваний, которые могут быть причиной развития миело­фиброза; высокая активность щелочной фосфатазы нейтрофилов (Абдулкадыров К. М. и др., 1985; Бессмельцев С. С, Абдулкады­ров К. М., 1997; Демидова А. В., 2001; Вагоя О. е! а!.. 1999).

При диагностике ХиМФ может возникнуть необходимость диф­ференцировать его с хроническим миелолейкозом (ХМЛ). Клини­ческие показатели обычно не дают существенных оснований для дифференциально-диагностических отличий ХиМФ и ХМЛ с вто­ричным фиброзом костного мозга. По мере замещения костного мозга больных ХМЛ фиброзной тканью фибротизации паренхимы селезенки и печени клинические проявления этих двух заболеваний становятся все более сходными. Только при тщательном анализе анамнестических данных и картины заболевания удается обнару­жить различия, позволяющие с уверенностью установить тот или иной диагноз. Среди больных ХМЛ обычно преобладают лица моло­дого возраста, между тем пик заболеваемости ХиМФ приходится на возраст старше 50 лет. При рентгенографии трубчатых костей у преобладающего большинства больных ХиМФ выявляются как склеротические изменения костной ткани, так и остеопороз. ХиМФ чаще дебютирует эритремической фазой с характерными для ис­тинной полицитемии клинико-гематологическими проявлениями. Вовлечение в патологический процесс мегакариоцитарного ростка при ХиМФ сопровождается высоким тромбоцитозом и появлени­ем в периферической крови осколков мегакариоцитов и гигантс­ких форм тромбоцитов. Стернальная пункция при ХиМФ зачас­тую оказывается неудачной: скудный пунктат с низким содержа­нием миелокариоцитов. Достоверным критерием ХМЛ является обнаружение во всех клетках периферической крови и костного мозга РЬ"-хромосомы или химерного гена ВСК/АВЬ При диффе­ренциальной диагностике ХиМФ, постэритремического миелофиб- роза и эссенциальной тромбоцитемии решающее значение имеет анамнез заболевания. Так, если обнаружению миелофиброза пред­шествовала истинная полицитемия - это постэритремический ми- елофиброз. При ХиМФ, в отличие от эссенциальной тромбоците­мии, по результатам исследования костного мозга выявляются ин­тенсивная клеточная пролиферация, ее большая плотность и изменения сосудов и стромы (ТЫе1е Ь, Куазшска Н. М., 2003).

Иногда при ХиМФ картина крови напоминает изменения при апластической анемии и характеризуется панцитопенией, в связи с чем возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики и с апластической анемией (АА). Характерным при­знаком АА является пангемоцитопения (эритро-, тромбо-, лейко­пения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом), а также выраженная ретикулоцитопения. Анемия носит нормохромный и нормоцитарный характер, изредка наблюдается умеренный макро- цитоз. В миелограмме отмечаются резкое уменьшение количества миелокариоцитов, повышение количества лимфоцитов, абсолют­ное снижение клеток нейтрофильного ряда, нередко сужение эрит­ропоэза и существенное уменьшение, вплоть до полного отсут­ствия, мегакариоцитов. Содержание бластных клеток нормально или снижено, количество сидеробластов и сидероцитов увеличено. При изучении трепанобиоптатов костного мозга выявляется пре­обладание жировой ткани над деятельным костным мозгом, и об­наруживаются лишь единичные в препаратах мегакариоциты, ко­торые зачастую не определяются. Увеличения размеров лимфати­ческих узлов и селезенки не наблюдается. Характерным призна­ком АА является геморрагический синдром. Почти всегда обнару­живается гиперсидеринемия и гемосидероз внутренних органов (Бессмельцев С. С, 1997).

Диагностирование трансформации ХиМФ в острый лейкоз пра­вомочно лишь при нарастающем бластозе в костном мозге и в пе­риферической крови, появление ранее отсутствовавших хромосом­ных аберраций и других признаков лейкозной трансформации.

