Противопоказания к стерилизации. Контрацепция навсегда. Женская добровольная стерилизация. Лапароскопическая стерилизация фаллопиевых труб

11.04.2019

Стерилизация женщин считается самым эффективным способом контроля рождаемости, но в то же время и самым опасным.

Определение

Женская стерилизация заключается в создании искусственной непроходимости маточных труб, вызванной их перерезанием, перевязыванием или удалением их частей. При проведении такой операции из-за образовавшихся преград яйцеклетки не могут встретить на своем пути сперматозоидов. Несмотря на это, в 3% случаев из 100 беременность все-таки наступает. Почему так случается, до сих пор не выяснено. Сейчас, во время бурного развития медицины, госпитализация для такой операции не требуется, процедура проводится в медицинских клиниках под общим или местным наркозом. После женской стерилизации явных изменений в организме не происходит: половое влечение остается на прежнем уровне, менструальный цикл наступает согласно сроку.

Стерилизация женщин: виды

В медицинской практике известно несколько видов операций по стерилизации женщин.

1. Лигация маточных труб, суть которой заключается в удалении фрагмента фаллопиевых труб. Для этих целей производятся разрезы длиной 5 см в левой или правой части живота. Реабилитация составляет 36-48 часов.

2. Лапароскопия - стерилизация при помощи проколов в брюшной полости. Различают три типа лапароскопической стерилизации:

1) перевязывание маточных труб - труба завязывается в петлю и закрепляется саморассасывающимся зажимом;

2) прижигание маточных труб - на трубы оказывается влияние электрического тока среднего напряжения, в результате чего образуются рубцы, препятствующие движению сперматозоидов и яйцеклеток;

3) пережимание маточных труб - перекрытие труб при помощи специальных прищепок; достоинством этого метода является то, что прищепки можно снять и восстановить детородную функцию.

3. Такой способ стерилизации, как гистерэктомия (полное удаление матки), уже давно осталась в прошлом. Подобные операции проводятся очень редко и только при необходимости спасения жизни женщины.

Стерилизация женщин: преимущества

1) высокоэффективный метод контрацепции;

2) подходит женщинам, которым противопоказано использование других методов защиты от нежелательной беременности;

3) небольшой срок послеоперационной реабилитации;

4) отсутствие влияния на уровень гормонов, половое влечение и менструальный цикл.

Стерилизация женщин: минусы

Несмотря на наличие существенных плюсов, подобные операции имеют ряд негативных черт:

1) общий наркоз, который оказывает негативное воздействие не только на весь организм в целом, но и увеличивает период восстановления;

2) отсутствие защиты от заболеваний, передающихся половым путем;

3) невозможность забеременеть и родить снова;

4) сохраняется малая вероятность возможности забеременеть.

Женская стерилизация: последствия

Долгое время после операции женщина ощущает дискомфорт и чувство ушиба;

Швы снимаются по прошествии недели после операции;

Образование на месте оперативного вмешательства гематом, которые не всегда рассасываются самостоятельно;

При наступлении беременности яйцеклетка не может достигнуть матки и начинает расти в трубе, что влечет за собой внематочную беременность, которая ставит под угрозу жизнь женщины.

Хирургическая контрацепция является методом хирургической стерилизации и выражается в нарушении проходимости половых путей женщины (маточных труб) путем оперативного вмешательства, в результате которого устраняется возможность проникновения сперматозоида к матке. Данный метод контрацепции является наиболее эффективным, недорогим и безопасным среди существующих методов. Хирургическая контрацепция является необратимой, то есть восстановить каким-либо образом детородную функцию после ее применения невозможно. Поэтому данный метод применяется только на добровольной основе, когда женщина сознательно идет на этот шаг, либо по медицинским показаниям.

На сегодняшний день хирургическая контрацепция широко применяется и является популярной во всем мире. В нашей стране данный метод защиты от нежелательной беременности разрешен законом и действует с 1990 года, однако столь широкого распространения не получил. Кроме того, законом определены основные положения, в соответствии с которыми воспользоваться хирургической контрацепцией для предупреждения нежелательной беременности могут лишь женщины не моложе 35 лет, у которых уже имеется не менее двух детей. Операция по стерилизации женщин осуществляется только с их письменного согласия. Также хирургическая контрацепция может применяться женщинам независимо от их возраста и наличия детей по медицинским показаниям к данному методу предохранения. В данном случае женщина также обязана написать письменное заявление.

Решение о проведении добровольной хирургической стерилизации должно быть принято после тщательного обдумывания и добровольного желания женщины в будущем не иметь детей. Информированность о принципе действия хирургической контрацепции имеет важное значение при выборе данного метода в качестве предохранения, поэтому особое внимание уделяется консультациям специалиста. Женщина должна быть информирована о том, что стерилизация не оказывает влияния на здоровье и половую функцию. Она должна осознать необратимость данной процедуры, поэтому на консультациях женщине разъясняют основные нюансы хирургической стерилизации:

женщина может выбрать другой доступный метод контрацепции;
хирургический метод контрацепции также имеет свои недостатки, включая минимальный риск того, что операция будет неудачной;
если операция пройдет успешно, женщина навсегда лишается возможности иметь детей;
женщина до операции может в любой момент отказаться от своего решения.

При выборе хирургического метода в качестве предохранения от нежелательной беременности на женщину не должно оказываться никакого давления со стороны.

Показания к применению хирургической контрацепции.
Наряду с нежеланием иметь детей в будущем показанием к хирургической стерилизации могут быть медицинские противопоказания для наступления беременности, а также индивидуальная непереносимость других методов контрацепции:

наличие рубца на матке;
врожденные аномалии;
повторное кесарево сечение;
заболевания системы желудочно-кишечного тракта;
злокачественные опухоли, которые имели случай быть;
заболевания сердечно-сосудистой системы;
легочные заболевания;
болезни костно-мышечной системы;
болезни мочевыделительной системы;
заболевания и нарушения эндокринной системы;
заболевания крови;
психические заболевания;
нарушение кровообращения;
болезни нервной системы и органов чувств.

Противопоказаниями к применению хирургической контрацепции являются:

ожирение в сильной форме;
воспалительные заболевания тазовых органов;
карцинома половых органов;
спаечная болезнь;
опухоли кишечника и брюшной полости;
заболевания сердца и легких.

Хирургическая контрацепция достигается путем лигирования (метод Помероя), применения специальных зажимов (Фильши) или колец и электрокоагуляцией фаллопиевых труб. Хирургическая стерилизация осуществляется посредством различных доступов к маточным трубам: лапароскопия, лапаротомия, минилапаротомия, кольпотомия, гистероскопия. Ни один из перечисленных способов не сочетает в себе стопроцентную эффективность и простоту, которая позволила бы проводить стерилизацию амбулаторно.

Выбор метода проведения добровольной хирургической стерилизации остается за оперирующим врачом. Стерилизацию, как правило, проводят под общей анестезией. Возможно также применение аксиальной и эпидуральной анестезии. Непосредственно перед хирургической стерилизацией женщина должна пройти обследование, которое включает: коагулограмма, анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, ЭКГ и рентгеноскопия грудной клетки, биохимический анализ крови, реакция Вассермана и ВИЧ, исследование влагалищного содержимого. Сюда же следует отнести осмотр терапевтом.

На сегодняшний день благодаря современным методам хирургическая стерилизация может осуществляться с минимальным вмешательством во внутреннюю полость. Лапароскопические и малоинвазивные устройства упрощают хирургическую контрацепцию и делают ее безопасной, при этом сокращается и срок реабилитации. Ограничениями после хирургического вмешательства является отказ от половой жизни сроком на одну неделю. Кроме того, первые два дня после операции женщина не должна принимать ванную. В остальном же женщина может вести привычный образ жизни.

Хирургическая контрацепция после родов.
Многие страны практикуют добровольную хирургическую стерилизацию в течение сорока восьми часов после родов. Например, в США такого рода операции составляют примерно 40% всех операций по стерилизации. Особенность послеродовой стерилизации определяется тем, что в раннем послеродовом периоде матка и фаллопиевы трубы расположены высоко в брюшной полости. В данном случае выполняется минилапаротомия посредством разреза в 1,5-3 см в надлобковой области.

