Боль. клинические рекомендации по ведению больных с различными болевыми синдромами. Чурсин В.В. Внутривенная анестезия (методические рекомендации)

Онкологические заболевания на последней стадии вызывают невыносимую боль, которая может свести человека с ума. Обезболивание помогает значительно облегчить физические муки человека при онкологии, оно выполняется в домашних условиях родственниками или медицинским персоналом.

Способы обезболивания

Боль при раке в большинстве случаев связана с распространением опухолевого процесса и наличием метастазов в разных органах и тканях. Снятие болевого синдрома у больного начинается сначала с самых легких препаратов, затем постепенно переходят к самым сильным обезболивающим средствам. Это связано с тем, что привыкание происходит слишком быстро, к тому же на последней стадии онкологического заболевания обезболивающие перестают оказывать должное действие. Поэтому используется трехступенчатая схема:

1. наркотический анальгетик и адъювантный препарат;
2. слабое наркотическое вещество, ненаркотический анальгетик и адъювантный препарат;
3. опиаты группы морфина, ненаркотический анальгетик и адъювантный препарат.

Боли малой и умеренной степени выраженности обычно снимаются с помощью сочетания ненаркотических анальгетиков с адъювантными препаратами. Сильные болевые ощущения купируются только наркотическими анальгетиками.

Для устранения боли при раке назначаются следующие виды обезболивающих препаратов:

1. наркотические средства;
2. ненаркотические средства;
3. вспомогательные препараты.

Обезболивание онкологических больных на дому помогает пациенту дольше сохранить социальную активность

Лекарственные препараты назначаются в зависимости от стадии заболевания, так как болевые ощущения на разных этапах будут отличаться своей интенсивностью. Поэтому курс лечения при раке назначается врачом индивидуально для каждого пациента в соответствии с выраженностью болевых ощущений.

Для удаления метастазов или самой опухоли больному назначается хирургическое лечение, которое обычно проходит под общим наркозом. Операция помогает улучшить состояние пациента, но при этом врач обязан проинформировать его о том, какие осложнения после наркоза встречаются чаще всего.

Также пациент должен знать последствия наркоза после операции и как правильно пройти подготовку к ней. Онкологическая операция имеет свои особенности и отличается, например, от гастроскопии с наркозом или любой другой хирургической процедуры.

Совет: обезболивающая терапия должна назначаться с учетом степени выраженности болевых ощущений и проводиться по специальной схеме.

Особенности обезболивания

Анальгетик подбирается для каждого человека индивидуально с целью полностью устранить или хотя бы значительно уменьшить болевые ощущения

Для того чтобы получить желаемый эффект, препарат вводится строго в определенное время, а не по желанию больного. Таким образом, следующий анальгетик начинает оказывать действие сразу после окончания действия предыдущего средства.

Назначается обезболивающий препарат, начиная от максимальной дозировки слабого лекарственного средства и заканчивая минимальной дозировкой наиболее сильных препаратов. Затем доза самого сильного обезболивающего вещества постепенно увеличивается до максимума.

Совет: для того чтобы обезболивающий препарат оказывал непрерывное действие, необходимо принимать его дома в строгой дозировке в назначенное врачом время, а не по своему усмотрению.

Схема лечения болей при онкологии

Морфин помогает избавиться от болевых ощущений на 12 часов

Начинается лечение болей с использования парацетамола и нестероидных противовоспалительных средств. К ним относятся ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, пироксикам и диклофенак. Больным с болезнями желудочно-кишечного тракта рекомендуется принимать нестероидные препараты вместе с мизопростолом и глюкокортикоидами.

На следующем этапе, когда боли становятся нарастающими, назначают трамадол или кодеин. Трамадол может выпускаться в виде свечей, таблеток, растворов или капель. Такой препарат хорошо переносится больными и обычно не вызывает проблем со стулом. Также могут применяться комбинированные лекарственные средства.

На последнем этапе онкологического заболевания при сильных болях используются морфин или бупренорфин. Эти вещества оказывают выраженное действие на центральную нервную систему и способствуют подавлению болевого импульса.

Обезболивание при онкологическом заболевании должно выполняться по специальной схеме, с учетом степени выраженности болевых ощущений. Принимать препараты необходимо только строго в определенное время и в указанной врачом дозировке для того, чтобы получить постоянный обезболивающий эффект.

Обезболивание онкологических больных на дому

губин О. м., шаназаров н. а.

больных на дому.

г. Челябинск 2002 г.

Кафедра онкологии и радиологии УГМАДО.

Учебное пособие «Обезболивание онкологических больных на дому» подготовлено врачом хосписного отделения ГКБ №8 и доцентом кафедры онкологии и радиологии УГМАДО. Пособие посвящено проблемам обезболивания онкологических больных. Приведены рекомендации ВОЗ по «лестничному» назначению анальгетиков (от не наркотических к слабым наркотическим; от слабых наркотических к сильным наркотикам). Все препараты, представленные в пособии, не являются дефицитными и дорогостоящими, а многие из них представлены в списке для бесплатного обеспечения онкологических больных. Данное пособие рекомендовано участковым терапевтам, поликлиническим онкологам, и родственникам онкологических больных.

Рецензент:

Заслуженный врач РФ, главный врач ЧООД, профессор, д. м.н, Академик РАМТН

ВВЕДЕНИЕ

Обезболивание онкологических больных в далеко зашедшей стадии заболевания была, и по настоящее время остается, одной из актуальнейших проблем паллиативной медицины. Более 70% онкологических больных, в IV стадии заболевания, умирают дома, и как минимум 75% из них страдают от боли. Вся тяжесть по обезболиванию этих больных ложиться на плечи участковых терапевтов и родственников больных. Отсутствие хосписов, специалистов - альгологов, а так же доступной литературы по данному вопросу, делают эту проблему еще более острой. Поэтому выпуск данного методического пособия является насущным и своевременным.

В данном пособии достаточно полно представлены основные принципы обезболивания онкологических больных. Приведены рекомендации ВОЗ по «лестничному» назначению анальгетиков (от не наркотических к слабым наркотическим; от слабых наркотических к сильным наркотикам). Все препараты, представленные в пособии, не являются дефицитными и дорогостоящими, а многие из них представлены в списке для бесплатного обеспечения онкологических больных. Дозировки всех препаратов расписаны очень подробно и даже не специалист (родственник), вполне может выбрать адекватную дозу.

Специальный раздел, описывающий технику выполнения внутримышечных и подкожных инъекций, написан достаточно подробно, с хорошими иллюстрациями, поэтому в экстренных ситуациях родственники самостоятельно смогут выполнить инъекции.

Анальгетики: правила приема.

Примерно 75% больных раком страдают от боли. Поэтому анальгетики, или обезболивающие препараты, это основные препараты для онкологического больного.

Существует несколько принципов приема обезболивающих препаратов у онкологических больных. Один из них - это последовательность назначения, то есть назначение от более слабых препаратов, к более сильным, по типу пирамиды или лестницы. У основания стоят более простые и доступные препараты, у вершины находятся наркотические препараты, сильнейшим из которых является морфин. Нельзя назначать сразу сильные препараты, не используя более простые, так как если к ним произойдет привыкание, то очень трудно будет подобрать методы обезболивания в дальнейшем.

Очень желательно на первых этапах назначение препаратов, которые можно принимать через рот, а в дальнейшем, при усилении болей, можно перейти на инъекционные формы этих же препаратов.

Второй принцип, по которому назначаются анальгетики у онкологических больных, это назначение препаратов по часам. Не надо ждать, когда боль разовьется, ее нужно подавлять заранее. Легче предупредить начало болевого приступа, чем бороться с уже развившимся.

Третий принцип, это назначение анальгетиков комплексно, с препаратами которые усиливают их обезболивающий эффект.

На первой ступени лестницы стоят не наркотические анальгетики, они хорошо всем известны и доступны. К ним относятся: парацетамол, аспирин, анальгин.

Это - анальгетики первой линии, с их помощью можно добиться хороших результатов, особенно если боль связана с воспалением. Принимать их следует 3-4 раза вдень, после или во время еды, можно запивать молоком или антацидными препаратами не содержащими щелочь. Если не принимать этих мер предосторожности, длительный прием этих анальгетиков может спровоцировать образование язв желудка.

К более сильным препаратам этого ряда можно отнести комбинированные препараты содержащие кодеин: пенталгин, кофальгин, седалгин и др. Применяют их так же 3-4 раза, разбив день на примерно равные промежутки.

Примерно таким же обезболивающим эффектом обладает таблетированный баралгин, особенно если боли сопровождаются спазмами. К этой же группе можно отнести такие препараты как триган, максиган, спазган. Это препараты анальгина с различными добавками в виде спазмолитиков.

При мышечных, суставных, костных болях хорошо помогают такие препараты, как: индометацин, диклофенак, ортофен и их аналоги. У этих препаратов более выраженный противовоспалительный компонент.

На следующей ступени лестницы находятся препараты более сильные, сочетающие в себе возможности предыдущей группы, с механизмами действия на центральную нервную систему. К ним относятся: кеторол (кетонал), трамал (трамадол), оксадол, ксефокам (лорноксикам). Трамал находится на специальном учете, он является синтетическим подобием наркотических препаратов, поэтому мы о нем говорить не будем. Не менее сильным в этой группе является кеторол, который можно приобрести в аптеке без рецепта. А ксефокам, по нашим данным, еще более сильный препарат. Кеторол принимают 2-3 раза в сутки. Ксефокам обычно начинают принимать с двойной дозы (8т-16мг), а за тем по 1т два раза в день, при необходимости увеличивая разовую дозу (выпускается в таблетках по 4 и 8мг, соответственно 4-8мг утром и 4-8мг вечером). Таким же примерно обезболивающим эффектом обладает и оксадол.

Пока мы говорили о таблетированных формах этих препаратов. Как уже отмечалось, предпочтительнее начинать лечение с них. Но в тех случаях, когда у больного есть рвота, нарушение акта глотания, естественно все эти препараты будут назначаться в инъекциях. Если есть возможность, то можно ввести препарат утром и вечером внутримышечно, а днем обойтись таблетками. Или наоборот, когда не кому ставить инъекции в семье, днем укол может поставить процедурная сестра из поликлиники. Если у вас есть свои препараты, можно на инъекции вызывать «скорую помощь», но не стоит слишком на них надеяться, лучше овладеть приемом внутримышечных инъекций самим (дальше мы расскажем, как это делается).

Следующим этапом в лестнице идут наркотические препараты, назначать их имеет право только врач, поэтому о них мы говорить не будем.

Как уже отмечалось, одним из основных принципов назначения анальгетиков, является назначение по часам. Разбейте день на равные промежутки. Для удобства можно составить таблицу приема препаратов. (таблица 1.)

В такой таблице можно отмечать, когда вы дали лекарство, например, округляя крестики. Такую таблицу можно оставить больному, ему будет легче ориентироваться, и чисто психологически, он будет думать не о том, когда придет боль, а о том, как бы не пропустить прием лекарства.

Еще одним принципом назначения анальгетиков у онкологических больных является принцип комплексного назначения, то есть назначение с препаратами усиливающими действие анальгетиков. Из доступных без рецепта препаратов являются группы: спазмолитиков, антигистаминных, а также можно комбинировать обезболивающие препараты с разных ступенек.

К спазмолитикам относятся папаверин, но-шпа. Их лучше добавлять в тех случаях, когда боль сопровождается спазмами.

К антигистаминным препаратам относятся димедрол, пипольфен, супрастин. Они обладают слабым снотворным эффектом, усиливают действие анальгетиков. Все эти препараты можно ставить в одном шприце. Исключение составляет кеторол (кетанов), который желательно ни с чем не смешивать.

Очень хорошо сочетается с анальгетиками препарат реланиум (сибазон, элениум), он действует успокаивающе, расслабляюще, обладает мягким снотворным действием. Но этот препарат без рецепта получить не возможно.

Есть смысл смешивать препараты с разных ступенек, этим можно усилить их обезболивающий эффект. Их можно ставить в одном шприце, так же добавляя спазмолитик или антигистаминный препарат или их вместе.