В случаях, когда ХиМФ протекает с выраженной гепатосплено- мегалией и признаками портальной гипертензии, иногда возникает необходимость дифференцировать его с циррозом печени пли дру­гими самостоятельными заболеваниями печени, сопровождающи­мися гепатоспленомегалией и портальной гипертензией. Диагнос­тические сомнения может разрешить уже анализ периферической крови. Лейкоцитоз, тромбоцитоз, эритрокариоцитоз и нейтрофилез не характерны для заболеваний печени. В неясных случаях следует изучить анамнез заболевания, провести тщательное обследование больного, включающее пункцию грудины, трепанобиопсию под­вздошной кости, рентгенографию трубчатых костей скелета, УЗИ печени и селезенки с тщательным изучением их эхоструктуры и измерением сосудов портальной системы, а также биопсию печени. При установлении диагноза ХиМФ необходимо иметь в виду вто­ричный миелофиброз, который может развиться при опухолях (раке предстательной железы, молочной железы и др.), длительных ин­фекциях, например при туберкулезе, а также токсическом воздей­ствии на костный мозг, в частности, бензола и его производных, радиационном облучении и др. При дифференциальной диагности­ке ХиМФ от ракового остеосклероза необходим, во-первых, тща­тельно собранный анамнез (наличие в данный момент или в анамне­зе опухолевых заболеваний), во-вторых, обнаружение раковых ме­тастазов в других органах (легких, печени и т. д.), в-третьих, выявление клеток злокачественной опухоли в препарате при цито­логическом или гистологическом исследовании костного мозга.

Таким образом, при верификации ХиМФ, в первую очередь, все же следует ориентироваться на анализ периферической крови, пун­кцию грудины и гистологическое исследование трепанобиоптатов подвздошной кости, что у преобладающего большинства больных позволяет исключить ряд заболеваний и патологических состояний, сопровождающихся подобной клинической картиной. В неясных случаях спектр диагностических манипуляций должен быть рас­ширен с привлечением всего комплекса методов исследования, ко­торыми обладает современная гематология.

Лечение. При лечении больных ХиМФ в связи с выраженным миелофиброзом, в отличие от других гемобластозов, редко применя­ют стандартные программы химиотерапии. При спокойном течении заболевания терапию на первых порах можно не проводить. Описа­ны даже случаи спонтанного развития ремиссии (8аЬ А. е! а1., 2001).

Показаниями к цитостатической терапии являются нарастаю­щий тромбоцитоз, лейкоцитоз и прогрессирующий рост селезенки. Предпочтению в настоящее время отдают гидроксимочевине (Гид- реа). Лечебная доза Гидреа составляет 0,5-1,0 г в сутки, затем боль­ных переводят на поддерживающую терапию с приемом 0,5 г в сутки через 1-2 дня. Возможно применение препарата в режиме пульс-терапии (20-30 мг/кг в сутки 2-3 раза в неделю). В процес­се лечения необходим контроль за показателями периферической крови, не следует снижать число тромбоцитов При анемии, обусловленной неэффективным эритропоэзом, по­казано применение андрогенов (неробол - 20-40 мг в сутки; ретабо- лил - 50 мг внутримышечно 2-3 раза в неделю: флюоксиместе- рон - 30 мг в сутки; оксиметалон - 200 мг в сутки). Эффект лече­ния наступает через 4 6 месяцев. Хорошие результаты получены при использовании даназола - 600-800 мг в день в течение 6 меся­цев. Так, по результатам исследований Р. Сегуап!ез е! а1. (2000). у 57% больных, получавших даназол, наблюдалась полная нормали­зация уровня гемоглобина и содержания эритроцитов, отсутствие зависимости от переливания эритроцитов и, кроме того, увеличение уровня тромбоцитов. Правда, следует отметить, что при использова­нии препаратов данной группы возможно развитие холестаза, по­этому у всех больных необходимо контролировать содержание пе­ченочных трансаминаз и щелочной фоефатазы в плазме крови, а также рекомендовать проведение ультразвукового исследования.