Добровольная хирургическая стерилизация может проводиться также во время кесарева сечения или сразу после выхода последа. Согласно проводимым медицинским исследованиям, при проведении стерилизации в течение пяти дней послеродового периода повышения риска осложнений выявлено не было. Хирургическая контрацепция в послеродовом периоде осуществляется также посредством абдоминального доступа - минилапаротомии. Лапароскопическая стерилизация в послеродовом периоде недопустима.

Хирургическая контрацепция после родов с помощью минилапаротомии является высокоэффективным, безопасным и доступным способом контрацепции. Данная процедура может быть выполнена в акушерском стационаре, поскольку специального обследования не требует. Хирургическая контрацепция после родов ни коим образом не сказывается на сексуальном поведении, эффективности лактации, на течении послеродового периода, менструальной функции, соматическом здоровье.

Противопоказаниями к хирургической контрацепции после родов являются наличие острой инфекции во время и после родов, гипертония, кровотечения в родах и в послеродовом периоде с последующей анемией, сильное ожирение (3-4 степень).

Как и любое другое оперативное вмешательство, хирургическая стерилизация имеет ряд возможных осложнений, которые возникают либо в результате доступа в брюшную полость, либо при самой стерилизации. Процент осложнений ото всех проведенных хирургических стерилизаций очень не большой, около двух процентов.

Осложнения после проведения хирургической стерилизации могут быть ранние и поздние. Ранние осложнения характеризуются кровотечениями, повреждением кишечника и развитием послеоперационной инфекции (1% на 2000 операций). К поздним осложнениям относят нарушения менструального цикла, обильные кровотечения, психические расстройства. Кроме того, к отдаленным последствиям и осложнениям хирургической стерилизации относят возможную внематочную беременность, которая наступает в результате развития маточно-перитонеальной фистулы после стерилизации с помощью электрокоагуляции, в результате неадекватной окклюзии маточных труб или реканализацией маточных труб.

Частота неудач хирургической контрацепции, то есть наступление беременности у стерилизованных женщин составляет 3-10%.

Женская стерилизация представляет собой хирургическую процедуру, целью которой является сделать женщину бесплодной. Это делается путем блокирования фаллопиевых труб, чтобы сперматозоиды не могли достичь яйцеклетки и оплодотворить ее.

Есть хирургический и нехирургический способ стерилизации. Хирургический заключается в перевязке маточных труб, во время которого врач перекрывает фаллопиевы трубы.

Нехирургический заключается в помещении в каждую маточную трубу крошечного устройства с резьбой. Это приводит к появлению в трубах рубцовой ткани, которая растет и постепенно закупоривает маточные трубы.

Эти процедуры считаются необратимыми, поэтому вам перед тем, как назначить день операции, дадут некоторое время на обдумывание решения. Стоимость стерилизации для женщин гораздо выше, чем , и составляет около 1500 – 1600$.

Как проводится перевязка маточных труб?

Перевязка маточных труб представляет собой обширное абдоминальное хирургическое вмешательство. Часто женщинам проводится стерилизация сразу после родов, если им делали кесарево сечение. При вагинальных родах у женщины есть 48 часов на проведение процедуры (в противном случае нужно будет ждать как минимум шесть недель).

Операция проводится под местной (чаще – эпидуральной) анестезией или под общим наркозом (что лучше для женщины). Затем живот раздувают при помощи углекислого газа, делают небольшой надрез чуть ниже пупка и вставляют лапароскоп. Этот инструмент оснащен увеличительным стеклом на конце, и позволяет хирургу найти маточные трубы.

Прежде, чем возобновить занятия сексом и физические нагрузки, вы должны как минимум неделю подождать.

Как проводится нехирургическая стерилизации?

Для проведения нехирургической женской стерилизации должно пройти не меньше восьми недель после родов.

Во время этой процедуры врач вводит небольшие металлические имплантаты в маточные трубы через влагалища и шейку матки. Эта процедура также известна как трансцервикальная стерилизация.

Для проведения такой процедуры не требуется никаких разрезов. После того, как имплантаты поставлены на место, вокруг каждого из них начинает образовываться рубцовая ткань, которая заполняет и блокирует трубы.

Эта процедура обычно требует введения только местной анестезии и занимает от нескольких минут до получаса. Женщина после такой процедуры приходит в норму уже на следующий день. В первый день она может ощущать незначительные спазмы в животе.

Через три месяца после введения имплантатов вам нужно будет пройти рентгенологическое исследование, чтобы убедиться, что трубы заблокированы. До этого времени вам нужно использовать любой другой метод контрацепции, например, Нова-Ринг (вагинальное кольцо) или обычные презервативы.

Эффективность стерилизации

Вероятность зачатия в течение первых десяти лет после операции варьируется от 1% до 25%. Это обусловлено тем, что яйцеклетка может проскочить через трубу, если трубы были закупорены путем прижигания.

Нехирургическая стерилизация является более эффективной. В ходе клинических исследований выяснено, что только 1 из 500 женщин, выбравших этот метод, забеременели в течение первых двух лет.

Если вы забеременели, обязательно обратитесь к врачу. После стерилизации сильно возрастает риск внематочной трубной беременности, когда оплодотворенная яйцеклетка не достигает матки, а имплантируется в одной из маточных труб.

Процедура стерилизации не влияет на половое влечение и выработку гормонов. У вас по-прежнему каждый месяц будет происходить овуляция, но яйцеклетка не достигнет матки. Вместо этого она будет поглощаться вашим телом. У вас также будут продолжаться менструации.

Обратимость стерилизации

В некоторых случаях операция по обратимости женской стерилизации возможна, но не особо на нее рассчитывайте. Такая операция очень дорого стоит, она намного сложнее, чем блокировка маточных труб, и то, что вы сможете забеременеть, никто не гарантирует.

Только 20% женщин, прошедших процедуру по обратимости стерилизации, смогли зачать ребенка. И только 40% из них смогли успешно выносить и родить малыша. У остальных 60% случилась внематочная беременность.

Вы можете воспользоваться экстракорпоральным оплодотворением вместо операции по обратимости стерилизации – по стоимости эти процедуры практически равноценны, а вероятность успеха у ЭКО намного выше.

«Плюсы» и «минусы» стерилизации

Если уверены на 100%, что спустя несколько лет вы снова не захотите родить, то вы вполне можете выбрать стерилизацию. Она освободит вас от необходимости ежедневного приема противозачаточных таблеток, и даст вам ощущение уверенности в том, что вы не забеременеете в самый неподходящий момент.

Как и все хирургические процедуры, перевязка маточных труб может привести к осложнениям, самыми частыми из которых являются обильные кровотечения и инфицирование труб. Если процедуру вам провели сразу после родов, и у вас развились осложнения, то ваше послеродовое восстановление будет проходить значительно хуже.

Помимо этого, стерилизация, в отличии от презервативов, не дает никакой защиты от заражения инфекциями половых путей (ЗППП), в частности такими, как хламидиоз, генитальный герпес, ВИЧ/СПИД и другими. Но самым большим недостатком от этой процедуры является ее необратимость.

Прежде, чем прибегнуть к женской стерилизации , подумайте: «Что будет, если вы вдруг разведетесь со своим мужем или потеряете его (вследствие смерти)? Ведь вы можете встретить другого человека и захотеть иметь от него ребенка?!»

Конечно, никто не спорит, что это жестоко, но представьте себе все возможные ситуации, в которых вы можете пожалеть о том, что сделали стерилизацию. Если вы засомневались, то вам лучше выбрать другой метод контрацепции, который является обратимым.

Является постоянным средством контрацепции для женщин, больше не планирующих рожать.
Существует два наиболее распространенных способа хирургической стерилизации женщин:
- Минилапаротомия (выполняется путем небольшого надреза в брюшной стенке) с подтягиванием маточных труб к надрезу и последующим пересечением или перевязкой труб.
- Лапароскопия (введение длинной тонкой трубки, оснащенной системой линз, в брюшную полость через небольшой надрез) с пересечением или перевязкой маточных труб под визуальным контролем хирурга.
Также известна как "трубная стерилизация", "добровольная хирургическая контрацепция", "тубэктомия", "перевязка труб", "минилапаротомия" и "операция".
Механизм действия состоит в перекрытии просвета маточных туб путем их перевязки или пересечения. Яйцеклетки, высвобождаемые из яичников, не могут передвигаться по маточным трубам и, соответственно, вступать в контакт со сперматозоидами.

