Постгепатитный синдром различной степени выраженности наблюдался нами в небольшом числе случаев (0,9-5,5%) во все сроки обследования.

Наиболее часто наблюдаются дискинезии желудочно-кишечного тракта и желчных путей, выражающиеся либо в спастическом состоянии, либо (реже) в атонии этих отделов. Разновидность дискинезии обусловлена поражением вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса одного из ее отделов - симпатического или парасимпатического, что и обусловливает различную клиническую симптоматику.

Наряду с дискинезиями нередки и панкреатиты . По мнению Theuer, последние также обусловлены поражением поджелудочной железы вирусом гепатита. Снижение экскреторных энзимов поджелудочной железой может быть обусловлено также меньшим поступлением в двенадцатиперстную кишку желчных кислот, что снижает экскрецию липазы и амилазы.

Поражения желчного пузыря и желчных путей наблюдаются, по данным Р. В. Зайцевой, Н. П. Журавлева, весьма часто в то время как Selmair и др. регистрировали поражение желчного пузыря лишь в 1,5-2% случаев.

Наши исследования состояния желчевыводящих путей у реконвалесцентов показали, что частота их поражения находится в прямой зависимости от длительности реконвалесценции. В первые три месяца наблюдается наибольшая частота выявления холецистохолангита (42,4%); при обследовании через 3-6 и 6-12 мес. от начала болезни частота выявления указанной патологии значительно снижалась (18-21%), что позволяет рассматривать эти изменения как проявления основного заболевания.

Изменения почек выражаются в гематурии и альбуминурии. Однако проведенная в этих случаях биопсия не обнаруживает воспалительного процесса; имеется лишь клеточная инфильтрация гломерул и интерстициальный отек. По данным ряда авторов, указанные изменения исчезают через 1 год после наступления клинического выздоровления.

Для решения вопроса о наличии воспалительного процесса в печени в периоде реконвалесценции является необходимым определение энзимов с различной внутриклеточной локализацией, что, по образному выражению Wroblewski, создает возможность проведения биохимической биопсии.

Изучение ряда энзимов проводилось нами у 213 реконвалесцентов. Из статистических данных видно, что частота патологических показателей ГлДГ была максимальной в периоде ранней реконвалесценции - накануне выписки, свидетельствуя о незакончившемся воспалительном процессе в печени. Активность малатдегидрогеназы (МДГ) чаще оказывалась увеличенной к 12 месяцам реконвалесценции. По-видимому, этот факт в известной мере может быть использован в качестве показателя аутоиммунных процессов, приводящих к скрытому гемолизу (МДГ - содержится в большом количестве в эритроцитах).

Таким образом, очевидно, что для оценки полноты выздоровления наиболее пригодным следует считать определение следующих энзимов - ГПТ, ГЩТ, ГлДГ.

В большинстве случаев постгепатитная гипербилирубинемия характеризуется увеличением уровня билирубина за счет преобладания непрямой его фракции и сходна с гипербилирубинемией Жильбера. Teichmann, Schroder наблюдали гипербилирубинемию в 3,5% случаев. По нашим данным, в последние годы частота гипербилирубинемии не превышает 1% случаев.

Обострения вирусного гепатита в большинстве случаев возникают в первые месяцы реконвалесценции, частота их - от 1,0 до 10,0% случаев.

Обострения процесса могут сопровождаться нарушениями пигментного обмена и протекать без желтухи.

По нашим данным, за все годы (12 лет) проводимого нами диспансерного наблюдения частота обострений не превышает 5,3% случаев. При этом обращает на себя внимание, что в подавляющем большинстве случаев обострения вызваны резким нарушением режима. В 4,2% при обострениях не было изменений в пигментном обмене.

Theuer также наблюдал обострения в раннем периоде реконваленсценции (до 6 мес). По данным автора, они встречаются не чаще, чем в 5% случаев.

По мнению, отдельных авторов, обострения находятся в непосредственной связи с характером используемой терапии в остром периоде болезни. Так, среди лечившихся преднизолоном названные авторы наблюдали обострения в 14,2% случаев, а среди не получавших гормональной терапии - в 5,2%. Проведенное нами сопоставление двух групп реконвалесцентов - лечившихся и нелечившихся кортикостероидами (переносящих среднетяжелую форму болезни) - позволило прийти к заключению, что терапия преднизолоном скорее улучшает самочувствие, способствует ликвидации интоксикации, нормализации пигментного обмена, но не ускоряет выздоровления. Частота обострений у реконвалесцентов вирусного гепатита, получавших и не получавших в остром периоде болезни преднизолон, существенно не разнилась между собой.