При выявлении дефицита железа (если заболевание осложня­лось кровотечениями) назначают препараты железа, а макроцитар- пая анемия является показанием к лечению фолиевой кислотой. В течение последних лет при лечении трансфузионзависимой ане­мии у больных ХиМФ с успехом применяют рекомбинантный эрит- ропоэтин (рЭпо) в дозе 200 ед/кг 3 раза в неделю (На88е1Ъа1сЬ Н. С. е1 а1., 2002). Сообщается также об эффективности лечения таких больных циклоспорином А (Ра1сопе А. е! а1., 1998). При развитии лейкопении используют колониестимулирующие факторы (грану- лоцитарный и гранулоцитарно-макрофагальный) - нейпоген, гра- ноцит и лейкомакс.

В терапии ХиМФ не утратила своего значения и спленэктомия. Показаниями для нее служат: гемолитическая анемия, тромбоцито­пения (500,0 х 109/л), глубоких изменениях в системе гемостаза, резком увеличении размеров печени, нарушении функции сердца, печени и почек спленэктомия противопоказана. С целью сокращения разме­ров селезенки иногда применяют лучевую терапию.

При лечении больных ХиМФ используют отмытые или размо­роженные эритроциты, тромбоцитную ягассу и свежезамороженную плазму. Снижение содержания эритроцитов 5,0 х 10("/л; в пределах 5,0-10,0 х 109/л, даже при минимальном геморрагическом синдроме и (или) гипертермии 38 °С и выше; менее 30,0 х 109/л - при выраженных признаках кровоточивости. С гемостатической целью используют свежезамороженную плаз­му. Основным показанием для ее назначения являются геморраги­ческие осложнения, обусловленные дефицитом плазменных фак­торов свертывания крови, наблюдающиеся в случаях ДВС-синд- рома и нарушениях протеинсинтезирующей функции печени. При развитии ДВС-синдрома лечение его осуществляется по общим правилам (малые дозы гепарина или низкомолекулярные гепари- ны - кливарин, фраксипарин и другие, назначают трансфузии тромбоконцентратов и свежезамороженной плазмы).

Из других методов лечения больных ХиМФ следует отметить применение сосудоукрепляющих средств (витамины С и Р, адрок- сон, дицинон, этамзилат натрия и др.); препаратов, способствую­щих выведению продуктов распада лейкозных клеток (аллопури- нол, алломарон), при возникновении бактериальных, вирусных, грибковых осложнений - антибиотиков, сульфаниламидных, про­тивогрибковых и противовирусных лечебных препаратов; ультра­фиолетового облучения аутологичной крови. При появлении оте­ков, асцита, обусловленных портальной гипертензией, показано назначение диуретиков и (3-адреноблокаторов, понижающих дав­ление в портальной системе.

При нарушении функции печени и развитии гипопротеинемии рекомендуется введение сывороточного альбумина и аминокислот­ных смесей. Если отечный синдром обусловлен хронической сер­дечной недостаточностью, то таким больным, наряду с диуретика­ми, показано назначение ингибиторов ангиотензшшревращающего фермента, (3-блокаторов и сердечных гликозидов. Возникшее крово­течение из расширенных вен пищевода может служить основанием для паллиативного хирургического вмешательства - ушивания вен.

Прогноз. В работах, посвященных прогнозу ХиМФ, анализиру­ют различные симптомы и лабораторные признаки заболевания. К неблагоприятным прогностическим признакам отнесены возраст больных, пол (мужчины), потеря массы тела, анемия, тромбоцито­пения, гепатомегалия, лихорадка, гемолиз, лейкоцитоз/лейкопения (30,0 х 109/л), увеличение бластных клеток в пери­ферической крови, нарушение кариотипа. По результатам мульти- вариантного анализа Т. Окашпга и соавторов (2001), наиболее суще­ственное влияние на выживаемость больных оказали возраст (Р = 0,0024), пол (Р = 0,0153) и уровень гемоглобина (Р = 0,0198). Между тем хромосомные нарушения были обнаружены у 38% боль­ных, но влияния их на выживаемость авторами установлено не было.