Какова эффективность метода?

Женская стерилизация входит в группу наиболее надежных методов контрацепции, не обеспечивая при этом стопроцентного противозачаточного эффекта:

В течение первого года после стерилизации на 100 женщин приходится менее 1 случая незапланированной беременности (5 случаев на 1 000 женщин). Это означает, что желаемого эффекта (предохранение от беременности) достигнут 995 из 1 тыс. женщин, подвергшихся хирургической стерилизации.
Незначительный риск наступления незапланированной беременности продолжает сохраняться и по прошествии первого года после стерилизации (вплоть до наступления менопаузы).
- В течение 10 лет после стерилизации: около 2 случаев незапланированной беременности на каждые 100 женщин (от 18 до 19 случаев на 1 тыс. женщин).
Хотя выраженность контрацептивного эффекта подвержена незначительным колебаниям в зависимости от того, каким образом был блокирован просвет маточных труб, тем не менее, риск наступления незапланированной беременности является очень низким при использовании любого способа стерилизации. Одна из наиболее эффективных методик стерилизации заключается в пересечении и наложении лигатур на пересеченные концы маточных труб после родов (послеродовая перевязка фаллопиевых труб).

Редко или крайне редко:

Женская стерилизация представляет собой безопасный метод контрацепции. Однако стерилизация требует анестезии и хирургического вмешательства, проведение которых связано с определенными рисками, включая риск инфицирования и/или нагноения раны. Серьезные осложнения после операции стерилизации встречаются редко. Летальный исход, связанный с проведением анестезии или хирургического вмешательства, относится к разряду крайне редких явлений.

По сравнению с операциями, проводимыми под общим наркозом, риск возникновения осложнений при проведении стерилизации под местным обезболиванием существенно ниже. Вероятность развития послеоперационных осложнений может сводиться к минимуму путем применения наиболее оптимальных методик, а также выполнения операций в соответствующих условиях.

Исправление заблуждений

(см. также "Женская стерилизация: вопросы и ответы", в конце этой страницы).

Стерилизация

Не ослабляет организм женщины
Не вызывает хронических болей в пояснице, матке или животе
Не предусматривает удаления матки и не приводит к такой необходимости
Не нарушает гормонального равновесия
Не является причиной обильных или нерегулярных кровотечений, или других изменений менструального цикла
Не влияет на вес, аппетит или внешность женщины
Не влияет на сексуальное поведение или сексуальное влечение женщины
Существенно снижает риск развития внематочной беременности

Восстановление фертильности не происходит, поскольку приостановить или обратить вспять противозачаточный эффект стерилизации, как правило, невозможно. Метод предусматривает наступление стойкого контрацептивного эффекта. Хирургическое восстановление проходимости маточных труб представляет собой сложную и дорогостоящую процедуру, которая может быть выполнена только в некоторых медицинских центрах и редко дает желаемый эффект (см. вопрос 7, в конце этой страницы). Защита от инфекций, передающихся половым путем (ИППП): Не обеспечивается.

Побочные эффекты, благотворное влияние и возможные риски для здоровья

Кто может пользоваться методом женской стерилизации?

Метод является безопасным для любой женщины при условии квалифицированного проведения предварительной консультационной работы с пациенткой и ее сознательного выбора на основе полной информации, хирургической стерилизации может подвергнуться практически любая женщина, включая:

Нерожавших женщин и женщин, имеющих мало детей
Незамужних женщин
Женщин, не имеющих разрешение супруга на стерилизацию
Молодых девушек
Женщин в раннем послеродовом периоде (до 7 дней после родов)
Кормящих грудью женщин
ВИЧ-инфицированных женщин и женщин, получающих и положительно реагирующих на антиретровирусное лечение (см. "Женская стерилизация и ВИЧ-инфекция", ниже по странице)

В определенных обстоятельствах большую роль играет компетентная консультационная работа с пациенткой, цель которой заключается в том, чтобы удержать женщину от скоропалительного решения, в котором она может впоследствии горько раскаяться (см. "Необратимый эффект стерилизации", ниже по странице).

Женская стерилизация может быть произведена:

	Медицинские критерии допустимости применения метода женской стерилизации
	Теоретически, хирургическая стерилизация может быть произведена практически любой женщине. Какие-либо медицинские противопоказания к женской стерилизации отсутствуют. Приводимый ниже контрольный перечень вопросов призван установить наличие состояний у данной женщины, которые могут влиять на выбор времени, места и метода хирургической стерилизации. Задайте женщине нижеуказанные вопросы. Если она отвечает отрицательно на все вопросы, то стерилизация может быть выполнена в обычных условиях без каких-либо отлагательств. При утвердительном ответе на один из заданных вопросов, следуйте указаниям по таким категориям, как "операцию следует проводить с осторожностью", "операцию следует отложить" и "операция требует наличия особых условий". В приведенном ниже контрольном перечне: Выражение "операцию рекомендуется проводить с осторожностью" означает, что стерилизация может быть произведена в обычных условиях с предварительной подготовкой и соблюдением дополнительных мер предосторожности с учетом существующих обстоятельств. Выражение "операцию рекомендуется отложить" означает, что стерилизацию следует перенести на более позднее время до завершения обследования и/или устранения данного расстройства здоровья. При этом женщине рекомендуется применять временный метод контрацепции. Выражение "операцию рекомендуется проводить в особых условиях" означает, что стерилизация должна быть произведена опытным хирургом в учреждении, где имеется в наличии персонал и оборудование для проведения общего наркоза и другие необходимые службы. Врач, проводящий процедуру, должен обладать высокой квалификацией, необходимой для выбора наиболее подходящего способа стерилизации и вида обезболивания. Следует назначить временный метод контрацепции до появления условий для безопасного проведения операции.
	1. Расстройства или заболевания женской половой сферы (гинекологические или акушерские состояния или заболевания), например, инфекция или рак, в настоящее время или в анамнезе? (При утвердительном ответе следует выяснить характер таких расстройств/заболеваний).
		Если у женщины наблюдается одно из нижеперечисленных состояний, операцию рекомендуется проводить с осторожностью. Если у женщины наблюдается одно из нижеперечисленных состояний, операцию рекомендуется проводить с осторожностью: Воспалительное заболевание органов малого таза в анамнезе, имевшее место в период после последней беременности Рак молочных желез Фибромиома матки Оперативное вмешательство на органах брюшной полости или малого таза в анамнезе Текущая беременность Послеродовый период составляет 7-42 дня Послеродовый период, если беременность сопровождалась тяжелой формой преэклампсии или эклампсии Тяжелые послеродовые или послеабортные осложнения (инфекция, кровотечение или травма), за исключением разрыва или перфорации матки (операцию рекомендуется проводить в особых условиях; см. ниже) Скопление большого количества крови в полости матки (гематометра) Вагинальное кровотечение неясной этиологии, указывающее на возможное заболевание Воспалительное заболевание органов малого таза Гнойный цервицит, хламидиоз или гонорея Злокачественная опухоль органов малого таза (стерилизация будет являться неизбежным результатом оперативного лечения) Злокачественная опухоль трофобласта (хорионэпителиома) СПИД (см. "Женская стерилизация и ВИЧ-инфекция", ниже по странице) Выраженный спаечный процесс малого таза, наступивший в результате перенесенного оперативного вмешательства или инфекции Эндометриоз Грыжа брюшной стенки или пупочная грыжа Разрыв или перфорация матки в родах или в ходе аборта
	2. Женщина страдает сердечно-сосудистым заболеванием (заболевания сердца, инсульт, гипертония или осложнения диабета)? (При утвердительном ответе следует установить вид заболевания).
		Контролируемая гипертония Умеренная гипертония (140/90 - 159/99 мм рт.ст.) Инсульт или заболевание сердца без осложнений в анамнезе Если у женщины наблюдается одно из нижеперечисленных состояний, операцию рекомендуется отложить: Ишемическая болезнь сердца Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или легких Если у женщины наблюдается одно из нижеперечисленных состояний, операцию рекомендуется проводить в особых условиях: Сочетание нескольких факторов риска по сердечно-сосудистым заболеваниям или инсульту, включая пожилой возраст, курение, повышенное артериальное давление и диабет Гипертония средней и высокой степени тяжести (160/100 мм рт.ст. и выше) Диабет в течение 20 и более лет или диабетическое повреждение артериальных сосудов, органов зрения, почек или нервной системы Осложненный порок сердечных клапанов
	3. У женщины имеется хроническое заболевание или другое расстройство здоровья? (При утвердительном ответе следует выяснить характер такого заболевания/ расстройства здоровья).
		Если у женщины наблюдается одно из нижеперечисленных состояний, операцию рекомендуется проводить с осторожностью: Эпилепсия Диабет без повреждения артериальных сосудов, органов зрения, почек или нервной системы Гипотиреоз Легкая форма цирроза печени, опухолевое заболевание печени (склеры или кожные покровы женщины имеют необычную желтую окраску?) или шистосомоз с фиброзным поражением печени Железодефицитная анемия средней степени тяжести (уровень гемоглобина - 7-10 г/дл) Серповидно-клеточная анемия Наследственная форма анемии (талассемия) Заболевания почек Диафрагмальная грыжа Тяжелая форма дистрофии (женщина крайне истощена?) Ожирение (женщина страдает избыточным весом?) Плановое оперативное вмешательство на органах брюшной полости в момент, когда женщина подняла вопрос о стерилизации Депрессия Молодой возраст Если у женщины наблюдается одно из нижеперечисленных состояний, операцию рекомендуется отложить: Желчнокаменная болезнь с характерной клинической картиной Активный вирусный гепатит Тяжелая форма железодефицитной анемии (гемоглобин менее 7 г/дл) Заболевания легких (бронхит или пневмония) Системная инфекция или тяжелая форма гастроэнтерита Инфекционное поражение кожи живота Неотложное оперативное вмешательство на органах брюшной полости, либо крупное оперативное вмешательство с длительной иммобилизацией Если у женщины наблюдается одно из нижеперечисленных состояний, операцию рекомендуется проводить в особых условиях: Тяжелая форма цирроза печени Гипертиреоз Нарушение свертываемости крови (сниженная свертываемость) Хроническое заболевание легких (астма, бронхит, эмфизема, легочная инфекция) Туберкулез органов малого таза