Генез обострений в большинстве случаев может быть рассмотрен как обострение дремлющего процесса.

Необходимо отметить, что лишь систематическое клинико-биохимическое, а в ряде случаев дополненное пункционной биопсией печени обследование позволяет решить вопрос - является ли вторичное заболевание обострением, или же реинфекцией. При анализе причин негладкого течения реконвалесценции вирусного гепатита нами было установлено, что у детей в возрасте 7-11 лет постгепатитные проявления возникают в связи с резким нарушением режима.

Существенное влияние на течение периода реконвалесценции оказывает и вариант болезни: так, после безжелтушного вирусного гепатита частота обострений больше (6%), чем после желтушного (2%).

В процессе реконвалесценции происходит постепенная нормализация обмена веществ. Так, при изучении аминограммы было установлено, что нарушение соотношений отдельных аминокислот сохраняется в течение 1 года. Наиболее значительные изменения наблюдаются у реконвалесцентов среднетяжелой формы вирусного гепатита и характеризуются повышением показателей треонина и тирозина, снижением гистамина и глицина, хотя общая сумма аминокислот не выходит за пределы физиологической нормы.

В периоде реконвалесценции регистрируются еще значительные нарушения вегетативного и центрального отделов нервной системы.

В этом периоде очень важно решить вопрос о выборе наиболее оптимального срока для проведения ревакцинации и вакцинации.

В соответствии с поставленной задачей в нашей клинике изучалось влияние профилактических прививок на течение периода реконвалесценции путем клинико-биохимического обследования детей с одновременным анализом характера ответной иммунологической реакции на вакцинацию. В результате проведенных исследований было установлено, что ответная иммунологическая реакция у детей, привитых спустя 6-12 месяцев после выписки из клиники, оказывается вполне достаточной в отношении выработки защитного титра к дифтерийному, столбнячному токсинам и меньшей по отношению к коклюшному антигену.

При проведении вакцинации против оспы установлено наличие достаточного титра противооспенных антител в 70% случаев.

Следует считать показанным проведение вакцинации реконвалесцентам спустя 10 месяцев после их выписки из стационара при условии клинического благополучия и наличия нормальных биохимических показателей, свидетельствующих о ликвидации воспалительного процесса в печени.