Медиана выживаемости больных ХпМФ составляет 5 лет пос­ле установления диагноза. При наличии факторов неблагоприят­ного прогноза медиана выживаемости больных ниже - около 2 лет, между тем при их отсутствии она достигает 10 лет (МапоЬагап А.,

1998) . К. Л. А1!ига е1 а1. (2000) описали 2 больных с детским вари­антом хронического идиопатического миелофиброза, которые про­жили после установления диагноза 18 и 22 года.

Литература

Бессмельцев С. С, Абдулкадырое К. М. Поражение почек при идиопатическом миелофиброзе /"/ Терапевт, арх. 1994. № 7. С. 25-29.

Бессмельцев С. С Абдулкадырое К. М. Ультразвуковая диагностика в гематоло­гической практике. - СПб.: КК, 1997. - 178 с.

Бессмельцев С. С. Диагностика и дифференциальная диагностика апластичес- кой анемии // Клин. мед. 1997. № 9. С. 20-25.

Волкова М. А. Амбулаторное лечение и диспансеризация больных хронически­ми лейкозами. - М.: Медицина. 1979. - 215 с.

Демидова А. В. Идионатический миелофиброз // Клиническая онкогематоло­гия: Руководство для врачей / Под ред. М. А. Волковой. - М.: Медицина.

2001. - С. 290-299.

Гусева С. А., Вознюк В. П., Больший М. Д. Болезни системы крови. - К.: Логос, 2001.-542 с.

Курдыбайло Ф. В., Патова Л. В., Турусова В. К. Случай острого миелофиброза // Гематол. и трансфузиол. 1986. № 9. С. 55-57.

А1Шга К.А., Неаё В. К., Жапд Ж. С. Ьопд-!егт 8игу1уа1 оГ тГап!8 шШ 1дюра!Ыс шуе1оГ1Ъго818 // Вг. 1. Наета!о1. 2000. Уо1. 109. Р. 459-462.

Васк1ейпег-Но/тапп Т., ОззЫщег Н. ТЪе го1е оГ т!егГегоп-а1рЪа т Ше!геа!теп! оГ 1дюра!Ыс шуе1оГ1Ъго818 // Апп. Нета!о1. 1999. Уо1. 78. Р. 533-538.

Вагозг О., АшЬтозеШ А., ГтеШ С ТЪе НаНап Сопзешиз СопГегепсе оп Э1адпо8!ю СгИепа Гог Муе1оГ1Ъго818 шШ МуеЫд Ме!ар1а81а // Вг. I. Наета!о1. 1999. Уо1. 104. Р. 730-737.

Вугпе Г. Ь., ВезШ Н., С1агк В. е1 а1. 1пдис!юп оГ гет188юп аГ!ег допог 1еисосу!е тШзюп Гог Ше!геа!теп! оГ ге1ар8ед сЬгопю ЫюраШю туе1оГ1Ъго818 Го11отпд а11одепею!гап8р1ап!а!юп: еу1депсе Гог а "дгаГ! У8. туе1оГ1Ъго818" еГес! /"/ Вг. ^ Наета!о1. 2000. Уо1. 108. Р. 430-433.

Сепапе Г., НетапЗе%-Во1ида Г. С, А1уаге% А.. Каёа1 Е., Моп&еггаг Е. Эапа2о1 ! геа! шеп! оГ ЫюраШс туе1оГ1Ъго818 ш!Ь зеуеге апет1а //" Наета!о1. 2000. Уо1. 85. Р. 595-599.

24.09.2017

Хронический идиопатический является одним из редких заболеваний, недуг может протекать в острой и подострой форме. Понятие идиопатический означает, что истинные причины, вызывающие нарушение — не выявлены. Триггером к появлению симптомов первичного миелофиброза могут стать как наследственные генетические аномалии, так и внешние факторы.

Сложность заболевания в силу редких случаев его проявления, заключается в том, что оно не до конца изучено, и достаточно сложно выставить прогноз и подобрать оптимальный курс терапии. Успех лечения зависит от стадии патологического разрушительного процесса и диагноза.