Женская стерилизация и ВИЧ-инфекция

ВИЧ-инфекция, СПИД или прохождение курса антиретровирусной (АРВ) терапии не препятствуют безопасному производству женской стерилизации. Стерилизация женщин, больных СПИДом, должна производиться в особых условиях.
Порекомендуйте женщине пользоваться методом женской стерилизации в сочетании с презервативами. При неукоснительном и правильном использовании, презервативы являются действенным средством профилактики ВИЧ-инфекции и других ИППП.
Хирургическая стерилизация не может, и не должна, производиться насильно ни при каких обстоятельствах, (включая носительство ВИЧ-инфекции).

Процедура стерилизации

	Когда допускается производить стерилизацию?
	ВНИМАНИЕ: При отсутствии медицинских противопоказаний к стерилизации, операция может быть произведена в любой момент по желанию женщины, при наличии достаточных оснований полагать, что она не беременна. Для исключения беременности с достаточной степенью достоверности рекомендуется воспользоваться диагностическим перечнем [показать]
	Ситуация	Когда допускается производить стерилизацию
	Наличие менструальных циклов или отказ от другого метода контрацепции в пользу стерилизации	В любой день месяца В любой момент в течение 7 дней после начала менструального цикла. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если после начала менструального цикла прошло более 7 дней, то в этом случае операция может быть произведена в любой день при наличии достаточной уверенности в том, что женщина не беременна. Если предыдущий метод контрацепции предусматривал применение оральных контрацептивов, то женщине желательно закончить прием таблеток из текущей упаковки с тем, чтобы избежать сбоя менструального цикла. Если предыдущий метод контрацепции предусматривал ношение ВМС, стерилизации может быть произведена безотлагательно (см. «Медьсодержащие ВМС. Отказ от ВМС в пользу другого метода контрацепции»).
	Отсутствие менструальных кровотечений	Операция может быть произведена в любой день при наличии достаточной уверенности в том, что женщина не беременна.
	Послеродовый период	Сразу же или в течение 7 дней после родов, при условии, что женщина заблаговременно приняла добровольное, основанное на полной информации, решение подвергнуться стерилизации. В любой день по прошествии 6 и более недель после родов при наличии достаточной уверенности в том, что женщина не беременна.
	Состояние после искусственного или самопроизвольного аборта	В течение 48 часов после неосложненного аборта, при условии, что женщина заблаговременно приняла добровольное, основанное на полной информации, решение подвергнуться стерилизации.
	После приема таблеток для неотложной контрацепции (ТНК)	Операция может быть произведена в течение 7 дней после начала очередного менструального цикла или в любой другой день при наличии достаточной уверенности в том, что женщина не беременна. Назначьте вспомогательный метод контрацепции (например, оральные контрацептивы), к применению которого женщина должна приступить на следующий день после приема последней таблетки ТНК. Вспомогательный метод контрацепции должен применяться вплоть до того момента, когда женщина подвергнется стерилизации.

	Принятие решения о хирургической стерилизации на основе полной информации
	ВНИМАНИЕ: Специалист, способный внимательно и доброжелательно выслушать женщину, дать компетентный ответ на интересующие ее вопросы и предоставить полную и достоверную информацию о методе женской стерилизации - отметив, в особенности, необратимый характер его контрацептивного эффекта - поможет женщине сделать обдуманный выбор на основе полной информации и впоследствии успешно и с удовлетворением пользоваться методом без риска испытать запоздалое раскаяние в принятом решении (см. "Необратимый эффект стерилизации", ниже по странице). Участие партнера в консультационных беседах может быть полезным, но не является обязательным.
	Принятие решения на основе полной информации - 6 составных компонентов Программа консультационных бесед должна предусматривать обсуждение всех составных компонентов принятия решения на основе полной информации (6 компонентов). В рамках некоторых программ по регулированию рождаемости предусматривается совместное подписание соответствующего документа врачом и пациенткой (информированное согласие), свидетельствующего о том, что решение о стерилизации было принято женщиной добровольно и на основе полной информации. Для того чтобы принять решение на основе полной информации, женщина должна ясно отдавать себе отчет в следующем: В ее распоряжении находятся также другие методы контрацепции, не приводящие к стойкой потере фертильности. Процедура добровольной стерилизации предусматривает проведение оперативного вмешательства. Помимо ожидаемой пользы, процедура стерилизации может быть связана с определенным риском. (Как польза, так и риски, связанные с процедурой стерилизации, должны доводиться до сведения женщины в простой и понятной для нее форме). В случае успешного выполнения операции, женщина больше не сможет забеременеть. Стерилизация обладает стойким контрацептивным эффектом и, как правило, является необратимой. Женщина может отказаться от стерилизации в любой момент до того, как таковая будет фактически произведена (не теряя при этом права на пользование другими услугами и благами лечебного, оздоровительного и другого плана).
	Необратимый эффект стерилизации Женщина или мужчина, склоняющиеся к варианту хирургической стерилизации, должны задать себе следующий вопрос: "Может ли случиться так, что в будущем я захочу завести еще одного ребенка?". Врач может помочь клиенту тщательно взвесить все аргументы "за" и "против" и принять взвешенное решение на основе полной информации. Если клиент допускает возможность, что он/она захочет завести еще одного ребенка, то выбор другого метода планирования семьи может оказаться в данной ситуации более здравой альтернативой. В беседе с клиентом можно использовать следующие вопросы: "Планируете ли вы заводить детей в будущем?" "Если нет, допускаете ли вы ту возможность, что ваши планы в дальнейшем могут измениться? Может ли то или иное обстоятельство повлиять на ваше решение? Например, потеря одного из ваших детей?" "Может ли ваше решение измениться в случае, если вы потеряете своего супруга и/или создадите другую семью?" "Планирует ли ваш супруг/супруга завести еще одного ребенка в будущем?" Если клиент не может дать уверенного ответа на эти вопросы, то ему/ей следует еще раз взвесить свое решение подвергнуться стерилизации. Лица молодого возраста Лица, имеющие небольшое количество детей, или лица, не имеющие детей Лица, недавно потерявшие ребенка Лица, не состоящие в браке Лица, живущие в неблагополучном браке Лица, чей партнер выступает против стерилизации Ни одна из этих характеристик не исключает возможности проведения хирургической стерилизации, однако в обязанности врача входит, в первую очередь, обеспечение принятия такими людьми взвешенного решения на основе полной информации. Также, если речь идет о лицах женского пола, ранний послеродовый или послеабортный период может представлять собой благоприятную возможность для безопасного производства добровольной стерилизации. Однако лица, подвергнувшиеся стерилизации при таких обстоятельствах, могут с большей вероятностью раскаяться в принятом решении через некоторое время по сравнению с другими женщинами. Комплексная, компетентная консультационная работа с женщиной во время беременности и осознанное решение, принятое до родов, могут помочь ей избежать запоздалого раскаяния в своем поступке. Исключительное право на принятие решения принадлежит клиенту Женщина или мужчина могут советоваться со своим супругом/ супругой или другими лицами при принятии решения о хирургической стерилизации и строить свои планы с учетом их мнения, однако окончательное решение должно приниматься самим клиентом, а не его/ее партнером, другим членом семьи, медицинским работником, местным старейшиной или кем-либо другим. Врач обязан сделать все от него зависящее для того, чтобы решение в пользу или против стерилизации принималось самостоятельно, без давления со стороны.