РЕКОНВАЛЕСЦЕНТ (от лат. convalesco - прихожу в здоровое состояние) - выздоравливающий, реконвалесценция - выздоровление. Под термином Р. надо понимать такой период клинического выздоровления, когда явные признаки заболевания окончились, но еще нет полного восстановления прежнего состояния организма. Выздоровление есть понятие условное, поскольку при многих терапевтических или хир. б-нях выздоровление бывает лишь относительным. Так, после операций погибшие части обычно регенерируются лишь частично, образуются рубцы, утрата какого-нибудь парного органа влечет за собой викарную усиленную функцию другого. В клинике термин реконвалесценция применяется лишь тогда, когда ожидается восстановление прежнего состояния организма, напр. для послеродового периода и гл. обр. для случаев выздоровления после инфекционных заболеваний (относительно реконвалесценции после родов см. Послеродовой период). Реконвалесценция после инфекционных б-ней имеет свои особенности и требует особого изучения, т. к. иногда в течение долгбго времени при отсутствии видимых проявлений б-ни на самом деле остается в организме целый ряд длительных рас"стройств разнообразных органов (нервной, сердечно-сосудистой системы, мышц, психики и т. д.) и часто остается в организме и сам возбудитель инфекционной б-ни (см. Бациллоносительство). Особенное значение как для самого выздоравливающего, так и для окружающих его лиц имеет период реконвалесцен-ции после тифов, холеры, дизентерии, скарлатины, дифтерии и церебро-спинального менингита. Период реконвалесценции после брюшного тифа в среднем продолжается от 4 до 6 недель. В это время больной нуждается в осторожной диете и оберегании от усиленной физической и умственной деятельности. Клин, про* явления перенесенной б-ни у него выражаются в адинамии, лябильности сердечно-сосудистой деятельности, неустойчивости жел.-киш. тракта (частые запоры), быстрой психической утомляемости. В течение по крайней мере 2 недель со дня падения темп, возможны рецидивы брюшного тифа и поэтому до истечения этого срока брюшнотифозный реконвалесцент должен находиться в постели. и соблюдать осторожную диету." Приблизительно в 5% случаев больной является бацилоносителем, выделяющим тифозную палочку с испражнениями или мочой. В основе бациловыделения лежат чаще всего пат.-анат. изменения желчного пузыря и почек, сопровождающиеся обычно катаральными явлениями в них и вызывающие в этих органах подчас лишь ничтожные объективные и субъективные явления. Эти органы у брюшнотифозного Р. долгое время вообще могут быть неустойчивыми и в случае обострения процесса давать холецистит, пиелит и цистит. Р. после дизентерии или холеры тоже требует особого режима и наблюдения. С одной стороны, он также бывает часто бациловыде-лителем, а с другой стороны, он после перенесенной б-ни в течение долгого времени, измеряемого иногда месяцами,бывает сам подвержен кишечным расстройствам, требующим осторожной диеты.-В отношении сыпного тифа период реконвалесценции часто может затянуться вместо обычных 2-4 недель до нескольких (от 3 до 5) месяцев, так как гистопатологические процессы в организме после исчезновения лихорадки могут в периоде реконвалесценции не только не пройти, но даже прогрессировать. В это время у Р. может быть изменена психика в виде появления капризных смен настроения, ослабления памяти и мыслительных способностей (см. Инфекционные психозы), иногда могут быть боли в конечностях, общая слабость, расстройство речи и изменения сердечно-сосудистой системы. «09 . Бацилоносительство у" дифтерийного Р. может продолжаться весьма долгое время (см. Бациллоносительство, Дифтерия). О лечении, режиме и профилактике-см. Дифтерия. Скарлатинный Р. (см. Скарлатина) нуждается во врачебном наблюдении нередко еще в течение многих месяцев, особенно в тех случаях, когда скарлатина протекала у него "с осложнениями на почки (гломерулонефриты) пли на сердце (миокардит, эндокардит). Нередко такой Р.-после скарлатинозного нефрита, имея уже вполне хороший анализ мочи, спустя нерколько месяцев может дать в моче выщелоченные эритроциты и цилиндры. Поэтому гигиенический и пищевой режимы для него обязательны в течение долгого времени, измеряемого иногда месяцами. В отношении Р. от эпидемического цереброспинального менингита требуется особо тщательное наблюдение. С одной стороны, они могут давать весьма поздние рецидивы б-ни- спустя 3 и даже 4 недели после полного выздоровления, с другой стороны, они, часто являясь носителями инфекции, могут заражать других и вызывать целые эпидемические вспышки. Период реконвалесценции и от других инфекционных богезней также требует особого внимания со стороны врача и соблюдения строгого режима со стороны больных (см. соответствующие Слова).П. Гальцов.

Каждое острое инфекционное заболевание протекает циклически со сменой периодов.

I - инкубационный, или период инкубации.

II - продромальный период (стадия предвестников).

III - период разгара, или развития, болезни.

IV - период реконвалесценции (выздоровление).

Инкубационный период

Инкубационный период - это время с момента проникновения инфекции в организм до появления первых симптомов заболевания. Длительность этого периода варьирует в широких пределах - от нескольких часов (грипп, ботулизм) до нескольких месяцев (бешенство, вирусный гепатит В) и даже лет (примедленных инфекциях). Для многих инфекционных болезней продолжительность периода инкубации в среднем составляет 1–3 недели. Длительность этой стадии зависит от ряда факторов. В первую очередь от вирулентности и количества проникших в организм возбудителей. Чем больше вирулентность и количество возбудителей, тем короче период инкубации.

Также важное значение имеет состояние организма человека, его иммунитета, факторов защиты и восприимчивости к данному инфекционному заболеванию. Во время инкубационного периода бактерии интенсивно размножаются в тропном органе. Симптомов болезни еще нет, однако возбудитель уже циркулирует в кровеносном русле, наблюдаются характерные обменные и иммунологические нарушения.

Продромальный период

Продромальный период - появление первых клинических симптомов и признаков инфекционной болезни (повышение температуры тела, общая слабость, недомогание, головная боль, познабливание, разбитость). Дети в этот период плохо спят, отказываются от еды, вялые, не хотят играть, участвовать в играх. Все перечисленные симптомы встречаются при многих заболеваниях. Поэтому поставить диагноз в продромальный период крайне трудно. Также могут возникнуть нехарактерные для данной инфекции проявления, например неустойчивый стул при вирусном гепатите, гриппе, кореподобная сыпь при ветряной оспе. Симптомы периода предвестников развиваются в ответ на циркуляцию токсинов в крови как первая неспецифическая реакция организма на внедрение возбудителя.