Одним из условий хорошего обезболивания является адекватность дозы. Нет необходимости переходить на следующую ступень сразу, иногда хватает простого увеличения дозы или кратности его введения. Но у каждого препарата есть свой предел, выше которого нет смысла увеличивать дозировку: обезболивающее действие не увеличивается, а возрастает риск развития побочных эффектов.

Рассмотрим наиболее доступные препараты.

Анальгин. Выпускается в порошках, таблетках по 0,5г. Разовая доза 1г. (2 таблетки). Суточная доза 3-4грамма (6-8 таблеток в 3-4 приема). Длительность обезболивающего эффекта 3-5 часов. В ампулах выпускается по1-2 мл 50% раствора (0,5-1,0 г). Разовая доза 1,0-4,0 мл. Суточная доза 2,0 г. (4,0 мл, в тяжелых случаях 6,0мл.).

Аспирин. Выпускается в таблетках по 0,25 и 0,5 г. Разовая и суточные дозы такие же, как у анальгина, длительность обезболивающего эффекта 3-4 часа.

Парацетамол. Выпускается в порошках и таблетках по 0,2 г разовая доза 0,2-0,6 (1-3 таблетки); суточная доза 1,8 г(9 таблеток в 2-3 приема); длительность обезболивающего эффекта 3-6 часов.

Препараты: пенталгин, седалгин, кофальгин, спазмолгон являются комбинированными, в их состав входит анальгин в дозе от 0,3 до 0,5 г в сочетании с кодеином, кофеином, фенобарбиталом и другими препаратами в различных дозировках. Принимать их нужно по 1 таблетке 1-3 раза вдень. Максимальная доза 4 таблетки.

К комбинированным препаратам аспирина относятся: аскофен (аспирина 0,2 г.); цитрамон (аспирина 0,24 г.); асфен (аспирина 0,25 г.).

Бесплатная юридическая консультация:

Все эти препараты обладают раздражающим действием на слизистую желудка, поэтому их нужно принимать во время еды или сразу же после еды. Можно запивать их молоком или антацидными препаратами, не содержащими щелочь (альмагель, фосфалюгель, маалокс и др.). Длительное применение должно контролироваться врачем.

Индометацин. Выпускается в капсулах по 0,025 г. Разовая доза 0,025-0,05 г. (1-2 таблетки). Суточная доза 1,0-1,5 г.(4-6 таблеток в 2-3 приема). Можно сочетать с аспирином. Запивать молоком или антацидами.

Бутадион. Выпускается в порошках и таблетках по 0,03, 0,05 и 0,15 г. Разовая доза для взрослых 0,2 г. Суточная доза 0,6 г.

Диклофенак. (вольтарен, диклонат, дикломакс, ортофен и др.). Выпускается в таблетках и ампулах. Применяется при костных, суставных болях связанных с воспалением. Для длительного лечения выраженной онкологической боли имеет ограниченное применение.

Реопирин. Является комбинированным препаратом бутадиона с амидопирином. Выпускается в драже по 0,25 г., в ампулах по 5 мл. Драже принимают 4-6 раз в легких случаях или в перерывах между инъекциями. Инъекции делают глубоко в мышцу, один раз в день или через день. Для купирования острой боли не совсем подходящий препарат.

Баралгин. Комбинированный препарат, состоящий из анальгетика и спазмолитика. Применяется при болях средней интенсивности, особенно сопровождающимися спазмами (мышечным, сосудистым). Выпускается в таблетках и ампулах по 5,0 мл. Инъекции можно делать внутримышечно или внутривенно (следует вводить медленно, в течение 5-8 минут). Следующая инъекция может быть сделана через 6-8 часов. Таблетки можно использовать между инъекциями или в случаях не очень интенсивной боли.

Это препараты первой ступени. Наиболее доступным и используемым из них, является анальгин, как в таблетках, так и в инъекциях. Мы рекомендуем начинать лечение с него, соблюдая правила приема. При нарастании болевого синдрома, можно переходить с таблетированных форм на инъекционные, или их чередование. В дальнейшем таблетированная форма анальгина может быть заменена на комбинированные препараты (седалгин, пенталгин, кофальгин).

В случаях, когда имеются мышечные, костные, суставные боли, лечение можно начинать с бутадиона, индометацина, диклофенака, или сочетать их прием с приемом анальгина, так же соблюдая правила приема этих препаратов для уменьшения их побочных эффектов.

Все эти препараты назначаются в самом начале при болях слабой и средней интенсивности. При нарастании болевого синдрома, когда эти препараты перестают действовать, переходят на следующую ступень.

Кеторол (кетанов). Выпускается в таблетках (10 мг), ампулах по 1,0 мл (30мг). Принимают по одной таблетке 3-4 раза в сутки, при сильных болях дозу можно увеличить до 2 таблеток 3-4 раза. Инъекции делают по 1,0 мл каждые 4-6часов. Максимальная суточная доза 90 мг (9 таблеток или 3 ампулы).

Кетонал (кнавон). Выпускается в таблетках (100 мг) и ампулах 2,0 мл (100 мг), свечи ректальные по 100 мг. Таблетки принимают по 1 таблетке 3 раза в день, или одну утром и две на ночь. Инъекции: по 2,0 мл 1-2 раза в день, можно вводить внутривенно на физиологическом растворе. Суточная доза 300 мг.

Трамал (трамадол, трамал-ретард, трамал-акри, синтрадон). Выпускается в капсулах, таблетках по 50 мг, каплях, ампулах по 1,0 и 2,0 мл, свечах по100 мг. Принимают по 1-2 таблетки или капсулы. Через час возможен повторный прием (одна капсула соответствует 20 каплям раствора). Свечи ставят по одной каждые 5-8 часов. Инъекции по 1,0-2,0 мл (50 мг-100 мг) каждые 6 часов. Максимальная суточная доза 400 мг.

Оксадол. Выпускается в таблетках (30 мг) и ампулах 1,0 мл (20 мг). Таблетки, в зависимости от боли, принимают по 1-3шт, 3 раза в день. Внутримышечно вводят по 1,0 мл, 3-4 раза в день (суточная доза не должна превышать 6, мл).

Ксефокам (лорноксикам). Выпускается в таблетках (по 4 и 8 мг) и ампулах. Прием начинают с «ударной» дозы 16 мг, затем по 4-8 мг 2 раза в сутки. При длительном приеме суточная доза не должна превышать 16 мг. Принимают перед едой, запивая стаканом воды. Внутримышечно вводят 1-2 раза вдень.

Все препараты второго ряда можно и нужно сочетать с препаратами первой ступени. Например, можно более сильные препараты ставить утром и вечером, а препараты первой линии в течение дня.

Как уже отмечалось, хорошо сочетать анальгетики с препаратами, которые усиливают их действие. В течение дня можно сочетать со спазмолитиками (но-шпа, папаверин), а на ночь с антигистаминными (они обладают снотворным действием: димедрол, пипольфен, супрастин) или одновременно с обеими группами.

Наиболее часто применяются следующие схемы:

1. анальгин 50%-2, мл

димедрол 1,0-2,0 мл

2. анальгин 50%-2,0 мл

папаверин 2%-2,0 мл

димедрол 1%- 1,0 мл

3. Для большего снотворного эффекта, вместо димедрола, можно добавить сибазон (реланиум, седуксен) 0,5%-2,0 мл.

4. Нет необходимости сочетать со спазмолитиками комбинированные препараты: спазмолгон, пенталгин, кофальгин, седалгин, но они хорошо сочетаются с димедролом, сибазоном.

При усилении болей, следует переходить к препаратам следующей линии, так же сочетая их со спазмолитиками, антигистаминными препаратами и сибазоном. Для усиления эффекта можно ставить вместе препараты первой линии и второй: трамал + анальгин + димедрол; кеторол + анальгин + димедрол; Димедрол можно заменять сибазоном.

Не смотря на доступность этих препаратов, мы настоятельно рекомендуем не заниматься самолечением, а проконсультироваться со специалистом, в первую очередь со своим участковым терапевтом, с вашим районным онкологом или лечащим врачом стационара.

Техника выполнения инъекций.

Существует несколько видов инъекций. Самыми распространенными из них являются подкожные и внутримышечные. Подкожно можно вводить небольшое количество растворов, до 2,0-3,0 мл. Внутримышечно можно вводить до 10,0 мл. Познакомимся с правилами инъекций.

Подкожные инъекции. Производят в те участки тела, где имеется наиболее развитая подкожная жировая клетчатка и отсутствуют магистральные вены и артерии. Это наружная поверхность плеча, переднебоковая поверхность бедер, подлопаточные области и переднебоковая поверхность живота. (рис. 1)

Рис. 1 Участки для подкожных инъекций.

Для проведения подкожных инъекций необходимы: шприц объемом 2,0 мл, 3 стерильных ватных тампона, смоченных спиртом. После обработки кожи двумя ватными тампонами, смоченными спиртом, шприц берут в правую руку таким образом, чтобы I, III IV и V пальцами фиксировать цилиндр и поршень шприца, а II пальцем фиксировать пластмассовое основание иглы. I и II пальцами левой руки образуют кожную складку, что дает возможность натянуть

кожу (рис 2а). Быстрым движением вводят иглу в основание этой складки под углом 300. Глубина введения должна быть не менее 1,5-2,0 см. Необходимо следить, за тем, чтобы игла вводилась не полностью, и над кожей оставалось не менее 0,5 см. После введения иглы складку отпускают и, продолжая фиксировать

цилиндр шприца правой рукой, левой надавливая на поршень, медленно вводят лекарственное вещество (рис 2б). После введения раствора, к месту Рис. 2 Выполнение подкожных инъекций

введения прикладывают ватный тампон со спиртом и быстро удаляют иглу (рис 2 в). Место инъекции некоторое время слегка массируют для лучшего рассасывания препарата. Подкожно можно вводить: кеторол, трамал, димедрол, оксадол и другие препараты.

Внутримышечные инъекции. Производят в толщу богато васкуляризованной мышечной ткани, в области, где не проходят крупные сосуды, нервы, а мышцы хорошо развиты и, нет опасности попасть иглой в кость. К таким областям относятся: верхний наружный квадрант ягодицы, четырехглавая мышца бедра, трехглавая мышца плеча, дельтовидная мышца. Максимальный объем вводимого вещества не должен превышать 10, мл.

Рис. 3 Места для внутримышечных инъекций.

Для проведения инъекций используют иглу не менее 8-10, см, так как она должна пройти кожу, подкожную клетчатку и оказаться в толще мышц. Необходимы так же шприц на 2,0-10,0 мл, и три ватных, смоченных спиртом, тампона. Во время инъекции больной должен лежать. Хорошо, если он полностью расслабит мышцы. Кожу больного дважды обрабатывают тампонами со спиртом. Шприц берут в правую руку таким образом, что I, III, IV пальцами фиксируют цилиндр шприца, II-поршень, а V пальцем придерживают пластмассовую муфту иглы. При проведении инъекции в ягодичную мышцу, пальцами левой руки растягивают кожу, резким движением иглу со шприцем вводят в мышцу таким образом, чтобы над поверхностью кожи осталось не менее 1,0 см иглы. При проведении инъекции в бедро или трехглавую мышцу плеча, а так же при слабом развитии ягодичных мышц, рекомендуется перед инъекцией собрать мышцу в складку. Эти одновременно достигается натяжение кожи и предотвращается попадание иглы в кость. После введения иглы складку кожи расправляют и свободной рукой подтягивают поршень на себя. Если игла не попала в сосуд, лекарственный препарат медленно вводится.

При попадании крови в шприц при подтягивании поршня, необходимо потянуть на себя иглу со шприцем и, не выводя иглы из подкожной клетчатки немного изменить угол введения иглы.

При попадании иглы в кость необходимо немного подтянуть иглу на себя, и затем ввести лекарство. После введения лекарства, кожу, у места инъекции, придерживают стерильным тампоном со спиртом, иглу вынимают, а место инъекции массируют некоторое время тем же тампоном.

Рис. 4 Место введения (наружный квадрант Рис.5 Техника выполнения

При проведении инъекций, важно соблюдать правила стерильности, не проводить инъекций одной иглой или шприцем дважды, хорошо обрабатывать место инъекции спиртом.

При образовании инфильтратов на месте инъекций, необходимо сделать компресс 40-50% раствора спирта, йодную сетку, положить теплую грелку, для лучшего рассасывания препаратов. При появлении болей, или их усилении в месте инъекций, необходима консультация врача, для исключения нагноения инфильтрата.