Хирургическая стерилизация

Информирование пациентки о содержании процедуры

Женщина, решившая подвергнуться стерилизации, должна иметь четкое представление о порядке выполнения операции. В этих целях можно воспользоваться приведенным ниже описанием. Овладение техникой стерилизации требует соответствующей подготовки под непосредственным руководством опытного специалиста. Соответственно, данное описание имеет сводный характер и не может рассматриваться как практическое руководство.

(Приведенное ниже описание соответствует процедуре, выполняемой по истечении 6 недель после родов. Порядок стерилизации, производимой в течение 7 дней после родов, имеет определенные особенности).

Минилапаротомия

На всех этапах операции принимаются соответствующие меры по профилактике инфекций (см. ).
Врач проводит общий и гинекологический осмотр (цель последнего заключается в определении размеров и подвижности матки).
Женщине вводят небольшую дозу седативного препарата (внутрь или внутривенно). При этом она остается в полном сознании. Участок выше границы оволосения на лобке подвергается местной анестезии (инъекция).
Хирург выполняет небольшой поперечный надрез (длиной 2-5 см) в пределах анестезированного участка. При этом женщина может ощутить слабую боль. (В тех случаях, когда речь идет о недавно родившей женщине, проводится продольный разрез чуть ниже пупка).
Хирург вводит специальный инструмент (подъемник) во влагалище, проходит через шейку в полость матки и затем поочередно приподнимает каждую из двух фаллопиевых труб таким образом, чтобы они оказались близко к надрезу в брюшной стенке. При выполнении этих действий у женщины могут возникать неприятные ощущения.
Трубы поочередно перевязываются и пересекаются, либо пережимаются специальными скобками или кольцами.
На надрез накладываются хирургические швы, и область швов закрывается лейкопластырной повязкой.
Женщине даются рекомендации по уходу в послеоперационном периоде(см. "Рекомендации по уходу в послеоперационном периоде", ниже по странице

Лапароскопия

На всех этапах процедуры принимаются соответствующие меры по профилактике инфекций (см. "Профилактика госпитальной инфекции").
Врач проводит общий и гинекологический осмотр (цель последнего заключается в определении состояния и подвижности матки).
Женщине вводят небольшую дозу седативного препарата (внутрь или внутривенно). При этом она остается в полном сознании. Участок ниже пупка подвергается местной анестезии (инъекция).
Хирург вводит специальную иглу в брюшную полость женщины и нагнетает в нее определенное количество воздуха или газа. Это позволяет отвести брюшную стенку на достаточное расстояние от органов малого таза.
Хирург выполняет небольшой надрез (длиной около сантиметра) в пределах анестезированного участка и вводит в брюшную полость лапароскоп, представляющий собой длинную тонкую трубку с системой линз. При помощи лапароскопа хирург осматривает органы брюшной полости и определяет местонахождение маточных труб.
Хирург вводит специальный инструмент в брюшную полость через лапароскоп (иногда инструмент вводится через вспомогательный надрез) и пережимает маточные трубы.
Каждая труба пережимается при помощи скобки или кольца. Существует также методика блокирования просвета маточных труб при помощи электрического тока (электрокоагуляция).
Хирург извлекает инструмент и лапароскоп из брюшной полости и выпускает ранее нагнетенный газ или воздух. На надрез накладываются хирургические швы, и область швов закрывается лейкопластырной повязкой
Женщине даются рекомендации по уходу в послеоперационном периоде (см. "Рекомендации по уходу в послеоперационном периоде", ниже по странице). Как правило, женщина оказывается в состоянии покинуть клинику уже через несколько часов после операции.

Хирургическую стерилизацию желательно проводить под местным обезболиванием

Хирургическую стерилизацию желательно выполнять под местной анестезией (в сочетании с малой дозой седативного средства или без такового), а не под общим наркозом. Местное обезболивание:

Является более безопасной по сравнению с общей, спинальной или эпидуральной анестезией
Обеспечивает возможность ранней выписки из клиники после операции
Обеспечивает возможность более быстрого восстановления в послеоперационном периоде

Позволяет выполнять процедуру женской стерилизации на базе большего числа лечебных учреждений

Стерилизация под местным обезболиванием требует, чтобы один из членов хирургической бригады имел соответствующую подготовку в области назначения седативных препаратов, а оперирующий врач умел проводить местную анестезию. Хирургическая бригада должна быть готовой к устранению неотложных состояний, а само медицинское учреждение должно быть оснащено базовым комплектом оборудования и медикаментов, необходимых для лечения таких состояний.

Врач должен заранее объяснить женщине, что сохранение сознания во время операции позволяет повысить безопасность процедуры. В этом случае хирург может поддерживать вербальный контакт с пациенткой и, при необходимости, подбадривать ее.

В целях местного обезболивания могут использоваться самые различные обезболивающие и седативные средства.

Доза анестетика подбирается с учетом массы тела женщины. Применение больших доз анестетика не рекомендуется ввиду того, что это может вызвать непреодолимую сонливость у женщины и приводить к замедлению или остановке дыхания.

В некоторых случаях, однако, может возникать необходимость в проведении операции под общим наркозом. В разделе "Медицинские критерии допустимости применения метода женской стерилизации" указываются расстройства здоровья, при которых хирургическая стерилизация может проводиться только при наличии особых условий, включая общий наркоз.

Консультирование пользователей

До того, как стерилизация будет выполнена, женщине рекомендуется	Пользоваться другим методом контрацепции. Не принимать пищу за 8 часов до операции. При этом женщине разрешается пить чистую воду (прием жидкостей следует прекратить за 2 часа до операции). Прекратить прием любых лекарственных препаратов за 24 часа до операции (за исключением препаратов, назначенных врачом). Переодеться в чистую просторную одежду по прибытию в клинику. Не пользоваться лаком для ногтей и не носить ювелирные украшения. Прибыть в клинику с сопровождающим, который поможет ей добраться до дома после операции.
	Соблюдать постельный режим в течение 2 дней и избегать тяжелых физических нагрузок в течение 7 дней после операции. Поддерживать область послеоперационной раны в чистом, сухом состоянии в течение 1-2 дней. В течение недели оберегать область послеоперационной раны. Воздерживаться от половых сношений в течение минимум недели после операции. Если послеоперационные боли не прекращаются в течение недели, следует дождаться их исчезновения.
Наиболее распространенные проблемы в послеоперационном периоде: что следует предпринимать?	В послеоперационном периоде у женщины могут наблюдаться боли в животе и отеки в области раны, которые, как правило, исчезают самостоятельно в течение нескольких дней. Для снятия болей женщине можно предложить принять ибупрофен (200-400 мг), парацетамол (325-1 000 мг) или другое обезболивающее средство. Принимать аспирин не рекомендуется ввиду его способности замедлять свертывание крови. Необходимость в приеме более сильных анальгетиков возникает редко. Если хирургическое вмешательство проводилось методом лапароскопии, женщина может ощущать боль в плече или вздутие живота на протяжении нескольких дней.
Планирование контрольного осмотра	Женщине настоятельно рекомендуется явиться на повторный прием к врачу в течение 7 дней (но не позднее 2 недель) после операции. Однако женщина не должна получать отказ в хирургической стерилизации только по причине невозможности явки на повторный осмотр. Врач осматривает область послеоперационной раны и, при отсутствии признаков инфекции, снимает швы. Удаление швов может производиться как в клинике, так и на дому (например, фельдшером, владеющим техникой снятия швов) или в любом другом медицинском учреждении.