Данный недуг характеризуется аномальным разрастанием тканей костного мозга, что в свою очередь влечет за собой сопутствующие заболевания крови (анемию), селезенки и печени. Аномалия происходит за счет активизации и мутирования гена в стволовых клетках кроветворной системы.

Чаще всего патологию диагностируют у пожилых людей в возрасте 60-65 лет. Половая принадлежность не отражается на распространении болезни. Процент выживаемости составляет 10-15 %. Если миелофиброз диагностирован в возрасте до 45 лет процент выживаемости составляет 20-25%. Средний срок жизни пациента с выраженным миелофиброзом протекающим в острой форме от 2 до 5 лет.

О причинах заболевания

Факторы, влияющие на перерождение стволовых клеток костного мозга еще не полностью изучены наукой. Кроме того, идиопатический миелофиброз встречается примерно 1 раз на 10000 пациентов. Такая статистика свидетельствует скорее не о редкости данной проблемы, а о сложности диагностики, так как зачастую симптомы миелофиброза можно принять за проявления других инфекционных или возрастных отклонений.

Однако изучив общее количество страдающих миелофиброзом, удалось выяснить, что в группе риска состоят люди с уже имеющимися заболеваниями крови (онкологические, вирусные, аутоиммунные), перенесшие туберкулез и остеомиелит.
Кроме того, спровоцировать мутацию костного мозга могут и такие факторы как облучение радиацией, отравление пестицидами и тяжелыми металлами.

Симптоматика идиопатического миелофиброза

Основным признаком миелофиброза считается увеличение селезенки, которое можно ощутить при пальпации. Остальные симптомы и интенсивность их проявления скорее зависит от стадии патологического процесса. На ранних стадиях болезнь диагностируют крайне редко. В скрытой форме миелофиброз может протекать до года. В каждом индивидуальном случае болезнь может прогрессировать с разной скоростью.

Разрастание кроветворной ткани костного мозга

Первые признаки патологии такие же, как и симптомы малокровия: слабость, постоянная сонливость, ощущение головокружения, тошнота, потеря аппетита, слабая физическая выносливость.

Поскольку в первую очередь миелофиброз отражается на селезенке, на первичных стадиях больной чувствует вздутие, по причине увеличения селезенки, отечность, изжогу. Селезенка может увеличиваться до критических показателей и занимать все пространство брюшной полости, провоцируя инфаркт селезенки.

Для заболевания характерны такие осложнения как патологическая ломкость сосудов, варикоз вен органов пищеварения, а также асцит и портальная гипертензия.

Неспособность кровеносной системы выполнять свои непосредственные функции вызывает накопление инфильтратов в тканях и органах, при этом наблюдается симптоматика нарушений обменных процессов, таких как подагра и недостаток липазы, повышенный уровень сахара в крови.

Проявляется это в болезненности суставов и мышц нижних конечностей, зудом, интенсивность которого увеличивается при повышении температуры в помещении, судороги, ощущение ломоты в костях. Как можно понять перечисленные симптомы не редкость для людей, достигших возраста 50-60 лет, данный фактор усложняет постановку диагноза и начало лечения.

Одним из распространенных нарушений при миелофиброзе является аномальное разрастание коллагена, который приводит к проксимальным эпифизам костной ткани и очагам атеросклероза. К сожалению, это не упрощает диагностику заболевания, поскольку новообразования распространяются в хаотичном порядке и единичная биопсия костной ткани дает результат только с 30% точностью.

Диагностические процедуры

Показателем стадии развития патологического процесса при идиопатическом миелофиброзе является степень поражения клеток крови. У 70 % всех больных обнаруживается анемия в тяжелой форме. Также, о существовании миелопролиферативной патологии могут говорить полихромазия, нарушения свертываемости (как в большую, так и меньшую сторону), наличие каплевидных клеток и появление ядросодержащих эритроцитов в периферической крови. Даже при небольших кровопотерях возникает недостаток железа.

Зачастую для определения полной клинической картины одного забора крови недостаточно. Проводится комплексное исследование венозной и капиллярной крови. Степень поражения органов и сосудов узнают с помощью анализов мочи, исследований УЗИ сосудов и МРТ.