Еще раз хочется отметить, что данное руководство написано на экстренный случай, когда нет возможности немедленно получить консультацию специалиста. Но как только появляется возможность, необходимо проконсультироваться с врачом, только под его руководством можно наиболее адекватно подобрать методы обезболивания.

1. Организационно-методические проблемы эффективного обезболивания в паллиативной помощи онкологическим больным в России. Проф. Новиков ГА. Проф Осипова НА. МНИОН им. Герцена. Москва. 2001 г.

2. Лечение хронической боли у онкологических больных.

Брязгин ББ. РОНЦ им. НН Блохина.

3. Фармокотерапия и профилактика боли. ЛВ Авдей, ИН Данусевич. «Беларусь» 1976.

4. Лечение болевого синдрома у онкологических больных.

Исакова МЕ. Павлова ЗВ. Лактионов ЛП.

5. Инструкции по применению препаратов.

6. Справочник ВИДАЛЬ 2001года.

Хосписное отделение ГКБ № 8

Врач хосписного отделения 75 –

Е-mail: om. gubin63@ *****

Областной онкологический диспансер

Шаназаров Насрула Абдуллаевич 34 – 50 – 72

Обзоры сервисов Pandia.ru

Обезболивание

• Обезболивание у пациентов пожилого и старческого возраста после операций на тазобедренном суставе и бедре
• Обезболивание - рекомендации
• Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
• Обезболивание
• Обезболивания скэнаром при болях в спине на догоспитальном этапе. Мультицентровое сравнительное исследование

Проекты по теме:

Домашний очаг

Справочная информация

Техника

Общество

Образование и наука

Бизнес и финансы

Бизнес

Досуг

Технологии

Инфраструктура

Наука

Товары

Услуги

Мнение редакции может не совпадать с мнениями авторов.

Обезболивающие средства при онкологии

Боль - неотъемлемая часть онкологического заболевания. На поздних стадиях болевой синдром становится мучительным и постоянным.

Хроническая боль отягощает жизнь больного, угнетая его физическое и психическое состояние. Проблемы обезболивания для онкобольных очень актуальны.

Современная медицина обладает широким арсеналом медикаментозных препаратов и других способов избавления от боли при злокачественных опухолях. Ее удается купировать в большинстве случаев.

Рассмотрим, как провести обезболивание при онкологии в домашних условиях.

Онкология и боль

Болевой синдром является одним из первых симптомов, указывающих на прогрессирование опухоли. Боль вызывает не только сама опухоль, но и воспаление, которое приводит к спазмам гладкой мускулатуры, невралгии, поражениям суставов, послеоперационных ран.

Болевой синдром проявляется обычно на III и IV стадиях заболевания. Но иногда его не бывает даже в самых критических ситуациях. Это зависит от типа и локализации опухоли.

Рак желудка и молочной железы у некоторых пациентов протекали бессимптомно. Дискомфорт проявлялся только тогда, когда метастазы начинали охватывать костную ткань.

Классификация боли при онкологии:

• по степени интенсивности: слабые, средние, сильные;
• колющие, пульсирующие, сверлящие, жгучие;
• острые или хронические.

1. Висцеральные. Синдром проявляется в области брюшной полости, четкой локализации нет, он длительный и ноющий. В качестве примера можно обозначить боль в спине при опухоли в почках.
2. Соматические. Проявляется в связках, суставах, костях, сухожилиях. Боли тупые, их трудно локализовать. Интенсивность наращивается постепенно. Начинают беспокоить пациента, когда метастазы формируются в костной ткани, поражая внутренние сосуды.
3. Невропатические. Боли появляются из-за нарушений в нервной системе. Опухоль давит на нервные окончания. Проявляется часто после лучевой терапии или хирургической операции.
4. Психогенные. Боль беспокоит при отсутствии физических поражений в результате эмоциональных перегрузок. Связана со страхом, самовнушением. Не устраняется обезболивающими.

Также бывают «фантомные боли». Проявляются в части тела, удаленной при операции: в груди после мастэктомии или ампутированной руке, ноге.

Специалисты не дают точного объяснения такому феномену. Одни ученые утверждают, что это результат несогласованности одной части мозга, отвечающей за чувствительность, с другой, ответственной за мышление.

Боль является защитником организма, предупреждает о неполадках. Но хроническая боль при онкологии погружает пациента в депрессию, чувство безысходности, становится препятствием для нормального функционирования организма.

Современная медицина рассматривает ее в качестве патологии, которая требует отдельного лечения.

Обезболивание при онкологии - не разовая процедура, а система процедур, которая позволяет пациенту сохранить социальную активность, останавливает ухудшение состояния и психологическое угнетение.

Система обезболивания

В поликлинике пациентам обычно выписывают Трамадол в очень ограниченном количестве. Если очень попросить, то Реланиум. Следующий рецепт выписывается только через 10 дней.

Но пациенты начинают мучиться еще до истечения этого срока, так как часто принимают обезболивающие неправильно, бессистемно.

Онкобольные начинают терпеть до последнего. А для снятия слишком сильной боли необходима большая дозировка средства. Поэтому анальгетик расходуется больше. Другие же начинают требовать самые сильные препараты при несильных болях.

Прием обезболивающих препаратов при онкологии необходимо начинать при первых болях и не ждать того момента, когда болевой синдром можно будет снять только наркотическими средствами.

Экспертами ВОЗ выделены следующие ступени медикаментозного лечения, обеспечивающие устранение боли у онкобольных:

• при слабой боли - неопиоидные анальгетики;
• при усиленной - легкие опиоидные;
• при сильной - наркотические обезболивающие и адъювантная терапия.

Рассмотрим подробнее ступени:

1. Первая. Терапия начинается с ненаркотических обезболивающих и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС): Парацетамол, Ибупрофен, Аспирин, Мелоксикам. Если есть боли в мышцах, суставах, то Диклофенак, Этодолак. Эти препараты способны воздействовать на периферические болевые рецепторы. В первые дни приема медикаменты иногда вызывают общую усталость, сонливость, что можно скорректировать изменением дозировки. Если таблетки неэффективны, делают инъекции.
2. Вторая. При неэффективности предыдущей терапии подключают слабые опиаты: Трамадол, Кодеин. Воздействие происходит на опиатные рецепторы ЦНС, замещаются эндорфины. Трамадол в форме таблеток или инъекций принимается вместе с лекарствами предыдущей ступени. Трамадол обеспечивает воздействие на ЦНС, а НПВС - на периферическую нервную систему.
3. Третья. При постоянных болях применяются медикаменты третьей ступени. Это сильные опиаты. Ключевым является Морфин. Но могут выписываться и более щадящие. Например, бупренорфин (Бупранал). Его эффективность составляет 50% относительно Морфина. Пиритрамид (Дипидолор) немного эффективнее. Эффективность фентанила (Дюрогезика) относительно Морфина составляет%. Эффект наступает практически сразу, но необходимо следовать четкой системе. Дозу увеличивают постепенно.

Сначала принимают минимальную дозу препарата, рекомендованную врачом. Постепенно ее увеличивают. Эффект от медикаментов первой ступени не бывает мгновенным.

Если интенсивность синдрома держится на одном уровне, то прием продолжают несколько дней. Дозу не повышают.

Начать следует с таблетированных форм. К уколам переходят после. Принимать таблетки нужно после еды, запивают молоком. Так можно сберечь слизистую желудка.

Если боль не уходит, Аминазин поможет анальгезирующему эффекту усилиться. При приеме этого препарата необходимо контролировать артериальное давление, пульс.

При противопоказаниях к пероральному приему или неэффективности таблеток, средства вводят внутримышечно.

Обезболивание при средних болях

При неэффективности средств первой ступени применяют Трамадол (Трамал), Кодеин.

Трамадол выпускают в форме таблеток и инъекций. Таблетки часто вызывают тошноту и другие неприятные ощущения. Тогда их заменяют инъекциями.

Трамадол следует пить вместе с нестероидными противовоспалительными препаратами (Анальгином, Парацетамолом).

Эффективны таблетки Залдиар и их аналоги. В них входит Трамадол, Парацетамол.

Распространены следующие инъекции: Трамадол с Димедролом в одном шприце, Трамадол с Реланиумом в разных шприцах.

Необходимо контролировать артериальное давление. Препарат не комбинируют с ингибиторами МАО (Фенелзином и другими) и с наркотическими анальгетиками.

Устранение сильных болей

Наркотические анальгетики назначают, если даже высокие дозы Трамадола и Кодеина бессильны. Вопрос о назначении таких препаратов решается консилиумом врачей. Это требует большого количества времени.

И если обезболивание слабыми препаратами неэффективно, нельзя ждать, когда болевой синдром станет невыносимым.

Обычно назначают Морфин, но в некоторых случаях его эффект чрезмерный. После привыкания к Морфину более наркотические анальгетики не окажут должного эффекта.

До Морфина лучше принимать следующие препараты, которые врачи не всегда назначают сами, их нужно об этом просить:

Все эти сильнодействующие лекарства отпускаются только по рецепту. Используют внутривенно, внутримышечно, либо в трансдермальных пластырях.

Другие способы обезболивания

При выборе метода устранения боли основным критерием является его эффективность и удобство для пациента. Раньше использовались инъекции. Но за годы развития медицины методы стали разнообразнее.

Трансдермальные пластыри

Обезболивающие пластыри при онкологии - это трансдермальные аппликации для кожи с активным компонентом наркотического или ненаркотического седативного препарата.

На тканевую основу наносят матриксный слой с содержанием лечебного препарата и адгезива. Последний склеивается с кожей при надавливании. Происходит постепенное высвобождение активного вещества в течение долгого времени.

При проникновении в кровеносную систему анальгетики проникают в центральную нервную систему, блокируя передачу сигналов боли головному мозгу. Благодаря такому эффекту обеспечивается стойкое обезболивание.

Дюрогезик - один из самых распространенных пластырей. Он достаточно тонкий, оказывает обезболивающее действие. Пациент может самостоятельно наклеить его на кожу.

Предназначен для онкобольных с постоянным хроническим синдромом. Не следует применять людям с временными болями после травм.

Действует около трех суток. Пластырь способен угнетать дыхательный центр, замедлять сердечный ритм. Не применяют без разрешения врача. Препарат может вызвать сильную рвоту, эйфорию. Пациенты от него лучше засыпают.

Пластырь Версатис содержит лидокаин. Если вводить лидокаин внутривенно, он эффективно снимет боль, но негативно скажется на сердечно-сосудистой системе, нарушит функцию печени. Это особенно опасно для людей, ослабленных лучевой терапией.

Поэтому аппликация с лидокаином - оптимальный вариант для обезболивания на дому.

Пластырь накладывают на сухую кожу без повреждений раз в сутки. Боль снимает обычно через полчаса. Эффект усиливается в течение четырех часов и поддерживается, пока средство находится на коже. Не вызывает дискомфорта, раздражения под аппликацией, наркотической зависимости.

Преимущества применения трансдермальных пластырей:

1. Наклеиваются и удаляются безболезненно.
2. Анальгезирующий эффект поддерживается длительное время. Справляется без постоянного введения обезболивающих.
3. Некоторые пластыри успокаивают, помогают заснуть.
4. Облегчают состояние больных с плохими венами, когда места для введения препаратов уже нет.

Перед применением кожный покров нужно подготовить. Возможно, придется удалить волосы, промыть кожу теплой водой, высушить ее.

С пластыря снимают защитную пленку, прижимают в 30 секунд. Перед проведением водных процедур трансдермальный пластырь закрывают водонепроницаемой пленкой.

Народные средства

Обезболивающие травы также могут помочь при онкологии. Но в связи с тем, что локализация и вид болевого синдрома могут быть разными, единого рецепта нет.

Но универсальным средством можно назвать настойку из корней аконита. Корень очищается, мелко нарезается.

В банку кладут чайную ложку сырья. Наливают туда бутылку водки, ставят в темное место на 2 недели. Ежедневно взбалтывают.

Процеживают, пьют по строгой схеме: каплю добавляют в стакан чистой воды. Пьют перед едой. Каждый день добавляют по капле. Так 10 дней по три раза в день. Продолжают терапию еще десять дней, затем дозу постепенно снижают до первоначальной.