"Обращайтесь в любое время": основания для повторного визита

Заверьте женщину, что если ей вновь понадобится ваша помощь, вы будете рады принять ее в любое время - к примеру, если у нее возникнут какие-либо проблемы или вопросы, связанные с применением данного метода контрацепции, либо при подозрении на беременность. (В редких случаях, при неудачном выполнении операции, возможно наступление незапланированной беременности). Также женщине следует явиться на прием к врачу в следующих случаях:

Кровотечение, боль, гнойное отделяемое, локальное повышение температуры, отечность и гиперемия в области послеоперационной раны (симптомы приобретают все более выраженный или хронический характер)
Повышение температуры тела (выше 38 °С)
В первые 4 недели (в особенности в течение первых 7 дней) после операции женщина испытывает обмороки, постоянное легкое головокружение или очень сильное головокружение.

Рекомендация общего характера: Если женщина почувствует внезапное ухудшение состояния, то ей следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Несмотря на очень низкую вероятность того, что данное расстройство здоровья может быть вызвано применяемым методом контрацепции, женщине следует сообщить медицинскому работнику о том, каким именно методом она пользуется.

Решение проблем, связанных с применением метода

Проблемы, относимые пользователями к разряду послеоперационных осложнений

Возникновение проблем в послеоперационном периоде снижает удовлетворенность женщины данным методом. Такие ситуации требуют принятия соответствующих мер. Если женщина сообщает о возникновении каких-либо осложнений, внимательно выслушайте ее, помогите советом и, при необходимости, назначьте соответствующее лечение.

Инфицирование раны (гиперемия, локальное повышение температуры, боль, гнойное отделяемое)
- Промойте пораженный участок водой с мылом или антисептическим раствором.
- Порекомендуйте женщине явиться на повторный прием, если курс антибиотикотерапии не даст желаемого эффекта.
Абсцесс (инкапсулированное подкожное гнойное образование инфекционной этиологии)
- Обработайте пораженный участок антисептиком.
- Вскройте и дренируйте абсцесс.
- Обработайте рану.
- Назначьте 7-10-дневный курс антибиотикотерапии (в таблетках).
- Порекомендуйте женщине явиться на повторный прием, если курс антибиотикотерапии не даст желаемого эффекта (сохраняются локальное повышение температуры, гиперемия, боль и гнойное отделяемое из раны).
Сильная боль внизу живота (подозрение на внематочную беременность)
- См. "Лечение внематочной беременности" ниже.
Подозрение на беременность
- Проведите обследование на предмет возможной беременности (включая внематочную)

Лечение внематочной беременности

О внематочной беременности говорят в тех случаях, когда беременность начинает развиваться вне полости матки. Ранняя диагностика внематочной беременности имеет большое значение. Внематочная беременность относится к разряду довольно редких, но очень опасных для жизни состояний (см. вопрос 11 ниже по странице).
На ранних этапах внематочной беременности симптомы могут отсутствовать или быть слабовыраженными, однако впоследствии их интенсивность резко возрастает. То или иное сочетание соответствующих признаков и симптомов должно наводить на мысль о возможной внематочной беременности:
- Боль в животе или болезненность необычного характера
- Аномальные вагинальные кровотечения или отсутствие месячных кровотечений (данное обстоятельство играет особую роль в тех случаях, когда возникновению данных явлений предшествовали регулярные менструальные циклы)
- Головокружения различной интенсивности
- Потеря сознания
Прервавшаяся внематочная беременность (разрыв маточной трубы): Внезапное появление режущей или колющей боли внизу живота (которая может иметь односторонний или разлитой характер) может указывать на прервавшуюся внематочную беременность (состояние, когда происходит разрыв фаллопиевых труб под воздействием растущего плодного яйца). Раздражение диафрагмы излившейся в результате перфорации маточных труб кровью приводит к появлению болей в правом плече. Как правило, в течение нескольких часов после перфорации развивается картина "острого живота", и у женщины наступает шок.
Лечение: Внематочная беременность входит в разряд угрожающих жизни состояний, требующих безотлагательного оперативного лечения. При подозрении на внематочную беременность, гинекологический осмотр допускается проводить только в тех случаях, когда имеются условия для неотложного оперативного вмешательства. При отсутствии таких условий следует немедленно направить женщину (обеспечив, при необходимости, ее транспортировку) в лечебное учреждение, где ей может быть оказана квалифицированная помощь.