Интенсивность и длительность продромального периода зависят от возбудителя болезни, от тяжести клинических симптомов, от темпа развития воспалительных процессов. Чаще всего этот период продолжается в течение 1–4 суток, но может сокращаться до нескольких часов или увеличивается до 5–10 дней. Он может вообще отсутствовать при гипертоксических формах инфекционных заболеваний.

Период разгара

Характерны максимальная выраженность общих (неспецифических) признаков и появление типичных для данной болезни симптомов (желтушное окрашивание кожи, слизистых и склер, кожные высыпания, неустойчивость стула и тенезмы и т. д.), которые развиваются в определенной последовательности. Период развития болезни также имеет различную продолжительность - от нескольких суток (грипп, корь) до нескольких недель (брюшной тиф, бруцеллез, вирусный гепатит). Иногда в период разгара можно выделить три фазы:

• нарастания,
• разгара и
• угасания.

В фазе нарастания продолжается перестройка иммунного ответа на инфекцию, что выражается в выработке специфических антител к данному возбудителю. Затем они начинают свободно циркулировать в крови больного человека - конец стадии разгара и начало угасания процесса.

Период реконвалесценции

Период реконвалесценции (выздоровление) - постепенное угасание всех признаков проявления заболевания, восстановление структуры и функций пораженных органов и систем.

После перенесенного заболевания могут быть остаточные явления (так называемая постинфекционная астения), выражающиеся в слабости, повышенной утомляемости, потливости, головной боли, головокружении и других признаках. У детей в период реконвалесценции формируются особая чувствитель ность и реинфекции, и суперинфекции, что приводит к различным осложнениям.

Период реконвалесценции.

Улучшение самочувствия. Регрессия неврологических и вегетативных расстройств. Длительное восстановление мышечного тонуса и костеобразования. На рентгенограммах - неравномерное уплотнение зон роста.

Период остаточных явлений: мышечная гипотония, остаточные изменения скелета.

Лечение

Диета. По возможности естественное вскармливание. Прикормы следует вводить на месяц раньше. Количество соков удваивают. Обязательные продукты - яичный желток, рыбий жир, икра, сливочное масло, печень, мясо.

Лекарственная терапия

Витамин D-3 (масляный или спиртовой раствор). Лечебная доза препаратов витамина D. I степень - 1000-1500 МЕ/сут, курс 30 дней. II степень - 2000-3500 МЕ/сут, курс 30 дней. III степень - 3500-5000 МЕ/сут, курс 45 дней. Профилактическая доза (после завершения курса лечения) 400-500 МЕ/сут, курс 1 год.

Противопоказания

Гиперчувствительность к компонентам препарата, гипервитаминоз Д, повышенный уровень кальция в крови и моче, кальциевые камни в почках, саркоидоз, почечная недостаточность. Дети до четветой недели жизни (из-за возможности проявления гиперчувствительности к бензиловому спирту).

Способ применения и дозы

• 1. Перорально (1 капля содержит около 500 ME витамина Д 3).
• 2. Профилактически:
  • - новорожденные от 4 недели жизни, доношенные, с правильным уходом и достаточным пребыванием на свежем воздухе, а также дети до 2-3 лет: 500-1000 ME (1-2 капли) в день;
  • - дети недоношенные, близнецы, младенцы, находящиеся в плохих жизненных условиях, - от 4 недели жизни 1000-1500 ME (2-3 капли) в день. Летом можно ограничить дозу до 500 ME (1 капли) в день;
  • - взрослые профилактически: 500-1000 ME (1-2 капли) в день.

Терапевтически:

Ежедневно 3000-10 000 ME (6-20 капель) на протяжении 4-6 недель, под тщательным контролем состояния здоровья и с периодическим исследованием мочи.

По мере необходимости после одной недели перерыва можно повторить курс лечения.

При непереносимости витамина D назначают УФО до 20 сеансов в течение 1-2 месяцев, аналоги препарата (например, альфакаль-цидол), препараты кальция, калия, магния, витаминотерапия. При мышечной гипотонии - прозерин, АТФ, массаж, ЛФК. Симптоматическая терапия.

Осложнения

Стойкие деформации костей. Патологические переломы. Остеомиелит. Почечная недостаточность. Почечно-канальцевый ацидоз. Судорожный синдром.