1. Два раза в день принимать по 0,5 г мумие натощак, разводя в воде.
2. Столовую ложку ромашковых цветков настаивают в стакане кипятка, процеживают, пьют по половине стакана три раза в день.
3. Принимают отвар соцветий подорожника. 10 г сырья добавляют в 250 мл воды. Греют на водяной бане под крышкой полчаса, процеживают.
4. Пьют по 20 капель настойки полыни трижды в день. Чайную ложку полыни заливают кипятком, настаивают полчаса, процеживают, пьют по четверти стакана трижды в день.
5. Настойка из семян и листьев болиголова крапчатого. Часть сырья настаивают 10 дней в пяти частях спирта 70%. Пьют по 10 капель на столовую ложку теплой кипяченой воды трижды в день.
6. Принимают порошок из листьев и семян дурмана обыкновенного по 0,3 г, запивая кипяченой водой. Часть измельченных семян настаивают 10 дней в пяти частях спирта 70%, принимают по две капли на столовую ложку теплой кипяченой воды до пяти раз в день.
7. Настой корней валерианы. Столовую ложку высыпают в термос, заливают кипятком, настаивают ночь. Пьют по столовой ложке трижды в день. Средство облегчит боль, поможет уснуть.
8. Спиртовая настойка из белены черной снимет боль, устранит спазм.

Народными средствами унять сильную боль невозможно, особенно на последних стадиях заболевания. Мучения пациента прекратить под силу только специализированным медикаментозным препаратам, которые выписывают специалисты.

Но на первых стадиях травы могут пригодиться. Необходимо посоветоваться со своим врачом. Самые действенные травы обычно ядовиты. И небольшое отступление от рецепта нанесет пациенту необратимый вред.

Некоторые методы обезболивания в стационаре

1. Спинальная анестезия. Препарат вводится в спинномозговой канал, что временно «выключает» тактильную и болевую чувствительность. Используются Морфин, Норфин и другие лекарства, которые поступают в мозг по спинномозговой жидкости. Такая процедура требует от врача значительного опыта.
2. Эпидуральная анестезия. Препарат вводится в эпидуральное пространство, которое расположено между твердой мозговой оболочкой и стенками полости черепа. Способ применяется для устранения боли при вторичных изменениях в костях, отсутствии эффекта от оральных и парентеральных методах введения.
3. Нейролизис через ЖКТ. Вводят препараты через ЖКТ. За процедурой осуществляется эндоскопический ультразвуковой контроль. Способы применяют при онкологии поджелудочной железы. Обезболивание длится около месяца.
4. Нейрохирургия. Корешки спинномозговых или черепных нервов, по которым проходят нервные волокна, перерезаются. Мозг более не получает болевые сигналы. Утраты двигательной способности не происходит, но она может быть затруднена.

Существуют и другие способы устранения болевого синдрома. Вышеперечисленные методики применяются, когда никакие другие способы уже не помогают устранить невыносимую боль.

При более терпимом синдроме пациенты ограничиваются приемом лекарственных средств в таблетках или уколах. Но сильные обезболивающие при онкологии без рецепта обычно приобрести нельзя, так как самостоятельно подобранный препарат может быть бесполезен или опасен.

Эти материалы будут вам интересны:

Добавить комментарий Отменить ответ

Вся информация, предоставленная на данном сайте, является исключительно ознакомительной и не предназначена в качестве руководства к действию. Перед применением любых средств ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Администрация сайта не несет ответственности за использование на практике рекомендаций из статей.

Для цитирования: Шухов В.С. БОЛЬ. Клинические рекомендации по ведению больных с различными болевыми синдромами // РМЖ. 2004. №7. С. 437

Всемирная Организация Здравоохранения

Всемирная Организация Здравоохранения

Ключевые определения (IASP, 1992)

Боль - неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением тканей.

- неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением тканей.

Страдание - эмоциональная реакция организма на боль.

Болевое поведение - специфическое поведение субъекта (больного), позволяющее окружающим (врачу) заключить, что он испытывает боль.

Несколько вводных положений:

Несмотря на объективность ее существования, боль всегда субъективна.

Если пациент предъявляет жалобы на боль, но не делает никаких попыток (явных или скрытых) избавиться от нее, стоит усомниться в самом ее факте.

Отсутствие видимых признаков болевого страдания не означает его аггравации.

Если человек страдает от боли, он всегда это демонстрирует. Либо окружающим, либо самому себе.

Пациент обращается к врачу с жалобами на боль либо тогда, когда уже исчерпаны все иные способы помочь себе, либо в надежде решить какие-то иные задачи (возможно, и не связанные с болью).

Врач - всегда последняя инстанция в надежде пациента на избавление от страдания.

Невозможно лечить болевой синдром, не выяснив его значимости для больного.

Умение видеть и увидеть, слышать и услышать, прагматично анализировать и соболезновать - важнейшие качества тех, кто хочет уметь лечить боль.

Феномен боли не является чертой исключительно физического функционирования организма, но также отображает и его деятельность как индивидуума, со всей многовариантностью жизнедеятельности, модулированной возрастом, степенью адаптивности, особенностями окружающего микро- и макросоциума.

Наиболее емкая, на наш взгляд, из существующих концепций (Loeser J.D.,1982) рассматривает боль, как единый процесс - как своеобразную иерархически подчиненную структуру, включающую четыре основных взаимодополняющих (взаимопополняющих) уровня (рис. 1). Рефлекторная дуга боли представлена на рисунке 2.

Рис. 1. Многофакторная концептуальная модель боли (по Loeser J.D., 1982).
1. Ноцицепция (импульсация от рецептивного поля).
2. Боль (интеграция ноцицептивных сигналов на уровне спинного мозга).
3. Страдание (негативное ощущение, генерированное в ЦНС и модулированное эмоциональными ситуациями, такими как острый или хронический стресс).
4. Болевое поведение (моторно-мотивационный ответ организма, регулируемый всеми составляющими).

Рис. 2. Рефлекторная дуга боли
Афферентная и ноцицептивная информация от кожи (1); межпозвонковых (2) и периферических суставов (3); конвергируется и на своем пути (4), и в сенсорных зонах задних рогов (5) сегмента спинного мозга. Моторный ответ распространяется не только к мышцам болезненного сустава (6), но и вызывает спазматическое сокращение мышц спины (7), иннервируемых из того же сегмента

Скорость развития и специфичность такой клинической картины боли определяются длительностью влияния травмирующего агента на психическую и соматическую сферы, уровнем и объемом вовлечения в процессы передачи боли различных соматических (или/и висцеральных) структур, конституциональных особенностях, различиях в соответствующем двигательном поведении (стилях купирования эмоциогенного и физиологического стресса).

Разные пациенты по-разному ощущают боль, вызванную одними и теми же определенными повреждениями. Эти отличия частично являются результатом генетических различий между людьми, но могут объясняться и психофизиологическими модулирующими факторами.

Психологические факторы часто играют наиболее важную роль в субъективных реакциях пациента, преувеличении или преуменьшении ее значимости. Эти факторы включают в себя чувства страха и тревоги, степень самоконтроля пациентом боли и болезни, степень психосоциальной изоляции и бездействия, качество социальной поддержки и, наконец, знание пациентом признаков реакций на боль, причин, ее вызвавших, ее значение и последствия. Кроме того, определенную роль могут играть депрессивные реакции, особенно если боль наступает эпизодически, как результат протекающего хронического заболевания.

За исключением профилактики боли (анестезиологии), врачу практически всегда приходится иметь дело с развившимися проявлениями боли - эмоциями и болевым поведением. Это означает, что эффективность диагностики (и соответственно, вмешательства) определяется не только умением выявлять этиопатогенетические механизмы соматического (или психического) состояния, сопровождающегося или проявляющегося болью, но и умением увидеть за этими проявлениями проблемы ограничения (видоизменения) привычной жизни пациента.

Учитывая это, диагноз и выбор адекватного терапевтического подхода к лечению боли остаются вне поля глобальной стандартизации и становятся показателями индивидуальных способностей врача как клинициста.

Оценка состояния пациента:

Выявление первичной причины боли;

Определение вторичных (эндогенных и экзогенных) причин.

Разработка плана лечения (применение одного способа лечения не означает отказа от других методов):

Терапевтические воздействия на ход болезни (этиопатогенетическое лечение состояния, приведшего к появлению боли);

Повышение порога боли, улучшение системы модуляции боли (фармакотерапия и другие немедикаментозные лечебные мероприятия, включая физиотерапию, психотерапию, музыкотерапию и др.);

Временное, обратимое нарушение систем проводимости боли (эпидуральная блокада, а также блокада нервов и нервных стволов с использованием средств местной анестезии);

Психо-социальная индивидуальная и семейная коррекция.

Выполнение плана лечения:

Мониторинг (регулярная оценка состояния пациента) и, при необходимости, пересмотр плана лечения.

Диагноз боли (оценка состояния пациента) и мониторинг:

Боль - субъективное явление, поэтому с трудом поддается объективной оценке. Тем не менее описание боли способно давать важную информацию относительно причин ее возникновения и интенсивности. Оба этих фактора оказывают влияние на выбор лечения. Кроме того, следует учитывать диагноз, стадию болезни, преимущества для пациента и его толерантность к лечению.

Правильная первичная и последующая динамическая диагностика, включающая как рутинный анализ жалоб, так и оценку поведенческих характеристик и некоторых витальных функций организма, позволяет до некоторой степени объективизировать состояние пациента, получить инструмент для дальнейшей оценки эффективности лечения.

Известно, что методы доказательной медицины, в частности, аналитические мета-анализы рандомизированных исследований, позволяют получать интегрированные оценки эффективности используемых в различных клиниках диагностических программ. Учитывая то, что к настоящему времени существует множество различных тестов или/и таких программ, мысль о возможности проведения такой обобщающей сравнительной оценки не выглядит абсурдной. Однако на практике оказывается, что несмотря на обилие разработанных тестов, во-первых, до сих пор не существует унифицированнного метода диагностики, который бы позволил получать точку отсчета при проведении исчерпывающего анализа; во-вторых, крайне затруднительно сравнивать методологию диагностики боли при различных клинических состояниях (диагностику послеоперационной боли и онкологической и т.п.); в-третьих, необходимо выделять и рассматривать две абсолютно самостоятельные программы оценки острой и хронической боли; в-четвертых, не удается проследить динамику пересмотра диагностических тестов при проведении повторных клинических испытаний лекарственных препаратов, используемых при обезболивании; и, наконец, в целях конвертации данных по использованию различных методов тестирования требуется введение дополнительной обобщающей величины (McQuey H., Carroll D., Moore A., 1996; Wall P.D., 1993).

Тем не менее минимальный объем элементарного диагностического тестирования достаточно стандартизирован, может быть использован безотносительно к причине, вызвавшей боль, и включает несколько разделов, в частности для оценки интенсивности болевого синдрома существует несколько способов, представленных в таблице 1.

Помимо результатов такого, в какой-то мере специализированного тестирования, крайне важным для клиники является диагностическое разграничение синдрома боли и боли как болезни, определение симптомокомплекса, клинического синдрома, которым проявляется в настоящий момент синдром или болезнь, прогностические пути их развития и последующее влияние на качество жизни пациента. И тот и другой диагностический разделы позволяют более полно подойти к планированию лечебных мероприятий, которые, с учетом реабилитационных мероприятий, могут занять достаточно длительное время.

Теоретической базой оценки психосоматической значимости боли для пациента является представление о наличии трех обязательных составляющих «болевого» поведения (Frederickson L.W., Lynd R.S., Ross J., 1978):

Основные стороны функционирования: ограничение активности по параметрам необходимо выполняемых движений, объема выполняемых движений, ограничение сексуальной активности, вынужденное ограничение профессиональной занятости;

Нуждаемость в «соматических» манипуляциях (вмешательствах): применение медикаментов (анальгетики, наркотики), лечебных блокадах, облегчающей терапии;

Болевые эквиваленты: лексика, выражение лица, гримасы, альгические позы, походка.

Разработка и выполнение плана лечения:

В практике терапии боли следует говорить не столько о купировании ее проявлений, сколько об облегчении состояния больного. Учитывая различия в патогенезе болевых симптомов, возможностей для облегчения состояния чрезвычайно много.