Женская стерилизация: вопросы и ответы

Может ли хирургическая стерилизация влиять на характер месячных кровотечений или приводить к их прекращению [показать] ?
Нет. Результаты большинства исследований указывают на то, что хирургическая стерилизация не оказывает существенного влияния на характер месячных кровотечений. Если до стерилизации женщина пользовалась гормональным методом контрацепции или ВМС, то после восстановления менструального цикла его "рисунок" возвращается к таковому, который наблюдался у данной женщины до того, как она начала пользоваться гормональным методом или ВМС. К примеру, после стерилизации женщина, которая до этого пользовалась комбинированными оральными контрацептивами, может отметить, что ее месячные кровотечения становятся более интенсивными по мере восстановления ее обычного менструального цикла. Следует отметить, что месячные кровотечения обычно становятся менее регулярными по мере приближения женщины к менопаузе.
Может ли стерилизация снижать сексуальное влечение? Может ли стерилизация вызывать прибавку в весе [показать] ?
Нет. Стерилизация не влияет на внешний облик или мироощущение женщины. Она может жить нормальной половой жизнью. Более того, женщина может обнаружить, что она стала получать больше наслаждения от секса, поскольку ей теперь не нужно беспокоиться о том, что она может забеременеть. Процедура стерилизации не вызывает прибавку в весе.
Должна ли категория лиц, которым может быть предложен метод хирургической стерилизации, ограничиваться женщинами, которые имеют определенное количество детей, достигли определенного возраста или состоят в браке [показать] ?
Нет. Женщина, желающая подвергнуться стерилизации, не должна получать отказ в производстве такой операции только по причине ее возраста, количества детей в семье или семейного положения. Поставщики услуг по планированию семьи не должны устанавливать жесткие правила, ставящие возможность проведения стерилизации в зависимость от возраста женщины, количества родов, возраста самого младшего ребенка в семье или семейного положения женщины. Каждая женщина должна иметь право на самостоятельное и независимое решение относительно стерилизации.
Является ли общий наркоз более удобным и подходящим методом обезболивания как для женщины, так и для врача? Почему отдается предпочтение методу местной анестезии [показать] ?
Местная анестезия является более безопасным методом обезболивания. Общий наркоз может представлять большую опасность для здоровья женщины, нежели сама операция стерилизации. Правильное проведение местного обезболивания позволяет избежать единственного крупного риска, связанного с процедурой стерилизации - риска развития анестезиологических осложнений. Помимо этого, посленаркозный период обычно сопровождается чувством тошноты, что редко происходит после операций, выполнявшихся под местным обезболиванием.
Вместе с тем, при выполнении операций под местной анестезией с использованием седативных препаратов не следует "загружать" женщину избыточными дозировками препарата. Хирург должен обращаться с женщиной бережно и поддерживать с ней беседу на протяжении всей операции. Это помогает ей сохранять спокойствие во время процедуры. Использования седативных средств нередко можно избежать, в особенности, если процедуре стерилизации предшествовала качественное консультирование, и операция проводится опытным хирургом.
Нужно ли женщине, подвергшейся хирургической стерилизации, впредь беспокоиться о том, что она может забеременеть [показать] ?
Как правило, нет. Женская стерилизация является очень надежным методом контрацепции и имеет необратимый характер. Однако метод не обладает абсолютной эффективностью. После стерилизации незначительный риск наступления беременности продолжает сохраняться. На 1 тыс. женщин, подвергшихся стерилизации менее 1 года назад, приходится около 5 случаев незапланированной беременности. Такой риск продолжает сохраняться и в дальнейшем - вплоть до наступления менопаузы.
Хотя беременность после хирургической стерилизации наступает в очень редких случаях, почему это все же происходит [показать] ?
В подавляющем большинстве случаев такие ситуации возникают тогда, когда женщина уже была беременна на момент стерилизации. Иногда в стенке фаллопиевых труб может образовываться отверстие. Также, беременность может наступать в тех случаях, когда хирург по ошибке пересекает не маточные трубы, а похожее по форме образование.
Можно ли после стерилизации восстановить способность к зачатию, если женщина захочет родить ребенка [показать] ?
Как правило, нет. Стерилизация предусматривает наступление стойкого противозачаточного эффекта. Лицам, допускающим возможность того, что они захотят завести ребенка в будущем, рекомендуется применять другой метод контрацепции.
Хирургическое восстановление проходимости фаллопиевых труб теоретически возможно лишь при условии достаточной длины отрезка труб, оставшегося после стерилизации. При этом выполнение реконструирующей хирургической операции не дает никакой гарантии, что женщина вновь сможет забеременеть. Операция по восстановлению проходимости маточных труб представляет собой сложную и дорогостоящую процедуру, и круг специалистов, владеющих техникой ее проведения, ограничен. Если беременность после выполнения такой операции наступает, то вероятность того, что она будет внематочной, несколько выше, нежели в остальных случаях. Таким образом, хирургическую стерилизацию следует считать методом, приводящим к стойкой потере фертильности.
Какой метод является более предпочтительным: женская стерилизация или вазэктомия [показать] ?
Каждая пара должна принимать самостоятельное решение относительно того, какой вид стерилизации является для нее более предпочтительным. Как женская стерилизация, так и вазэктомия представляют собой очень надежный, безопасный, постоянный метод контрацепции для пар, знающих наверняка, что они не будут заводить детей в дальнейшем. В идеале, супругам следует взвесить преимущества и недостатки обоих методов. Если оба метода являются приемлемыми для данной пары, то вазэктомия является методом выбора по причине относительной простоты, безопасности, легкости и дешевизны исполнения по сравнению с женской стерилизацией.
Является ли процедура стерилизации болезненной [показать] ?
Да, в некоторой степени. Операция проводится под местной анестезией и, за исключением особых случаев, женщина находится во время процедуры в полном сознании. Женщина может чувствовать манипуляции хирурга с маткой и фаллопиевыми трубами, которые могут вызывать у нее неприятные ощущения. Если болевой порог у женщины очень низкий, допускается проведение операции под общим наркозом, при условии, что в хирургической бригаде имеется анестезиолог, и клиника располагает соответствующим оборудованием. Женщина может чувствовать боль или слабость в течение нескольких дней или даже недель после операции, однако такие явления со временем проходят.
Каким образом врач может помочь женщине в принятии решения относительно хирургической стерилизации [показать] ?
Путем предоставления четкой и объективной информации о женской стерилизации и других методах контрацепции, оказания помощи в изучении всех аспектов, касающихся данного метода, а также совместного анализа ее позиции в отношении материнства и перспективы лишиться способности к зачатию. К примеру, врач может предложить женщине подумать о том, как она себя будет чувствовать в случае резкой перемены жизненных обстоятельств, включая создание новой семьи или потерю ребенка. Уделите особое внимание освещению шести составных компонентов принятия решения на основе полной информации (см. выше по странице) с тем, чтобы убедиться в том, что женщина отдает себе полный отчет в последствиях стерилизации.
Возрастает ли риск внематочной беременности после стерилизации [показать] ?
Нет. Напротив, хирургическая стерилизация существенно снижает риск развития внематочной беременности, которая относится к разряду крайне редких явлений среди женщин, подвергшихся такой процедуре. На 10 тыс. женщин, перенесших операцию стерилизации, приходится около 6 случаев внематочной беременности в год. В США на 10 тыс. женщин, не пользующихся тем или иным методом контрацепции, приходится примерно 65 случаев внематочной беременности в год.
В тех редких случаях, когда происходит сбой контрацептивного эффекта стерилизации, 33 из каждых 100 беременностей (т.е. каждая третья) являются внематочными. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев беременность, наступившая в результате сбоя контрацептивного эффекта стерилизации, не является внематочной. Тем не менее, поскольку такое состояние представляет серьезную угрозу для жизни женщины, следует помнить о возможности наступления внематочной беременности после проведенной стерилизации.
На базе каких учреждений может производиться хирургическая стерилизация [показать] ?
При отсутствии заболеваний, требующих создания производства операции в особых условиях:
- Стерилизация методом минилапаротомии может производиться на базе родильных домов и базовых медицинских учреждений, где имеются условия для проведения хирургических операций.
  В эту категорию входят как стационарные, так и учреждения амбулаторного типа, из которых женщина может переводиться в специализированную клинику в случае возникновения состояний, требующих оказания неотложной помощи.
- Стерилизация методом лапароскопии может производиться только в клиниках, располагающих соответствующим оборудованием, где операции такого рода выполняются регулярно, и в штате которых имеется анестезиолог.
Что собой представляют методы трансцервикальной стерилизации [показать] ?
Трансцервикальные методы основаны на новой методике доступа к маточным трубам - через влагалище и шейку матки. Клиники некоторых стран уже практикуют применение нового средства "Essure", имеющего вид микропружины. При этом хирург вводит средство (под визуальным контролем, осуществляемым при помощи гистероскопа) через влагалище в полость матки и затем поочередно в фаллопиевы трубы. В течение 3 месяцев после процедуры вокруг введенного средства разрастается рубцовая ткань, которая надежно блокирует просвет маточных труб и препятствует прохождению сперматозоидов через трубы и их контакту с яйцеклеткой. Однако широкое распространение данного метода в экономически слаборазвитых странах является маловероятным ввиду его значительной дороговизны и сложности работы с оптическим инструментом, используемым при введении средства "Essure".

Семейным врачам часто задают вопросы по поводу стерилизации. Во время консультации перед выполнением процедуры необходимо выяснить следующие вопросы:

Почему пара решилась на стерилизацию?
Кто является инициатором идеи?
Известно ли им, как выполняется процедура, а также осведомлены ли они о возможных рисках и побочных эффектах, включая повышенный риск эктопической беременности после безуспешной трубной стерилизации?
Обсудили ли они вероятное будущее в случае развода или смерти ребенка? Несмотря на возможную обратимость процедуры, возможность восстановления функции непредсказуема, и операция не будет выполняться на общих основаниях.
Не ощущает ли один из партнеров колебаний и не принуждают ли его к применению этого метода?
Какую роль играет способность зачать ребенка в формировании ощущения женственности у женщины или мужественности у мужчины?
Известно ли им о существовании обратимых долгосрочных методов контрацепции, служащих альтернативой стерилизации?

Какова вероятность того, что пациент потребует восстановления фертильности?

В целом, если пара выполняет процедуру стерилизации добровольно, потому что они не хотят больше иметь детей, они редко обращаются с просьбой об удалении стерилизации. Как и в случае с другими операциями, такими как аборт, сопротивление партнера или родственников может вызвать впоследствии чувство сожаления. К счастью, в большинстве стран отсутствует легальная необходимость для мужчины или женщины в получении разрешения супруга на стерилизацию. Вероятность возникновения проблем увеличивается, если пара недавно пережила конфликт или же у женщины развилась незапланированная беременность с последующим абортом. Точно так же с просьбой о стерилизации обычно обращаются сразу после рождения ребенка, иногда путем кесарева сечения. Несмотря на довольно низкую перинатальную смертность в развитых странах, таким парам рекомендуется подождать минимум 6 мес. после рождения ребенка, прежде чем выполнить стерилизацию, хотя при этом необходимо уважать свободу выбора пациента.