Более или менее точный результат дает метод трепанобиопсии тканей подвздошной кости, аномальные клетки выявляются с помощью серебрения.

Лечение и прогноз

Поскольку определенной специфической терапии при идиопатическом миелофиброзе не существует, лечение представляет собой комплексное применение различных процедур и медикаментозных препаратов для устранения основной симптоматики. Однако следует учесть, что некоторые способы, к примеру, лучевая или гормональная терапия могут ускорить снижение концентрации гемоглобина в сыворотке крови.

Среди безопасных способов продлить жизнь пациенту и частично устранить симптомы анемии это прием препаратов фолиевой кислоты, регулярно, длительным курсом в дозе не менее 5 мг в сутки. Поскольку анемия характеризуется дефицитом витаминов группы В, их комплекс назначают к ежедневному употреблению.

Если клиническая картина заболевания характеризуется серьезными нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы, принимается решение о назначении соответствующих препаратов в комплексе с переливанием крови. Переливание дает временное улучшение состояния больного на месяц полтора. Однако в дальнейшем это время сокращается до 10 дней, и переливание теряет свою резонность.

Первоочередной задачей докторов является решение проблемы с увеличенной селезенкой. Для этого назначают курс приема миелосана. Его принимают по 2 недели, после чего делают длительный перерыв, как правило. Состояние селезенки стабилизируется уже после первой недели лечения данным медикаментом.

Среди дополнительных методов облучение селезенки и малоинвазивная спленэктомия, однако, применение данных процедур на больных перешедших 50-летний возрастной рубеж непрактично из-за высокого процента летальных исходов.

Одним из спорных методов также является трансплантация костного мозга. Данная операция тяжело переносится больными и показана к проведению у пациентов в возрасте не старше 45 лет. Однако при положительной реакции иммунной системы прогноз предполагает продолжительность жизни 5-7 лет, при проценте выживаемости в пост операционный период 60%.

Дополнительные меры терапии оказывают симптоматический эффект. Больным назначается специальная диета, богатая витаминами и микроэлементами, стимулирующими систему кроветворения, аспирин (в качестве тромболитика), гипотензивные препараты, анальгетики. Для устранения боли в суставах применяются местные мази с хондроитином, при выраженной варикозной болезни – венотоники и растирки местно и сосудоукрепляющие препараты внутрь.

Принятие решений о назначении тех или иных медикаментозных средств основывается на выборе между практической пользой и возможными осложнениями вследствие приема. Поскольку болезнь поражает не только кровеносную систему, но и органы пищеварения, печень, почки и сердце. Прием лекарств может вызвать ухудшение состояние больного, возникновение почечной или сердечной недостаточности, увеличение печени, желтуху, отравление и внутренние кровоизлияния.

На последних стадиях миелофиброза терапия ограничивается уколами обезболивающих препаратом и внутривенным вливанием глюкозы.

Существует ли профилактика?

Профилактические меры в случае с идиопатическим миелофиброзом выделить довольно сложно. Однако, зная основные триггеры заболевания можно избежать попадания в группу риска. Перерождение стволовых клеток запускают различные негативные факторы, которые на протяжении всей жизни одолевают организм человека. В основе процесса малигнизации лежит отравление клеток, различными ядами.

Это могут быть канцерогенные вещества, поступающие вместе с пищей, различные ГМО, пестициды и химические добавки и прочее. Большую роль также играет экологическая обстановка, загрязнения воды и воздуха.

Для людей, которые перенесли онкологические заболевания или тяжелые инфекционные (сифилис, туберкулез, энцефалит и прочие характеризующиеся поражением крови и костной системы) необходимо регулярно (раз в полгода) проходить комплексное обследование, сдавать кровь на предмет аномального продуцирования клеток крови.

Несмотря на престарелый возраст, для которого характерны приступы слабости, нарушения свертываемости, варикозное расширение вен и потеря веса, нужно внимательнее относится к данным симптомам.