Основы методологии терапии боли (Twycross R.G., Lack S.A., 1986):

Объяснение больному и его семье причин страдания;

Изменение образа жизни больного;

Терапевтические воздействия на ход болезни;

Повышение порога боли;

Временное, обратимое воздействие на процессы проводимости боли.

Кардинальной ошибкой в лечении боли является сведение всех терапевтических альтернатив к приему анальгетика. Это относится к лечению всех без исключения «амбулаторных» болевых синдромов, таких как головная боль, поясничная боль, абдоминалгия, кардиалгия (стенокардия), и даже таких, как герпетическая невралгия, тригеминалгия, ожоговая боль.

Нелекарственная терапия

Как это ни парадоксально, но врачи очень часто забывают, что лечение (самолечение) любой боли начинается с нефармакологической коррекции состояния. При этом способы самолечения, по-видимому, традиционны и специфичны для каждой семьи. Анамнестическое исследование этих подходов может дать очень много диагностической информации и предопределить выбор возможного терапевтического направления, в первую очередь, психологической коррекции, психологической адаптации (и иных стресс-купирующих мероприятий).

В ходе лечения, вне зависимости от сознания пациента или врача, всегда присутствуют опосредующие психологические факторы. Они могут быть пpоигноpиpованы, несмотря на то, что их действие на процесс купирования боли может быть весьма значительным и ими можно с успехом управлять, чтобы добиться максимального эффекта. При этом терапевту не обязательно требуется много времени или особого опыта для эффективного применения этих нефармакологических способов лечения, но врач должен хорошо владеть исчерпывающей информацией о них и желать помочь пациенту снять боль с помощью всех доступных методик. Наиболее широко используемые методы, начиная с внимательного выслушивания жалоб, позволяют увеличить чувство контроля пациента, обеспечивают психологическую поддержку, помогают больному расслабиться или видоизменить познавательную активность.

Лекарственная терапия

Лечебные мероприятия по купированию острой боли (травматической, хирургической) прежде всего должны учитывать выраженность болевого синдрома и его витальную значимость для организма пациента. Следовательно, основной целью должно стать быстрое и надежное достижение терапевтического эффекта. Учитывая потенциально короткую продолжительность лечения и вполне определенную мишень воздействия, выбор лекарственного средства должен всегда базироваться, в первую очередь, на гарантиях терапевтического эффекта. В то же время, согласно рекомендациям ВОЗ (1985-1992), лекарственная терапия боли, характеризующейся тенденцией к хронизации, должна проводиться этапно, в соответствии с тем, насколько выражено страдание пациента и насколько оно влияет на его качество жизни. В связи с этим постановка рациональной фармакотерапии боли подразумевает использование потенциальной анальгетической возможности отдельных лекарственных средств либо возможность поэтапного расширения терапевтической активности.

Несмотря на то, что существуют достаточно эффективные немедикаментозные подходы к обезболиванию, оптимальный подход предусматривает медикаментозную терапию в качестве основного лечебного фактора. Однако при этом следует признать, что в таком случае основной задачей становится избавление пациентов от боли с минимальными побочными эффектами, вызываемыми приемом ЛС.

Фундаментальные принципы фармакотерапии боли (World Health Organization, 1986; Vancouver Hospice Program, 1989):

• Помнить, что боль при правильном использовании анальгезирующих препаратов, в большинстве случаев уменьшается.
• Избегать одновременного введения нескольких медикаментов, принадлежащих к одной группе (например, ибупрофен, индометацин, ацетилсалициловая кислота).
• Помнить, что не все виды болей реагируют на наркотические болеутоляющие средства (например, болезненные спазмы пищеварительного тракта или заднего прохода), а некоторые, например, костно-суставные боли, могут требовать назначения сочетания наркотических и ненаркотических анальгетиков.
• При отсутствии терапевтического эффекта после применения любого анальгетика в течение 12 часов следует рассмотреть целесообразность или увеличения его дозы (избегая при этом введения дополнительных доз того же препарата, а также сокращения промежутков времени между отдельными приемами) или принять решение об использовании более сильных средств.
• Не следует назначать больным, страдающим хроническими болями, препараты «по требованию», так как это связано с необходимостью применения значительно больших доз лекарственных средств и имеет отрицательное психологическое действие.
• Во время лечения болеутоляющими средствами следует одновременно уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры).

При разработке любого плана фармакотерапии боли следует исходить из нескольких ключевых принципов:

1 . Принцип индивидуализированного подхода: обезболивающая эффективность препаратов может достаточно широко варьировать у одного и того же пациента. В связи с этим дозы, способ введения, а также лекарственная форма должны определяться строго индивидуально (особенно это касается детей), с учетом интенсивности боли и на основании регулярного мониторинга.

2 . Принцип «лестницы» (ступенчатое обезболивание - «анальгетическая лестница»): последовательное использование анальгезирующих препаратов основывается на использовании единых (унифицированных) диагностических подходов, позволяющих определять в динамике изменение состояния пациента и, соответственно, менять лекарственное средство (рис. 3).

Рис. 3. Ступени "анальгетической лестницы"

Следует помнить, что если эффективность препарата (например, кодеина) снижается, то следует переходить к назначению безусловно более сильного средства (например, морфина), но не препарата, аналогичного первому (в данном случае - кодеину) по активности.

Разнообразные вспомогательные препараты, так называемые адъюванты, ко-анальгетики (например, антидепрессанты) могут быть использованы в лечении различных видов боли, при которых обычные анальгетики проявляют слабую или частичную эффективность. Данные препараты могут применяться на любой стадии.

3 . Принцип своевременности введения .

Интервал между введениями препарата должен определяться в соответствии со степенью тяжести боли и фармакокинетическими особенностями действия препарата и его лекарственной формы. Дозы должны вводиться регулярно для того, чтобы предотвратить боль, а не устранять ее после того, как она возникает. Возможно использование ЛС длительного действия, но они должны быть дополнены (при необходимости!) препаратами быстрого действия для снятия внезапной боли.

Следует помнить, что тактической задачей является подбор дозы, которая избавила бы пациента от боли на период до введения следующей. Для этого крайне важно регулярно следить за уровнем боли и вносить необходимые коррективы.

4 . Принцип адекватности способа введения . Предпочтение должно отдаваться оральному введению препарата, поскольку это наиболее простой, наиболее эффективный и наименее болезненный путь введения для большинства пациентов. Ректальное, подкожное и внутривенное введение практически всегда служат альтернативой орального применения. По возможности, следует избегать внутримышечных инъекций по причине их болезненности (особенно это относится к педиатрической практике).

Выбор лекарственного средства

Согласно одной из наиболее признанных классификаций, все анальгетические лекарственные средства условно делятся на три основные группы, соответствующие рекомендованной терапевтической тактике (табл. 2).

Рекомендательный перечень основных (жизенно-необходимых) лекарственных средств ВОЗ (Essential Drug List - WHO, 2002) включает в себя только несколько средств, относящихся к классу неопиоидных анальгетиков: Отбор всех этих средств для перечня основных лекарственных средств объясняется не только их высокой терапевтической активностью, но и что наиболее важно - гарантированной безопасностью, проверенной многолетним опытом работы многих врачей всего мира.

В то же время следует исходить и из существующих данных мета-анализов исследований по сравнительной анальгетической активности существующих лекарственных средств, которые показывают, что популярность далеко не всегда может быть ассоциирована с лучшей противоболевой активностью.

Противоболевая активность наиболее часто используемых в клинике ненаркотических анальгетиков (Bandolier: 15-Feb-2000) представлена на рисунке 4.

Рис. 4. Противоболевая активность ненаркотических анальгетиков

Эмпирическая фармакотерапия боли при отдельных клинических состояниях

Головная боль

Наиболее частыми формами первичной головной боли являются мигрень; головная боль напряжения; головные боли, не связанные со структурным поражением мозга (идиопатическая острая головная боль, холодовая головная боль, доброкачественная кашлевая головная боль, доброкачественная головная боль при физическом напряжении).

Наиболее частыми формами первичной головной боли являются мигрень; головная боль напряжения; головные боли, не связанные со структурным поражением мозга (идиопатическая острая головная боль, холодовая головная боль, доброкачественная кашлевая головная боль, доброкачественная головная боль при физическом напряжении).

В дифференциальной диагностике головных болей особенно важно получить возможно более ясное представление о специфической органической причине, лежащей в ее основе (поражении отдельных структур мозга или отдельных нервов, наличии артериальной гипертензии, субарахноидального кровотечения, менингита, темпорального артериита или доброкачественной внутричерепной гипертензии), т.е. диагностировать первичную или вторичную головную боль.

Мигрень

Традиционно все мигренозные головные боли условно подразделяется на классическую мигрень с аурой и банальную мигрень без нее. Статистически известное соотношение этих форм 1:4.

Классическая мигрень характеризуется рецидивирующими приступами пульсирующей, обычно односторонней головной боли, предваряющейся зрительной (или иной) аурой. Боль часто сопровождается тошнотой, рвотой, фотофобией. С приступами классической мигрени могут быть также связаны расстройства неврологического или психического характера.

Банальная мигрень без ауры может быть похожа на классическую, сопровождаться тошнотой, рвотой или фотофобией, но без явно выраженной ауры или неврологических расстройств. Головная боль чаще односторонняя, но может распространяться («переходить») на другую сторону головы, пульсирующая, умеренная или сильная, длится от 2 часов до 2-3 суток, провоцируется двигательной активностью.

Отдельные формы мигрени различаются по локализации - гемиплегическая, офтальмоплегическая, базилярная и ретинальная. Как отдельная форма может быть выделена менструальная мигрень.

Лечение: Выбор ЛС при неотложном лечении мигрени должен осуществляться исходя из индивидуальных особенностей пациента, а также в зависимости от частоты и интенсивности приступов. При терапии острого приступа мигрени анальгетики должны применяться на самой ранней стадии приступа в качестве средств монотерапии (ацетаминофен - 1-1,5 г, каждые 4-6 часов или по требованию, но не более 3 г/сут или ацетилсалициловая кислота - 0,3-1 г, каждые 4 часа или по требованию, но не более 3 г/сут.). При необходимости, при выраженной тошноте или рвоте следует дополнительно назначить метоклопрамид - 10 мг перорально или при рвоте - в/м. При неэффективности данных мер рекомендуется назначение эрготамина - 1-2 мг перорально или сублингвально. При необходимости повторить введение 1 мг перорально через 1 час.

В лечении мигрени использование опиоидных анальгетиков не рекомендуется!

Лечение менструальной мигрени не отличается от лечения головной боли при других разновидностях мигрени. Однако эрготамин должен применяться только эпизодически, начиная со 2-4 и до последнего дня менструации. Может понадобиться регулирование гормонального уровня, поскольку оральные контрацептивы способны как усиливать, так и устранять мигрень у восприимчивых пациентов.

Профилактика приступов: Считается, что пациентам, отмечающим более двух острых приступов мигрени в месяц, требуется регулярное профилактическое лечение с применением b -блокаторов или антидепрессантов (пропранолол - 40 мг перорально, 2-3 раза в день, при необходимости постепенно наращивая дозу до 320 мг в день или амитриптилин - 25-50 мг перорально, перед отходом ко сну; дальнейший подбор дозы следует осуществлять, руководствуясь полученным эффектом и возможным наличием побочных реакций. Максимальная доза не должна превышать 150 мг перорально на ночь).

Головная боль напряжения

Состояние характеризуется (обычно) ощущением тяжести, давления или стесненности, напоминающим стягивание обруча вокруг головы. Боль преимущественно локализуется в области темени-затылка, устойчивая, часто усиливающаяся во второй половине дня.

Лечение: Использование анальгетиков и легких транквилизаторов в лечении головной боли напряжения обычно не рекомендуется. При этом состоянии анальгетики способны вызывать привыкание, и многие пациенты становятся «заложниками» постоянного поиска все более сильных обезболивающих средств, что приводит, в конце концов, к явному злоупотреблению ими. Легкие транквилизаторы способны оказать помощь лишь в отдельных случаях. Препаратами выбора являются трициклические антидепрессанты (амитриптилин - 50-75 мг перорально, перед отходом ко сну; дальнейший подбор дозы следует осуществлять, руководствуясь полученным эффектом и наличием побочных реакций. Максимальная доза не должна превышать 150 мг перорально на ночь). Лечение следует проводить в течение 6 месяцев, в последующем постепенно снижая дозу.