Гипервитаминоз Д: потеря аппетита, нарушения со стороны ЖКТ (отсутствие аппетита, жажда, тошнота, рвота, запоры,), головные, мышечные и суставные боли, сухость в полости рта, полиурия, депрессии, психотические нарушения, атаксия, ступор, потеря массы тела, повышение уровня кальция в крови и (или) в моче, мочекаменная болезнь и кальцификация тканей (кровеносных сосудов, сердца, легких и кожи). Нарушение функции почек с протеинурией, гематоурией и полиурией, повышенной потерей калия, гипостенурией, никтурией и повышением АД. В тяжелых случаях - помутнение роговой оболочки, отек сосочка зрительного нерва, воспаление радужной оболочки, катаракта. Редко развивается холестатическая желтуха.

Применение

В медицинской практике применяют спиртовый (0,5%) и масляный (0,125%) растворы витамина D2 . Раствор эргокальциферола в масле представляет собой прозрачную маслянистую жидкость от светло-желтого до темно-желтого цвета. Кроме того кальциферолы встречаются в таких ЛФ как капли для приема внутрь, капсулы, таблетки.

Хранение

Препарат хранят в сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 10°С, в герметично укупоренных, доверху заполненных склянках из оранжевого стекла. Такие условия хранения необходимы ввиду высокой реакционноспособности. Кислород воздуха легко окисляет кальциферолы, а свет постепенно разлагает их до образования токсичных продуктов. Срок годности всех лекарственных форм 2 года.

Содержание статьи

Период реконвалесценции представляет собой четвертый период ожоговой болезни.
Восстановление кожного покрова с помощью хирургических операций или самостоятельная эпителизация поверхностных ожоговых ран для многих больных не означает, что они полностью выздоровели. Почти всем больным, у которых по площади и глубине ожоговых ран была диагностирована ожоговая болезнь, показана санаторно-курортная реабилитация. От 15 до 40 % потерпевших от глубоких ожогов нуждаются в реконструктивно-восстановительных операциях (хирургической реабилитации) по поводу последствий термической травмы и нарушений функций опорно-двигательного аппарата (контрактур, трофических язв, патологических рубцов, особенно келлоидных, косметических дефектов и пр.).
Реабилитация - это система консервативных и хирургических мероприятий, направленных на полное или частичное восстановление функции отдельных органов и систем организма человека и на возвращение его к трудовой или социальной деятельности.
Период реабилитации больных с ожогами зависит от тяжести течения ожоговой болезни и составляет у взрослых от 1 до 5 лет, у детей - до завершения периода их роста.

Клиника периода реконвалесценции ожоговой болезни

Общее состояние больных удовлетворительное. Раны на кожных покровах полностью заживлены. Температура тела в норме. Восстанавливается сон, повышается аппетит. Больные быстро набирают массу тела (процессы усвоения в организме преобладают над процессами выведения). Цвет послеожоговых участков кожи варьирует от розового и красного до цианотического. На их месте могут развиться дерматозы, воспаления, пиодермия, формируются гипертрофические и келлоидные рубцы. Возникают рубцовые деформации, ограничения функции кожи, эстетичные дефекты. Потерпевших беспокоят парестезии и зуд, что вызывает у них ощущение дискомфорта, неполноценности, невротические реакции, а иногда и склонность к самоубийству.
У больных с удовлетворительным течением ожоговой болезни и с относительно благоприятными эстетическими и функциональными последствиями заметно улучшается настроение. Они охотно идут на контакт, становятся более активными, начинают интенсивно заниматься лечебной физкультурой. Тем не менее в период выздоровления у 2/3 пациентов отмечается раздражительность и быстрая физическая утомляемость. У них наблюдаются различные воспалительные, дистрофические и другие изменения в почках, печени, сердечно-сосудистой и дыхательной системах (нефрит, пиелит, миокардиодистрофия, снижение жизненной емкости легких, бронхопневмония, хронический гастрит, цирроз печени). Происходят функциональные изменения естественной резистентности и иммунологической реактивности, а также интенсивности аутоиммунных реакций. Изменения во внутренних органах и системах носят компенсаторный или субкомпенсаторный характер, а их клиническая симптоматика не всегда достаточно выражена. Для определения полной картины этих нарушений иногда необходимо проводить специальные лабораторные исследования. У большинства пациентов нарушения во внутренних органах в течение 12-18 мес. после заживления ран значительно уменьшаются, и их можно устранить правильно проводимой реабилитацией.
Во время лабораторного обследования пострадавших, перенесших глубокие обширные ожоги, при нормальном содержании общего белка в сыворотке крови обнаруживается гипоальбуминемия и повышение концентрации у-глобулинов. В общем анализе крови наблюдаются эозинофилия, умеренное уменьшение количества сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитоз, увеличенная СОЭ.