Реверсия стерилизации представляет собой трудную задачу, выполнение которой не всегда успешно, поэтому парам следует тщательно обдумать свое решение относительно стерилизации, независимо от того, подвергается ли процедуре мужчина или женщина. Чем моложе пациент, тем больше сожаление по поводу стерилизации, и кумулятивный риск развития беременности повышается по мере уменьшения возраста на каждые 10 лет. Поэтому пациентам часто рекомендуется использовать другие обратимые методы контрацепции, пока они не достигнут 35 лет.

При сравнении вазэктомии и трубной стерилизации практический врач должен обратить внимание пациентов на то, что вазэктомия - менее инвазивная операция и сопровождается меньшим риском, тогда как трубная стерилизация представляет собой полостную операцию. Кроме того, для вазэктомии характерна меньшая частота неудач в отношении развития беременности после операции.

Сопровождается ли вазэктомия какими-либо побочными эффектами или отдаленными осложнениями?

У мужчин существует три основных страха по поводу вазэктомии: влияние процедуры на сексуальную активность, возможная болезненность процедуры и отдаленные побочные эффекты. Эти страхи можно рассеять путем подробного объяснения анатомии мужского репродуктивного тракта. Отметьте, что перевязка сосудов не влияет на выработку гормонов (ответственных за половое влечение), не нарушает способности достигать и сохранять эрекцию и не уменьшает объем выделяемой семенной жидкости. Возможно, мужчина слышал, что вазэктомия приводит к развитию рака органов репродуктивного тракта (особенно предстательной железы) и повышению сердечно-сосудистого риска. В связи с этим нужно подчеркнуть, что результаты более подробных современных исследований опровергли эту возможность. Успокоить пациента может также то, что такие ассоциации, как Американский национальный институт здоровья и ВОЗ, продолжают рекомендовать вазэктомию в качестве безопасной формы необратимой контрацепции.

Вазэктомия не связана с развитием каких-либо отдаленных побочных эффектов.

Сопровождается ли стерилизация повышенным риском нарушений менструального цикла?

Возможно, женщины слышали от своих подруг, которым была выполнена трубная стерилизация, о повышении риска нарушений менструального цикла и необходимости выполнения гистерэктомии - так называемом постстерилизационном синдроме. Этот вопрос обсуждался в литературе по мере появления результатов ранних исследований, свидетельствовавших о повышении частоты менструальных и межменструальных кровотечений и увеличении необходимости выполнения гистерэктомии.

К сожалению, в этих ранних исследованиях не выполнялась коррекция применения оральных контрацептивов. Считается, что многие женщины, которым была выполнена трубная стерилизация, до процедуры получали оральные контрацептивы. Эти препараты вызывают снижение общего объема кровотечения во время менструации, и поэтому у женщин, которые прекратили прием оральных контрацептивов и которым была выполнена перевязка труб, возобновляются нормальные месячные с относительно более высоким, чем при приеме оральных контрацептивов, объемом кровотечений. Другим вмешивающимся фактором может быть то, что процедура выполняется женщинам после 30 лет. На четвертом десятке объем кровотечений у женщин в норме повышается. Увеличение частоты выполнения гистерэктомии может также объясняться тем, что женщины, выбравшие необратимый хирургический метод контрацепции, желали бы также решить проблемы с месячными путем гистерэктомии, а не полагаться на медикаментозные методы.

Результаты проведенного недавно обзора литературы в этой области и крупного проспективного когортного исследования свидетельствуют об отсутствии доказательств в пользу существования постстерилизационного синдрома.

Трубная стерилизация не связана с повышением риска меноррагии или гистерэктомии.

Является ли трубная стерилизация эффективной на 100%?

Один из вопросов, который редко обсуждается во время консультации, касается информации относительно эффективности трубной стерилизации, появившейся в 1996 г. после проведения многоцентрового проспективного когортного исследования, в котором наблюдалось 10 685 женщин в течение 8-14 лет. В исследовании было обнаружено, что частота неудач при использовании большинства способов трубной стерилизации превышает таковую в опубликованных ранее отчетах. При этом более важно, что врачи не могут указать конкретную частоту неудач стерилизации, поскольку существует кумулятивный риск развития беременности, который увеличивается с течением времени. В исследовании было также обнаружено, что кумулятивный риск развития беременности изменялся по мере увеличения возраста женщины. У женщин, которым эта процедура была выполнена в молодом возрасте, вероятность неудачной стерилизации выше. Необходимо также проинформировать женщину о том, что в одном из трех случаев неудачной стерилизации развивается (внематочная) беременность.

Приводит ли вазэктомия к немедленной стерилизации?

Выполнение вазэктомии необходимо планировать и сочетать с применением альтернативных методов контрацепции до тех пор, пока в двух образцах семенной жидкости не будет доказано отсутствие спермы. Лишь немногие пары осознают, что на это может потребоваться от 3 до 6 мес. после проведения процедуры (обычно это происходит после 20 эякуляций).

Каков сравнительный риск наступления беременности после вазэктомии и трубной стерилизации?

Беременность может наступить через несколько лет после любой из форм стерилизации. Риск развития беременности после трубной стерилизации более высокий, чем после вазэктомии.

Риск развития беременности при разных формах стерилизации

Перевязка труб

Риск развития беременности в течение всей жизни составляет 1/200.
Через 10 лет после наложения зажимов Filshie риск наступления беременности составляет 2-3 на 1000 процедур.

Вазэктомия

После процедуры риск развития беременности составляет 1/2000.

Как выполняется трубная стерилизация?

До последнего времени трубная стерилизация представляла собой интраабдоминальную операцию, обычно лапароскопическую, которая выполнялась с помощью ряда методов. В настоящее время доступен новый метод выполнения этой процедуры - гистероскопическая стерилизация (одна из разновидностей этого метода - стерилизация Essure). При этом во время гистероскопии спираль помещается внутрь трубы, вызывая воспаление, в результате которого развивается непроходимость труб. Результаты раннего исследования указывают на высокую эффективность метода при правильной установке спирали. Однако прежде, чем убедить женщину в эффективности выполненной процедуры, необходимо выполнить обследование для подтверждения того, что трубы действительно становятся непроходимыми. Тесты обычно проводятся через 3 мес. после процедуры.

Методы окклюзии фаллопиевых труб

Перевязка с частичной сальпингэктомией	Фаллопиевы трубы перерезаются и перевязываются шовным материалом. Распространенный в настоящее время модифицированный метод Помероя включает образование петли из трубы и удаление верхнего сегмента этой петли
Монополярная коагуляция	Для блокирования проходимости фаллопиевых труб используется электрическая коагуляция. Процедура может быть выполнена с помощью лапароскопа и вызывает выраженное повреждение труб, что делает сложным отмену этого метода
Биполярная коагуляция	Обычно вызывает менее выраженное повреждение труб, чем монополярная коагуляция. Однако это может быть причиной более низкой эффективности метода
Силиконовые клипсы	Небольшая эластичная силиконовая клипса растягивается и устанавливается вокруг петли фаллопиевой трубы. Процедуру можно выполнить с помощью лапароскопа, и она не вызывает выраженного повреждения труб
Пружинные зажимы (например, зажимы Hulka и Filshie)	Метод состоит в наложении зажимов на каждую трубу с помощью лапароскопа и вызывает минимальные повреждения труб

Как выполняется вазэктомия?

На данный момент для проведения вазэктомии используется два метода: традиционный метод и метод «без скальпеля», разработанный в Китае в 1970 г. К преимуществам последнего метода относятся низкая частота развития гематом и раневых инфекций и более быстрое выздоровление после операции. Считается, что гранулемы возникают в 25% случаев. Эффективность процедуры выше при использовании электрокоагуляции по сравнению с перевязкой.

Ключевые моменты

Вазэктомия - более безопасная процедура по сравнению с трубной стерилизацией.
Важно попытаться побеседовать с обоими партнерами о стерилизации, когда решается вопрос, кому из них будет выполнена эта процедура.
Вазэктомия не вызывает повышения риска рака предстательной железы.
Трубная стерилизация не приводит к повышению риска нарушений менструального цикла и необходимости гистерэктомии.
Суммарный риск развития беременности после трубной стерилизации повышается с течением времени: у женщин, которым стерилизация была выполнена в молодом возрасте, вероятность развития беременности выше.
После проведения вазэктомии мужчина должен сдать два анализа семенной жидкости, чтобы убедиться в отсутствии спермы в эякуляте и успешности процедуры.