Посттравматическая головная боль

Данное состояние может являться результатом травмы головы и характеризуется непрекращающейся или почти непрерывной рассеянной головной болью, сопровождающейся такими психическими симптомами, как раздражительность, рассеянность внимания, головокружение, депрессия, снижение переносимости алкоголя и потеря полового влечения.

Лечение: На ранних этапах лечения посттравматической головной боли, после исключения причины органического характера, следует ограничиваться банальными анальгетиками: ацетаминофен - 1-1,5 г, каждые 4-6 часов или по требованию, но не более 3 г/сут. или ацетилсалициловая кислота - 0,3-1 г, каждые 4 часа или по требованию, но не более 3 г/сут.).

Для пациентов с устойчивой посттравматической головной болью, имеющей характерные особенности васкулярного типа, предпочтение должно быть отдано ацетилсалициловой кислоте (принимая во внимание ее антиагрегантные свойства).

Пациентам с устойчивой посттравматической головной болью, сопровождаемой раздражительностью и бессонницей, может быть рекомендовано назначение антидепрессантов (амитриптилин - 10-50 мг перорально, ежедневно перед отходом ко сну. Окончательный подбор дозы следует осуществлять, руководствуясь полученным эффектом и наличием побочных реакций. Максимальная доза не должна превышать 150 мг перорально на ночь). Лечение следует проводить в течение 6 месяцев, затем постепенно снижать дозу.

Костно-мышечные боли

Костно-мышечные боли (включая поясничную боль и остеоартрит) являются наиболее распространенной формой болевых синдромов. Успешность анальгезии при этих состояниях часто зависит от правильно поставленного диагноза. В большинстве случаев костно-мышечная боль является кратковременной и проходит самостоятельно. При более упорном течении требуется применение специальных мероприятий. Следует учитывать, что местное лечение, например, местная анестезия, может быть более эффективно, чем оральный прием анальгетиков.

Поясничные боли

Боли в спине (пояснице) являются распространенным расстройством, характерным для людей всех возрастных групп, независимо от пола. Этиология поясничных болей (ПБ) в большинстве случаев не имеет четкого определения, но с точки зрения выработки оптимального терапевтического подхода необходимо выделять мышечно-связочные, костно-суставные и неврогенные синдромы.

Мышечно-связочная боль: Появление острых болей в мышцах возникает в момент быстрого, недостаточно координированного движения. Такое движение вызывает острое нарушение целостности связки, мышцы или неадекватное стойкое мышечное сокращение, приводящее к ухудшению локального артериального кровоснабжения и венозного оттока, что, в свою очередь, приводит к нарушению в локальных двигательных звеньях. В отличие от симптома надрыва мышцы, боль при перенапряжении не ограничена одной областью, более диффузная, менее острая по интенсивности, чаще тупая, ноющая.

В отдельную группу мышечных нарушений относят боли, которые развиваются постепенно, подостро, в результате систематического мышечного перенапряжения. Они не настолько острые, и, как правило, носят «мозжащий», «тянущий» характер, беспокоят и в покое, и при движении, не меняясь по интенсивности и характеру. Как правило, их возникновение связано с длительным тоническим напряжением отдельных групп мышц на фоне общей детренированности.

Костно-суставная боль: Суставная боль носит резкий, сковывающий характер, интенсивность ее не меняется в покое и нарастает при попытках активных движений. Возникновение ее возможно после значительного физического напряжения и последующего рывкового движения (работа с лопатой, погрузка или разгрузка стройматериалов и т.д.). При этом возможно ощущение хруста в спине с прогрессивно развивающейся скованностью и болью в пояснице. Пределы безболезненных движений при этом очень ограничены. При ходьбе спина напряжена, закрепощена, поясничный изгиб позвоночника резко сглажен. Некоторое улучшение самочувствия происходит при расслаблении и отдыхе в положении лежа, приеме местных тепловых процедур. Возможно слабое уменьшение интенсивности боли при выборе определенного «нейтрального» положения спины, например, лежа на боку с подтянутыми к груди коленями.

Неврогенная боль: Неврогенная боль, различная по характеру и выраженности, в большинстве случаев является проявлением нарушений на уровне межпозвонкового диска. Наличие «выбухающей» дисковой грыжи, приводящее к постоянной травматизации нервного корешка (нервного ствола), ведет к развитию в нем нарушения кровообращения, формируется венозный застой, отек. Нервный ствол становится сверхчувствительным к различным изменениям своего положения в биомеханической цепи позвоночника и активно реагирует сильной острой, как правило, «простреливающей» (иррадиирующей) в одну или две ноги болью.

Лечение

Целью лечения является облегчение боли, сохранение физиологических функций и, таким образом, предотвращение хронизации процесса и социальной дезадаптации.

Систематизированный анализ рандомизированных клинических исследований показывает, что наиболее предпочтительной тактикой ведения пациентов с острой поясничной болью является проведение необходимых терапевтических мероприятий при максимально возможном сохранении привычного двигательного режима пациента.

Систематизированный анализ многочисленных рандомизированных клинических исследований показывает, что кратковременный прием НПВП оказывает безусловный терапевтический эффект для симптоматического устранения болей . При этом, так как принципиального различия в эффективности различных НПВП при терапии поясничных болей не выявляется, рекомендуется назначение наиболее безопасных НПВП в минимальной терапевтической дозировке (ибупрофен 0,4-0,6 г, каждые 4 часа или по требованию, но не более 2,4 г/сут или комбинированные препараты ибупрофена с кодеином с соответствующей коррекцией доз; диклофенак (Вольтарен) - «золотой стандарт» в лечении болей - 0,05 г каждые 6 часов или по требованию, но не более 0,15 г/сут). Cоздание ретардированных форм диклофенака (Вольтарен Ретард , фармацевтическая компания Новартис) позволило значительно повысить эффективность проводимой терапиии.

Вольтарен Ретард содержит 100 мг диклофенака натрия. Диклофенак полностью всасывается из таблеток пролонгированного действия. В результате замедленного высвобождения активного вещества максимальная концентрация препарата в плазме значительно ниже, чем при использовании препарата непролонгированного действия, при этом концентрация активного вещества сохраняется в крови на несколько часов дольше. Средняя максимальная концентрация в плазме составляет 0,43 мкг/мл (1,35 мкмоль/л) и достигается через 5 часов после приема препарата. При многократном приеме препарата и соблюдении рекомендуемых интервалов между отдельными приемами кумуляции диклофенака в плазме не происходит. Постепенное (длительное) всасывание диклофенака позволяет повысить эффективность лечения, предупредить возможные гастротоксические эффекты, сделать проводимую терапию максимально удобной для пациента (1-2 таблетки в день).

Вольтарен ретард: назначают 1 таблетку в день. При необходимости увеличивают суточную дозу до 150 мг, возможно дополнительное назначение Вольтарена в виде таблеток непролонгированного действия или ректальных свечей по 25 или 50 мг.

В случае преобладания болезненных симптомов ночью или утром рекомендуется принимать Вольтарен Ретард в вечернее время. Таблетки пролонгированного действия нельзя делить на части или разжевывать. Рекомендуется принимать препарат во время еды, запивая жидкостью.

Как при приеме других НПВП, при приеме Вольтарена Ретард возможно возникновение побочных реакций в виде раздражающего действия на желудочно-кишечный тракт, влияние на кровь (тромбоцитопения, гранулоцитопения), нарушения функции печени и почек. В этом случае необходима коррекция дозы или отмена препарата.

Возможные побочные эффекты не умаляют удобства и эффективности препарата. Вольтарен Ретард является одной из наиболее адекватных форм НПВП, соответствующей оптимальному выбору НПВП практикующими врачами.

В лечении острой боли показано применение как местной проводниковой, так и эпидуральной анестезии. Кроме этого, для снижения интенсивности и продолжительности боли могут быть рекомендованы блокады отдельных мышц (ягодичной области, параспинальных мышц).

Существуют также доказательства эффективности кратковременного применения миорелаксантов (Сирдалуд 0,002-0,004 г 3 раза в сутки) в течение первой недели после возникновения боли (!), которые если и не играют кардинальной роли в устранении острой поясничной боли, но всеже создают необходимый благоприятный фон для устранения ее миотонического компонента и самопроизвольного устранения мышечно-суставных блоков.

Хроническая боль в пояснице

Если боль в пояснице сохраняется на протяжении 3 месяцев и более, то в этом случае она становится менее отчетливой, чем в острой стадии. Наличие психологических подкрепляющих факторов помогает установить характерный ряд поведенческих особенностей, среди которых - плохая осанка, бессонница, апатия, депрессия и сниженная самооценка.

Систематизированный анализ рандомизированных клинических исследований показывает, что наиболее актуальными направлениями в терапии хронических поясничных болей можно считать мультидисциплинарные терапевтические программы и так называемые «поясничные школы», включающие поведенческое и двигательное перевоспитание. Известные исследования демонстрируют сохранение безболевого статуса, физической и социальной активности после месячных курсов терапии на протяжении от года и более. В то же время обобщение данных рандомизированных исследований выявляет и терапевтические программы, неэффективные (либо мало эффективные) в лечении хронических поясничных болей. К ним относятся акупунктура, процедуры биологической обратной связи, инъекции в область дугоотросчатых суставов позвоночника, тракция.

Лечение

Ряд исследований показывает эффективность трициклических антидепрессантов (амитриптилин - 25-75 мг перорально, перед отходом ко сну, индивидуальный подбор дозы следует осуществлять, руководствуясь полученным эффектом и возможным проявлением побочных реакций), которые пусть и не устраняют тревожно-депрессивные расстройства, развивающиеся у части пациентов в результате длительного страдания и социальной дезадаптации, но зато демонстрируют свою актуальность как средства купирования боли.

«Федеральный медицинский исследовательский центр имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

ПРИ ОКАЗАНИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

МОСКВА 2015

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

ПРИ ОКАЗАНИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

В СТАЦИОНАРНЫХ И АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

Москва 2015

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения и международными рекомендациями по паллиативной медицине, основным методом контроля хронического болевого синдрома является фармакотерапия на основе неинвазивных форм опиоидных анальгетиков. Она применяется в амбулаторнополиклинических условиях и в стационарах независимо от стадии заболевания. Полноценный контроль боли должен осуществляться на этапах противоопухолевой терапии, при оказании симптоматической паллиативной помощи, а также в терминальной стадии болезни. При соблюдении основных принципов ВОЗ этот метод обеспечивает достаточный уровень обезболивания у 70–90% онкологических больных.

Учреждение-разработчик: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» – филиал ФГБУ «ФНИМЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России.

4. Алгоритм терапии хронического болевого синдрома у взрослых онкологических

больных .....................................................................................................................................................
	Контроль прорывов боли ..............................................................................................................
	Парентеральное введение анальгетиков ....................................................................................
	Лечение нейропатической боли ....................................................................................................
	Адъювантная терапия хронического болевого синдрома .......................................................
ЛИТЕРАТУРА .........................................................................................................................................
Приложения .............................................................................................................................................

1. Введение

Боль является одним из основных симптомов, причиняющих страдания при злокачественных новообразованиях (ЗНО). Несмотря на выдающиеся успехи, достигнутые в диагностике и терапии опухолей, по прогнозам экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в ближайшем обозримом будущем заболеваемость и смертность от рака будет увеличиваться, соответственно будет расти число пациентов с болевыми синдромами, обусловленными опухолевым процессом.

В России насчитывается свыше 3 млн 090 тыс. человек с установленным диагнозом ЗНО, из них ежегодно умирает около 300 тыс., и выявляется более 500 тыс. новых случаев заболеваний. На начальных стадиях опухолевого процесса 35–50% больных жалуются на боль, при прогрессировании ЗНО их число увеличивается до 75%, а в терминальной стадии – до 95–100%. Таким образом, число онкологических больных, нуждающихся в обезболивающей терапии, значительно превышает число умерших от ЗНО и только в нашей стране составляет не менее 433 тыс. пациентов .

В 90% случаев болевой синдром связан с опухолевым процессом и его лечением, и

лишь в 10% причиной боли являются сопутствующие заболевания. В 70% боль возникает из-за поражения костей, прорастания или сдавления нервных структур, обструкции протоков, сосудов и поражения слизистых, 20% болевого синдрома связано с диагностическими и лечебными процедурами (биопсия, послеоперационная боль, боль после лучевой и химиотерапии) и около 10% – с паранеопластическим процессом,

пролежнями, запорами и спазмами гладкомышечных органов .

2. Определение понятия боли, классификация и диагностика

типов хронического болевого синдрома

Согласно определению экспертов Международной ассоциации по изучению боли:

«Боль – неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальном повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения»

(IASP 1992 г.).

Боль является проявлением или симптомом какого-либо заболевания или состояния,

поэтому при оформлении медицинской документации используется код по МКБ-10,

соответствующий основному заболеванию, который может быть дополнен кодами,

свидетельствующими о существовании у пациента боли. Это является важным моментом при дифференциальной диагностике сложных случаев, когда причину боли выявить сразу не удается. В разделе R52 «Боль, не классифицированная в других рубриках» по МКБ-10

определены следующие виды боли:

R52.0 – острая боль;

R52.1 – постоянная некупирующаяся боль;

R52.2 – другая постоянная боль;

R52.9 – боль неуточненная.

2.1. Патофизиология болевых синдромов. Типы болевых синдромов

Диагностика, а также последующая тактика терапии боли взаимосвязана с

патофизиологической классификацией онкологической боли (табл. 1 ).

Таблица 1

Патофизиологическая классификация онкологической боли

	Типы боли	Характеристики
		Локализованная, имеет	Боль при ЗНО
		четкие границы;
			мягких тканей,
		постоянная или
	Ноцицептивная		метастатическом
		приступообразная,
	соматическая		поражении костей,
			врастании	Противоопухолевая
		пульсирующая,
			опухолей
		грызущая
				миорелаксанты,
		Плохо локализованная,
				спазмолитики,
		не имеет четких
			Боль при опухолях	НПВП, центральные
		границ, разлитая;
			поджелудочной	анальгетики,
		постоянная, ноющая,
	Ноцицептивная		железы, желудка,	блокады нервов
	висцеральная
		схваткообразная,
			гепатомегалии,
		спастическая; часто
			при асците
		сопровождается
		тошнотой
		Внезапная,		Противоопухолевая
		стреляющая, подобная	Компрессия
				антиконвульсанты,
		электрическому	корешков,
				антидепрессанты,
	Нейропатическая	разряду, жгучая,
				центральные
		колющая, с	сплетений или их
				анальгетики,
		ощущением жара и/или
				блокады нервов,
		онемения
				нейролептики

Онкологическая боль имеет отчасти ту же природу и те же патофизиолологические механизмы, какие формируются при воспалении и повреждении тканей. Общим является раздражение специфических болевых рецепторов – ноцицепторов, распределенных в различных органах и тканях. Особенностью формирования онкологической боли является дополнительная стимуляция болевых рецепторов не только в ответ на взаимодействие с воспалительными альгогенами, но и при специфическом воздействии опухолевых

факторов, что способствует усиленному проведению потока болевых импульсов в ЦНС.

Ноцицепторы взаимодействуют с продуктами метаболизма опухолевых клеток,

медиаторами повреждения или воспаления, в результате изменяется биоэлектрический потенциал нейронов, которые передают болевую информацию в спинной мозг, а затем в высшие отделы ЦНС .

Ноцицептивная соматическая боль появляется в результате инвазии опухоли и активизации ноцицепторов в месте ее локализации, а именно: в костях, коже, подкожной клетчатке, в мышцах и мягких тканях и пр. Эта боль хорошо локализована, может быть приходящей или постоянной, имеет различные описательные характеристики: тупая или острая, давящая, пульсирующая, дергающая, сверлящая, грызущая, распирающая и пр.

Ноцицептивная висцеральная боль возникает при повреждении симпатически иннервируемых органов (при опухолевом поражении поджелудочной железы, стенок желудка и кишечника, растяжении капсулы печени и пр.). Эта боль плохо локализована,

имеет разлитой характер (тупая с приступами обострения, сжимающая, схваткообразная,

тянущая, изнуряющую и пр.).

Нейропатическая боль является результатом прямого повреждения нервной системы или патологического процесса в соматосенсорной системе. Возникает при у 15– 40% онкологических больных на разных этапах лечения. Зачастую сопровождает тяжелые ноцицептивные болевые синдромы, но иногда встречается как самостоятельный вид боли после хирургического лечения (постмастэктомический болевой синдром), при проведении химиотерапии (токсическая полиневропатия), после лучевой терапии (лучевой миелит) .

Характеристики боли обычно – острая, жгучая, «как удар электротоком»,

пронзающая насквозь, жалящая, леденящая, сопровождается неврологической симптоматикой: сенсорного дефицита (онемения) и усиления/возникновения болевых ощущений на неболевые стимулы (прикосновение, холод, тепло), проявляющейся как дизэстезия, аллодиния др.

Прорывная боль. Онкологические боли имеют непостоянную интенсивность в течение суток. Даже у больных, которые получают пролонгированные опиоидные анальгетики, эпизодически (до 4–5 раз в сутки) возникают внезапные острые приступы боли (от умеренных до нестерпимых по интенсивности) продолжительностью от нескольких минут до 2 часов и более. Эти приступы прорывных болей могут быть 3-х

физиологическими причинами (опорожнение мочевого пузыря или кишечника, ходьба,

спонтанная боль, которая непредсказуема, возникает неожиданно без определенной причины, которую можно предвидеть;

боль в результате окончания действия дозы основного анальгетика, возникает при нарастании толерантности к препарату.

Прорывные боли могут быть ноцицептивными и/или нейропатическими по своему генезу. Своевременное лечение прорывов боли короткодействующими препаратами способствует лучшему контролю боли, снижает неоправданную эскалацию доз пролонгированных опиоидных препаратов. .

2.2. Диагностика интенсивности болевого синдрома

1. Оценка интенсивности боли проводится врачом при каждом визите и осмотре онкологического больного.

2. Интенсивность боли оценивается по нумерологической оценочной шкале

(НОШ) или по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), которая не содержит градуировки

(рис. 1 ). Больному предлагается на шкале отметить свое восприятие боли на шкале (от минимальной до нестерпимой), что позволяет затем количественно выразить оценку в процентах от 0 до 100% .

3. Оценку интенсивности боли проводят отдельно при движении и в состоянии

Рисунок 1

Шкалы для оценки интенсивности боли

нумерологическая оценочная шкала

Для получения дополнительной информации необходимо расспросить больного,

собрать анамнез боли:

1. число и локализацию очагов боли;

2. длительность предшествующего болевого анамнеза;

3. применяемые анальгетики;

4. эффективность предшествующей терапии боли;

5. влияние боли на физическую активность;

6. влияние боли на продолжительность ночного сна;

7. влияние боли на возможность приема пищи и проч.

Сопоставив полученные сведения с данными, приведенными в табл.2 , следует определить степень интенсивности боли.

Таблица 2

Диагностические критерии интенсивности боли в зависимости от симптомов

	Интенсивность
	болевого			Проявление боли, симптомы
	синдрома
			Жалоб нет
	1 ступень		Больной спокойно сообщает о своей боли, которая
			хорошо купируется на 4–6 часов парацетамолом,
	слабая боль
			анальгином или средними дозами НПВП, ночной
			сон не нарушен из-за боли
	2 ступень		Парацетамол, анальгин или средние дозы НПВП
			малоэффективны (не более 1–3 часов), ночной сон
	умеренная боль
			нарушен приступами боли
	3 ступень		Трамадол		комбинации с парацетамолом или
			анальгином или НПВП – малоэффективен, боль
	сильная боль
			вызывает страдание у пациента при воспоминании
			о ней, нарушает его ночной сон
	3 ступень				момент осмотра	мечется, стонет,
			страдает		сильнейшей	боли, принимает
	нестерпимая
			вынужденное положение
			НЕОБХОДИМА НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

2.3 Выявление нейропатического компонента боли

Диагностическими дескрипторами нейропатической боли являются жалобы на необычно сильные простреливающие, жгучие, ланцирующие (режущие) боли, приступы подобные электрическому разряду, сопровождаются, как правило, сенсорными расстройствами гиперили гипоестезией, аллодинией, дизэстезией, наличие локальных зон патологического зуда или полного отсутствия чувствительности (анестезии).

Диагностика нейропатической боли представляет определенные трудности, но для врачей лечебных специальностей, не являющихся неврологами, разработан специальный опросник выявления нейропатического компонента боли – DN4 (Neuropathic pain diagnostic questionnaire – French Neuropathic Pain Group – D. Bouhassiraa – 2004), который может применяться в дифференциальной диагностике и при онкологической боли

(Приложение 1).

Дифференцированная диагностика типов боли, оценка предыдущего и настоящего лечения и их побочных эффектов и осложнений позволяет найти наилучшую безопасную и эффективную комбинацию анальгетиков, добиться наиболее высокого качества жизни пациента при минимуме препаратов и побочных эффектов.

3. Общие принципы терапии хронической боли в онкологии

Принципы терапии онкологической боли, провозглашенные ВОЗ в 1996 г., остаются неизменными и актуальными до сих пор, хотя периодически проводится обновление эссенциального списка рекомендуемых анальгетиков . Лекарственная терапия опиоидными препаратами является основным методом лечения боли в онкологии. Она проводится в соответствии с пятью принципами:

1. «через рот» – означает, что следует исключить все инъекционные формы анальгетиков, проводить терапию с использованием неинвазивных лекарственных форм

(таблетки, капсулы, сиропы, трансдермальные терапевтические системы, ректальные формы препаратов и проч.);

2. «по часам» – анальгетики следует назначать регулярно по схеме, в

соответствии с длительностью эффекта препарата, не дожидаясь развития сильной боли,

исключая возможность «прорывов» боли;

3. «по восходящей» – подбор препаратов для обезболивания осуществляется от неопиоидных анальгетиков при слабой боли, «мягкими опиоидами» при умеренной боли и сильными опиоидными анальгетиками при сильной боли, по мере нарастания интенсивности боли, в соответствии с «лестницей обезболивания ВОЗ» (рис. 2) ;

4. «индивидуальный подход» – предполагает необходимость

«индивидуального» подбора анальгетика и основан на селективном выборе наиболее эффективного анальгетика в нужной дозе с наименьшими побочными эффектами для каждого конкретного пациента с учетом особенностей его физического состояния;

5. «с вниманием к деталям» – предполагает учет особенностей и деталей каждого пациента, безусловно, назначение коанальгетиков и адъювантных средств, по мере возникновения необходимости в них, проведение мониторинга за больными.

Рисунок 2

«Лестница обезболивания ВОЗ»

3-я ступень сильные опиоиды + неопиаты ±

адъювантная терапия (по требованию)

2-я ступень слабый опиодный анальгетик + неопиоиды

± адъювантная терапия (по требованию)

1-я ступень неопиоидные анальгетики (НПВП, парацетамол)

адъювантная терапия

Методика ВОЗ была разработана для обучения медицинских специалистов,

работающих в различных странах и условиях, способам снятия болевого синдрома с помощью легкодоступных средств, поэтому она представлена в виде простой и понятной всем схемы. Использование символов лестницы упрощает сложную систему титрования фармакологических препаратов. Обезболивание при помощи опиоидов имеет наивысшую эффективность, если пациентам обеспечивается индивидуальный уход и тщательное наблюдение, именно поэтому были включены в концепцию ключевые фразы

«индивидуально» и «с вниманием к деталям».

В ежедневной практике врачей, проводящих терапию боли у онкологических пациентов в амбулаторных условиях, трехступенчатая схема ВОЗ позволяет врачам безопасно осуществлять контроль боли с использованием сильнодействующих препаратов на дому, постепенно повышая дозы и меняя анальгетики по мере ослабления их эффективности . Эффективность этого метода составляет 70–90%. Перечень препаратов, рекомендованных ВОЗ для боли различной интенсивности приведен втабл.3.

онкологических больных

Именно «мелочи» при проведении анестезии определяют успех анестезии в целом и успешность анестезиолога как специалиста. К сожалению, о многих нюансах не пишут в литературе, и именно они передаются от анестезиолога к анестезиологу как приобретённый на собственных ошибках опыт.

Подготовка к анестезии и операции

Помимо соматической подготовки огромное значение имеет и психологическая. Больной должен быть спокоен и уверен в успехе хирургического лечения и безопасности анестезии. В тоже время врач должен предупредить больного о возможных осложнениях. Для этого нужен хороший контакт с больным, чувство такта и уверенность врача при проведении осмотра и беседы. Спешка и надменность здесь абсолютно неуместны.

Перед осмотром нужно внимательно изучить историю болезни, выписки и записи других врачей, показывая свою информированность и внимание. С вниманием и терпением выслушать больного. Необходимо объяснить тактику предполагаемого обезболивания и подготовки к операции. Если на операцию пойдёт другой анестезиолог - упомянуть и об этом.

По ходу беседы определяется характер и настроенность пациента для определения тактики премедикации.

Голод и опорожнение желудка. Если предстоит операция не на органах ЖКТ, то приём твёрдой пищи прекращают за сутки, приём жидкостей прекращают перед сном, т.е. за 8-10 часов до анестезии. Необходимо указать пациенту на необходимость приёма жидкостей в большем объёме чем обычно.

Если операция планируется на обеденное время, то можно разрешить выпить сладкий чай рано утром. Чувство голода и дискомфорт в желудке - дополнительный стресс для любого человека.

Промывание желудка допустимо только у больных с нарушенной эвакуацией - стенозы, опухоли желудка, кишечная непроходимость.

Курение. Если пациент курит и, соответственно, имеет хронический бронхит, то нельзя запрещать курение до операции. Тем более не следует заставлять бросать курить за несколько дней до операции. Бросать курить необходимо за месяц и более до предстоящей операции. Курение - объективная реальность, вредная привычка, порождающая психологическую и соматическую зависимость от никотина. Чем это выражается и может обернуться для анестезиолога?

Во-первых, если не давать курить, у больного будет дополнительный стресс, чреватый гипертоническими кризами или стенокардией. Есть исследования, показавшие высокую вероятность развития инфаркта миокарда у бросающих курить в возрасте старше 40 лет.

Во-вторых, при наличии «хронического бронхита курильщика» человек успешно откашливает накопившуюся мокроту только после утренней сигареты, а то и не одной. Если такой больной не покурит утром, то вся мокрота достанется анестезиологу.

Исходя из этого, нельзя запрещать курить больным перед операцией, наоборот, высказав сожаление о сей вредной привычке, посоветовать покурить рано утром и хорошо откашляться.

Алкоголь . Безусловно, что больной, злоупотребляющий алкоголем, опасен для анестезиолога. Во-первых потому, что никто из алкоголиков себя алкоголиком не признаёт и своё пристрастие скрывает. Однако препараты, используемые для анестезии, совершенно иначе действуют на этих пациентов.

В лучшем случае повышается потребность в седатиках и анальгетиках. В поздних стадиях алкоголизма наоборот - нормальные дозировки могут оказаться избыточными.

Гораздо хуже, когда алкоголику необходимо проводить интенсивную терапию - у них извращён углеводный обмен и на некоторые препараты может наблюдаться парадоксальная реакция (например, на FDP). Высока вероятность развития и абстинентного синдрома, проявляющегося энцефалопатией, неадекватностью поведения. В этом случае очень сложно отличить делирий алкоголика от гипоксической энцефалопатии.

При знакомстве с пациентом (пациенткой) анестезиологу необходимо тактично выяснить эту сторону жизни - «пробовали?», «много можете выпить?» и т.д. Эту информацию необходимо учитывать при расчёте дозировок во время наркоза.

Сложнее методологический подход к хроническим алкоголикам для профилактики абстинентного синдрома. Следует понимать, что абстиненция может значительно усугубить течение послеоперационного периода и в задачи анестезиолога и реаниматолога не входит лечение хронического алкоголизма -пусть им занимаются специалисты и родственники задолго до операции или после выписки из больницы. Это не наши проблемы - нам и своих хватает.

Исходя из этого, многие авторы рекомендуют не запрещать употребление алкоголя до операции, а в послеоперационном периоде вводить его внутривенно в составе инфузионной терапии. В принципе, можно и запрещать, но перед плановой операцией хронический алкоголик всегда найдёт «чего» и «где» - можно за него не переживать, лишь бы не перебрал. А в экстренных случаях, как правило, они поступают в состоянии алкогольного опьянения - от всех болезней у них одно лекарство. В криминальные ситуации обычно попадаю также навеселе.

Наркотики . Высокая толерантность к препаратам для наркоза и абстинентный синдром - объективная реальность, которая может усугубить течение периоперационного периода. Так же как и при алкоголизме, в планы и задачи анестезиологов-реаниматологов хирургического или терапевтического стационара не входит лечение наркомании и борьба с абстиненцией.

Необходимо доверительно выяснить «что», «как много» и «как долго» употребляет пациент, как быстро и в какой форме развивается абстиненция.

Принципиальный момент - не употребляет ли пациент антогонисты - налорфин, стадол и т.п. - сейчас есть такая мода - переходить на другие наркотики с «целью лечения». В этом случае проводить наркоз морфином, промедолом или фентанилом нельзя. В дооперационном периоде запрещать приём наркотиков бесполезно и верить наркоману, что он «уже вчера (неделю назад) завязал», нельзя!

Чем проводить наркоз? Наркотиками в большей дозировке и препаратами, с которыми наркоманы «мало знакомы». Таковыми являются ГОМК, калипсол, Пропофол. Если пациент «сидит» на антагонистах, то их и надо использовать в большей дозировке в сочетании с ГОМКом, калипсолом, Пропофолом. Хорошей альтернативой является ингаляционная, эпидуральная, спинномозговая или проводниковая анестезия. Но и в этих случаях, так же как и в послеоперационном периоде, с целью предупреждения развития абстиненции, показано введение наркотических анальгетиков.

Приём лекарственных препаратов, которые постоянно назначены пациенту, не следует прекращать. Особенно это важно для пациентов с артериальной гипертензией. Исключение могут составить препараты, влияющие на свёртывающую систему или несовместимые с препаратами для наркоза.

Сахароснижающие препараты следует отменить или уменьшить дозировку с учётом прекращения приёма пищи.

Препараты для премедикации определяют исходя из эмоционального состояния пациента. Кому-то достаточно будет и таблетки димедрола на ночь, а кому-то и инъекции диазепамов не снимут страх и напряжение. В качестве достаточно эффективного дополнения можно порекомендовать приём 3-5 таблеток валерианы 2-3 раза в течение дня (или нескольких дней) накануне операции.

Если у больного есть болевой синдром, то показано введение наркотических анальгетиков.

В операционной

Желательно подготовить всё для наркоза (в т.ч. проверить аппарат ИВЛ) и решить производственные проблемы до появления больного в операционной.

Доброжелательное общение с больным и персоналом создают дополнительный комфорт в операционной. Температура должна быть не менее 22 градусов.

Больного укладывают на стол как можно удобнее для него, с приподнятым головным концом. Положение головы для удобства при вентиляции маской и интубации меняют после начала индукции.

Пунктируют или катетеризируют периферическую вену. Если есть необходимость в катетеризации центральной вены, то лучше это сделать после вводного наркоза и интубации - любые болезненные и неприятные манипуляции пугают и нервируют пациента. С этих же позиций проводить зонд в желудок или катетеризировать мочевой пузырь тоже лучше после интубации трахеи.

Если премедикация не делается в отделении, то сразу после обеспечения венозного доступа вводятся наркотические и (или) седативные препараты.

Атропин лучше и гуманнее делать подкожно. Быстрое внутривенное введение атропина пугает пациента, вызывает дискомфорт - чувство нехватки воздуха, сердцебиение. На фоне тахикардии поднимается АД, могут появиться нарушения ритма. Кому и зачем это надо? При подкожном же введении действие наступит через 5-7 минут незаметно для больного.

Перед или сразу после премедикации необходимо рассказать пациенту о том, что он проснётся после операции с пластиковой трубочкой во рту, которая нужна ему для дыхания и которую уберут, как только он начнёт выполнять команды врача. Рассказывать об этом раньше не стоит - больной может зациклиться на таких подробностях.

Во время индукции не следует пугать больного несвоевременными манипуляциями - если он ещё не заснул, то для него страшным покажется закрытие лица маской и открывание глаз пальцами, болезненным - выведение челюсти и прямым издевательством - введение релаксантов. Представьте себя на месте пациента, и вам станет понятным, почему развивается тахикардия и поднимается АД.

Исходя из этого, оптимальная тактика следующая: перед началом введения препаратов для индукции больному предлагают подышать кислородом через маску, поднося её к лицу, но не прижимая; далее, вводя препараты, поддерживают словесный контакт; после утраты сознания выводят челюсть и начинают вентиляцию маской; релаксанты вводят только при отсутствии ресничного рефлекса.

Пробуждение и экстубация

Это достаточно ответственный момент, когда больной дезориентирован, не всегда адекватно воспринимает ситуацию, может быть напуган и неуправляем. Именно в этот период анестезии, по данным литературы, наиболее часто развивается гипертонический криз с возможными последствиями в виде ОНМК, ОИМ. И именно в этот период можно потерять больного из-за апноэ или асфиксии собственным языком.

Можно представить два варианта развития ситуации при пробуждении.

Первый - больной проснулся, но действие релаксантов ещё не закончилось. Уже воспринимая окружающую обстановку, пациент осознает, что не может пошевелиться - для него это очень страшно. В зависимости от степени сохраняющейся релаксации больной либо просто гримасничает, нервничает и кризует, либо пытается привлечь к себе внимание подёргиванием рук, головы и т.п. При отключении от аппарата самостоятельное дыхание неадекватно и может развиться гипоксемия, усугубляющая ситуацию - больной более неадекватен, АД может быть ещё выше.

Второй - действие релаксантов уже закончилось, но пациент ещё спит. Может сохраняться центральное угнетение дыхания и при отключении от аппарата может наблюдаться апноэ. Ситуация осложняется когда больного будят, он просыпается, но при отсутствии раздражителей - аппаратного дыхания, окриков персонала - вновь засыпает и перестаёт дышать, либо у него западает язык.

Случаются ситуации, когда больной просыпается из-за сильной послеоперационной боли (при использовании короткодействующего анальгетика - фентанила), но после обезболивания (даже необязательно наркотиками) - засыпает и перестаёт дышать.

Безусловно, что одним из важнейших факторов безопасности пробуждения является мониторинг и наблюдение персонала. Но и методологический подход, оптимизирующий период пробуждения и экстубации может уменьшить количество осложнений.

Известно, что больные долго спят после операции не из-за наркотиков, а из-за седатиков, особенно ГОМКа или сочетания диазепамов с калипсолом. Это хорошо после объёмных и травматичных операций, когда есть смысл в продлённой ИВЛ и периоде стабилизации гомеостаза. В остальных случаях оптимизировать период пробуждения можно, используя более управляемый современный седатик - Пропофол.

С действием релаксантов всё достаточно просто. Хотя очень сложно подгадать и удачно ввести релаксант, чтобы хватило только до конца операции.

У релаксантов длительного действия есть достаточно эффективный антидот - прозерин. Приём декураризации достаточно известен и им стоит пользоваться при необходимости. Не стоит, конечно, увлекаться и всем подряд вводить прозерин в конце операции, особенно в больших дозах.
Оптимальная тактика декураризации - в/в вводиться 1-2 мл прозерина и 0,3 мл атропина. Если эффект недостаточный, то через 7-10 минут можно повторить введение препаратов в той же дозировке.

Предлагаемая и описанная в литературе методика безопасной экстубации выглядит следующим образом.

Седацию поддерживают введением малых доз Пропофола и после окончания операции, до восстановления спонтанного дыхания, дожидаясь прекращения действия миорелаксантов. При необходимости проводят декураризацию. После восстановления спонтанного дыхания прекращают введение Рекофола и в течение 5-7 минут экстубируют пациента. В этом случае экстубация проходит «вне сознания» пациента, не вызывая нежелательных реакций со стороны гемодинамики и не оставляя следов в памяти.